Dr. Carlos Alberto Díaz.
“Surgeon’s must be very careful when they take the knife! Underneath their fine incisions stir the culprits – Life!” -Emily Dickinson, C.1859.
Los objetivos de la consulta prequirúrgica son evaluar el estado clínico del paciente; realizar recomendaciones concernientes a la evaluación, manejo y riesgo de los problemas médicos en el periodo perioperatorio, y proveer un completo perfil del riesgo clínico que pueda ser utilizado por el paciente, el médico de cabecera, el anestesiólogo y el cirujano para tomar decisiones de tratamiento que influyan en los resultados en el corto y largo plazo
Existen aisladamente tres abordajes habituales en nuestro fragmentado de salud, no coordinados, que se debieran modificar en el denominado riesgo quirúrgico, que el cirujano suscribe, le solicita estudios complementarios, electrocardiograma luego evaluado por un cardiólogo y los anestesiólogos que examinan a los pacientes en general en los quirófanos minutos antes de la intervención quirúrgica, pudiéndose encontrar con situaciones inesperadas, riesgosas y que pueden motivar la suspensión de la cirugía o bien aumentar innecesariamente el riesgo durante la intervención.
Por diferentes razones, que no quiero polemizar, ni generalizar, pero en ninguna de las instituciones que conozco o que tuve responsabilidad de dirigir pude hacer un consultorio prequirúrgico integral salvo en una experiencia reciente en el Sanatorio Sagrado Corazón, Buenos Aires, logrando tener un abordaje integral con internistas, porque además se hace necesario conciliar la medicación y en muchos casos evaluar la apropiabilidad de la cirugía como instancia de tratamiento, su técnica, evaluar la expectativa que le pone el usuario y que conoce de los riesgos de la cirugía, que le puede ocurrir en el postoperatorio inmediato, la hora y el día que se va a internar y cuánto tiempo tiene prevista la internación. Motivo por el cual es indispensable replantear como se aborda la situación de acompañar al paciente en la cirugía, como se lo acondiciona adecuadamente, en lo respiratorio, cardiológico, mental, nutricional, en su tratamiento del dolor y en su recuperación en el domicilio con sus acompañantes, en un plan personalizado de atención, con llamado postalta. Recuérdese que los servicios de salud, carece de seguimiento longitudinal, post atención, lo que se llama en la industria, servicio de post venta. Los servicios de gestión clínica tienen mal servicio de post venta. Otra acción que demuestra de importancia y agrega valor es la educación realizada con el paciente y su familia previa a la intervención quirúrgica, que colabora con la recuperación y la rehabilitación del paciente. En la cirugía cardíaca, traumatológica, de la obesidad, de implante de lente intraocular para visión de refracción entre otros.
La experiencia de la evaluación prequirúrgica debe ser personalizada, no es un trámite e integrar la información del estado clínico del paciente, de la intervención que se tiene que realizar y como se efectuará su recuperación.
La experiencia fáctica habitual es que el paciente debe concurrir a sacarse sangre, realizarse una radiografía, aplicarse la antitetánica, un electrocardiograma, posterior evaluación con el cardiólogo y ver al cirujano, con todos esos estudios, por lo menos realizar cinco consultas en días y horarios distintos y que ven, cada uno, en poco tiempo, al paciente en forma fragmentada, no mejorando la seguridad perioperatoria.
Esto me llevó a iniciar una búsqueda bibliográfica y encontrar una solución y sugerirla para que se implementación en los hospitales, sanatorios y clínicas. Desde las cirugías más complejas a las menos complejas.
Esta organización tan fragmentada a vencer es inducida por la forma en cómo se contrata a los profesionales, por prestación y que el paciente debe coparticipar en acciones que no agregan valor a su intervención y su seguridad, a la confianza y la satisfacción, por ello incorporar una instancia de un proceso de evaluación en un día y por teleconsulta la visita preanestésica por disponibilidad y eficiencia. Cierto es que necesitamos para ello de la colaboración y cooperación de los financiadores, mediante un contrato distinto, de consulta vestida que incluya todo y de la asociación anestesiológica para que sea una obligación en la cobertura de los profesionales acreditados, la visita preanestésica, en forma virtual o presencial, pero fuera del quirófano, en una estrategia en la que todos ganan, pacientes, instituciones, anestesiólogos, y cirujanos.
El ideal sería que El paciente que decide su intervención quirúrgica, se le programa en un proceso único la evaluación, que termina con la teleconsulta del anestesiólogo. Los estudios se vuelcan en la historia clínica electrónica, y cuando sale de ese proceso se le debe asignar una consulta de programación con el cirujano y efectuar la reserva de cama y quirófano. No es simple. Se puede realizar. Se debe instrumentar. Se puede hacer.
Historia prequirúrgica
información general
Edad / Altura / Peso
Medicamentos actuales
por ejemplo, anticoagulantes, fármacos contra la angina, analgésicos
Historial quirúrgico y anestésico pasado y cualquier problema o complicación asociada.
por ejemplo, tendencia al sangrado, despertar prolongado de la anestesia, reacciones alérgicas, reacciones a transfusiones
Reserva cardiopulmonar
por ejemplo, reserva fisiológica, MET ejercicio
Alergias e intolerancias.
por ejemplo, anestésicos locales, medicamentos antiinflamatorios no esteroides, antibióticos
Enfermedad orgánica/evidencia potencial de enfermedad orgánica
Corazón/sistema circulatorio
por ejemplo, hipertensión arterial, arritmia, defecto cardíaco congénito, angina de pecho, enfermedad coronaria, disnea
Pulmones/sistema respiratorio
por ejemplo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma, neumonía
Sistema vascular
por ejemplo, venas varicosas, enfermedad arterial oclusiva, trombosis, embolia
Hepáticas Vías y biliares.
por ejemplo, hepatitis, ictericia, cirrosis, cálculos biliares
Riñones
por ejemplo, insuficiencia renal, diálisis, cálculos renales
Esófago/estómago/intestinos
por ejemplo, reflujo, gastritis, úlcera, estenosis, trastornos digestivos
Metabolismo
por ejemplo, diabetes mellitus, gota
Glándula tiroides
por ejemplo, hipertiroidismo
Sistema esquelético
por ejemplo, escoliosis, artritis, rango de movimiento restringido
Musculatura
por ejemplo, miastenia, enfermedad muscular familiar, hipertermia maligna
Sistema nervioso, función mental.
por ejemplo, epilepsia, depresión
Ojos
por ejemplo, cataratas, glaucoma
Oído
por ejemplo, discapacidad auditiva, audífono
Área bucal y maxilofacial
por ejemplo, dientes flojos, dentaduras postizas, puentes, coronas
Sistema reproductivo femenino
por ejemplo, embarazo conocido o posible
Consumo de sustancias
por ejemplo, tabaco, alcohol, sustancias ilícitas
Historial de sangrado
- ¿Alguna vez le han diagnosticado un trastorno de la coagulación?
- ¿Alguna vez ha tenido sangrado de alguno de los siguientes tipos:
- ¿Sangrado nasal sin motivo aparente?
- ¿Hematomas o hematomas muy pequeños debajo de la piel sin motivo aparente?
- ¿Sangrado en las articulaciones, tejidos blandos o músculos?
- ¿Sangrado prolongado después de un corte o raspado?
- ¿Alguna vez ha tenido un sangrado prolongado o inusualmente intenso después de una extracción dental?
- ¿Alguna vez ha tenido un sangrado inusualmente intenso durante o después de una operación?
- ¿Se sabe que tiene algún problema con la cicatrización de heridas?
- ¿Alguien en su familia tiene una mayor tendencia a sangrar?
- ¿Ha tomado algún medicamento que pueda afectar el sistema de coagulación de la sangre en las últimas dos semanas?
- ¿Está usted tomando actualmente algún analgésico o antirreumático?
- Para mujeres: ¿Tiene menstruación inusualmente intensa o prolongada (>7 días)?
Encontré publicado un trabajo de un programa Frances TELANESTH o en Singapur donde se impulsa la realización de la consulta preanestésica vía telemedicina. A la consulta le sigue siempre una visita preanestésica al ingreso del paciente el día anterior o el día de la operación para verificar la información registrada durante la consulta y el estado de salud del paciente. Esto identifica elementos omitidos durante la consulta preanestésica (presencial o remota) y reduce los riesgos de posibles postergaciones.
Los investigadores del estudio hipotetizan que no habría diferencia en la calidad de la información entregada, la recolección de elementos médicos, paramédicos y de medicación y la evaluación del riesgo operatorio en la consulta de anestesia vía teleconsulta versus presencial. Los puntos críticos son la conciliación medicamentosa de los tratamientos del paciente, la valoración global del riesgo operatorio y la dificultad anticipada de acceso a las vías aéreas (apertura bucal: ≥ o < 35 mm).
Los estudios prequirúrgicos bien realizados, ni sobreprestar, ni acerlo como una rutina son de Las intervenciones de alto valor que ofrecen al paciente más beneficios que daños, basadas en una evaluación de riesgos preoperatoria de alta calidad y una toma de decisiones compartida. El análisis riesgo-beneficio nunca ha sido sencillo, pero se ha vuelto aún más complejo al reconocer que la idoneidad de la atención depende de las preferencias y objetivos específicos del paciente. Por lo tanto, la tarea de garantizar una evaluación preoperatoria de alto valor es inseparable del proceso de desarrollo de procesos de toma de decisiones compartidos y centrados en el paciente en el entorno preoperatorio.
Para todos los que gestionamos es un desafío implementar gestión por procesos, y uno de esta naturaleza sería interesante para la mejora de la seguridad y calidad en la atención.
