Editorial: La medicina del futuro.

Editorial de la semana de “saludbydiaz”

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Los sistemas de salud de todo el mundo han experimentado profundos cambios, reformas, desarrollos y mejoras en los últimos años. Existen numerosas oportunidades que la industria de la salud 4.0 puede aprovechar, mientras persisten múltiples desafíos, especialmente en los países en desarrollo como la Argentina y la América Latina en cuanto a la equidad, accesibilidad e inversión en salud pública. Pero faltan muchas transformaciones e innovaciones, que el modelo deontológico de ejercicio profesional debe innovar, cambiar y fortalecer, a saber:

1. La demanda de la población será mayor por la vía de la información y del conocimiento y la mayor carga de enfermedad. Por la transición demográfica híbrida con mayor demanda por envejecimiento y las enfermedades crónicas no transmisibles, cardiovasculares, pero tristemente por la persistencia de las enfermedades de la desigualdad y la exclusión.
2. Mayor cantidad de datos que se deben proteger, almacenar, acumular, analizar, inteligir y convertirlos en insumos del sistema técnico de toma de decisiones. Con el fortalecimiento del objetivo estratégico de compartir información. Modificación del rol hegemónico de la medicina asistencial hospitalaria.
3. Evolución tecnológica, que exige un compromiso en la investigación independiente, una evaluación de la efectividad y el coste efectividad incremental y dinámica.
4. Una medicina precisión y personalizada desde el diagnóstico, agregando trazadores y marcadores a la semiología y fundamentalmente la escucha.
5. Impulsar e incentivar desde la rectoría y el financiamiento la medicina basada en el valor para el paciente, la sociedad y el sistema de salud. Pagar por conseguir resultados y más duraderos.
6. Medicina del futuro con Médicos distintos, con mayores conocimientos tecnológicos, más habilidades blandas, más empatía y conocimientos sobre la cronicidad. Modificaciones en los incentivos nocivos de la hiperespecialización.
7. Enfermeras más empoderadas defendiendo y aceptando el papel protagónico que le exige la medicina del futuro.
8. Modificaciones urgentes en la currícula de la enseñanza y la formación de residentes y en la duración de la carrera. Un médico cuando se termina de formar luego de doce años, ya los conocimientos que recibió pueden no servirle. Que sea más elegible para los jóvenes que desean disfrutar más de la vida.
9. Mayor grado de interdisciplina, con nuevas profesiones, que agreguen su saber sus conocimientos como respaldo de lo tradicional.
10. Sistemas de salud más robustos, menos fragmentados y segmentados. Con financiamiento de acuerdo con la cobertura y nominalización poblacional.
11. Redes de servicios integradas en función de su relación con la comunidad.
12. Consolidar y acreditar equipos de trabajos más allá de los trasplantes, con la multi e interdisciplina.
13. Concentración de algunas prestaciones en equipos de efectividad probada y acreditada. Regionalización como visión de sistemas locales y diseño de corredores sanitarios para patologías con riesgo de vida.
14. Sustentabilidad económica. Cambios en el financiamiento y desarrollo de gestión que actúe sobre los costos de la ineficiencia.
15. Menos fragmentación, universalización y equidad en los seguros de salud y en los programas estatales.
16. Una medicina que encuentre apoyo, respaldo, orientación, facilitación, en la inteligencia artificial
17. El futuro de la medicina deberá ejercerse en hospitales inteligentes que funcionen como un nodo del sistema de salud y tengan brazos extendidos hacia la comunidad que tiene como área de influencia.
18. Los dispositivos weareables deben ser cada vez más accesible para que se pueda tener información de los pacientes crónicamente enfermos y lábiles para actuar precozmente.
19. El médico deberá entender sobre el cambio climático y la contaminación ambiental.
20. Deberá abordar seriamente la disminución de las emisiones de carbono generadas en el ámbito de la prestación de salud
21. La medicina del futuro debe ser más holística. El papel de la tecnología y su valor para el cuidado de la salud es una tendencia creciente. Sin embargo, se dedica menos investigación a los factores no tecnológicos que dan forma a la medicina del futuro

Desarrollo:

En los países desarrollados, las personas están más sanas, están mejor económicamente y viven más hoy que hace 30 años. Durante los últimos 30 años, los desafíos que enfrenta el sistema de salud global han incluido el aumento de la población y la urbanización, la propagación de enfermedades crónicas, cambios de comportamiento, enfermedades infecciosas, conflictos regionales específicos y seguridad en la prestación de atención médica. Es previsible que para 2045 la mayor parte del crecimiento demográfico mundial se producirá en áreas urbanas de países pobres, ya que el estilo rápido, no planificado e insostenible de desarrollo urbano convertirá a las ciudades de los países en desarrollo en centros neurálgicos de emergentes problemas ambientales y sociales, con mayores riesgos de salud. 

Lo que se puede decir con certeza es que la salud y las ciencias de la vida serán protagonistas de una revolución sin precedentes. El envejecimiento de la población y las necesidades cambiantes, la aparición cada vez más común de trastornos crónicos y la digitalización son algunos de los desafíos que enfrenta el sector. 

El cambio tecnológico de la cuarta revolución industrial es disruptivo y cambia la lógica del mercado, no sólo el de la salud sino también el de los mercados adyacentes, el diagnóstico y la terapéutica. Todo esto requerirá necesariamente cambios en el diseño, la cultura y las prácticas hospitalarias para satisfacer mejor las necesidades de los pacientes, las familias y todas las partes interesadas. Considero vital que el sector de la salud y la sociedad entiendan hacia dónde se dirige la atención médica y sus tendencias y perspectivas de desarrollo. En estos tiempos de incertidumbre, volatilidad, cambios repentinos, e inestabilidad, la sociedad debe reconocer y predecir con mayor precisión las capacidades y los recursos necesarios para implementar nuevos enfoques para brindar atención médica.

La sostenibilidad en la atención sanitaria será un factor importante para considerar, (sin sostenibilidad, solvencia y sustentabilidad no hay futuro) por la transición demográfica (envejecimiento y urbanización no planificada), el tratamiento más efectivo de las enfermedades crónicas no transmisibles, la evaluación de las tecnologías sanitarias y su costo efectividad dinámica, las modificaciones de conductas individuales y grupales, el desarrollo de la calidad de la atención y la seguridad de los pacientes, el progreso de procedimientos intraluminales y endovasculares, cirugía robotizada, nano componentes, realidad virtual y prótesis tres d, y finalmente tratar de desarrollar la salud en todas las políticas para actuar sobre los determinantes sociales.

El gasto en salud crece más y más rápido que el crecimiento de las naciones, pero la concentración de la riqueza, y el incremento de la desigualdad afectarán la incidencia de muertes evitables.

La velocidad con la que esta evolucionando el conocimiento impone varios desafíos, por ejemplo, la personalización fundada en datos para convertir los hospitales inteligentes, con sistemas interoperables y el sistemas de salud con redes de información digital, por el cual se trasladará la información con un impacto positivo en el corto plazo, en tomar decisiones basadas en datos ciertos, en una atención basada en el valor, en la entrega inteligente de lo que necesita el paciente, con diferentes dispositivos, instancias  y telemedicina. La formación continua de los egresados, titulados y que ejercen debe ser cada vez más importante, una organización de salud que enseñe es una organización que aprende.

La enseñanza del grado debe proyectar una medicina del futuro que en las especialidades también será diferente, los contenidos curriculares y de ejercicio profesional deberán cambiarse, modificar los incentivos que han tendido a ultra especialización parar mejorar el nivel de ingresos y disminuir la incertidumbre en las decisiones, debe también orientarse al gran capítulo transversal de la polipatología y multimorbilidad.

La atención médica basada en el valor no se centrará solo en el proceso [de tratamiento], sino en los resultados de los pacientes, al tiempo que utiliza los recursos de manera más eficiente.

Los avances en genética, tecnología de la información y nanotecnología estarán cambiando el enfoque de la atención sanitaria, que tenderá a la personalización y se desplazará cada vez más fuera del entorno hospitalario, que será un nodo en el sistema de salud. Desde hace algún tiempo ya se está produciendo un cambio hacia la atención centrada en el paciente y su empoderamiento.

Otro aspecto fundamental en la medicina del futuro será como se actuará en la educación profesional en la formación del talento humano, intensificando los métodos de aprendizaje, acortando la duración anual de las carreras, y de la residencia, no tanto en horas sino en extensión anual, y que un médico pueda estar formado y entrenado en una residencia, con toda la potencia de los dispositivos de simulación, mejora en las condiciones, y en la entrega de información. Lo mismo realizar con la enfermería y tratar de disminuir con el tiempo el poli empleo, con el 70% de las horas de trabajo y la misma remuneración sumada. El sistema ganará en eficiencia, calidad y seguridad. Sin estos cambios la medicina del futuro no tendrá profesionales adaptados a esta nueva realidad.  

Los pacientes están tomando la iniciativa en la gestión de su propia salud y se están transformando de receptores de atención a participantes activos en el proceso de tratamiento. En la actualidad, las personas están acostumbradas a saber sobre sus enfermedades, los tratamientos que surgen, desde la información no siempre confiable proveniente de las redes, por lo tanto, la comunicación debe ser uno de los atributos más importantes que deben tener los médicos y los enfermeros.  La importancia de coparticipación y coproducción y los profesionales deberán contribuir a eso, para mejorar la adherencia a los tratamientos y los consejos de salud

La medicina del futuro tendrá también cooperación en la robotización. La pandemia ha acelerado el desarrollo de la tecnología en el campo de la medicina y ha llamado la atención sobre tendencias que antes no eran tan notorias. Los robots aprenden a desinfectar espacios, cuidar a los pacientes y entregar paquetes; Los algoritmos ahora pueden rastrear la respiración y la gravedad de la tos; y la inteligencia. artificial (IA) puede predecir la propagación de un virus para gestionar el flujo de personas en lugares públicos

Se requiere el desarrollo de una medicina personalizada, luchar contra el stress que tienen los pacientes, la creciente urbanización, la inseguridad, las posibilidades de adecuar tratamientos y respuestas terapéuticas, los analisis de ADN identifican la predisposición de una persona a las enfermedades y a la respuesta o tolerancia esperada de determinados medicamentos.

La inteligencia artificial es otra tendencia que está cambiando fundamentalmente la atención médica, el 70% de las organizaciones sanitarias de Europa y los EE. UU. están adoptando o implementando la inteligencia artificial. La inteligencia artificial (IA) ya tiene numerosas aplicaciones que van desde el apoyo a las decisiones de los médicos, el descubrimiento de fármacos al comparar la información biológica del paciente con la literatura científica existente sobre ese caso específico, hasta el procesamiento genómico complejo para brindar una atención altamente personalizada. La IA ya se utiliza para desinfectar quirófanos, ofrecer compañía y ayudar a los médicos en las consultas. Los robots no quitarán trabajo al ser humano, al contrario, el valor que la combinación hombre-máquina puede generar es muy superior al que podría alcanzar uno de los dos por sí solo. El aprendizaje automático permite que el sistema aprenda continuamente de todos los datos que absorbe y que ningún ser humano podría almacenar jamás, pero los humanos pueden validar los resultados de la tecnología y dedicar más tiempo y esfuerzo a tareas que requieren resolución de problemas y pensamiento crítico

Cada vez tendremos que generar más dispositivos de atención extrahospitalarias, y áreas dentro del hospital que eviten la internación de los pacientes, introduciéndose en la evolución natural de la enfermedad. Pero no pensemos una atención primaria como la hemos aprendido.

La reconfiguración de todo el sistema también implica una reducción de los entornos tradicionales y la consiguiente expansión de sitios de atención alternativos. Los pacientes podrán recibir atención donde y cuando prefieran a través de una variedad de formatos flexibles, como es el caso de muchas marcas minoristas que aprovechan una variedad de canales

En este nuevo panorama, habrá centros de atención específicos según el grupo objetivo de pacientes que puedan brindar diferentes niveles de agudeza, diferentes características de diagnóstico y diferentes niveles de conveniencia. También será posible que cada centro esté informado sobre el historial médico del paciente independientemente de dónde haya solicitado el tratamiento

Las patentes de los medicamentos innovadores tendrán una validez más relativa, puesto que su diana son estructuras receptoras de membrana, gate, organelas citoplasmáticas, transmisores, moduladores, o inhibición de algunas enzimas, o sea actuar en una vía química, fisiopatológica, que tienen un recorrido, es como un lugar donde se pueden diseñar nuevas sustancias de distinto peso molecular, que actúen en distintos pasos de la vía metabólica, por lo tanto, sobre ese mecanismo de acción se pueden desarrollar nuevas drogas que no serán protegidas por las patentes, como se conocieron hasta el momento, esto es bueno, porque nos aleja de la discusión, y de una batalla, que ante tanto poderío de los laboratorios no se puede vencer.

Las innovaciones en la gestión se centrarán en actuar fundamentalmente en los mandos medios de una organización más horizontal, donde la tarea asistencial sea aprendizaje del saber hacer técnico alineado con la introducción de estas nuevas tecnologías y formas de trabajar en proceso y en equipo.

El futuro está abriendo las puertas a las “health Tech” donde están invirtiendo varios gigantes tecnológicos y empresas biofarmacéuticas, con tecnologías inteligentes, que requerirán seis componentes o pilares: El capital humano, la tecnología de información y comunicación, el capital social, los recursos financieros, la gobernanza clínica profesional y normas legales que respalden y protejan a las personas en esta evolución.

El Suministro inteligente de sustancias biológicamente activas. La administración inteligente de fármacos y principios activos es un enfoque terapéutico que está evolucionando hacia un modelo completo de administración de fármacos directamente a órganos específicos en momentos y dosis específicos. Los sistemas de administración de fármacos especializados y dirigidos mantienen concentraciones constantes de fármacos en el cuerpo para evitar la necesidad de dosis recurrentes. Además, este sistema ayuda a reducir la probabilidad de efectos secundarios de la medicación. Las siguientes citas de nuestros expertos destacan las perspectivas de la prestación inteligente para el futuro de la atención sanitaria:

Con frecuencia, las modalidades de tratamiento existentes tienen efectos sistémicos y efectos secundarios sólidos. El enfoque de las nuevas soluciones y la personalización pueden salvar muchas vidas. … Es necesario un tratamiento más específico.

[La administración inteligente de sustancias biológicamente activas] tiene el potencial de ser ampliamente utilizada en la medicina clínica, por ejemplo, en el tratamiento dirigido del cáncer.

La telemedicina que encontró su tormenta perfecta con la pandemia comprende tecnologías remotas para ayudar a los pacientes en tiempo real. Incluye elementos como consultas virtuales con médicos, diagnósticos remotos, acceso a distancia a los registros de pacientes y más. La telemedicina une la experiencia del paciente, abarcando toda la cadena, desde el diagnóstico primario hasta el tratamiento y la atención de seguimiento. El tratamiento a distancia proporciona el mismo nivel de personalización que el tratamiento convencional e incluso puede permitir tratamientos y seguimientos más eficaces para enfermedades complejas y crónicas como el cáncer. La mayoría de los expertos mencionaron la telemedicina en sus respuestas.

Las empresas estadounidenses de atención médica Teladoc Health y Livongo se fusionaron en octubre de 2020. La nueva empresa se centró en el desarrollo de una plataforma de telemedicina para el manejo de enfermedades crónicas. La plataforma, que procesa una gran cantidad de datos y utiliza algoritmos de inteligencia artificial, incluirá la ruta médica virtual completa de un paciente. En agosto de 2020, Google Cloud y Amwell unieron fuerzas, compartiendo análisis de datos y experiencia en telemedicina, con el objetivo de lanzar una plataforma de atención médica conveniente y remota orientada al paciente.

El futuro de la medicina deberá ejercerse en un entorno de hospitales inteligentes, que funcionen como un nodo del sistema de salud y tengan brazos extendidos hacia la comunidad que tiene como área de influencia. Los factores clave en el desarrollo de hospitales inteligentes son: (1) una necesidad urgente de mejorar la calidad de los servicios médicos; (2) la externalización de muchos servicios médicos, por ejemplo, vacunación, servicios de laboratorio, etc.; (3) mayor participación del paciente en el tratamiento, atención más centrada en el paciente; (4) crear más valor a un costo razonable.

Un hospital inteligente es una especie de ecosistema digital, que incluye a todas las partes interesadas y se basa en la infraestructura de TI. Los roles de las partes interesadas conocidas pueden cambiar y pueden aparecer partes interesadas atípicas. Una tendencia basada en las nuevas tecnologías ha comenzado, no se puede detener, hay que liderarla.

Un hospital inteligente no es solo la digitalización de los procedimientos médicos, es la reforma de los procesos tradicionales y la construcción de nuevos procesos de atención, sistemas de gestión sanitaria, para la formación de valor de los cuales, quizás, ni siquiera existían antes.

Mayo Clinic es un centro médico académico estadounidense sin fines de lucro que se enfoca en la atención médica, la educación y la investigación integradas. Emplea a más de 4500 médicos y científicos, junto con otros 58.400 empleados administrativos y de salud afines. Los ingresos de la organización fueron de 12.6 mil millones de dólares en 2018. Mayo Clinic utiliza Big Data y proporciona análisis a pie de cama en tiempo real para cada paciente. Esto permite ahorrar hasta cinco minutos en el análisis de la información, utiliza eficazmente las competencias de los médicos, aumenta la validez de las decisiones y también reduce los costos. El sistema agrega una gran cantidad de datos, luego los procesa y proporciona a los médicos la información más relevante.

Wearable devices representan una forma no invasiva de agregar y analizar los datos fisiológicos personales de los pacientes. Los dispositivos portátiles se utilizan normalmente para mejorar el bienestar de los pacientes en cardiología, neurología y diabetes. Sin embargo, el potencial de su aplicación es mucho más amplio y se extiende a otros sistemas y enfermedades;

El sensor Biobeat utiliza el aprendizaje automático para analizar trece indicadores clave de salud, incluida la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca, que son especialmente importantes para los pacientes cardíacos. El Biobeat está disponible tanto para uso profesional como doméstico.

Los dispositivos portátiles, los dispositivos de monitoreo doméstico, las píldoras electrónicas y todos los sensores implantables ya mencionados reemplazarán, como sostienen profesionales y académicos, los modos tradicionales de atención y permitirán una mayor flexibilidad y si esta flexibilidad va de la mano de la eficacia y la eficiencia, por ejemplo, en el uso de historias clínicas electrónicas, que pueden consultarse en cualquier lugar y en tiempo real. Las tecnologías más poderosas son sin duda el big data y el análisis, la computación cuántica que permite mejorar drásticamente el plegamiento de proteínas y el descubrimiento de fármacos mediante modelos probabilísticos de la reacción del cuerpo humano a los estímulos. A través de la realidad aumentada y la realidad virtual, aprovechadas para la formación, la educación del paciente y el tratamiento será posible simular escenarios realistas capaces de eliminar casi todos los riesgos.

También la medicina debe atender el efecto que tiene sobre la salud el cambio climático y la contaminación ambiental y del agua. En muchos casos, los efectos que el cambio climático y los fenómenos meteorológicos extremos asociados están teniendo en los pacientes son graves. Estos efectos serán aún más prominentes en el futuro a medida que avance el calentamiento global. En opinión de nuestros expertos, ya es un fuerte impulsor del cambio futuro en la atención médica. Se trata de algo más que de desastres naturales. Por ejemplo, en las zonas urbanas, el calor extremo acompañado de un entorno de vida e infraestructura densos y concurridos se combinan para afectar el aire estancado y la refrigeración ineficaz. Las personas con movilidad limitada, enfermedades respiratorias crónicas y enfermedades cardiovasculares tienen un mayor riesgo.

Disminuir las emisiones será una obligación y formar a los médicos en estos aspectos. La salud no es el sector prioritario que nos viene a la mente cuando hablamos de emisiones. Sin embargo, según el Informe de la Unidad de Desarrollo Sostenible del NHS, solo el NHS en Inglaterra produce alrededor de 20 millones de toneladas de dióxido de carbono al año. Por ejemplo, solo un año de diálisis renal equivale a varios vuelos transatlánticos en términos de emisiones de carbono. A pesar de la presión constante sobre la industria para reducir las emisiones, este proceso no va tan rápido como nos gustaría; Sin embargo, puede ser un área prometedora para los negocios.

Considerar las fuerzas de la población y los consumidores que pueden adoptar rápidamente nuevas propuestas sin necesidad de recurrir a los caminos tradicionales sino alternativos.

Impulsar otras prioridades en la investigación. El papel de la tecnología y su valor para el cuidado de la salud es una tendencia creciente. Sin embargo, se dedica menos investigación a los factores no tecnológicos que dan forma a la medicina del futuro

Discusión:

Esta realidad nos debe dar esperanza no nos debe abrumar, sino buscar soluciones distintas a los problemas nuevos, buscando en la investigación seria e independiente las respuestas que no tenemos, y las nuevas preguntas que se formularán.

El nuevo paradigma de la prestación de servicios de salud estará respaldado por el conocimiento subcelular, la microscopia electrónica 3 D, por la genómica, por la incidencia de los exosomas, pero asi mismo por la integridad de la persona y su medio ambiente al mismo tiempo, por la proyección de sus sueños, y la práctica médica se apoyará en disruptores tecnológicos, poseedores de grandes cantidades de datos y un conocimiento profundo del comportamiento de los pacientes -ahora coproduciendo su salud- que desempeñarán un papel fundamental en la personalización de la atención médica. El paciente, de hecho, está cada vez más asimilado a un consumidor y las poderosas herramientas tecnológicas de la revolución industrial apoyarán este proceso de transición hacia un modelo centrado en la persona en el que se fortalece la relación con el paciente y, aunque pueda parecer un oxímoron, se humaniza. Humanización vinculada al bienestar del paciente, el entorno, los espacios, las intervenciones especializadas y colaborativas, el trabajo en equipo, el apoyo de información científica basada en la evidencia, en el valor, la integración con la comunidad, el individuo y la comunidad, teniendo en cuenta que cada persona es única e irrepetible y reacciona de manera diferente ante los problemas. En este sentido sería necesario incluir las ciencias sociales en la formación de los futuros trabajadores de la salud, conocimiento del hombre, de la antropología y la construcción de una vida en sociedad. Estos elementos hacen afirmar que la medicina en el futuro será más de atención, de cuidado, de proyección informada y de curación, preservando las condiciones de vida y de trabajo, ingresos, su distribución, la educación y el apoyo social. Las personas están adoptando actitudes proactivas hacia un estilo de vida saludable que incluye dieta, ejercicio, patrones de sueño, niveles de energía y manejo del estrés, ya que se ha demostrado que dicho régimen retrasa la aparición de la enfermedad, no serán receptores de tratamiento sino protagonistas partícipes activos de estos. La relación médico-paciente cambiará: de un enfoque reactivo relacionado con el diagnóstico y el tratamiento en respuesta a signos y síntomas, a un tipo de salud proactivo. Centrado en la atención personalizada del paciente, basada en señales de alerta temprana y modelos predictivos. relacionados con el análisis genético y el seguimiento continuo de multitud de datos procedentes de diferentes fuentes, el sistema, sus equipos deberán buscar soluciones más adecuadas a la medida de cada uno. La medicina deberá estar centrada en el bienestar, no en la enfermedad.

Conclusión:

Lo más difícil, es que las barreras principales las tenemos en nuestras mentes, que no nos permiten tener una visión de largo plazo, comprender como interactuarán todos estos factores, y como la mejora en la prestación de servicios se traduzca e impacte en los indicadores. La gestión de salud es muy conservadora y proclive a evitar las nuevas tecnologías.

Se está viviendo en una época emocionante e inspiradora para la medicina. Invariablemente, el progreso en la atención médica está directamente relacionado con la investigación, la tecnología, política, la demografía, la economía y el cambio climático. Los gobiernos y las organizaciones multilaterales deben asociarse entre los sectores público y privado teniendo en cuenta la responsabilidad social para permitir la innovación y el progreso científico en la atención de la salud. En este caso, las personas de 100 a 120 años que sienten que tienen 60 años se convertirán en la nueva norma, al menos, esto es lo que prometen las nuevas empresas de tecnología de la salud financiadas por las personas más ricas del mundo.

Las innovaciones radicales aportadas por las tecnologías, la investigación aplicada, la ciencia de los datos, los cambios demográficos, los cambios en los estilos de vida y la aparición de enfermedades crónicas convergen en un enfoque que en este blog se define por las 6 P: medicina predictiva, precisión, poblacional, preventiva, participativa y personalizada

Corregir la desigualdad, la inequidad, que se intensificará con esta evolución indispensable hace fundamental esta intervención, para que la adopción de estas nuevas tecnologías no nos haga olvidar la importancia de el acceso y la asequibilidad, que todos deben tener cobertura, que los sistemas de salud no tienden espontáneamente a la equidad.