El silencio de los cómplices
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Hipótesis de la editorial: ¿Son objetivos contrapuestos libre elección y solidaridad?
Introducción:
Cómo se llegó hasta acá.
Tuvimos hace varias décadas componentes del contrato social que nos hacían un país de vanguardia, muchos somos productos de ese país, con hitos fundamentales como la educación gratuita, obligatoria, que daba orgullo, hasta la reconocida universidad pública, la industrialización que generó empleos, desarrollo en producción de automóviles, energía atómica, autoabastecimiento de petróleo y gas, un régimen del empleo formal que permitía salir de la pobreza y acceder a beneficios sociales que condescendían construir proyectos de familia y sociedad, con fortalecimiento de la clase media baja y media- media, que significaban motores del progreso de la argentina, con un bajo nivel de desempleo, un régimen de previsión social que permitía cobrar pensiones vinculadas al 82 % del salario de un activo, otro componente fundamental fue la capacidad instalada hospitalaria y la solidaridad en el sistema de salud que contenía gran parte de los gastos catastróficos en la población, algunos programas públicos de inmunizaciones que fueron útiles para la erradicación de enfermedades epidémicas. La gratuidad en el punto de servicio de los hospitales fue un punto destacado de la argentina en américa latina.
Pero esto fue interrumpiéndose lentamente, con visiones parciales y mezquinas de todos los actores de la sociedad. Las intervenciones de la década liberal de convertibilidad y privatizaciones, que intentó instalar reformas que quedaron en la mitad o menos de intenciones devaluadas por las ficciones del populismo de distinto signo político y endeudamiento fiscal insostenible, que terminaron en la crisis de fines de 2001- principios de 2002, seguidos de unos años de la bonanza dilapidada de 2003-2008, con superávit gemelos, que hubieran permitido instalar una estructura o matriz productiva, energética y exportadora para mejorar el bienestar de los argentinos.
Décadas que se malograron y consumieron las expectativas de cinco generaciones, (Generación perdida de los sesenta, la generación X, Y, hasta el 2008, luego Centenials, y Millenials, migrante o Ni Ni) con la ruptura del contrato social argentino, que no sabemos en qué nuevo trade of se situará, caracterizados por la aparición de la industrialización y tecnologización de los trabajos, y los cambios en los proyectos de vida que esto conlleva.
Las perspectivas de la Argentina son pésimas: “Se prevé que el PIB se contraiga un 1,8% en 2023 y un 1,3% en 2024, antes de aumentar un 1,9% en 2025. Los estrictos controles de capital, el aumento de la inflación y la elevada incertidumbre política limitarán aún más el consumo y la inversión a corto plazo. Está previsto que las exportaciones se recuperen en 2024, tras la grave sequía registrada en 2023. La inflación ha superado el 200% y seguirá aumentando a corto plazo debido a las expectativas de devaluación de la moneda” reservas de dólares negativas, deudas con exportadores, incertidumbre del marco normativo, dificultades para consolidar las leyes de transformación que se requieren por la carencia de representatividad parlamentaria.
El costo social que implica la reparación de tal nivel de anomia- decidía, corrupción y abandono lleva un peso mayor en los que menos tienen que aportarán proporcional e infinitamente más para cubrir el déficit fiscal. La terminación de los subsidios (horizonte que con shock de medidas y todo llevará dos años) la supuesta corrección de los precios relativos instalados en el dogma de los costos de producción pisados que nadie conoce y en la libertad de las transacciones en la cadena de valor que ya han generado la hiper que se quería evitar. Los productos de primera necesidad cuestan igual que en Estados Unidos y menos en España, con salarios formales menores a 300 dólares. Donde no hubo tal corrección sino un corrimiento y transferencia del sector asalariado e informal al empresario de última instancia, intermediador final, sin siquiera respetar al productor, libertad para la cual con tantos años de regulaciones y colectivismo no estamos preparados. Las empresas alimenticias formadoras de precios no saben respetar la libertad, les encantaba estar bajo el yugo del burócrata que les fijaba los precios, lo mismo que los laboratorios productores de medicamentos.
Ahora estamos frente a un conjunto de leyes que pretenden discutir el profundo esquema de toma de decisiones, de un mes para el otro, sin escuchar ni pensar en consensos como acciones inmovilizadoras, ya que se accedió al poder sin un plan, que fue incorporado de otra fuerza política instrumentado por la elaboración de un grupo de consultoras que cedieron este DNU, y el mega proyecto, “transformador” “disruptivo” que parece un salto al vacío. Peor que las reformas de los noventa. Con propuestas sumamente dispares y disparatadas.
El sistema de salud. La libre elección y la solidaridad.
En la mayoría de los sistemas de salud del mundo desarrollado, la política pública debe asegurar una cobertura que esté en relación con las necesidades y no con los ingresos. Centrángolo O. Goldsmith A. 2023.
La solidaridad es la “infraestructura moral” de los acuerdos de seguro social que protegen a los ciudadanos contra los riesgos financieros de la enfermedad: costos de atención médica (seguro médico) y pérdida de ingresos. La solidaridad es un concepto muy ambiguo. Tiene muchos significados y existen muchas teorías sobre la solidaridad, incluso dentro de las disciplinas (Bayertz 1999 ; Ter Meulen et al.2001 ; Stjernø2009 ). Mientras que un individuo puede considerar que un acuerdo es solidario, otro puede etiquetarlo como no solidario. Esto también es válido para el ámbito político, donde los políticos a menudo están de acuerdo en la necesidad de solidaridad, pero están en total desacuerdo sobre cómo traducirla en acuerdos concretos y cómo encontrar un equilibrio adecuado entre la solidaridad y otros valores importantes como la responsabilidad individual, la privacidad o la Libertad de Elección. La solidaridad es un concepto que orienta el funcionamiento de las sociedades.
El objetivo de los acuerdos de solidaridad en estudio es garantizar a sus miembros el acceso a un conjunto predefinido de beneficios (atención médica, compensación de ingresos). Para lograr este objetivo, los costos del acuerdo son compartidos por la comunidad (Stone1993 ). La solidaridad en el seguro social implica esencialmente la mancomunación de riesgos, lo que proyecta tanto derechos (cobertura) como obligaciones (cotizaciones). En cuanto a la función de cobertura, garantiza a todos los integrantes del convenio el acceso a los mismos beneficios. Las contribuciones se basan en los ingresos y no están relacionadas con el riesgo. La solidaridad difiere fundamentalmente del principio de equidad actuarial en los seguros. Los planes de seguro basados en este principio aplican una clasificación de riesgo y pueden excluir a los solicitantes o limitar la cobertura debido a condiciones médicas preexistentes (Light 1992 ).
La solidaridad pretende ser un acuerdo redistributivo y de subsidios en el que los ricos subsidian a los pobres y las personas sanas subsidian a las personas no saludables.
Intento, por todo lo expresado, infructuosamente es cierto, en los ámbitos donde he participado en este último mes de diciembre colocar en el centro el concepto de solidaridad dentro del sistema de salud, en el sector sanitario en pleno, con una serie de posteos en el blog saludbydiaz o en la universidad tratando de sacar de la discusión a las obras sociales, sino la importancia de la solidaridad para sufragar los gastos de salud en esta época donde la ciencia y los costos de la propiedad de las tecnologías son imposibles para que individualmente puedan ser afrontados por las personas o un pequeño grupo.
Esta discusión despojada la quiero sustentar en términos pragmáticos desde tres aspectos:
- en los acuerdos de financiación, impuestos-cuotas-aportes-contribuciones.
- la gama de servicios plan de salud integral e integrado
- prestaciones por cubrir que en su conjunto componen el contenido práctico de dicha solidaridad. programa médico obligatorio y tecnologías costo efectivas o con costo efectividad incremental para que sean incluidas.
Esta protección colectiva, se ha tensado en los últimos años con un concepto poco claro del llamado programa médico obligatorio como canasta de prestaciones, que es el mínimo-máximo en el todo de lo que se puede dar, con cambios generados por la aposición de leyes por enfermedad sin financiamiento adicional explícito y judicialización de los pedidos de cobertura, vía amparos, que inicialmente no se autorizan, llevo a gestionar el día por día, sin poder abordar la causa de base, definir cuales son los derechos que se han conculcado por el desplazamiento de las nuevas coberturas no acompañadas de financiamiento. La solidaridad pasa a ser indispensable en este tiempo por Las circunstancias económicas como el déficit fiscal, la inflación, deterioro del salario formal y los ingresos informales están produciendo un aumento franco de las poblaciones vulnerables. Donde la solidaridad, la equidad y la igualdad en nuestros tres subsistemas coexisten parcialmente y se podrían consolidar.
Están colisionando dos derechos el de la solidaridad y el de la elección de la cobertura y afectará los aspectos que se quieren analizar: la financiación, por concentración en las entidades con fines de lucro, el deterioro de la prestación de servicios y la calidad de las prestaciones.
Para contestar la pregunta de hipótesis Intento darle al concepto de solidaridad dos dimensiones iniciales: Filosóficas y operativas.
Las Aspiracionales, eminentemente filosóficas y por otro lado prácticas u operativas. No son contrapuestas, son sinérgicas las visiones. Porque la solidaridad permitiría al operador de salud tener un fondo mancomunado al cual recurrir, y disminuir su riesgo como un reaseguro, y quienes están en el sistema tener cobertura segura, no observando con estupor como aportaron durante toda una vida y no tienen los beneficios esperados cuando los necesitan.
Filosóficamente la solidaridad tiene una serie de atributos:
Reciprocidad: asimetría para los necesitados. Los que reciben no lo hacen por su capacidad de pago sino por el conjunto. Por ello, es necesario corregir, operativamente los aportes al monotributo de los regímenes simplificados y de las obras sociales de empleadas de casas particulares.
Cohesión social: altruismo y compañerismo. Ayudar al que más necesita. Empleados y empleadores. Todos quieren que sus colaboradores tengan buena salud o ante una contingencia tengan cobertura. deberes de ciudadanía; hermandad universal; justicia política y/o social.
Operativamente, medidas para abordar prestaciones costosas, de tecnologías avaladas por la Comisión Nacional de Tecnologías Sanitarias con costos actualizados.
Se debieran instrumentar las medidas para disminuir las asimetrías de aportes en función del costo real de lo que se quiere cubrir, es indispensable.
Para que no existan subsidios en la cobertura en los que tienen empleo formal al régimen simplificado de aporte único, un 25% de lo que cuesta dar salud. Quien subvenciona en este caso. El trabajador. Si este se va de una obra social, porque aspira como es su derecho a una “mejor” cobertura, la cápita media de ese colectivo baja, con lo cual la situación se agrava para el conjunto, y naturalmente se segmentarán más los colectivos de cápitas más bajas, pagando los beneficiarios un costo de oportunidad.
¿Qué se puede corregir?
La libre elección debiera preservar la solidaridad, los sistemas de prepagos si comprometieran incorporar esto dentro de su composición estatutaria, lo hacen efectivamente convirtiéndose en entidades de derecho público estatal que no lo son, porque no le devuelven nada al que no gasta, al que no consume, pero tampoco constituyen una reserva técnica transparente para afrontar gastos extraordinarios o financiar sus inversiones. Que además está en la ley de prepagas desde el 2011 y nunca fue reglamentada. Para que cuando sus “socios” tengan más de sesenta y cinco años y naturalmente requieran un mayor número de prestaciones se les pueda aumentar la cápita por tres, esto que esta en el DNU es incorrecto.
- La solidaridad imperante debiera significar que cada individuo, independientemente de sus ingresos o posición social, reciba los mismos servicios prestados, por los proveedores de atención médica y con el mismo resultado clínico. Un sistema de garantías explícitas por prestaciones no suministradas en tiempo y forma.
- También pudiéramos decir que es igualdad de procesos, primero en el acceso, luego en la calidad. Acreditar en calidad las instituciones las llevaría a igualdad en los procesos.
- Para un tercer grupo, la solidaridad se refiere al sacrificio financiero compartido: garantizar que las responsabilidades de financiación se distribuyan de manera aceptable entre un grupo o población en particular. Quién recibe que, cuando y como. Como nutrir el fondo solidario de redistribución. Como repartirlo. En que prestaciones.
Otro aspecto que se pone en discusión dentro del marco de la hipótesis es si la salud debe tener un financiamiento colectivo o debiera ser individual, entonces entraríamos en quienes son elegibles y quienes no, para el sistema. Quedando a expensas que se cristalice un sistema de salud de primera calidad para los que lo pueden pagar y no para los que lo necesiten. La solidaridad solamente entre los que menos ganan, provoca que estén destinados a tener prestadores de menor calidad de un segundo orden. Como puede ser esto. Simple. Porque para brindar servicios a perdida, no hay que dar prestaciones. Esto no es penalizado. Las instituciones no se acreditan. Entonces las barreras de salida en el mercado prestador son elevadas, por lo tanto, persisten los que dan servicios muy por debajo de lo que debieran.
Tampoco, los que tengan más ingresos, que supuestamente pueden acceder a mayores prestaciones, los costos de muchas de ellas también serán imposibles para estos seguros prepagos para personas con salarios altos sino pueden participar en un proceso colectivo que les asegure el financiamiento de medicación oncológica, oncohematológica, o también inmunomoduladores.
Se podría profundizar este debate de la solidaridad introduciendo preocupaciones sobre los jubilados y pensionados, los discapacitados, los trabajadores por cuenta propia (monotributistas), los estudiantes universitarios, los inmigrantes (venezolanos, rusos, senegaleses, bolivianos, paraguayos, peruanos) y otras poblaciones vulnerables cuya atención se financia mediante una amplia variedad de acuerdos especiales y no siempre normativamente similares dentro de estos sistemas “solidarios”.
Se debe agregar otro elemento a favor que la libertad de elección debe estar relacionada con la solidaridad y es que el gasto en salud, en todo el planeta supera o es “inflacionario” con respecto al crecimiento de los países, por los altos costos iniciales de estas nuevas tecnologías, que por su mecanismo de acción cuya diana es molecular de membrana, de receptores, que esta llevado por la descripción más pormenorizada de la biofase, exige a los productores una tasa de retorno de inversión más rápida. Porque las patentes no protegen esos descubrimientos. Que son del campo de la fisiopatología aplicada a la terapéutica. Cambiando el paradigma de las patentes como mecanismo de protección, sino que lo es el conocimiento y la velocidad de la investigación aplicada.
Este mayor gasto en salud le genera a la sociedad todo un mayor esfuerzo, sin excepción. Por ello la solidaridad es necesaria. El modelo de atención sanitaria debe cambiar porque se enfrenta a una crisis presupuestaria más sostenida y profunda de la historia. El dejarlo librado al mercado ocasionará muertes prematuras por pérdida de oportunidad.
La solidaridad permite brindar más servicios. El argumento de que los gobiernos no deberían considerar reducciones en los servicios y beneficios que cubre un sistema solidario es intrínsecamente más político que fáctico. Lo que sería nuevo e inusual en la situación actual sería que el gobierno en el Ministerio de salud de Nación y las provincias se adaptaran con respecto al nivel de financiamiento de sus sistemas de salud y las estructuras de beneficios al nivel disponible de recursos del sector público consistente con una gestión fiscal prudente, pero a todos por igual, y en similares condiciones. Nadie quiere reducir la cobertura. Pero hay que prescindir de algunas prestaciones. No es posible dar todo a todos. Ver como se abordan con gestión técnica profesional los nuevos problemas de salud y epidemias de las enfermedades crónicas, las prestaciones sociales del envejecimiento y la cobertura de los nuevos medicamentos o prestaciones costo efectivas, que exigen más financiamiento al sistema.
Se puede plantear una pregunta importante sobre cómo podría ser una nueva combinación adecuada de seguros sociales obligatorios y seguros complementarios en respuesta a la rigurosidad fiscal, y el grado en que la distribución de costos y/o servicios específicos entre diferentes tipos de cobertura podría ser razonablemente mejor.
Además, como ocurre con el seguro complementario en Israel, donde la regulación gubernamental exige que dichas pólizas se redacten sobre la base de una calificación comunitaria, los cambios futuros en el equilibrio entre el seguro público obligatorio y complementario podrían estructurarse para proporcionar más, en lugar de menos, cobertura a los grupos socialmente vulnerables.
Tiene que haber un acuerdo reestructurado, porque es indispensable para los costos de las tecnologías terapéuticas y de diagnóstico en salud, para la medicina de precisión, personalizada, genómica predictiva de esta época.
Un fondo mancomunado en una estructura institucional a definir, sólida financiera, estructural, científica, constituida por sanitaristas probos y controles fiduciarios. Tiene que existir una prima nominal para la atención de salud que cubra el programa médico obligatorio, una segunda prima para elementos diferenciales y un tercero para el alto costo, en forma compartida entre trabajador y empleador, o trabajador independiente, pero debiera ser obligatorio, entre cotizantes y quienes no lo son, pero debieran estar nominalizados, un financiamiento de la demanda.
En la actualidad los impuestos que se destinan a la salud pública implican el 3,1 % del PBI, el resto es por aportes y contribuciones, de la seguridad social, 3,4% y un 3,9 % de gasto de bolsillo privado . Del gasto en salud pública el estado nacional es solo el 0,78% el resto por cuenta de las provincias.
Todos pagamos esos impuestos, todos los argentinos solidariamente con impuestos coparticipables financiamos la salud en todo el país. Por ello, es imperioso redefinir que se hace con ese aporte. Porque un trabajador formal, en educación, salud, paga vía impuestos y un porcentaje de su salario y además pagar por un prepago.
Según la última información correspondiente al Censo 2022 la población con cobertura pública exclusiva abarca al 35,8% de la población total, apenas 0,3 puntos porcentuales por debajo de la proporción de 2010 (36,1%). Centrángolo O Goldsmith A 2023.
Condiciones para una justa competencias entre agentes del seguro de salud:
- Que exista un tiempo de adecuación conducida por la superintendencia de salud.
- Que se discuta el costo, el financiamiento y la cobertura.
- Que se vea como se puede disminuir el costo de los insumos.
- Como se les solicita a las obras sociales un plan de constitución de consorcios para conformar pool de riesgos.
- Que se cense la capacidad instalada y la conformación de las redes.
- Que se reglamente como se realizará esto.
- Que cumplan las prepagas con la ley 23660 y 23661, que acepten ser agentes del seguro de salud, que cumplan con todas las normativas.
- Que se presenten planes asistenciales y de cumplimientos de las normas.
- Que se incorporen todas las obras sociales provinciales y de derechos especiales.
- Que los prepagos cumplan con las exigencias del programa médico obligatorio.
Conclusión:
Estas reformas al sistema de obras sociales atacan la solidaridad del sistema tal cual fueron formuladas inclusive en el DNU refiriéndose al Fondo Solidario de Redistribución, con la excusa de que la libre elección mejorará el sistema, le dará más competencia y elevará la condición de ciudadanos. Eso es parcialmente cierto. Si estuviéramos Partiendo de condiciones equiparables para una justa competencia entre los prepagos y las obras sociales, o sea que la argentina se constituya un modelo competitivo de seguros públicos, privados y sociales, allí podría estar el punto de mejora, que incluya a prestadores.
Los prepagos con este marco legal desigual, se apropiarán de la cobertura de salud de todas las personas elegibles por salarios y capacidad de pago en los próximos años, sin importarles la salud de los trabajadores ni de sus familias, ni de la población vulnerable, porque la salud para ellos carece del principio de solidaridad, equidad e igualdad. Inicialmente los afiliados pueden suponer que podrán tener en las ciudades más pobladas mejores opciones prestadoras sanatoriales y profesionales, pero esta es una falacia, que solo está radicada en las apariencias, de las estructuras, no en la calidad de los equipos de salud, científica, humana, profesional y técnica, porque el fin de lucro en la prestación asistencial lleva al absorber los riesgos y en seleccionarlos o administrarlos.
Los argumentos vertidos utilizando referencias sobre los conceptos de solidaridad (filosóficos y operativos) y libre elección, no son conceptos contrapuestos, sino aspectos que en la instrumentación, en la sustancia se deben unir y conformar los recursos genuinamente para solventar prestaciones en los que menos tienen y además cubrir para todos gastos que no podrían financiarse por su alto costo en tecnologías terapéuticas que son efectivas, pero que en estos tiempos su costo efectividad incremental supera los 125.000 dólares, o sea más de diez veces el PBI per cápita de los argentinos.
Los supuestos sobre lo que ocurrirá no se pueden materializar totalmente, pero se puede observar lo que ocurrió en otros países con el managed care y sus herramientas, los prepagos también tendrán competencia las empresas americanas que exportan su know how a países como Colombia, Brasil, Chile y ahora Argentina.
