Este posteo involucra la traducción de un reportaje a Donald Berwick Presidente Emérito del Institute Healthcare Improvement de Diciembre 2023 y un artículo suyo Salve Lucrum del JAMA de Enero 2023. Solo pido que lean con atención de lo que opina, investiga, y señala sobre el libre mercado y el mito de la atención sanitaria esta figura de la calidad y la seguridad del paciente, vean también sus ponencias sobre el tema por el canal YouTube. Gracias.
Donald Berwick Diciembre 2023
Por qué es importante
«Si somos lo suficientemente inteligentes como para cambiar nuestras ideas y lograr que nuestras organizaciones trabajen juntas, obtendremos mejores resultados. Eso no sucederá en un entorno competitivo. No se gana ni se pierde al tratar de hacer que su comunidad saludable.»
La abrumadora respuesta a su discurso de apertura del Foro del Instituto para la Mejora de la Atención Médica (IHI) de 2022, titulado “Salve Lucrum”, y al punto de vista de JAMA del mismo nombre (que hasta ahora se ha descargado más de 159.000 veces) ha alentado al presidente emérito y miembro principal del IHI, Don Berwick seguirá explorando lo que él llama “la amenaza existencial de la codicia en la atención sanitaria estadounidense”.
Durante los últimos años, he estado pensando mucho en el problema central de los costos crecientes e insostenibles en la atención médica estadounidense y su relación con la calidad. He estado describiendo el fenómeno, pidiendo cambios y tratando de mantener la vista puesta en la mejora como metodología, pero también es necesario contemplar las respuestas a algunas preguntas clave: ¿Cómo llegamos a este lío? ¿Por qué los costos están tan fuera de control?
El Gran Mito desafía algunos supuestos comunes. Pone a prueba una teoría de que nos hemos comprometido demasiado con los mercados, la competencia y el capitalismo como motor de la excelencia y la mejora. Los autores no piensan (ni yo tampoco) que el capitalismo sea siempre algo terrible, pero para ciertas necesidades sociales como la atención médica y la lucha contra el cambio climático o las amenazas a la salud pública, por ejemplo, debemos actuar colectivamente y no competitivamente. Los mercados no son la respuesta, sino más bien una barrera para la mejora. De hecho, los mercados pueden crear una cortina de humo para no actuar.
¿Qué ha aprendido que le haya sorprendido acerca de un sistema de atención sanitaria impulsado por la competencia?
La idea de que, si logramos una competencia adecuada, todo saldrá bien, está muy extendida. He tenido dudas al respecto durante mucho tiempo, pero me sorprendió saber que hay poca evidencia que lo respalde. De hecho, hay muchas pruebas de lo contrario.
Lo que estoy aprendiendo deja claro que los mercados y la competencia a menudo no logran lograr los resultados que queremos en la atención médica, como mejor calidad, menores costos, mayor equidad y más innovación.
Los mercados y la competencia también crean incentivos perversos, como el uso excesivo, el uso insuficiente, el despilfarro, el fraude y el daño. Los mercados y la competencia también socavan los valores y las relaciones que son esenciales para la atención médica, como la confianza, la compasión, la colaboración y el profesionalismo.
Las creencias sobre los mercados y la competencia están profundamente arraigadas en Estados Unidos y muchos otros países. Quiero dejar claro que lo que estoy diciendo no es un ataque total a los mercados y al capitalismo, pero estoy cuestionando si estos sistemas tienen sentido para ciertas necesidades, incluida la atención médica.
Los defensores del libre mercado en el sector sanitario suelen argumentar que la competencia impulsa la innovación. ¿Qué dirías a eso?
Por supuesto, la competencia puede impulsar la innovación. Se podría argumentar que las computadoras mejoran porque las compañías compiten para ganar mi negocio. Pero, si nos fijamos en las raíces de la innovación en la atención sanitaria, lo que encontramos es inversión pública. Gran parte del conocimiento que tienen las empresas y que conduce a innovaciones en productos farmacéuticos, comprensión de mecanismos biológicos y tecnologías proviene de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos y otras áreas del sector público. Muchas innovaciones en la atención sanitaria no se producirían sin la inversión del sector público.
¿Qué ejemplo puede compartir de un enfoque de atención médica más cooperativo que competitivo que esté beneficiando a los pacientes y las comunidades?
Estoy viendo más esfuerzos comunitarios en todo el mundo. Me encanta lo que ha hecho el Centro Médico del Hospital Infantil de Cincinnati , socio de IHI desde hace mucho tiempo, para ayudar a su ciudad a satisfacer mejor las necesidades de decenas de miles de niños en Cincinnati. Se unen a comunidades, organizaciones e individuos de toda la región porque entienden que no pueden mejorar la salud de su comunidad por sí solos.
¿Cuál será la clave para el cambio?
Necesitamos adoptar un enfoque más cooperativo que competitivo, especialmente en lo que respecta a la salud comunitaria. Para generar salud en las comunidades tendremos que atravesar muchos sectores. Todos necesitarán estar en la mesa para cambiar las condiciones que generan salud y bienestar. Esto involucrará a nuestros sistemas educativos, organizaciones comunitarias de voluntariado, personas preocupadas por el medio ambiente y la política energética, el sistema de justicia penal y muchos otros.
Creo que el público en general –sin duda, el personal sanitario– preferiría cooperar que competir. Si somos lo suficientemente inteligentes como para cambiar nuestras ideas y lograr que nuestras organizaciones trabajen juntas, obtendremos mejores resultados. Eso no va a suceder en un entorno competitivo. No se gana ni se pierde al tratar de hacer que su comunidad sea saludable.
Cuando se habla de “ganadores” y “perdedores”, me sorprende preguntar quién gana y quién pierde cuando priorizamos la competencia sobre la cooperación.
Exactamente. Es como si imagináramos un partido de tenis. Estamos todos del mismo lado de la red. El otro lado de la red son las enfermedades, el sufrimiento, la discapacidad, las lesiones y la depresión. Eso es contra lo que debemos competir, no entre nosotros.
Salve Lucrum: la amenaza existencial de la codicia en la atención sanitaria de EE. UU.
En el piso de mosaico del opulento atrio de una casa excavada en Pompeya hay un eslogan irónico por estar enterrado bajo 16 pies de ceniza volcánica: Salve Lucrum, dice: «Salve, beneficio». Ese mosaico sería una decoración adecuada hoy en día en muchos de los atrios de la atención sanitaria.
El dominio del interés financiero propio en la atención sanitaria estadounidense se está convirtiendo en un dominio absoluto, con consecuencias peligrosas y generalizadas. Ningún sector de la atención sanitaria estadounidense es inmune a la búsqueda inmoderada de beneficios, ni las compañías farmacéuticas, ni las aseguradoras, ni los hospitales, ni los inversores, ni los consultorios médicos.
El público ya conoce el rápido aumento de los costes farmacéuticos. Las compañías farmacéuticas han utilizado la propiedad monopólica de los medicamentos para elevar los precios a niveles estratosféricos, y no sólo para los medicamentos nuevos. Las fallas en las leyes de patentes estadounidenses dejan lagunas que permiten a las compañías farmacéuticas obtener el control de algunos medicamentos simples y conocidos desde hace mucho tiempo y aumentar los precios sin restricciones. Los precios exorbitantes de medicamentos biológicos y biosimilares nuevos y esenciales, permitidos por el fracaso de cualquier regulación seria de los precios de los medicamentos, han generado enormes ganancias para las compañías farmacéuticas, a pesar de que gran parte de la financiación de la investigación biológica básica proviene de fuentes gubernamentales.
Particularmente costosa ha sido la especulación entre las compañías de seguros que participan en el programa Medicare Advantage (MA). Originalmente destinado a brindar a los beneficiarios de Medicare la opción de acceder a una atención médica bien administrada a un costo más bajo, MA se ha convertido en un programa masivo, que ahora está a punto de cubrir a más del 50% de todos los beneficiarios de Medicare y cuesta mucho más por beneficiario que lo que alguna vez ha costado el Medicare tradicional. . 1 Al jugar con los códigos de riesgo de Medicare y las formas en que se establecen “puntos de referencia” comparativos para los costos esperados, los planes MA se han convertido, con diferencia, en las ramas más rentables de las grandes compañías de seguros. Según algunas investigaciones sobre servicios de salud, MA le costará a Medicare más de $600 mil millones más en los próximos 8 años de lo que hubiera sido el caso si los mismos afiliados hubieran permanecido en Medicare tradicional. 2 Las opiniones difieren sobre si los afiliados a MA experimentan mejores atención y resultados que aquellos en Medicare tradicional, pero el peso de la evidencia es que no es así.
Los juegos de precios hospitalarios también están muy extendidos. Los hospitales reclaman grandes pérdidas operativas, especialmente en el período de la pandemia de COVID, pero los grandes sistemas se encuentran en sus balances con decenas de miles de millones de dólares en el banco o invertidos. Los precios hospitalarios de los 37 principales medicamentos contra el cáncer infundidos promediaron un 86,2% más por unidad que en los consultorios médicos. 3 A un paciente se le facturaron 73.800 dólares en la Universidad de Chicago por 2 inyecciones de Lupron depot, un tratamiento para el cáncer de próstata, un medicamento disponible en el Reino Unido por 260 dólares la dosis. 4 Para aumentar sus propios ingresos, muchos hospitales que atienden a poblaciones ricas aprovechan un programa de subsidio federal originalmente destinado a reducir los costos de los medicamentos para las personas con bajos ingresos. 5
Investigaciones recientes del New York Times han informado sobre hospitales sin fines de lucro que reducen y cierran servicios en áreas pobres mientras abren otros nuevos en suburbios ricos y sobre el uso de agencias de cobranza para exigir pagos a pacientes de bajos ingresos. 6 La Comisión de Política de Salud de Massachusetts informó en 2022 que los precios y los ingresos hospitalarios aumentaron durante una década a casi 4 veces la tasa de inflación. 7
Las ganancias inesperadas también aparecen en salarios y beneficios para muchos ejecutivos de atención médica. De los 10 ejecutivos corporativos mejor pagados de EE. UU. en 2020, 3 eran de Oak Street Health y, según se informa, el salario y los beneficios incluían 568 millones de dólares para el director ejecutivo (CEO). Los ejecutivos de los grandes sistemas hospitalarios suelen tener salarios y beneficios de varios millones de dólares al año. 8 Las juntas directivas de algunos centros médicos académicos permiten que su director ejecutivo trabaje a cambio de estipendios de seis cifras y opciones sobre acciones multimillonarias en juntas directivas de empresas externas, incluidas aquellas que suministran productos y servicios al centro médico.
La avaricia se manifiesta en fusiones que conducen a la concentración del mercado, que, a pesar de los argumentos de “economías de escala”, casi siempre aumentan los costos. Eso es lo que está sucediendo mientras las consolidaciones hospitalarias avanzan en gran medida sin control en muchos mercados urbanos 9 y mientras las empresas con fines de lucro compran los consultorios médicos. Se han producido fusiones, adquisiciones y ofertas públicas en todo el sector de la atención sanitaria, a menudo a valoraciones que desafían la lógica. Oak Street Health, una innovadora empresa de atención primaria que emplea médicos y tiene una gran participación en Massachusetts, realizó una oferta pública inicial de 15 mil millones de dólares en 2022, lo que equivale a 196 000 dólares por paciente en su panel.
Las ganancias pueden tener su lugar a la hora de motivar la innovación y una mayor calidad en la atención sanitaria, como en cualquier industria. Pero los comportamientos cleptocapitalistas que elevan los precios, los salarios, el poder de mercado y los pagos gubernamentales a niveles extremos perjudican a los pacientes y sus familias, a las instituciones vulnerables, a los programas gubernamentales, a las pequeñas y grandes empresas y a la moral de la fuerza laboral. Esos comportamientos, en su mayoría legales pero no obstante incorrectos, ahora se han acumulado a un nivel que representa una amenaza existencial para un sistema de atención médica sostenible, equitativo y compasivo.
Para las personas, los costos pueden ser extremadamente dolorosos.
Un total del 41% de los adultos estadounidenses, 100 millones de personas, tienen deudas médicas. Una de cada ocho personas debe más de 10.000 dólares. En Massachusetts, el 46% de los adultos dicen que se saltan la atención necesaria debido a los costos. A partir de 2021, el 58% de todos los cobros de deudas en los EE. UU. son para facturas médicas. 10 Las primas de seguro médico en Massachusetts han aumentado más del 200% en dos décadas y ahora cuestan más anualmente por familia que un automóvil. Las personas de menores ingresos deben elegir planes con deducibles altos; no pueden permitirse una cobertura más completa. En ningún otro país desarrollado del mundo la deuda médica profunda representa una amenaza tan presente como en Estados Unidos.
La codicia daña las culturas de la compasión y el profesionalismo que son la base de la atención curativa. Los ejecutivos de atención médica y los miembros de las juntas directivas que saben más, se sienten obligados a jugar los juegos de fijación de precios, adquisiciones y maximización de ingresos que otros hacen. Los profesionales se encuentran atrapados en el mantenimiento de registros, conductas de codificación e imperativos de productividad que desmienten las razones por las que muchos recurrieron a la atención médica en primer lugar. El “daño moral” es la cosecha, a la que seguirán la desmoralización y la desconexión.
La atención médica en Estados Unidos cuesta casi el doble que la atención en cualquier otra nación desarrollada, mientras que el estado de salud, la equidad y la longevidad en Estados Unidos van muy por detrás. La codicia desenfrenada no es la única causa de ese fracaso, pero sí una de las principales. Pocas naciones desarrolladas, si es que hay alguna, toleran los niveles de avaricia, manipulación y especulación en la atención sanitaria que tolera Estados Unidos. Salve lucrum es la respuesta incorrecta.
¿Qué hacer con la avaricia? Ninguna respuesta es fácil, sobre todo por el poder del lobby político de individuos y organizaciones que están prosperando bajo la laxitud actual. El círculo es vicioso: la codicia desenfrenada concentra la riqueza, la riqueza concentra el poder político y el poder político bloquea las limitaciones a la codicia.
Quizás la desmoralización de los profesionales, las conciencias en conflicto de muchos ejecutivos y la ira del público representen una energía política potencial que, con un liderazgo adecuado, puede volverse cinética.
En primer lugar, los profesionales de la salud en todas las disciplinas deben hacer más ruido sobre el conflicto entre la codicia desenfrenada y el deber de curar. Los precios exorbitantes de los medicamentos, la explotación de la consolidación del mercado, los juegos de codificación, la remuneración excesiva de los ejecutivos y la promulgación de cuidados innecesarios no deben ser recibidos con silencio. El silencio es asentimiento.
En segundo lugar, los profesionales de la salud deberían insistir en que sus gremios y organizaciones comerciales degraden la búsqueda de salarios más altos entre sus prioridades. Deberían insistir en que los recursos fluyan hacia los más necesitados de nuestra sociedad. La protección de los pacientes—todos los pacientes—es el primer y más alto llamado, y eso incluye la protección contra deudas médicas onerosas y la quiebra.
En tercer lugar, los líderes y profesionales de la salud deberían presionar al Congreso para que apruebe leyes que controlen la avaricia. Reformar las leyes de patentes, cambiar las reglas de codificación y facturación, fortalecer la aplicación de las leyes antimonopolio, ampliar la transparencia de los precios y acelerar los presupuestos globales para el cuidado de las poblaciones son agendas que han languidecido sin una acción fuerte en el Congreso durante años porque el dinero de los titulares ahoga el interés público general. .
Cuarto, los profesionales de la salud deberían insistir en que sus organizaciones inviertan activamente en mejorar las verdaderas influencias sociales sobre la salud. Los hospitales estadounidenses deberían dedicar una parte justa de sus recursos a mitigar las causas reales de enfermedades, lesiones y discapacidades.
La glorificación del beneficio, el salve lucrum, está perjudicando tanto el cuidado como la salud. La atención sanitaria no debería ser un motor de ganancias privadas excesivas.
Adenda del blog: En su libro reciente, The Big Myth: How American Business Taught Us to Oathe Government and Love the Free Market , los historiadores Naomi Oreskes y Erik Conway consideran que, de hecho, la base de la visión fundamentalista de mercado de que el capitalismo y la libertad son indivisibles es pobre. Citan a George Soros, quien cuestionó “la doctrina del capitalismo de laissez-faire… [que]… sostiene que el bien común se sirve mejor mediante la búsqueda desinhibida del interés propio”. En mi opinión, el estado de la atención sanitaria estadounidense es un fuerte testimonio de la quiebra de esa doctrina. La mala noticia es que el fundamentalismo de mercado está tan fuertemente arraigado en el sistema de cuidados que, sólo una coalición amplia tiene posibilidades de derribar el mito.
