Joseph Dov Bruch, Ph.D. Víctor Roy, MD, Ph.D.,y Colleen M. Grogan, Ph.D.
N Engl J Med 2024; 390:178-182
Nota del Blog: Los caminos de la privatización, mercantilización, colaboración privada pública de la salud, influencia del mercado financiero, endeudamiento con proveedores privados, en Brasil, Chile, México y Argentina desde los noventa a crecido pero fue tomando caminos divergentes, pero con un mismo objetivo, participar como un actor más, modificando en algunos casos una corporización por otra, insisto con esto, porque las reformas actuales están basadas en una financiarización, más que una libre elección (no está demostrado que mejore el acceso, disminuya el gasto, por el contrario lo aumenta, ni tenemos más satisfacción del usuario), para evaluar esto es conveniente explorar algunos aspectos: El grado y el patrón de financiamiento privado dentro de los gastos consolidados de atención de la salud; la escala de las empresas de atención médica del sector privado; y el nivel de acceso a la asistencia pública. El debate sobre la financiarización llegó tarde al campo de la salud colectiva y guiado, en general, por una visión reduccionista carente de las
mediaciones necesarias para tratar el tema de la asistencia de la salud, así como
de evidencias empíricas que permitan el uso de conceptos y definiciones en forma
precisa. Braga (1985), pionero en el desarrollo del concepto de dominancia
financiera en macroeconomía, postula que no es correcto tratar la
financiarización en el siglo XXI como si fuera la expresión de una más de las crisis
cíclicas de sobreacumulación de capital. Fue a partir de la década de 1990
cuando aparecieron en la literatura especializada expresiones como
financiarización; finance-led capitalism e régime d’accumulation financiarisé
(Braga, 2013).
Por ello utilizo este artículo recientemente publicado en el New England sobre la financiarización del Medicare me parece sumamente ilustrativo para entender que nos está ocurriendo.
Artículo:
Desde los primeros temores de un floreciente complejo médico-industrial 1 hasta las críticas más recientes a la avaricia corporativa en la medicina 2 , los observadores han denunciado durante mucho tiempo los motivos de lucro arraigados en el sistema de atención médica estadounidense. Si bien gran parte de la atención se ha centrado en las influencias corporativas en la atención de salud, una dinámica crítica ha permanecido en gran medida oscurecida: la financiarización. Tal como la definen los historiadores y científicos sociales, la financiarización se refiere a la creciente influencia de los mercados, motivos, instituciones y élites financieras en nuestra economía y sociedad. 3 Esta dinámica abarca la creciente influencia de los actores financieros (incluidos los bancos comerciales y de inversión, las empresas de capital privado, las empresas de capital de riesgo y otros tipos de inversores) y un cambio en el negocio de las entidades no relacionadas con las finanzas, alejándose del comercio. y producción de materias primas hacia nuevos canales y maniobras financieras. 4
Creemos que las discusiones sobre políticas de salud relacionadas con la calidad, la equidad y el costo deben abordar la influencia emergente del sector financiero dentro del sistema de atención de salud de Estados Unidos. Para hacer esto, primero debemos distinguir la financiarización de la corporativización y la privatización, rastrear la reconstrucción del panorama de la atención de salud estadounidense por parte del sector financiero y documentar el papel de las políticas públicas en el fomento de estos cambios.
- Una economía cambiante de la salud
Desde la década de 1980, los análisis de los mercados de atención médica se han centrado en la “corporatización” 1,5 : el papel cada vez mayor de las grandes organizaciones que aprovechan el poder de mercado para maximizar las ganancias. 6 La corporativización de la atención de salud es consecuencia tanto de la integración horizontal (por ejemplo, cadenas hospitalarias que adquieren hospitales más pequeños) como de la integración vertical (por ejemplo, sistemas de salud que compran consultorios médicos) entre entidades con y sin fines de lucro. La “privatización”, por otro lado, se refiere al estatus de propiedad de las empresas y describe el papel cada vez mayor de los actores del sector privado en la provisión de recursos de atención médica, como la creciente prominencia de las compañías de seguros privadas en el programa Medicare bajo Medicare Advantage. . 7
La “financiarización” se basa en estos procesos previos y mejor estudiados que afectan la atención de salud, pero también parte de ellos. Implica la transformación de entidades públicas, privadas y corporativas de atención de la salud en activos vendibles y comercializables a partir de los cuales el sector financiero pueda acumular capital. 8 La financiarización captura las nuevas formas de propiedad y control del sector financiero en el sistema de atención médica de Estados Unidos, así como las demandas de los mercados financieros de un crecimiento de las ganancias a corto plazo y la distribución de este crecimiento a actores financieros externos a las entidades de atención médica. y hogares estadounidenses.
El aumento de la financiarización en el sector de la salud se remonta a los cambios que se produjeron en toda la economía en las décadas de 1970 y 1980. Una serie de cambios regulatorios y de políticas empoderaron a los actores financieros para hacer del sistema de salud estadounidense una parte central de sus estrategias de crecimiento. Al mismo tiempo, las entidades de atención de salud comenzaron a operar cada vez más bajo la “primacía de los accionistas”, una estrategia de gobierno corporativo que prioriza los intereses de los accionistas sobre otros posibles interesados, como los trabajadores o las comunidades locales. 9,10
Patrones cambiantes de propiedad y acumulación
Una de las características más destacadas de la financiarización en la atención de salud es el creciente número de entidades de atención de salud adquiridas directamente por actores financieros. Por ejemplo, en la última década, las empresas de capital privado completaron más de 8.000 transacciones que involucraban a entidades de atención médica, con un valor combinado estimado de casi 1 billón de dólares. 11 Aprovechando el capital de inversores institucionales (por ejemplo, planes de pensiones estatales), las empresas de capital privado adquieren hospitales, residencias de ancianos, consultorios médicos, clínicas de diálisis, operadores de cuidados paliativos y una serie de otros operadores de atención sanitaria a gran velocidad. 12 Al cargar con grandes cantidades de deuda a estas empresas de atención médica adquiridas, las empresas de capital privado luego se involucran en rápidos cambios de compra y venta para obtener ganancias para sus socios. 13 Los fideicomisos de inversión inmobiliaria (REIT) proporcionan otro ejemplo; estos actores financieros adquieren propiedades para el cuidado de la salud y arriendan los bienes inmuebles a instalaciones de atención de la salud (es decir, venta-arrendamiento). 14 Hoy en día, los REIT poseen una proporción cada vez mayor de los bienes raíces de atención médica en Estados Unidos, incluidos hospitales, residencias para personas mayores, edificios de consultorios médicos y centros de enfermería especializada. 15
Además de la propiedad directa, la financiarización puede adoptar la forma de control indirecto por parte de actores financieros que obtienen acciones de una entidad de atención de salud, a menudo mediante inversiones iniciales o a través del mercado de valores. Por ejemplo, los capitalistas de riesgo financian nuevas empresas de atención médica a cambio de capital inicial. 16 El monto recaudado por los fondos de capital de riesgo para atención médica se multiplicó casi por ocho en el transcurso de una década, alcanzando los $28,3 mil millones en 2021.17 Otros actores financieros, como los fondos de pensiones, los fondos mutuos y los fondos de cobertura, también se han convertido en fuertemente entrelazado con el sistema de atención de salud. De hecho, la atención sanitaria se ha convertido en uno de los objetivos sectoriales más comunes de los fondos de cobertura. 18
De hospitales a tarjetas de crédito médicas
Con una creciente propiedad y control del sector financiero en la atención de salud, entidades como hospitales, compañías de seguros y empresas farmacéuticas se están comportando cada vez más como firmas financieras. Los sistemas hospitalarios estadounidenses ofrecen un ejemplo. En respuesta a la incertidumbre en materia de reembolsos y gracias a la desregulación antimonopolio del gobierno en la década de 1980, los hospitales comenzaron a buscar fusiones y adquisiciones para aumentar el poder de mercado y al mismo tiempo buscar ingresos no operativos mediante el lanzamiento de brazos de inversión. 19 Aunque estas ramas de inversión se han convertido en parte integral de las estrategias financieras de muchos hospitales, pueden exponer a los hospitales a las fluctuaciones en los mercados financieros. Un análisis reciente mostró que una disminución del 164 % en los márgenes de beneficio de los hospitales sin fines de lucro más grandes entre 2021 y 2022 fue atribuible a pérdidas de inversión, no a gastos de atención médica. 20 En parte, los hospitales sin fines de lucro se centran en crear reservas financieras con sus brazos de inversión y flujos de ingresos de los pacientes porque están preocupados por mantener calificaciones crediticias sólidas, lo que aumenta su acceso al mercado de bonos municipales. Estos bonos suelen ser comprados por inversores financieros y proporcionan capital para la construcción y el desarrollo de hospitales. 21 Dada esta dependencia estructural del sector financiero, la gestión hospitalaria ha hecho lo mismo: las finanzas y los negocios son ahora las áreas profesionales más comunes para los miembros de las salas de juntas de los hospitales estadounidenses de primer nivel. 22
Las entidades de atención médica que cotizan en bolsa, como las aseguradoras de salud y las compañías farmacéuticas, también se han vuelto cada vez más financiarizadas, buscando crecer a través de aumentos de precios y fusiones y adquisiciones mientras distribuyen el capital acumulado a los actores del mercado financiero, todo para maximizar el valor para los accionistas. 23 Un vehículo importante para distribuir este capital han sido las recompras de acciones (también conocidas como recompra de acciones), una maniobra financiera cuyo uso se ha acelerado en las últimas dos décadas, mediante la cual las empresas recompran sus acciones para aumentar el valor de las restantes. 24 Con casi 70 mil millones de dólares en ganancias solo en 2022, lo que refleja un aumento de casi el 300% en una década, las siete compañías de seguros de salud más grandes asignaron 26,2 mil millones de dólares para recompras de acciones el año pasado. 25 De manera similar, un análisis de las empresas farmacéuticas del S&P 500 encontró que entre 2012 y 2022, la industria gastó 87 mil millones de dólares más en recompras y dividendos a los accionistas que en investigación y desarrollo. 26
A medida que las entidades de atención médica se apresuran a generar crecimiento para los actores financieros y los accionistas, los pacientes enfrentan costos más altos en forma de gastos de bolsillo y primas crecientes. 27,28 Para financiar estos gastos, los consultorios médicos y los hospitales se asocian cada vez más con instituciones financieras para comercializar tarjetas de crédito médicas y préstamos a plazos con elevadas tasas de interés diferidas. Entre 2018 y 2020, estos productos financieros se utilizaron para pagar 17 millones de compras médicas, por un total de casi 23 mil millones de dólares en gastos de atención médica. 29 Los préstamos al consumo para atención médica afianzan aún más al sector financiero en la prestación de servicios de salud, atrayendo a grandes bancos y empresas de capital privado a lo que se ha convertido en un negocio multimillonario. 30
El papel del Estado
La financiarización ha dependido no sólo de actores privados sino también del estímulo activo del gobierno federal en al menos tres formas: desregulación del capital y ausencia de supervisión, financiación pública confiable de los servicios de atención de salud para la prestación privada y la creación de un sistema de salud costoso y fragmentado. sistema de atención. Primero, los mercados financieros fueron desregulados por la política federal en los años 1970 y 1980; por ejemplo, los cambios legales permitieron a los fondos de pensiones utilizar su capital en inversiones de mayor riesgo y permitieron la recompra de acciones por parte de empresas que cotizan en bolsa. 19,26 Al mismo tiempo, el Congreso eliminó los controles sobre el flujo de crédito, lo que permitió a los consumidores y a las empresas acceder a más crédito y al mismo tiempo atrajo capital extranjero a la economía estadounidense. 31 Otros cambios implementados en 2000, incluida la exclusión de la regulación de instrumentos financieros complejos como los swaps de incumplimiento crediticio, permitieron al sector financiero transferir cantidades sustanciales de capital a vehículos de inversión privados como el PE y los fondos de cobertura. 19 En ausencia de una transparencia efectiva o de una supervisión gubernamental de estos actores, cada año se ha recaudado más capital en los mercados privados que en los públicos durante más de una década, una dinámica alentada por el tratamiento fiscal federal favorable de las ganancias de capital. 32 Los actores financieros empoderados, a su vez, han aumentado su participación en la atención sanitaria estadounidense.
En segundo lugar, el sustancial financiamiento público del sistema de salud estadounidense –que representa el 60% del gasto nacional en atención de salud– proporciona un flujo de ingresos constante, confiable y atractivo para las empresas privadas y los actores financieros que invierten en ellas. 21 Hay numerosos casos en los que el capital fluye hacia actores financieros, incluidas organizaciones Medicare Advantage, hogares de ancianos, operadores de hospicios y otras entidades que a menudo están financiadas en gran medida con dólares públicos pero son propiedad de actores financieros. 33,34
En tercer lugar, mediante innumerables decisiones de política pública durante un largo período, Estados Unidos ha creado un sistema de atención de salud extremadamente costoso, fragmentado y desigual en el que los pacientes deben depender de los mercados financieros para obtener capital. Las políticas que han limitado las redes de seguridad social o han impedido la expansión de Medicaid, por ejemplo, han contribuido a un aumento de la deuda médica y a la dependencia de las tarjetas de crédito médicas. 35,36
Enfrentando la financiarización y sus implicaciones
Los defensores de la financiación privada señalan la movilización sustancial de capital, facilitada por nuevos mercados y actores financieros, que puede utilizarse para crear valor para la salud, ya sea financiando la innovación biomédica o apoyando la implementación de nuevos modelos de atención. 37 Sin embargo, un análisis de las finanzas contemporáneas también debe abordar el proceso que el fallecido economista de la salud Uwe Reinhardt describió como “cambio de valor” en la atención de salud: un fenómeno en el que el valor “se quita a algunos miembros de la sociedad y se canaliza hacia los propietarios de capital.» 38 Reinhardt reconoció los costos considerables que soportan los hogares y el gobierno estadounidenses en casi todos los ámbitos del sector de la salud. En última instancia, el creciente control del sector financiero sobre el sistema de salud plantea una pregunta apremiante: ¿está obteniendo el país un buen trato?
Responder a esta pregunta requerirá una nueva ola de investigación y cuestionamiento público centrados en la financiarización. Para mejorar la regulación y la supervisión de los consumidores, los tomadores de decisiones pueden promulgar políticas que aumenten la transparencia de la actividad financiera y la propiedad en la atención médica. 39 Además, las agencias federales y las organizaciones filantrópicas pueden encabezar iniciativas centradas en generar evidencia sobre los efectos de los actores financieros en nuestro sistema de salud, tal vez ampliando la investigación emergente sobre la EP y sus efectos en la salud. 12 Finalmente, el sector financiero es parte integral de casi todas las áreas de la vida estadounidense. Por lo tanto, los investigadores y los responsables de la formulación de políticas tendrán que ir más allá de los límites de la atención sanitaria para abordar plenamente la influencia del sector financiero en la salud de la población. Por ejemplo, el capital financiero da forma a la geografía del desarrollo empresarial y de infraestructura, el éxito de las economías locales, la distribución del crédito y la deuda de los hogares y, por tanto, el acceso a la mayoría de los recursos relacionados con la salud, como la vivienda, los alimentos y la educación. Aunque siguen siendo poco estudiadas, las desigualdades endémicas y producidas por el sector financiero (como el acceso desigual a los servicios financieros) pueden generar desigualdades en salud. 40-43
Tomar estas medidas, entre otras, es fundamental si reconocemos al sector financiero en lo que se ha convertido: un determinante estructural de la salud.
