BMJ 2023 ; 383 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2023-075512 (Publicado el 25 de octubre de 2023) BMJ 2023;383:e075512
Aaron P Mitchell Stacie B Dusetzina Akriti Mishra Meza Niti U Trivedi Peter B Bach Aaron N Winn
Nota Aclaratoria del Responsable del blog: En los corrillos de la gestión de nuestro país, la relación entre los laboratorios y los profesionales médicos, siempre está latente, pero particularmente creo que los mecanismos de compliance funcionan entre los laboratorios y los prescriptores en Argentina, pero este trabajo muestra lo que ocurre en el caso de Medicare. Espero que les interese. Dude mucho de incluirlo o comentarlo. Pero proviniendo de un Journal serio como el BMJ, me pareció ponerlo en la consideración de esta red de estudio colaborativa para llamar la atención de incentivos perversos que funcionan en otros países.
Abstract
Objetivo Estimar la asociación entre la recepción de pagos de la industria farmacéutica por parte de los oncólogos y la realización de intervenciones no recomendadas o de bajo valor entre sus pacientes.
Diseño de estudio de cohorte.
Establecimiento de reclamaciones de Medicare de pago por servicio.
Participantes Beneficiarios de Medicare con un diagnóstico de cáncer incidente (nueva aparición de un código de diagnóstico de cáncer cerca de reclamos por tratamiento del cáncer, y ningún código de diagnóstico durante un período de lavado de ≥1 año) durante 2014-19, que cumplieron con requisitos adicionales que los identificaban como en riesgo de una de cuatro intervenciones no recomendadas o de bajo valor: denosumab para el cáncer de próstata sensible a la castración, factores estimulantes de colonias de granulocitos (GCSF) para pacientes con bajo riesgo de fiebre neutropénica, nab-paclitaxel para cánceres sin evidencia de superioridad sobre el paclitaxel, y un medicamento de marca en entornos donde estaba disponible una versión genérica o biosimilar.
Principales medidas de resultados Recepción del medicamento no recomendado o de bajo valor por el que el paciente estaba en riesgo. La principal asociación de interés fue el recibo por parte del oncólogo asignado de cualquier pago general del fabricante del correspondiente medicamento no recomendado o de bajo valor (medido en Pagos Abiertos) dentro de los 365 días anteriores a la fecha índice del cáncer del paciente. Los dos enfoques de modelado utilizados fueron el modelo lineal general que controla las características de los pacientes y el año calendario, y el modelo lineal general con variables indicadoras a nivel de médico.
Resultados Los oncólogos recibieron pagos de la industria por 2.962 de 9.799 pacientes (30,2%) en riesgo de recibir denosumab no recomendado (mediana de 63 dólares), 76.747 de 271.485 pacientes (28,3%) en riesgo de GCSF (mediana de 60 dólares); 18.491 de 86.394 pacientes (21,4%) estaban en riesgo de recibir nab-paclitaxel (mediana de 89 dólares) y 4.170 de 13.386 pacientes (31,2%) estaban en riesgo de recibir medicamentos de marca (mediana de 156 dólares). La proporción no ajustada de pacientes que recibieron denosumab no recomendado fue del 31,4% para aquellos cuyo oncólogo no había recibido el pago y del 49,5% para aquellos cuyo oncólogo sí lo había hecho (diferencia de prevalencia del 18,0%); los valores correspondientes para GCSF fueron 26,6% versus 32,1% (5,5%), para nab-paclitaxel fueron 7,3% versus 15,1% (7,8%), y para medicamentos de marca fueron 88,3% versus 83,5% (-4,8%).
Al controlar las características de los pacientes y el año calendario, los pagos de la industria se asociaron con un mayor uso de denosumab (17,5 % (intervalo de confianza del 95 %: 15,3 % a 19,7 %)), GCSF (5,8 % (5,4 % a 6,1 %)) y nab -paclitaxel (7,6% (7,1% a 8,1%)), pero menor uso de medicamentos de marca (−4,6% (−5,8% a −3,3%)). En los modelos de indicadores a nivel de médicos, los pagos de la industria se asociaron con un mayor uso de denosumab (7,4% (2,5% a 12,2%)) y nab-paclitaxel (1,7% (0,9% a 2,5%)), pero no con GCSF (0,4% (-0,3% a 1,1%)) o medicamentos de marca (1,2% (-6,0 a 8,5%)).
Conclusiones En algunos escenarios clínicos, los pagos de la industria a los médicos están asociados con medicamentos no recomendados y de bajo valor. Estos hallazgos plantean preocupaciones sobre la calidad de la atención sobre las relaciones financieras entre los médicos y la industria.
Introducción
Las relaciones financieras entre los médicos estadounidenses y la industria farmacéutica son comunes. Además de la financiación de la investigación de la industria, los médicos estadounidenses en general reciben anualmente más de 2.000 millones de dólares (1.600 millones de libras esterlinas; 1.900 millones de euros) en pagos personales directos de los fabricantes de medicamentos y dispositivos. 1
Estos pagos comprenden obsequios en efectivo y en especie y, por lo general, representan comidas, viajes y alojamiento gratuitos, y honorarios de oradores y consultoría. 2 Los pagos de la industria han generado durante mucho tiempo preocupaciones sobre el profesionalismo médico y la independencia de la toma de decisiones de los médicos. 3 4 5 Más recientemente, tales preocupaciones han sido respaldadas por hallazgos empíricos. Las investigaciones han encontrado una asociación consistente entre los pagos de la industria y la prescripción 6 ;
Los médicos que reciben pagos tienen más probabilidades de recetar los medicamentos fabricados por la empresa que paga. Varios estudios han evaluado esta asociación utilizando métodos de inferencia causal, lo que sugiere fuertemente un efecto causal de los pagos de la industria sobre la prescripción. 7 8 9
No se ha evaluado empíricamente si los pagos de la industria a los médicos tienen consecuencias positivas o negativas para la atención al paciente. Las investigaciones existentes que examinan la asociación entre el pago y la prescripción se han centrado en gran medida en la sustitución de medicamentos terapéuticamente equivalentes, como diferentes agentes dentro de la misma clase. Se ha encontrado evidencia de sustitución entre fármacos terapéuticamente equivalentes para varias clases, incluidos anticoagulantes, 8 antihipertensivos , 10 estatinas, 10 11 antidepresivos , 10 inhibidores de la bomba de protones, 12 inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular, 13 14 gabapentinoides, 15 y fármacos contra el cáncer. 16 17 En muchos casos, los pagos de la industria se han asociado con la sustitución por medicamentos de mayor costo (como un medicamento de marca en lugar de un genérico de la misma clase), lo que tiene el potencial de aumentar los costos para el sistema de salud y para los pacientes, pero no genera preocupaciones inmediatas. sobre la calidad de la atención y la seguridad del paciente. A falta de datos que generen preocupaciones sobre la calidad, las opiniones de los médicos sobre las relaciones entre los médicos y la industria se han mantenido en gran medida positivas. Los estudios de entrevistas y encuestas han encontrado consistentemente que los médicos creen que las interacciones médico-industria, incluida la recepción de pagos y obsequios, son beneficiosas para la atención al paciente. 18 19 En particular, los médicos ven la educación patrocinada por la industria y su potencial para acelerar la difusión de nuevas tecnologías en la práctica clínica como una justificación para continuar las relaciones médico-industria. 20 21 22
La cuestión de si los pagos de la industria a los médicos pueden estar asociados con una atención de menor valor o no recomendada es particularmente relevante para la oncología. La prevalencia de los pagos de la industria es mayor entre los oncólogos que entre otras especialidades, lo que implica una mayor oportunidad de influir en la atención del cáncer. Los oncólogos se encuentran entre las tres especialidades médicas principales en términos de dólares aceptados por la industria per cápita, 23 y la brecha entre los oncólogos y los internistas generales ha aumentado en los últimos años. 24 Además, los altos precios de los medicamentos contra el cáncer significan que su uso de bajo valor es particularmente costoso, y la mayor toxicidad del tratamiento comúnmente aceptada entre los medicamentos contra el cáncer crea la posibilidad de que los tratamientos no recomendados sean más directamente dañinos. En este estudio evaluamos la asociación entre los pagos de la industria y la realización de intervenciones no recomendadas y de bajo valor.
Métodos
Intervenciones no recomendadas y de bajo valor
Se identificaron intervenciones contra el cáncer que no fueron recomendadas (desaconsejadas por las directrices) o de bajo valor (que no proporcionan ningún beneficio adicional pero son más costosas) (ver tabla 1 ). Incluimos intervenciones en las que el grupo de pacientes para el cual la intervención no se recomendaría o sería de bajo valor sería identificable utilizando datos de reclamaciones, y el fabricante relevante comúnmente realizó pagos a los oncólogos relacionados con esa intervención durante 2014-19. Los datos de Open Payments indican con qué medicamento o dispositivo se asoció cada pago de la industria; entre los oncólogos, los pagos asociados con productos farmacéuticos de marca son comunes, mientras que los asociados con medicamentos genéricos y modalidades de imágenes son raros.
Cuatro intervenciones farmacológicas cumplieron estos requisitos: dos medicamentos no recomendados y dos medicamentos de bajo valor. El primer fármaco no recomendado fue el denosumab para el cáncer de próstata sensible a la castración. Para los agentes modificadores óseos para el cáncer de próstata sensible a la castración, dos ensayos aleatorios de fase 3 no encontraron reducción en los eventos relacionados con el esqueleto debido al ácido zoledrónico, 25, 26, 27 y el denosumab no ha sido evaluado en el ámbito del cáncer de próstata sensible a la castración. Por lo tanto, no se recomienda el tratamiento con agentes modificadores óseos en pacientes con cáncer de próstata sensible a la castración, 28 , 29, 30 y dicho tratamiento se reconoce como un uso médico excesivo. 31 32 El segundo fármaco no recomendado fueron los factores estimulantes de colonias de granulocitos (GCSF) en la profilaxis primaria de la fiebre neutropénica entre pacientes que reciben quimioterapia que confiere un riesgo bajo (<10%) de fiebre neutropénica, que la Red Nacional Integral del Cáncer y la Sociedad Estadounidense de Clínicas Oncología lo recomienda en contra. 33 34 35 Los medicamentos de bajo valor fueron nab-paclitaxel en lugar de paclitaxel para pacientes con cáncer de mama o de pulmón, para los cuales nab-paclitaxel no confiere ningún beneficio adicional, 36 37 38 y el uso de un medicamento contra el cáncer de marca o agente biológico cuando se trata de versiones genéricas o biosimilares. están disponibles.
Datos de Medicare.
La investigación para este artículo se basó en datos de Medicare mantenidos por FAIR Health. Utilizando las reclamaciones de pago por servicio de Medicare, FAIR Health desarrolló conjuntos de datos agregados a nivel de resumen para su uso en este estudio. De acuerdo con trabajos anteriores, 39 identificamos un nuevo diagnóstico de cáncer por la nueva aparición de un código de diagnóstico relacionado con el cáncer cerca de reclamos por tratamiento del cáncer, y sin códigos de diagnóstico de cáncer o reclamos de tratamiento previos dentro de un período mínimo de un año de reclamos de Medicare disponibles. . Por lo tanto, los participantes individuales fueron observados sólo una vez en cualquier análisis. Luego se identificó el diagnóstico de cáncer específico utilizando un algoritmo basado en reclamaciones que ha sido previamente validado con datos de registros de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales 39 (consulte el material complementario para conocer los métodos detallados). Incluimos pacientes con una fecha índice (definida por la fecha del primer código de diagnóstico de cáncer) que ocurrió durante 2014-19, para permitir un período de referencia suficiente para excluir los cánceres prevalentes y el período de resultados para los tratamientos de interés. Requerimos inscripción continua en las Partes A, B y D de Medicare de pago por servicio desde un año antes de la fecha índice hasta el período de resultados. A partir de esta cohorte definimos cuatro subcohortes correspondientes a cada escenario de servicio no recomendado o de bajo valor.
Cohortes
Cáncer de próstata sensible a la castración : esta cohorte estuvo compuesta por pacientes con cáncer de próstata metastásico incidente que recibieron tratamiento dirigido contra el cáncer y carecían de evidencia de una indicación adecuada para agentes modificadores óseos (p. ej., osteoporosis). El resultado en esta cohorte fue cualquier reclamo de denosumab dentro de los 180 días posteriores a la fecha índice.
GCSF : esta cohorte estuvo compuesta por pacientes con cáncer de mama, pulmón o colorrectal incidente que dentro de los 180 días posteriores a la fecha índice recibieron un régimen de quimioterapia con <10 % de riesgo de fiebre neutropénica (consulte la tabla complementaria 1). 40 41 42 El resultado en esta cohorte fue cualquier reclamo por tratamiento con factor de crecimiento desde un día antes hasta siete días después de la fecha de un primer reclamo de quimioterapia, como se hizo anteriormente. 41
Nab-paclitaxel : esta cohorte estuvo compuesta por pacientes con cáncer de mama o de pulmón incidente que recibieron nab-paclitaxel o paclitaxel. El resultado en esta cohorte fue que la primera reclamación de cualquiera de los fármacos (nab-paclitaxel o paclitaxel) fue para nab-paclitaxel.
Medicamento de marca : esta cohorte estuvo compuesta por pacientes con varios tipos de cáncer comúnmente tratados con un agente para el cual una versión genérica o biosimilar estuvo disponible por primera vez durante el período de estudio 2014-19 (imatinib, bortezomib, erlotinib, bevacizumab, trastuzumab, rituximab y abiraterona). y con una fecha índice posterior a la disponibilidad de un agente genérico o biosimilar (ver tabla complementaria 2). El resultado en esta cohorte fue la primera reclamación de que el medicamento de interés era la versión de marca en lugar de un agente genérico o biosimilar.
Recibo de pagos de la industria.
Identificamos al oncólogo principal de cada paciente mediante reclamaciones. Brevemente, incluimos reclamos de los archivos de pacientes hospitalizados, ambulatorios, portadores y de equipo médico duradero y asignamos pacientes al médico (identificado por un identificador nacional único de proveedor) con un código de especialidad de Medicare asociado relacionado con la oncología que tenía la pluralidad de reclamos de evaluación y gestión. durante el período de 30 días antes a 60 días después de la fecha índice. 43
El médico asignado a cada paciente fue asignado a Open Payments por nombre y dirección de práctica. 17 44 Identificamos los pagos de la industria que se produjeron durante los 365 días anteriores a la fecha índice de cada paciente; Definimos el recibo de pago de la industria como cualquier pago de la industria por los medicamentos de interés (según lo informado por el fabricante farmacéutico que paga) durante ese período. Esta definición permite que los pacientes asignados al mismo médico tengan diferentes estados de pago, dependiendo de las fechas índice de los pacientes individuales con respecto al historial de pagos del médico. Los fármacos de interés para cada cohorte fueron aquellos que definieron el resultado primario, como denosumab para la cohorte de cáncer de próstata sensible a la castración (ver tabla complementaria 3).
análisis estadístico
La distribución de los pagos entre los oncólogos se evaluó mediante estadística descriptiva. Presentamos los datos como medias y medianas y como rangos intercuartílicos expresados como un valor único (es decir, cuartil 3 menos cuartil 1, en lugar de los valores del cuartil 3 y el cuartil 1 por separado).
Se utilizó la prueba exacta de Fisher para evaluar las diferencias en la prevalencia no ajustada de medicamentos no recomendados o de bajo valor. Evaluamos la asociación de medicamentos no recomendados y de bajo valor con los pagos de la industria utilizando dos enfoques de modelado. En el primer enfoque, el modelo de características del paciente fue un modelo de probabilidad lineal con ajuste por año calendario, edad, comorbilidad y nivel de ingreso medio del código postal 45, 46 ; También ajustamos modelos de regresión logística análogos para producir estimaciones en la escala relativa. El segundo enfoque utilizó variables indicadoras a nivel de médico, también conocidas como variables disjuntas o efectos fijos, para tener en cuenta todas las características invariantes de los médicos en el tiempo, algunas de las cuales pueden estar asociadas tanto con la recepción de pagos de la industria como con la prestación de atención (por ejemplo, los beneficios personales de los médicos). características, especialización, entorno de práctica y una propensión general a utilizar medicamentos de bajo valor y aceptar pagos de la industria). La inclusión de indicadores médicos permite comparar los resultados dentro de un médico individual cuya recepción de pagos de la industria varió a lo largo del tiempo; los médicos asignados a un solo paciente en la cohorte no contribuirían a la asociación estimada, y se observaría una asociación estadísticamente significativa solo si los médicos individuales brindaran atención de manera diferente al recibir o no recibir pagos. Estimamos errores estándar robustos para tener en cuenta la agrupación a nivel de médico. Se utilizaron modelos de probabilidad lineal en lugar de modelos no lineales porque es menos probable que produzcan estimaciones sesgadas cuando se aplica una gran cantidad de variables indicadoras. 46
En un conjunto separado de modelos, exploramos dosis-respuesta a los pagos de la industria utilizando una definición multinivel de pagos ($0, $0-99, $100-999, ≥$1000) en lugar de una definición binaria. En un conjunto separado de modelos de regresión logística con términos de interacción año×pago, exploramos la posibilidad de que la magnitud de una asociación entre los pagos de la industria y los medicamentos no recomendados o de bajo valor pueda variar con el tiempo. También exploramos el uso de medicamentos no recomendados o de bajo valor a nivel médico, agrupados por pago previo de la industria y comportamiento de prescripción. Finalmente, evaluamos si los médicos que usaban medicamentos no recomendados o de bajo valor después de recibir recientemente pagos de la industria tendían a usar estos servicios con más frecuencia incluso cuando no habían recibido pagos recientemente.
Participación del paciente y del público
Ningún paciente participó en el establecimiento de la pregunta de investigación, el desarrollo de las medidas de resultado, el diseño o implementación del estudio, la interpretación o la redacción del manuscrito. Nuestro estudio utilizó datos de reclamaciones no identificados con licencia del gobierno federal de EE. UU., y las restricciones de privacidad de estos datos impiden cualquier identificación o participación de los pacientes cuyos datos se incluyen.
Resultados
Cohorte de cáncer de próstata sensible a la castración
La cohorte de cáncer de próstata sensible a la castración incluyó 9799 pacientes atribuidos a 5367 oncólogos únicos ( tabla 2 ). En general, 2962 de 9799 (30,2%) pacientes fueron atribuidos a oncólogos que habían recibido pagos de la industria por denosumab dentro de los 365 días anteriores al diagnóstico del paciente (el valor medio recibió $63 [rango intercuartil (IQR) $95)] entre aquellos con un diagnóstico, esto disminuyó de 464 de 1437 (32,3%) en 2014 a 436 de 1583 (27,5%) en 2019 ( tabla 3 ). Entre los pacientes cuyos oncólogos recibieron pagos, 1466 de 2962 (49,5%) recibieron denosumab dentro de los 180 días en comparación con 2150 de 6837 (31,4%) de aquellos cuyos oncólogos no lo recibieron (diferencia de prevalencia del 18,0%, P<0,001) ( fig. 1 ). En el modelo de características de los pacientes, los pagos de la industria se asociaron con el 17,5% (intervalo de confianza del 95%: 15,3% a 19,7%); odds ratio 2,07 (intervalo de confianza del 95%: 1,85 a 2,31)) mayor uso de denosumab ( tabla 4 , ver también la tabla complementaria 4). En los modelos de indicadores a nivel de médicos, los pagos de la industria se asociaron con un 7,4% (intervalo de confianza del 95%: 2,5% a 12,2%) mayor uso.
Tabla 2
Características de cohortes de pacientes y oncólogos por escenario y pago de la industria. Los valores son números (porcentaje) a menos que se indique lo contrario.
| Características | CSPC (n=9799) | GCSF (n=271 485) | Nab-paclitaxel (n=86 394) | Medicamento de marca (n=13 386) | |||||||
| Pagado (n=2962) | No remunerado (n=6837) | Pagado (n=76 747) | No remunerado (n=194 738) | Pagado (n=18 491) | No remunerado (n=67 903) | Pagado (n=4170) | No remunerado (n=9216) | ||||
| Cohortes de pacientes | |||||||||||
| Tipo de cáncer: | |||||||||||
| Mama | 0 | 0 | 21 816 (28,4) | 54 510 (28,0) | 7293 (39,4) | 24 682 (36,3) | 245 (5,9) | 1099 (11,9) | |||
| Colon | 0 | 0 | 16 482 (21,5) | 25 188 (12,9) | 0 | 0 | 143 (3,4) | 366 (4,0) | |||
| Leucemia mieloide | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 678 (16,3) | 796 (8,6) | |||
| Pulmón | 0 | 0 | 33 532 (43,7) | 95 696 (49,1) | 11 198 (60,6) | 43 221 (63,7) | <11 | 156 (1,7) | |||
| Mieloma | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3056 (73,3) | 6614 (71,8) | |||
| Linfoma no Hodgkin | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | <11 | 19 (0,2) | |||
| Próstata | 2962 (100) | 6837 (100) | 0 | 0 | 0 | 0 | <11 | 46 (0,5) | |||
| Recto | 0 | 0 | 4917 (6,4) | 19 344 (9,9) | 0 | 0 | 32 (0,8) | 120 (1,3) | |||
| Edad media (años) | 76 | 75 | 72 | 72 | 72 | 72 | 73 | 73 | |||
| Sexo: | |||||||||||
| Femenino | 0 | 0 | 48 276 (62,9) | 121 995 (62,6) | 12 129 (65,6) | 43 810 (64,5) | 2093 (50,2) | 4749 (51,5) | |||
| Masculino | >2950 (>99,9)* | >6820 (>99,9)* | 28 439 (37,1) | 72 647 (37,3) | >6340 (>34,3)* | 24 066 (35,4) | 2077 (49,8) | >4450 (>48,3)* | |||
| Desconocido | <11 | <11 | 32 (<0,1) | 96 (<0,1) | <11 | 27 (0,0) | 0 | <11 | |||
| Ingreso medio por código postal ($) | 59 655 | 62 862 | 58 137 | 61 402 | 58 569 | 60 257 | 60 349 | 62 272 | |||
| Nº medio de comorbilidades | 11.2 | 11.0 | 12.7 | 12.6 | 13.0 | 12.8 | 12.4 | 11.6 | |||
| Año índice: | |||||||||||
| 2014 | 464 (15,7) | 973 (14,2) | 15 996 (20,8) | 36 457 (18,7) | 4553 (24,6) | 12 749 (18,8) | 0 | 0 | |||
| 2015 | 469 (15,8) | 1063 (15,5) | 14 657 (19,1) | 34 529 (17,7) | 4058 (21,9) | 12 134 (17,9) | 0 | 0 | |||
| 2016 | 535 (18,1) | 1201 (17,6) | 13 578 (17,7) | 32 714 (16,8) | 3424 (18,5) | 11 737 (17,3) | 221 (5,3) | 178 (1,9) | |||
| 2017 | 504 (17,0) | 1238 (18,1) | 11 917 (15,5) | 31 277 (16,1) | 2811 (15,2) | 10 756 (15,8) | 214 (5,1) | 215 (2,3) | |||
| 2018 | 554 (18,7) | 1215 (17,8) | 11 494 (15,0) | 31 094 (16,0) | 2298 (12,4) | 10 870 (16,0) | 2093 (50,2) | 3318 (36,0) | |||
| 2019 | 436 (14,7) | 1147 (16,8) | 9105 (11,9) | 28 667 (14,7) | 1347 (7,3) | 9657 (14,2) | 1642 (39,4) | 5505 (59,7) | |||
| oncólogos | |||||||||||
| No de oncólogos únicos asignados | 5367 | 18 148 | 14 197 | 7409 | |||||||
| Nº de pacientes por oncólogo: | |||||||||||
| Significar | 1.8 | 15.0 | 6.1 | 1.8 | |||||||
| Mediana | 1 | 11 | 4 | 1 | |||||||
| Años promedio desde la graduación | 26 | 24 | 25 | 24 | |||||||
| Sexo: | |||||||||||
| Masculino | 4158 (77,5) | 11 652 (64,2) | 9243 (65,1) | 5214 (70,4) | |||||||
| Femenino | 1103 (20,6) | 5635 (31,1) | 4411 (31,1) | 2172 (29,3) | |||||||
| Desconocido | 106 (2,0) | 861 (4,7) | 543 (3,8) | 23 (0,3) | |||||||
| Ubicado en una institución NCCN | 339 (6,3) | 1844 (10.2) | 1131 (8,0) | 552 (7,5) | |||||||
CSPC=cáncer de próstata sensible a castración; GCSF=factores estimulantes de colonias de granulocitos; NCCN=Red Nacional Integral del Cáncer.
- 1,00 $ (0,81£; 0,94€).
Cohorte del GCSF
La cohorte del GCSF estuvo compuesta por 271.485 pacientes atribuidos a 18.148 oncólogos únicos ( tabla 2 ). En general, 76.747 de 271.485 (28,3%) pacientes fueron atribuidos a oncólogos que habían recibido pagos de la industria por GCSF (mediana de $60 (IQR $83), disminuyendo de 15.996 de 52.453 (30,5%) en 2014 a 9.105 de 37.772 ( 24,1%) en 2019 ( tabla 3 ). Entre los pacientes cuyos oncólogos recibieron pagos, 24 637 de 76 747 (32,1%) recibieron GCSF durante su primer ciclo de quimioterapia de bajo riesgo en comparación con 51 865 de 194 738 (26,6%) de aquellos cuyos oncólogos recibieron pagos. el oncólogo no lo hizo (diferencia de prevalencia 5,5%, P<0,001) ( fig. 1 ). En el modelo de características del paciente, el pago de la industria se asoció con 5,8% (intervalo de confianza del 95%: 5,4% a 6,1%); odds ratio 1,33 (intervalo de confianza del 95%: 5,4% a 6,1%). intervalo 1,28 a 1,38)) mayor uso de GCSF ( tabla 4 , consulte también la tabla complementaria 4). En los modelos de indicadores a nivel de médicos, los pagos de la industria no se asociaron con el uso del GCSF (0,4% (intervalo de confianza del 95%: −0,3% a 1,1%)).
Cohorte de nab-paclitaxel
La cohorte de nab-paclitaxel estuvo compuesta por 86.394 pacientes atribuidos a 14.197 oncólogos únicos ( tabla 2 ). En general, 18.491 de 86.394 (21,4%) pacientes se atribuyeron a oncólogos que habían recibido pagos de la industria por nab-paclitaxel (mediana de 89 dólares (RIC de 182 dólares)), lo que disminuyó de 4.553 de 17.302 (26,3%) en 2014 a 1.347 de 11. 004 (12,2%) en 2019 ( cuadro 3 ). Entre los pacientes cuyos oncólogos recibieron pagos, 2.788 de 18.491 (15,1%) recibieron nab-paclitaxel en lugar de paclitaxel, en comparación con 4.973 de 67.903 (7,3%) de aquellos cuyos oncólogos no recibieron pagos (diferencia de prevalencia del 7,8%, p <0,001). ) ( Figura 1 ). En el modelo de características del paciente, los pagos de la industria se asociaron con el 7,6% (intervalo de confianza del 95%: 7,1% a 8,1%); odds ratio 2,21 (intervalo de confianza del 95%: 2,06 a 2,38)) mayor uso de nab-paclitaxel ( tabla 4 , ver también la tabla complementaria 4). En los modelos de indicadores a nivel de médicos, los pagos de la industria se asociaron con un 1,7 % (intervalo de confianza del 95 %: 0,9 % a 2,5 %) mayor uso de nab-paclitaxel.
Cohorte de medicamentos de marca
La cohorte de medicamentos de marca estuvo compuesta por 13.386 pacientes atribuidos a 7.409 oncólogos únicos ( tabla 2 ). En general, 4170 de 13386 (31,2%) pacientes fueron atribuidos a oncólogos que habían recibido pagos de la industria por el medicamento de marca de interés (mediana de $156, IQR ($301)), en comparación con 221 de 399 (55,4%) en 2016 (el primer año). relevante para esta cohorte) a 1642 de 7147 (23,0%) en 2019 ( tabla 3 ). Entre los pacientes cuyos oncólogos recibieron pagos de la industria, 3480 de 4170 (83,5%) recibieron la versión de marca en lugar de alternativas genéricas o biosimilares, en comparación con 8135 de 9216 (88,3%) entre aquellos cuyos oncólogos no recibieron pagos (diferencia de prevalencia −4,8%, P<0,001) ( figura 1 ). En el modelo de características del paciente, los pagos de la industria se asociaron con un menor uso de medicamentos de marca (−4,6 (intervalo de confianza del 95 %: −5,8 a −3,3); odds ratio 0,68 (intervalo de confianza del 95 %: 0,61 a 0,76) ( tabla 4 , ver también el suplemento tabla 4) En los modelos de indicadores a nivel de médicos, los pagos de la industria no se asociaron con el uso de medicamentos de marca (1,2% (intervalo de confianza del 95%: -6,0% a 8,5%).
Dentro de las cohortes que comprendían múltiples tipos de cáncer (excepto el cáncer de próstata sensible a la castración), la magnitud de la diferencia de prevalencia entre oncólogos remunerados y no remunerados varió según el tipo de cáncer, pero generalmente fue en la misma dirección (tabla complementaria 5). De manera similar, la asociación modelada entre pagos y medicamentos no recomendados o de bajo valor varió en magnitud entre los tipos de cáncer, pero en general fue en la misma dirección que en la cohorte general (tabla complementaria 6).
En el análisis de dosis-respuesta, en la mayoría de los casos la probabilidad de recibir medicamentos no recomendados o de bajo valor aumentó al aumentar los montos de pago (por ejemplo, los pacientes cuyo oncólogo recibió entre $100 y $999 en pagos tenían más probabilidades de recibir medicamentos no recomendados o de bajo valor que los pacientes cuyo oncólogo recibió entre $0 y $100 de pagos) (tabla complementaria 7). No encontramos evidencia de que la magnitud de la asociación entre los pagos y los medicamentos no recomendados o de bajo valor variara a lo largo del tiempo (tabla complementaria 8).
En las cuatro cohortes, los médicos que habían utilizado, al menos una vez, un servicio no recomendado o de bajo valor después de recibir recientemente un pago de la industria tenían más probabilidades que otros médicos de utilizar servicios oncológicos no recomendados o de bajo valor, incluso cuando no habían recibido un pago reciente. cuadro complementario 9). Sin embargo, estos médicos eran aún más propensos a utilizar medicamentos no recomendados o de bajo valor cuando habían recibido un pago recientemente.
Discusión
En este estudio, encontramos evidencia de una asociación a nivel de paciente entre los pagos de la industria a los médicos y la recepción de algunas intervenciones médicas no recomendadas y de bajo valor. Estos hallazgos están en línea con evidencia previa de que los pagos de la industria influyen en la selección de tratamientos terapéuticamente equivalentes por parte de los médicos, 6, 47 y que parece haber una asociación a nivel médico entre la recepción de pagos y la probabilidad de utilizar ciertos tratamientos de alto costo y bajo valor. 48 49 50 El hallazgo de que los pagos de la industria tienen el potencial de ser decrecientes, en lugar de neutrales, puede aumentar la preocupación sobre esta práctica común.
En las cuatro cohortes de este estudio, los modelos de indicadores a nivel de médico produjeron estimaciones que estaban más cerca del valor nulo que los modelos que se ajustaron únicamente a las características de los pacientes. Esto sugiere la posibilidad de que la confusión por las características del médico que no varían en el tiempo probablemente contribuya a la magnitud de las asociaciones estimadas en los modelos de características del paciente. Si hubiera una característica médica no observada e invariable en el tiempo que resultase en una propensión general al uso excesivo de medicamentos y atraiga pagos más frecuentes de la industria (hipotéticamente, capacitación en una especialidad médica particular), esto daría como resultado una asociación positiva aparente incluso en ausencia de cualquier impacto causal de los pagos. Los modelos de indicadores a nivel médico explicarían esta fuente de confusión y, por lo tanto, consideramos que las estimaciones de estos modelos son más sólidas. En estos modelos, los pagos de la industria se asociaron con un mayor uso de denosumab y nab-paclitaxel, pero no con GCSF ni con medicamentos de marca. Sin embargo, también existe un mecanismo importante por el cual los modelos de indicadores a nivel médico pueden subestimar el efecto neto de los pagos de la industria sobre las prácticas de prescripción. En estos modelos, todos los pagos de la industria que recibe un médico y que están fuera de un período de 365 días se absorben como características invariantes en el tiempo. Por lo tanto, si, por ejemplo, un médico usara nab-paclitaxel con frecuencia debido a múltiples pagos recibidos previamente del fabricante del medicamento pero no aumentara aún más la utilización en respuesta a cada pago individual ocurrido durante el período de estudio, los modelos de indicadores a nivel de médico estimarían un asociación nula a pesar de este efecto causal. Por lo tanto, los modelos de indicadores a nivel de médico pueden reflejar la influencia de los pagos individuales recientes en la prestación de atención, pero pueden subestimar la influencia agregada.
Prescripción de medicamentos de marca
Aunque los pagos de la industria se asociaron con varias formas de medicamentos no recomendados o de bajo valor, se asociaron inversamente con la prescripción de medicamentos de marca en el modelo de características del paciente; los médicos que recibían pago del fabricante del medicamento de marca parecían recetar con mayor frecuencia la versión genérica o biosimilar. Este es un hallazgo inesperado, en el contexto de investigaciones anteriores que sugieren que los pagos de la industria pueden aumentar la prescripción de medicamentos de marca. 11 15 51 52 Una posible explicación es confusa por el entorno de práctica. El entorno de práctica médica (p. ej., académico versus comunitario) probablemente esté asociado tanto con la recepción de pagos de la industria como con la selección de medicamentos. Los pagos de la industria son sustancialmente más comunes entre los oncólogos con base académica que entre los de entornos comunitarios. 24 44 Estos centros académicos más grandes y sus redes afiliadas tienden a ser los primeros en adoptar productos genéricos y biosimilares recientemente disponibles, 53 potencialmente a través de acuerdos de compra a nivel institucional y control de formularios. Por lo tanto, los pagos de la industria pueden simplemente ser más comunes entre el subconjunto de oncólogos que tienen más probabilidades de tener controles institucionales sobre la prescripción de medicamentos de marca versus medicamentos genéricos. Esta explicación sería consistente con los hallazgos de nuestros modelos de indicadores a nivel de médico, en los que se controlaron las características invariantes de los médicos, como el entorno institucional, y ya no se observó la asociación inversa entre los pagos y la prescripción de medicamentos de marca. Una consideración adicional con respecto a la asociación inversa entre los pagos de la industria y la prescripción de medicamentos de marca es que fue impulsada principalmente por agentes biosimilares (trastuzumab para el cáncer de mama, bevacizumab para el cáncer de colon, ver tabla complementaria 5) en lugar de agentes genéricos. La comercialización y aceptación de agentes biosimilares pueden diferir sustancialmente de los patrones observados con agentes genéricos. En particular, los fabricantes de agentes biosimilares comúnmente realizan pagos a los médicos, mientras que los fabricantes de agentes genéricos generalmente no lo hacen, y nuestro estudio no tuvo en cuenta la posibilidad de que los médicos observados también hayan recibido pagos de los fabricantes competidores de agentes biosimilares.
Mecanismos potenciales de la asociación observada.
La fuerza de la asociación (y si se observó o no) fue heterogénea. Esto puede estar relacionado con la heterogeneidad subyacente en la claridad y difusión de las recomendaciones contra estos medicamentos. La recomendación contra GCSF para la quimioterapia de bajo riesgo aparece en la destacada declaración Choosing Wisely de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica. Por el contrario, las recomendaciones de la Red Nacional Integral del Cáncer con respecto al denosumab para el cáncer de próstata sensible a la castración, donde observamos la asociación más fuerte, son más matizadas, afirmando que el denosumab es «similar» en efectividad al ácido zoledrónico, que «no está asociado con un menor riesgo de cáncer». [eventos esqueléticos]” en el cáncer de próstata sensible a la castración y “no debe usarse para la prevención [de eventos esqueléticos] hasta que se desarrolle CRPC [cáncer de próstata sensible a la castración] metastásico”. 28 Otra declaración de consenso de expertos, que recomendaba más claramente contra el uso de denosumab en el cáncer de próstata sensible a la castración, 29 puede tener una menor conciencia entre los médicos en comparación con la Red Nacional Integral del Cáncer. Como la mayoría de los médicos tienen la intención de brindar atención de alta calidad y concordante con las pautas, las recomendaciones claras pueden reducir el potencial de que la información de la industria fomente prácticas de bajo valor.
Los pagos de la industria, especialmente aquellos de pequeño valor financiero, como los pagos por alimentos y bebidas, pueden tener poco impacto directo en el comportamiento de los médicos, pero podrían funcionar como marcadores de otros tipos de interacciones con la industria (p. ej., recepción de información de la industria sobre productos farmacéuticos mientras se asiste a comidas patrocinadas). ) que tienen más probabilidades de influir. En el caso mencionado de denosumab, un mecanismo plausible puede ser que los médicos que asisten a comidas patrocinadas y, por lo tanto, reciben más información de la industria (que tiende a estar sesgada a favor del medicamento de la compañía) 54 tengan más probabilidades de enterarse de la amplia aprobación del medicamento. para tumores malignos sólidos de la Administración de Alimentos y Medicamentos y es menos probable que conozcan la falta de beneficio establecida para el cáncer de próstata sensible a la castración.
Implicaciones clínicas y políticas.
Los medicamentos no recomendados y de bajo valor incluidos en este estudio tienen el potencial de causar daños directos e indirectos al paciente. Se sabe que el denosumab causa eventos adversos graves, que incluyen hipocalcemia y osteonecrosis de la mandíbula potencialmente fatales. 55 56 57 El nab-paclitaxel no ofrece ningún beneficio terapéutico sobre el paclitaxel en el contexto del cáncer de mama y de pulmón, pero cuesta sustancialmente más, lo que contribuye a la “toxicidad financiera” del tratamiento del cáncer y las consecuencias posteriores de la inestabilidad económica y una peor supervivencia. 58 59
Una justificación comúnmente presentada en apoyo de los pagos de la industria es que la información proporcionada junto con estos pagos mejora la práctica de prescripción de los médicos. 21 60 61 En teoría, al comprender mejor la evidencia clínica y la frecuencia de toxicidades específicas, los médicos podrán seleccionar a los pacientes para el tratamiento de manera más apropiada. Por lo tanto, se esperaría que los médicos que reciben pagos de la industria tuvieran una menor utilización de medicamentos no recomendados y de bajo valor. Nuestras observaciones no respaldan esta comprensión del papel que desempeñan los pagos de la industria en la configuración de la práctica médica.
Limitaciones de este estudio.
Este estudio tiene limitaciones inherentes que resultan del diseño observacional basado en reclamaciones. La identificación de cánceres incidentes en las reclamaciones probablemente dé lugar a cierto grado de clasificación errónea. La atribución de médicos mediante afirmaciones también es imperfecta, con la posibilidad de identificar erróneamente al médico responsable de la decisión sobre el tratamiento, o de acreditar esa decisión a un solo médico cuando en realidad fue guiada por múltiples proveedores. Se esperaría que ambas fuentes de clasificación errónea sesgaran las estimaciones hacia el valor nulo. El estudio se limitó a formas específicas de intervenciones no recomendadas o de bajo valor que son identificables en las reclamaciones y no pueden extrapolarse a otros servicios o especialidades médicas. Observamos una disminución en la prevalencia de los pagos de la industria por medicamentos no recomendados o de bajo valor ( tabla 3 ), consistente con observaciones previas de que los pagos de la industria por medicamentos individuales son mayores en la aprobación inicial y posteriormente disminuyen, 62 lo que puede mitigar cualquier efecto. de pagos a lo largo del tiempo. Nuestro conjunto de datos estaba limitado en el rango de características observables a nivel de paciente y médico disponibles para ajuste. Abordamos esta preocupación sobre las características de los médicos aplicando variables indicadoras a nivel de médico, que absorben todas las características de los médicos invariantes en el tiempo, tanto observadas como no observadas. Con respecto a las características de los pacientes, anticipamos que la edad y el recuento de comorbilidades serían las características que con mayor probabilidad impactarían la prestación de atención; la observación de que el ajuste para estas características tuvo poco impacto en las estimaciones no ajustadas ( tabla 4 ) sugiere una confusión mínima por estas características. Este estudio sólo puede concluir una asociación entre los pagos de la industria y la prescripción y no puede inferir causalidad. Aunque los medicamentos no recomendados y de bajo valor que estudiamos tienen el potencial de dañar a los pacientes a través de varios mecanismos, se necesitarán más investigaciones para evaluar la asociación entre los pagos de la industria y los resultados de los pacientes.
Conclusiones
La influencia de los pagos de la industria sobre el comportamiento de los médicos está bien establecida. Este estudio sugiere que esta influencia tiene el potencial de afectar negativamente la atención de pacientes individuales. Los pacientes con cáncer cuyo oncólogo recibía pagos de la industria parecían tener más probabilidades de recibir tratamientos no recomendados y de bajo valor. Este estudio se centró en un grupo reducido de pacientes e intervenciones, y se necesita más investigación para caracterizar mejor si, y en qué medida, la asociación observada entre los pagos y la peor calidad de la atención se extiende a otros entornos. Sin embargo, dadas las posibles preocupaciones sobre la calidad de la atención planteadas por este estudio, puede ser apropiado reexaminar el estado actual de los pagos personales de la industria farmacéutica a los médicos.
Qué es lo que ya se sabe sobre este tema
- Una revisión sistemática encontró una asociación positiva y estadísticamente significativa entre la recepción de pagos de la industria farmacéutica y el comportamiento de prescripción de los médicos en los 36 estudios incluidos.
- Los diversos estudios incluidos que aplicaron métodos de inferencia causal respaldaron un efecto causal de los pagos en la prescripción.
- Los estudios incluidos midieron los cambios en la prescripción de medicamentos médicamente apropiados o intercambiables, no si la recepción de pagos de la industria puede estar asociada con medicamentos no recomendados o de bajo valor.
Lo que añade este estudio
- Los pacientes con cáncer cuyo oncólogo recibió pagos de la industria parecían tener más probabilidades de recibir tratamientos no recomendados y de bajo valor.
- Este hallazgo plantea posibles preocupaciones sobre la calidad de la atención.
Declaraciones de ética
Aprobación ética
El estudio fue revisado por la junta de revisión institucional del Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Se determinó que era un protocolo exento según 45 CFR 46.104(d)(4), (i), (ii), (iii), y se le concedió la exención de la autorización HIPAA según 45 CFR 164.512(i)(2) (ii). Para este estudio se utilizaron datos de reclamaciones de pago por servicio de Medicare no identificados y datos de uso público de Pagos Abiertos de 2013 a 2020. Los datos subyacentes a este artículo fueron proporcionados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) bajo un acuerdo de licencia, cuyos términos excluyen el intercambio público para mantener la privacidad del paciente. Los datos están disponibles en CMS previa solicitud y establecimiento de un acuerdo de uso de datos.
