Nota de Carlos Alberto Díaz. La interpretación de la complejidad en la cual estamos, obliga a que analicemos, y pensemos en los factores que influyen en el caos, como la evolución y transcurso del tiempo sin evaluar las consecuencias de la irresponsabilidad en el gasto y en déficit económico consecuente. Otrora esto en América latina generaba procesos autoritarios y sangrientos. La conflictiva social está latente, y varias fuerzas políticas del falso progresismo están azuzando el conflicto social de consecuencias impensadas. Todo el tiempo se producen acontecimientos desde los cuales se deteriora el nivel social y se acrecienta la desigualdad. Las ideas trasnochadas e infundadas, que no se aplican así en ningún país, como un dogma evangélico, desencadenan las resultantes actuales, los factores inesperados, los movimientos de los poderes hegemónicos, que avanzan en un proceso de muchas jugadas esquivas, tan complejas, que a veces no sabemos si esto que se da es premeditado o es necesario, o la resultante de los trade off inestables o poco duraderos.

Estamos presos de la desesperanza de la cronicidad de la crisis, situación que se intenta analizar desde una perspectiva simple, de puja distributiva, de exceso de estado presente y agobiante, de falta de libertad, o la necesidad de reformas para consolidar privilegios de poderosos. Mientras que entre los integrantes de mercado del complejo industrial médico, se reacomodan los precios en favor de las tecnologías farmacéuticas y las empresas prepagas o seguros privados de salud que llegaron a un acuerdo en la suba de precios.

La supuesta libertad que avanza, para generar elección y competencia entonces no es lo que ocurre, o por lo menos como acontece y que originará poco de lo que se proyecte en termino de concreciones, y las consecuencias por pequeños desvíos serán diferentes de las buscadas, fatalmente distintas.

Por ello quiero proponerles un análisis distinto, desde una taxonomía de sistemas de salud diferente, para intentar enriquecer la interpretación que podamos hacer de nuestro sistema de salud, de la realidad, porque están pasando las cosas, y el cambio o la libertad, que son palabras mal definidas en este caso, que no son ni interesantes, ni novedosas, sino producto del desconocimiento que todo lo sabe, desde la teoría profunda que se interna en una proyección de lo irreal y falso.

Autor: Julian Smółka

Capítulo 4:

Institutional Analysis of Healthcare Systems in Selected Developed Countries

In: Economics and Mathematical Modeling in Health-Related Research

Se ha demostrado que la salud desempeña un papel importante en la creación del Estado de bienestar, y este papel ha ido aumentando constantemente durante muchos años. Esta fue la opinión del renombrado sociólogo danés Gøsta Esping-Andersen, autor de la clasificación más famosa de estados de bienestar presentada en su libro “Los tres mundos del capitalismo de bienestar” (1990). Su trabajo se convirtió en la base de numerosos estudios posteriores sobre la clasificación empírica de los sistemas sanitarios. En 2000, para enfatizar el papel desempeñado por la salud en el estado de bienestar, Michael Moran (Moran, 2000) propuso el término “estado de atención de la salud”, que supuestamente mostraría su conexión inherente con el “estado de bienestar”. También analizó la dirección en la que están cambiando los sistemas de salud y propuso una nueva clasificación de los mismos en cuatro “families”:

• entrenched command and control states,
• supply states,
• corporatist states,
• insecure command and control states.

El nombre de la primera familia de “mando y control” está tomado del trabajo de Saltman y von Otter (1992). Moran lo llama “atrincherado” porque en la familia de estados aquí considerada (que incluye Escandinavia y el Reino Unido) las instituciones de mando y control están bien establecidas. El Estado desempeña un papel dominante tanto en el lado de la “producción” como en el del “consumo”. Tiene en sus manos la gran mayoría de los medios de producción. Las decisiones las toman quienes toman decisiones democráticamente elegidos a nivel nacional (Reino Unido), estatal y regional (Suecia, Dinamarca, Noruega), o nacional y municipal (Finlandia). El Estado utiliza su poder para gestionar los recursos a través del sistema tributario y asigna los recursos recaudados a través de mecanismos administrativos. El único área en la que el Estado tiene relativamente poca participación es el sector tecnológico, que, sin embargo, cuenta con un fuerte respaldo del marco regulatorio e institucional.

La familia de los “estados proveedores” en realidad está formada por un solo país: Estados Unidos. La fuente de este sistema es bastante fácil de reconstruir. Naturalmente, surgió un sistema privado extenso con tanta rapidez y sus estructuras se estancaron tanto que, cuando en Europa se estaban sentando las bases de los sistemas sanitarios modernos, ya era difícil cambiar algo en Estados Unidos. En las primeras etapas, antes de Medicaid y Medicare, el Estado se centró en financiar la construcción de hospitales y actividades de investigación. Esto contribuyó al surgimiento de la mejor comunidad científica del mundo, pero los costos rampantes del sistema hacen que la atención médica esté muy lejos de ser universal.

El sistema corporativista, del que Alemania es el mejor ejemplo, se basa en un papel relativamente menor del Estado, que se limita a proporcionar un marco jurídico público, mientras que las decisiones reales caen en gran medida dentro del ámbito de las corporaciones, que dominan el sector de la tecnología médica. o las asociaciones de médicos, que son dueñas del proceso real de toma de decisiones en materia de atención ambulatoria, por ejemplo. Sin embargo, existe una creciente presión pública para cambiar esto y se están tomando medidas para hacerlo, por lo que se puede concluir que si el modelo alemán de dicho sistema está cambiando, es posible que sistemas similares también sean desplazados.

La familia de “sistemas de mando y control inseguros” es de creación reciente. Está formado por cuatro países mediterráneos notablemente similares: Portugal, Italia, Grecia y España. Sus sistemas de salud se basan en los mismos cimientos que los de la familia de “mando y control arraigados” y fueron modelados en ellos. Sin embargo, en ninguno de los países los sistemas se han arraigado en el modelo del norte de Europa. En todos los sistemas “inseguros”, a pesar de la existencia de un conjunto formal de derechos de salud basados ​​en la ciudadanía, de hecho no existe una cobertura sanitaria universal. En Portugal y Grecia, el sistema nunca ha logrado desplazar al gran sector de seguros privado. En Italia, las presiones fiscales han debilitado significativamente el sistema universal hasta el punto que los copagos (que son marginales en la mayoría de los sistemas europeos) se han convertido en la principal fuente de financiación del sistema. A pesar de las garantías formales de atención sanitaria pública, muchos servicios siguen ofreciéndose de forma privada. Esto también se aplica al grupo más problemático a este respecto, el de los médicos, que en su mayoría dirigen consultas privadas. Esto se debe en gran medida a una cultura distinta que no se caracteriza enteramente por la racionalidad administrativa weberiana (Moran, 2000, págs. 138-158).

Poco parece haber cambiado en esta área desde el año 2000, cuando Moran propuso su clasificación, y sus observaciones y diagnósticos siguen siendo válidos.

Estados Unidos de América

El sistema sanitario de Estados Unidos es un ejemplo de modelo de financiación residual de la asistencia sanitaria. La financiación privada desempeña un papel clave en la estructura del sistema sanitario estadounidense. El sistema se encuentra entre los más caros y complejos del mundo (Lewandowski, 2010, p. 64). La atención médica es el sector más regulado en los EE. UU. (Owoc et al., 2009), lo que se traduce en costos administrativos extraordinariamente altos, estimados en hasta el 30% de los costos totales de atención médica (Cutler, 2018, p. 2), el doble tanto como lo que se gasta en el tratamiento de enfermedades cardíacas y tres veces más que en el tratamiento del cáncer (Cutler, Wikler y Basch, 2012, p. 1876).

En 2018, el 90,6% de la población estadounidense tenía algún tipo de cobertura de seguro; el número de personas sin seguro era de 30,7 millones ( CMS , 2019b). Sin embargo, es importante tener en cuenta que incluso entre los asegurados, en muchos casos el monto del seguro es insuficiente para cubrir los principales gastos de salud.

En 2017, el gasto en atención médica de EE. UU. creció un 4,6%, alcanzando los 3,6 billones de dólares (11.172 dólares per cápita) en 2018. El aumento fue 0,4 puntos porcentuales más rápido que el año anterior y más del doble de la tasa de crecimiento promedio del 1,9% anual entre 2000 y 2018. 2017. El gasto en salud como porcentaje del PIB se situó en el 17,7%, cayendo 0,2 pp interanual.

La proporción del gasto en salud en el gasto presupuestario total fue del 22,6% en 2017, hasta 6,4 puntos porcentuales más que en 2000. Esto muestra cuán grande y creciente es la carga que representa el sistema de salud para el presupuesto estadounidense.

Estados Unidos es el país que más gasta en tratamientos hospitalarios, en los que se gasta hasta uno de cada tres dólares. También se gasta una gran parte en servicios especializados (20%), así como en fondos asignados a medicamentos, en los que Estados Unidos gasta más del mundo en términos absolutos (Statista, 2019).

El sistema de salud de Estados Unidos es uno de los más caros e ineficientes del mundo (Kumar, Ghildayal y Shah, 2011, p. 366). El país se destaca por tener una esperanza de vida más corta, una tasa de suicidio más alta y más del doble de tasa de obesidad y carga de enfermedad a largo plazo en relación con el promedio de la OCDE (Tikkanen y Abrams, 2020).

Los residentes de Estados Unidos se encuentran entre los más insatisfechos con su sistema de salud entre los países desarrollados del mundo. Una encuesta de IPSOS de finales de 2019 muestra que el 30% está satisfecho con el sistema actual, el 25% no está ni satisfecho ni insatisfecho y hasta el 43% expresa insatisfacción ( IPSOS , 2020).

Reino Unido

El sistema sanitario del Reino Unido basado en el modelo Beveridge consta de facto de cuatro sistemas sanitarios separados: el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra, el Servicio Nacional de Salud, Servicios Sociales y Seguridad Pública de Irlanda del Norte, el Servicio Nacional de Salud de Escocia y el Servicio Nacional de Salud de Gales.

En cada uno de los países del Reino Unido, el NHS tiene su propia estructura y organización distintas. El sistema consta de dos grandes partes: una que se ocupa de la estrategia, la política y la gestión, y la otra, de la atención médica propiamente dicha, que se divide a su vez en primaria (atención comunitaria, médicos de cabecera, dentistas, farmacéuticos, etc.), secundaria (atención hospitalaria, atención disponible por derivación de un médico de cabecera ) y terciaria (hospitales especializados). La distinción entre estas dos partes se ha vuelto más clara a lo largo de los años (Grosios, Gahan y Burbidge, 2010, p. 529).

El gobierno del Reino Unido fija el presupuesto total para el NHS en Inglaterra, que incluye subsidios para los otros tres países, donde sus legislaturas determinan cuánto de ese subsidio puede gastarse en atención médica (Tunstall, 2016).

En 2018, el gasto en atención sanitaria en el Reino Unido fue de 214.400 millones de libras esterlinas, lo que equivale a 3.227 libras esterlinas gastadas por persona. Este gasto representa el 10% del PIB del Reino Unido en 2018 y su participación en el PIB aumentó 0,2 puntos porcentuales con respecto al año anterior, lo que se debió a que el gasto en atención sanitaria creció más rápido que el PIB . Entre 1997 y 2018, el gasto en salud creció a una tasa nominal anual del 5,8%.

El Departamento de Salud y Asistencia Social ( DHSC ) es el principal financiador de la asistencia sanitaria en el Reino Unido. Para 2019/20, la mayor parte de su presupuesto, £121 mil millones, se asignó al NHS en Inglaterra, y los £17 mil millones restantes se dividieron entre otras agencias y programas del DHSC .

El sistema de salud del Reino Unido se considera relativamente eficiente y logra resultados de salud promedio con un gasto moderado. Dependiendo del conjunto de indicadores seleccionados, se ubica ligeramente por encima o ligeramente por debajo de la eficiencia promedio entre los países desarrollados. Los desafíos identificados anteriormente crean presión para aumentar la inversión y realizar más reformas para mantener el desempeño actual (Papanicolas et al., 2019, p. 11). Los puntos fuertes del ecosistema sanitario institucional del Reino Unido incluyen un sector de investigación clínica altamente desarrollado, en el que el Reino Unido es uno de los líderes mundiales.

Vale la pena señalar que la mayoría de los residentes del Reino Unido (51%) cree que el NHS desperdicia recursos, y sólo el 7% cree que nunca lo hace. El 37% cree que, en general, el sistema sanitario del Reino Unido no desperdicia recursos (Gershlick, Charlesworth, & Taylor, 2015, p. 18). En otra encuesta, el 69% citó la creación del NHS en 1948 como el mayor logro británico de la historia (Duncan & Jowit, 2018).

El NHS enfrenta una serie de desafíos financieros y de demanda, en gran medida como consecuencia del crecimiento y envejecimiento de la población y del costo creciente de nuevos medicamentos y tratamientos. Esto se traduce principalmente en una mayor presión sobre los hospitales y tiempos de espera más prolongados para las pruebas y el tratamiento (Powell, 2020, p. 11). Curiosamente, la conciencia sobre el empeoramiento de la situación no está muy extendida. En una encuesta de 2015, el 43% de los encuestados estuvo de acuerdo en que la situación del sistema de salud no había cambiado significativamente en los últimos cinco años, y porciones casi iguales de la población indicaron mejoras y deterioros: el 26% de los encuestados diagnosticó la situación como mejores y mucho mejores, 28% peores y mucho peores (Gershlick, Charlesworth y Taylor, 2015, p. 13).

Una gran mayoría de los encuestados del Reino Unido están de acuerdo con la fórmula actual del sistema de salud: financiado con impuestos, gratuito en el punto de uso y que brinda atención médica integral a todos los ciudadanos (Gershlick, Charlesworth y Taylor, 2015, p. 10). . Esto se traduce en altas clasificaciones en satisfacción: el Reino Unido ocupa el cuarto lugar en el mundo con un 53% de residentes satisfechos con la forma actual del sistema, un 24% ni satisfechos ni insatisfechos y un 22% insatisfechos ( IPSOS , 2020).

Singapur

El sistema de salud de Singapur es de tipo mixto, en el que el papel organizador se asigna al gobierno, pero el principal programa de red de seguridad del estado, MediShield Life, sólo cubre grandes facturas por atención hospitalaria y algunos procedimientos ambulatorios. Como complemento a MediShield Life, hay subsidios gubernamentales, así como una cuenta de ahorro médico obligatoria llamada MediSave, que puede ayudar a los residentes a pagar la atención hospitalaria y servicios ambulatorios seleccionados. Además, las personas pueden adquirir un seguro médico privado adicional u obtenerlo a través de su empleador.

Un principio central del sistema de salud de Singapur es la creencia de que todas las partes interesadas comparten la responsabilidad de lograr una cobertura de seguro médico sostenible y universal. El marco de atención sanitaria de Singapur tiene múltiples niveles, donde un único procedimiento puede ser capturado en varios sistemas y tener varios pagadores, a menudo superpuestos. El sistema general, comúnmente conocido como 3M, se basa en tres programas:

• MediShield Life: un programa de seguro médico obligatorio para ciudadanos y residentes permanentes que brinda atención médica de por vida y cobertura para estadías hospitalarias de alto costo y procedimientos ambulatorios seleccionados.
• MediSave: un programa de ahorro médico para ayudar a cubrir los pagos de bolsillo. Las contribuciones a MediSave son obligatorias para todos los ciudadanos y residentes permanentes por un importe del 8,5 al 10% del salario, según la edad. Las cuentas individuales en las que se guardan las primas están libres de impuestos y devengan intereses, y los fondos que contienen sólo pueden utilizarse para pagar los gastos de atención médica del asegurado y su familia.
• MediFund: un fondo gubernamental para cubrir los gastos médicos de los residentes pobres cuyos costos médicos no están cubiertos por los fondos acumulados en sus cuentas MediSave.

Singapur se encuentra entre los países que menos gastan en el sistema de salud. En 2017, fue sólo el 4,44% del PIB , lo que supone el resultado histórico más alto, precedido de 7 años de crecimiento continuo del gasto. En términos per cápita, el resultado ya no es tan bajo, pero aún no es alto: en 2017, fue de 4.270 dólares medidos en paridad de poder adquisitivo.

La estructura mixta del sistema de salud también se traduce en el hecho de que la proporción del gasto en salud en el gasto presupuestario total también es extremadamente baja. En 2017 era solo el 12,6%, aunque esta proporción casi se había duplicado desde 2000.

En el gasto general en salud, la proporción del gasto público también es extremadamente baja y representa sólo un tercio del total. El resto consiste en gasto de ahorros privados, financiado por seguros privados o organizaciones benéficas (Lim, 2017, p. 103).

El sistema de salud de Singapur se considera uno de los más eficientes del mundo y logra resultados de salud y eficacia de tratamiento notables a la mitad del costo que cualquier país comparable (Ramesh & Bali, 2019, págs. 42-45).

En Singapur, el sistema nacional de salud goza de gran prestigio, lo que se refleja en altas puntuaciones de satisfacción en las encuestas. 

Hasta el 60% de los residentes están satisfechos con su sistema de salud, el 22% no está ni satisfecho ni insatisfecho y sólo el 18% está insatisfecho de alguna forma. Esto otorga a Singapur el segundo lugar en satisfacción con su sistema de salud ( IPSOS , 2020). Este resultado es particularmente interesante si se compara con los resultados de una encuesta de 2012 en la que el 72% de los singapurenses indicaron que “no pueden permitirse el lujo de enfermarse debido a los altos costos médicos” (Lim, 2017, p. 103).

Alemania

El sistema sanitario alemán se basa en el modelo Bismarck y fue el primer sistema de seguro médico universal del mundo. Dos años después de su introducción, en 1885, cubría al 10% de la población. Con el tiempo, la tasa de cobertura de la población aumentó. Actualmente, el seguro estatal, que brinda cobertura para pacientes hospitalizados, ambulatorios, atención de salud mental y medicamentos recetados, cubre aprox. 86% de la población. Las personas que ganan más de 68.000 dólares al año pueden optar por no recibir primas del seguro médico estatal en favor de un seguro privado, que luego no está subsidiado de ninguna manera (Tikkanen et al., 2020a).

El sistema sanitario alemán es complejo y la responsabilidad del mismo se distribuye entre los diferentes niveles de gobierno. Las competencias para la toma de decisiones se dividen tradicionalmente entre los niveles federal y estatal, y muchos poderes se delegan en órganos de gobierno local. El seguro médico es obligatorio para todos los ciudadanos y residentes permanentes, ya sea en forma de seguro legal o privado (Busse & Blümel, 2014, p. 18). 

La administración y financiación del sistema sanitario está a cargo de los fondos regionales de seguro médico. La delegación de responsabilidades a las autoridades locales garantiza decisiones mejor informadas y adaptadas a las circunstancias locales, pero también contribuye a una estructura del sistema fragmentada con una pluralidad de pagadores y proveedores ( OCDE /Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud, 2019a, p. 22).

Alemania cuenta con la tasa más alta de camas de hospital per cápita de la Unión Europea. Sin embargo, debido al impresionante número de más de 3.000 hospitales, los servicios se prestan en muchas instalaciones pequeñas y a menudo mal equipadas, lo que reduce la calidad. Existe conciencia política sobre el problema y se están discutiendo cambios para avanzar hacia un mayor grado de centralización de la atención y especialización de los hospitales (Comisión Europea, 2019).

La principal institución de gasto en el sistema de salud alemán es una red de fondos de seguro médico financiados a través de contribuciones salariales generales (14,6% del salario) y una contribución adicional especial (con un promedio del 1% del salario) compartida entre empleadores y empleados. 

Los mecanismos de copago son una fuente adicional de financiación, pero se limitan a 28 días de copago por atención hospitalaria por año y al 2% de los ingresos del hogar (1% para los enfermos crónicos). Quedan excluidos de los mecanismos de copago los menores de 18 años. Las personas que ganen más de 62.550 euros al año pueden optar por no acogerse al seguro universal y optar por un seguro privado. Sin embargo, esto no está subvencionado de ninguna manera con fondos públicos (Tikkanen et al., 2020a).

La proporción del gasto sanitario en el gasto presupuestario total en Alemania se ha mantenido en un nivel relativamente alto similar durante más de 20 años, con solo un aumento relativamente pequeño del 17,2% en 2000 al 19,9% registrado en 2017. Un aumento igualmente pequeño se observa en la participación del gasto en salud en el PIB del 9,9% a principios de la primera década del siglo XX al 11,2% en 2017 (Banco Mundial, 2020a). El gasto per cápita se ha más que duplicado durante ese período, de 2.687 dólares a 5.923 dólares (Banco Mundial, 2020b), lo que sitúa a Alemania en el segundo lugar de Europa ( OCDE /Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud, 2019a, p. 10).

Se considera que el sistema sanitario alemán es moderadamente eficaz, dados sus elevados gastos y sus importantes recursos humanos y de infraestructura. Los costes del sistema sanitario en Alemania no se traducen plenamente en resultados de salud. Los elementos de mejora incluyen la reducción de las admisiones hospitalarias evitables que generan altos costos sin traducirse en resultados de salud ( OCDE /Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud, 2019a, p. 14).

Alemania se sitúa en la mitad de la clasificación entre todos los países encuestados en términos de satisfacción con su sistema sanitario. El 39% está satisfecho con su diseño actual, un tercio no está ni satisfecho ni insatisfecho y el 26% expresa insatisfacción ( IPSOS , 2020).

Suecia

El sistema sanitario sueco es universal y la cobertura es automática. La estructura organizativa está altamente descentralizada y tiene tres niveles:

1. el nivel nacional, donde el Ministerio de Salud y Política Social es responsable de dar forma a la política de salud y asignar recursos entre las agencias gubernamentales y las regiones del país;
2. el nivel regional, donde 21 organismos regionales son responsables de financiar y prestar servicios de salud;
3. a nivel local, donde 290 organismos gubernamentales locales son responsables de la atención a las personas mayores y a las personas con discapacidad (Tikkanen et al., 2020b).

Los entes locales y regionales a nivel nacional están representados por la Asociación Sueca de Entes y Regiones Locales ( SALAR ).

La descentralización del sistema de salud sueco contribuye a las diferencias regionales en el acceso a la atención y los resultados entre regiones, lo que es contrario al objetivo de igualdad de acceso a la atención de salud en Suecia. En un esfuerzo por cambiar esta situación, en los últimos años se ha introducido financiación adicional para reducir estas disparidades y mejorar el acceso en las zonas rurales (Comisión Europea, 2019, p. 82).

Dado que el seguro médico universal cubre al 100% de la población, el seguro privado no es muy popular: sólo el 6% de la población lo utiliza. Sin embargo, esta proporción está aumentando debido a un acceso más rápido a los servicios privados que a los públicos. En su mayor parte, los seguros privados los cubren los empleadores.

Suecia tiene el tercer gasto sanitario más alto de Europa. Los suecos gastan el 11% de su PIB , incluido el 18,7% de su presupuesto nacional, en atención sanitaria. Per cápita, esto equivale a 5.699 dólares al año. El gasto público representa el 84% del gasto total en atención sanitaria. El gasto restante consiste en un 15% de pagos de bolsillo privados y un 1% de seguros médicos privados ( OCDE /Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud, 2019, págs. 16-17). El gasto promedio en atención médica es inferior al 2% del presupuesto familiar (Borg y Sixten, 2019, p. 30).

El sistema sanitario sueco está considerado uno de los mejores del mundo en términos de organización. A pesar de los altos costos, se agradecen los esfuerzos por minimizar el tratamiento hospitalario en favor de la atención primaria.

Sin embargo, las altas puntuaciones en resultados de salud del sistema de salud no parecen ser apreciadas por los propios residentes, quienes están moderadamente satisfechos con su sistema. Sólo el 34% dice estar satisfecho con su diseño, el 30% no está ni satisfecho ni insatisfecho y otro 34% le gustaría ver un cambio ( IPSOS , 2020).

Polonia

El principal pagador del sistema sanitario polaco es el Fondo Nacional de Salud, financiado en parte mediante contribuciones sanitarias y en parte mediante un subsidio presupuestario específico.

En Polonia, el 91% de la población está cubierta por un seguro médico obligatorio y la mayoría de los no asegurados son personas que viven en el extranjero pero están registradas como residentes en el país. Las personas realmente sin seguro constituyen una proporción insignificante y son principalmente aquellos empleados con contratos de trabajo ocasionales o atípicos y empleados informalmente ( OCDE y Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud, 2019).

De los países analizados, Polonia es, con diferencia, el más pobre, lo que se refleja en la falta de financiación del sistema sanitario. Se pueden distinguir tres fuentes públicas básicas de financiación:

1. contribución de salud,
2. subvención presupuestaria específica,
3. gastos de los gobiernos locales.

Sólo las personas que pagan la cotización están cubiertas por el seguro. La contribución al seguro médico asciende al 9% del salario (base de cotización) (Pietryka, 2018, págs. 233-235), y representó el 57,6% de los ingresos totales del sistema sanitario en 2017 (Estadísticas de Polonia, 2019, pág. .114).

A pesar del constante aumento del gasto en el sistema sanitario, Polonia gasta muy poco en salud en comparación con países con un nivel similar de desarrollo, sólo el 6,5% del PIB , en los que la proporción del gasto público es de alrededor del 70% (4,4% del PIB ). (Tambor, 2018). La proporción de la financiación de la atención sanitaria en el gasto presupuestario total está muy por debajo de la media europea y representa sólo el 10,9%. En términos per cápita, las cantidades parecen aún peores, ya que ascienden a solo 1.958 dólares por ciudadano al año (Banco Mundial, 2020a, 2020b).

En el gasto general, el Fondo Nacional de Seguro de Salud funciona como el principal pagador y representó el 85% del gasto público total en salud en 2018. El presupuesto del gobierno central financió el 11% de los gastos, y las autoridades locales y regionales ( LRA ) financiaron el 4%. . Entre los LRA , las ciudades con derechos de condado fueron las que gastaron más, ya que cubrieron casi 1/3 del gasto total en salud a nivel de gobierno local y regional (Estadísticas de Polonia, 2019, p. 119).

El sistema sanitario polaco se considera moderadamente eficaz. Sin embargo, en los últimos años se han notado mejoras y la dirección actual del desarrollo parece estar aumentando la eficacia del sistema, aunque principalmente en términos organizativos y económicos. Esto se debe principalmente a la progresiva digitalización; sin embargo, todavía queda mucho por hacer también en este ámbito.

Entre los problemas que enfrenta el sistema sanitario polaco, la Cámara Suprema de Control de Polonia menciona los siguientes:

• falta de una visión objetivo para el sistema y una estrategia de política sanitaria,
• distribución desigual de las entidades médicas, inadecuada a las necesidades de salud de la población,
• coordinación limitada de actividades entre participantes particulares del sistema de salud,
• falta de personal adecuado,
• descapitalización de activos, incumplimiento de los estándares actuales para edificios y equipos ( NIK , 2019, págs. 24-140).

Los problemas de financiación insuficiente del sistema sanitario y falta de personal adecuado son ampliamente reconocidos como los más importantes.

Polonia es uno de los países cuyos habitantes se encuentran entre los más insatisfechos con su sistema sanitario. Solo el 13% está satisfecho con su forma actual, el 13% no está ni satisfecho ni insatisfecho y hasta el 74% está insatisfecho ( IPSOS , 2020).

Análisis comparativo de los sistemas de salud de países seleccionados

El análisis integral de los sistemas de salud en seis países desarrollados seleccionados en este capítulo es la base para compararlos y contrastarlos, lo que permite sacar conclusiones sobre la efectividad de los sistemas individuales y las soluciones aplicadas en ellos.

La investigación sobre la eficiencia y eficacia de los sistemas de salud fue pionera en la Organización Mundial de la Salud, que inició un debate global en esta área con la publicación de su clasificación de sistemas en 2000 ( OMS , 2000). Analizó 191 países y los clasificó según ocho indicadores.

Desde 2005, un grupo de expertos sueco, Health Consumer Powerhouse, publica su propio ranking como complemento a las evaluaciones existentes; la primera edición analiza los sistemas de salud en 12 de las principales economías europeas, ampliada a 34 en la edición de 2018 (Björnberg & Phang, 2019). La clasificación en sí (junto con un informe completo que analiza sus hallazgos) pretende distinguirse de otras porque adopta una perspectiva diferente: intenta clasificar a los países según la facilidad de uso del sistema y analiza más indicadores de resultados que cualquier otro. otras de las selecciones discutidas aquí (Health Consumer Powerhouse, 2005).

Las instituciones que analizan el desempeño de los países también incluyen dos publicaciones líderes: The Economist y Bloomberg. El departamento analítico del primero, The Economist Intelligence Unit (2014), examinó los sistemas de salud en 166 países, dividiéndolos en seis niveles. Los países se clasificaron en términos de resultados de salud de la población, que consistían en indicadores que incluían AVAD (años de vida ajustados por discapacidad), HALE (esperanza de vida ajustada por salud), esperanza de vida a los 60 años y mortalidad adulta, compuestos de tal manera que las puntuaciones varían de 0 a 100, donde una puntuación más alta indica mejores resultados de salud. Los países también fueron clasificados según su gasto en salud per cápita y el costo por punto de resultado.

En su clasificación, Bloomberg optó por considerar sólo los países donde la esperanza de vida supera los 70 años, el PIB per cápita es superior a 5.000 dólares y la población supera los 5 millones. Había 56 de esos países. El diseño del ranking en sí fue mucho más simple que los demás analizados, porque solo tuvo en cuenta la esperanza de vida al nacer y la participación del gasto en salud en el PIB (Miller & Lu, 2018). Esta simplificación excesiva es el mayor inconveniente del Índice de Eficiencia de la Atención Médica. La esperanza de vida está influenciada por muchos otros factores además de los gastos del sistema de salud, y sin tenerlos en cuenta, todavía sabemos poco sobre la eficiencia real de los sistemas comparados en el ranking.

El último de los rankings seleccionados es el desarrollado por The Commonwealth Fund. Elaborado por la fundación estadounidense en 2017, el análisis cubre solo 11 países de altos ingresos (Schneider et al., 2017) y su objetivo es presentar las mejores soluciones globales para encontrar la óptima para Estados Unidos. Sus resultados difieren significativamente de otros rankings mencionados. El Commonwealth Fund considera que la calidad, la accesibilidad, la relación calidad-precio y la equidad de la atención médica son los criterios más importantes. Estos criterios están definidos por los conjuntos de indicadores elegidos para determinarlos. Con su énfasis en la accesibilidad y el gasto per cápita, Estados Unidos ocupó el último lugar, a pesar de su desempeño superior al promedio en prevención de la salud, atención centrada en el paciente e innovación. El Reino Unido ocupó el primer lugar, aunque obtuvo peores resultados en muchos indicadores.

Estos ejemplos de clasificaciones, todas ellas elaboradas por organizaciones e instituciones acreditadas, y las diferencias en el desempeño de los sistemas de salud de diferentes países, muestran lo difícil que es compararlos entre sí. Debido a la falta de estándares aceptados en esta área, los supuestos metodológicos de los autores tienen un impacto muy alto en los resultados finales de cada país. Esto también lo indican los editores de The Economist (2014) en su comentario al informe de The Commonwealth Fund. Las cuestiones anteriores deben tenerse en cuenta tanto al intentar comparar países como al utilizar e interpretar clasificaciones existentes.

Las clasificaciones que más se acercan en términos de desempeño de los países son sin duda las de la OMS (2000) y The Economist Intelligence Unit (2014). Los rankings que más se diferencian de los demás son los de Bloomberg (Miller & Wei, 2018) y EHCI (Björnberg & Phang, 2018), debido a la singularidad de los criterios adoptados.

Estados Unidos obtuvo el mejor puntaje en el ranking de la OMS , en el que fue reconocido por la alta innovación del sistema y sus buenos efectos estrictamente médicos (en este caso no se traducen en la salud de la población). Obtuvo el peor resultado en el ranking de The Commonwealth, lo que, como señala The Economist (2014), es en parte resultado de una selección de indicadores muy desfavorable para Estados Unidos. La razón principal del peor desempeño en las clasificaciones de lo que indicarían la posición económica y el tamaño de los insumos es la extrema desproporcionalidad de los insumos con respecto a los resultados médicos. Esto fue más evidente en el ranking de Bloomberg, en el que Estados Unidos ocupó el penúltimo lugar.

El Reino Unido ocupó el primer lugar en el ranking de The Commonwealth Fund, lo cual fue meticulosamente observado por las revistas británicas (Duncan & Jowit, 2018). En otras clasificaciones, sin embargo, el Reino Unido obtiene peores resultados. Al igual que Estados Unidos, el país obtuvo la peor puntuación en el ranking de Bloomberg, dejándose superar por el 60% de los países analizados. No obtuvo mejores resultados en el ranking EHCI , donde obtuvo una puntuación muy baja en accesibilidad al sistema sanitario, entendido como tiempo de espera para recibir tratamiento.

Singapur, aunque sólo figura en tres de los rankings analizados, ocupó una de las posiciones más altas en todos ellos. Una de las esperanzas de vida más largas del mundo combinada con un bajo gasto en atención sanitaria no podría haber producido un resultado diferente. En la clasificación de The Economist, en la que Singapur ocupó el segundo lugar, Lion City logró la mayor discrepancia positiva entre los resultados de salud y los insumos.

Alemania, al igual que Estados Unidos y el Reino Unido, obtuvo la peor puntuación en el ranking de Bloomberg, ubicándose en el puesto 45. En términos relativos, ocupó el puesto más alto en el ranking EHCI , que reconoció un fuerte énfasis en el sistema de trabajo del paciente y el acceso a la información, a corto plazo. tiempos de espera en la mayoría de los casos analizados y buenos resultados del tratamiento.

Suecia ocupó el primer o segundo lugar en todas las clasificaciones entre los seis países analizados. Suecia ocupó el puesto más alto en el EHCI , obteniendo aprobación en la mayoría de los indicadores. Suecia es el único país de la EHCI que obtiene la máxima puntuación en la categoría de accesibilidad a los servicios de atención sanitaria. En el ranking de Bloomberg, Suecia ocupa el puesto 22, y en The Economist está entre los 10 primeros.

Polonia tuvo, con diferencia, el peor desempeño en todas las clasificaciones, excepto en Bloomberg, que la colocó a sólo dos posiciones detrás de Suecia, gracias a sus decentes resultados de salud a pesar de la baja inversión. Polonia ocupó el cuarto lugar desde el último lugar en el EHCI , sólo por delante de Albania, Rumania y Hungría. La disponibilidad de servicios para los pacientes fue calificada como la más baja, pero se distinguieron la atención cardiológica y sus efectos.

Objetivos y metodología del análisis de eficiencia: fuentes de ineficiencia

El objetivo de medir, informar y comparar los resultados de la atención médica es lograr el triple objetivo de la atención médica:

• mejorar la salud de la población,
• aumentar la calidad de la atención individual,
• reducir los costos por persona (Czerska, Trojanowska y Korpak, 2019, p. 206).

Estos objetivos fueron propuestos por Berwick, Nolan y Whittington (2008) para Estados Unidos y ganaron rápidamente popularidad, y hoy en día también se amplían para incluir un cuarto objetivo: reducir el agotamiento del personal (Bodenheimer y Sinsky, 2014). Lograr el llamado Cuádruple Objetivo no es fácil y requiere una organización altamente efectiva del sistema de salud (Sikka, Morath, & Leape, 2015, p. 608).

Un estudio publicado en 2009 que analiza los métodos disponibles para medir el desempeño en la atención médica identificó 265 indicadores diferentes utilizados en todo tipo de textos revisados ​​por pares solo en los EE. UU. (Hussey et al., 2009, págs. 789-790). Desde el punto de vista metodológico, se pueden distinguir dos tipos básicos de comparaciones:

• Evaluación económica: consiste en comparar los componentes individuales del sistema de salud en términos de sus costos y beneficios.
• Evaluación comparativa: compara proveedores individuales de servicios de atención médica (países, instituciones) con las mejores prácticas regionales o globales.

Con base en los métodos anteriores, la Sección 4.4 busca comparar los países desarrollados analizados en este capítulo, indicando las mejores soluciones y direcciones en las que se deben reformar los sistemas de salud.

Sin embargo, antes de comparar los sistemas de salud en busca de fuentes de eficiencia, vale la pena considerar las fuentes de ineficiencia mismas. La OCDE (2017) identifica tres categorías de estos:

• atención clínica que desperdicia recursos,
• desperdicio operativo,
• desperdicio gerencial.

La atención clínica que desperdicia recursos se refiere a pacientes que no reciben el tratamiento adecuado. Esto incluye tanto eventos médicos evitables resultantes de errores, decisiones subóptimas y factores organizacionales, como también atención ineficiente e inapropiada de bajo valor causada principalmente por la falta de motivación del personal. La atención clínica que desperdicia recursos también incluye la duplicación innecesaria de servicios.

El desperdicio operativo ocurre cuando la atención médica podría brindarse con menos recursos dentro del sistema manteniendo los beneficios. Los ejemplos incluyen la compra de recursos a precios más altos de los que se pueden obtener o el uso de recursos más caros sin beneficio adicional para el paciente. También entran en esta categoría los recursos no utilizados. El desperdicio operativo involucra con mayor frecuencia a personas en niveles gerenciales y refleja una mala organización y mala coordinación de los procesos en el sistema de salud.

El desperdicio de gestión incluye pérdidas que no están directamente relacionadas con la atención al paciente y tienen lugar en el proceso de administración y gestión del sistema de salud. Implica despilfarro administrativo (por ejemplo, uso ineficiente de los recursos humanos en la administración, burocracia excesiva) y uso indebido de recursos mediante fraude, abuso y corrupción (Grupo de Expertos en Evaluación del Desempeño del Sistema de Salud, 2019, p. 11).

Todos los ejemplos de ineficiencias en el sistema de salud discutidos anteriormente contribuyen a explicar por qué el costo de mantenerlo es tan alto. La falta de optimización en cada una de las áreas también contribuye a mayores aumentos.

Determinantes de la eficiencia

Los sistemas de salud analizados en este capítulo son extremadamente diversos. Difieren en sus aportes, organización y resultados. Sin embargo, no existe una solución simple y universal (Helgesson & Winberg, 2009; Keller, 2017), que permita construir un sistema eficaz bajo cualquier condición, eliminando las fuentes de ineficiencia identificadas. Sin embargo, sobre la base del análisis exhaustivo realizado, es posible indicar las direcciones en las que se deben buscar soluciones específicas para cada país, así como los factores que se deben tener en cuenta al formular tales recomendaciones.

Los factores que afectan la eficiencia del sistema sanitario se pueden dividir en tres categorías:

• aporte,
• político-institucional,
• culturales y sociales.

Se analizan en detalle en las siguientes subsecciones.

Factores de entrada

Los factores de entrada son la categoría más obvia. Las investigaciones muestran claramente una relación positiva entre los aportes de atención médica y resultados como la esperanza de vida o la supervivencia infantil. La relación es evidente en todo el mundo, independientemente del nivel de desarrollo económico, desde Sudáfrica (Bein et al., 2017), pasando por varios países desarrollados, e incluso para programas de salud individuales en el Reino Unido (Martin, Rice, & Smith, 2009, pág.46). Sin embargo, no se debe exagerar el papel de los insumos por sí solos. Un estudio de metarregresión publicado en 2017, que utiliza 65 estudios publicados entre 1969 y 2014 en este ámbito, indica que otros factores, como los ingresos, la estructura demográfica y las elecciones de estilo de vida de la población, por ejemplo, también desempeñan un papel importante (y colectivamente posiblemente incluso un papel más importante). Estos se incluyeron aquí en la categoría de factores culturales y sociales. El estudio también sostiene que mayores gastos tienen un efecto mucho mayor en la disminución de la mortalidad infantil que en la esperanza de vida (Gallet & Doucouliagos, 2017), lo cual es especialmente importante tener en cuenta al hacer recomendaciones para los países desarrollados, donde los gastos adicionales podrían no producir el efecto deseado. y escala.

Factores político-institucionales

Podría decirse que la segunda categoría debería incluir factores políticos e institucionales juntos. Es particularmente importante combinarlos, porque a pesar de cierta resistencia institucional, que es el efecto de los mecanismos institucionales resistentes al cambio y los hábitos de las personas que crean una institución, los segundos son el resultado directo de los primeros. Como lo confirma la investigación, las políticas seguidas por el partido gobernante tienen un impacto directo en el desempeño del sistema de salud. Las políticas destinadas a nivelar el campo de juego y redistribuir el ingreso obtienen mejores resultados en esta comparación en términos de resultados de salud, como la supervivencia infantil, y las políticas liberales obtienen los peores resultados (Navarro et al., 2006). También es importante en este contexto la evidencia de una relación positiva entre la eficiencia de los sectores público y privado y el impacto de la capacidad gubernamental y la eficacia organizacional en el desempeño del sistema de salud. Esto está influenciado por factores como el tipo de paciente que acude al sector privado, el nivel de educación de la fuerza laboral de salud y la regulación y organización del sistema de salud determinada por el desarrollo del sector público (Morgan, Ensor, & Aguas, 2016).

Factores culturales y sociales

Los factores culturales y sociales también tienen una influencia significativa en la eficacia del sistema de salud, aunque esta influencia puede no ser tan obvia como la cantidad de dinero gastado o las decisiones políticas y la eficiencia de las instituciones. Los factores culturales y sociales determinan en gran medida el comportamiento político y organizativo, así como la propensión a apoyar la asignación de recursos públicos a la atención sanitaria. Las percepciones sobre los sistemas de salud y la satisfacción con ellos, así como las percepciones de corrupción, también dependen de factores culturales y sociales. También influyen en el grado en que se desperdician los recursos e incluso en la percepción pública del desperdicio. Por ejemplo, en el Reino Unido, los votantes conservadores y del UKIP tienen un 20% más de probabilidades, en comparación con los demócratas liberales, de decir que el NHS desperdicia dinero (Gershlick, Charlesworth y Taylor, 2015).

Comparación de los sistemas de salud en los países analizados

Entre los países analizados, Estados Unidos tiene la mayor proporción de gasto en salud en el PIB (17,1% del PIB en 2017), superando a Alemania, que ocupa el segundo lugar, en más del 50% (6,9 puntos porcentuales). Suecia ocupa el siguiente lugar, justo detrás de Alemania, con un gasto del 11% del PIB . El Reino Unido gastó el 9,6% en 2017. Polonia (6,5% del PIB ) y Singapur gastaron menos , que, con un 4,4% del PIB , es uno de los países que gastan menos entre los países desarrollados.

Estados Unidos, a pesar de un sistema de salud teóricamente privado, también tiene la mayor proporción del gasto en salud en el gasto presupuestario total entre los países desarrollados. Alemania vuelve a ocupar el segundo lugar, con el Reino Unido y Suecia gastando casi la misma proporción de sus presupuestos. En esta categoría, sin embargo, no es Singapur el que menos gasta, ya que Polonia gasta hasta 1,6 puntos porcentuales menos que él.

La satisfacción con la atención médica es un indicador comúnmente utilizado para evaluar la calidad del tratamiento y, por lo tanto, indirectamente también aparece en las clasificaciones de los sistemas de salud. De los seis países analizados a este respecto, Singapur fue el mejor, con un 60% de sus residentes satisfechos con su sistema sanitario. El peor desempeño a este respecto fue Polonia, donde casi tres cuartas partes de la población estaban insatisfechas con el sistema nacional de salud. Alemania y Suecia también obtuvieron puntuaciones de satisfacción sorprendentemente bajas. Esto sólo puede explicarse por factores culturales que determinan el nivel de expectativas de los pacientes, que son mucho más altas en Polonia, Suecia y Alemania.

Conclusiones y recomendaciones

Teniendo en cuenta la posible influencia de los factores antes mencionados y basándose en las soluciones probadas de los países desarrollados analizados, se propone un conjunto universal de recomendaciones que deben tenerse en cuenta en el diseño y desarrollo de los sistemas de salud. Cada una de las soluciones propuestas traerá beneficios al sistema, pero sólo cuando se implementan en conjunto podrán dar los resultados esperados. Las recomendaciones pertinentes se presentan en las siguientes cuatro subsecciones

Datos y análisis

Los sistemas sanitarios proporcionan enormes cantidades de datos, la mayoría de los cuales no se gestionan en absoluto (Raghupathi y Raghupathi, 2014). El uso de big data en EE.UU. plantea la posibilidad de reducir el gasto público en atención sanitaria en un 8% (a través de eficiencias operativas) y que las aseguradoras privadas aumenten los márgenes operativos hasta en un 60% (Manyika et al., 2011, p. 2 ). A través de modelos predictivos, también brinda oportunidades para mejorar los resultados de salud de los países. Suecia es un buen ejemplo en el ámbito de la gestión de datos (Chipman, 2019, p. 5).

Los datos y el análisis también deberían utilizarse para renovar las estructuras de gobernanza, como se sugiere en la siguiente sección. Una evaluación sistemática e integrada de los diferentes sectores y un estudio de su desempeño permitirán una mejor comprensión de los procesos que se están llevando a cabo y, por lo tanto, permitirán rediseñarlos de manera más efectiva.

Reorganización de las estructuras de gestión

Para evitar nuevos aumentos de costes, es necesaria en muchos aspectos una reorganización de las estructuras de gestión de los sistemas sanitarios. El objetivo de tal reforma sería descentralizar el sistema hacia el modelo sueco, donde gran parte de la toma de decisiones se ha transferido al gobierno local. En Suecia, esto se tradujo en un gasto mejor, más adecuado y personalizado de los recursos disponibles. Para evitar crear diferencias en el acceso a la atención médica en determinadas regiones, también sería necesario, siguiendo el ejemplo de las últimas soluciones suecas, introducir subsidios adicionales para las regiones menos ricas y rurales. En este ámbito, las prioridades también deberían incluir la reducción del número de ingresos hospitalarios en favor de una mejor atención primaria, lo que, según numerosas fuentes, contribuiría a reducir los costes del sistema sanitario.

Atención coordinada

Al igual que ocurre con la estructura de gestión, el proceso de tratamiento en sí debe cambiar en la mayoría de los países. Las enfermedades crónicas representan una proporción cada vez mayor de todas las enfermedades en todo el mundo (Institute for Health Metrics and Assessment, 2017); esto genera costos y obliga a buscar nuevas soluciones. La dirección que parece inevitable es la atención coordinada (Battersby, 2005, p. 662), que en su forma ideal –en el sexto nivel– proporciona tratamiento al paciente y garantiza un excelente flujo de información entre los médicos que lo tratan. Aunque su implementación requiere inicialmente gastos adicionales, en un monto difícil de estimar, se espera que su traducción en resultados de salud compense esto y, a largo plazo, también aporte ahorros al sistema (Schrijvers, 2017, pp. 27- 40). Es importante tener en cuenta que este no siempre ha sido el caso cuando se intenta implementar una atención coordinada. En algunos casos, no se han logrado reducciones de costos ni mejores resultados o incluso satisfacción.

Los efectos no financieros más importantes de implementar la atención coordinada incluyen:

• la posibilidad de una mayor especialización de los médicos, debido a una mejor asignación de casos por parte del coordinador,
• un mejor uso de los recursos humanos (médicos y enfermeras), reduciendo el número de consultas médicas en favor de la enfermería siempre que sea posible,
• Implicación del paciente en el proceso de tratamiento, a través de una comunicación directa y continua entre el paciente y el coordinador (Consensus Health, 2019, p. 4).

Copagos por Servicios Médicos

Los copagos en la atención médica son un tema discutible en términos de recomendaciones para los sistemas de salud, pero se cree necesaria su introducción. Sin embargo, es importante adaptar adecuadamente esta solución a las condiciones del país en cuestión. Singapur muestra cómo hacer esto de manera efectiva y justa, sin perder la satisfacción de los pacientes. Al implementar una solución de este tipo, es necesario tener en cuenta las posibilidades de financiación individual de los servicios, para que nadie quede excluido del acceso a los servicios médicos.

Podría decirse que la implementación integral de las soluciones presentadas sería de gran ayuda para los países desarrollados a la hora de hacer frente al problema de los altos y crecientes costos de la atención sanitaria, utilizando lo mejor de los sistemas presentados en este capítulo.

En relación con las tesis expuestas en este artículo, no fue posible demostrar el impacto universal de la coopetición en la eficacia del sistema sanitario. Si bien las soluciones utilizadas en Singapur contribuyen a la eficiencia del sistema, no son replicables en otros países analizados debido a diferencias significativas en área y población.

Los países en desarrollo también deberían aprovechar ampliamente las soluciones presentadas, pero siempre teniendo en cuenta que los cambios deben matizarse en la medida en que se ajusten a la cultura y al orden institucional del país en cuestión.