Como un programa que tiene problemas por selección adversa al riesgo, y no reducir el gasto, no se lo desecha, tampoco porque haya sido implementado por otro presidente, sino que resiste a Trump como política de estado, y esta mejorando el acceso a los trabajadores no eligibles para que tengan seguro de salud, por ello este artículo nos aporta enseñanzas sobre que los programas pueden no cumplir algunos aspectos pero hay que realizar correcciones antes de refundarlos, como hacemos permanentemente nosotros. Recuerden que este programa es una de las bases del movimiento de la medicina basada en el valor.
Mirando hacia el futuro a los presupuestos estatales para el cuidado de la salud
Suhas Gondi, M.D., M.B.A., Karen Joynt Maddox, M.D., M.P.H., y Rishi K. Wadhera, M.D., M.P.P
Catorce años después de la aprobación de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA, por sus siglas en inglés), el movimiento de atención basada en el valor se enfrenta a duras verdades. Una evaluación de 49 de los primeros modelos de pago y prestación de atención implementados por el Center for Medicare and Medicaid Innovation
(CMMI por sus siglas en inglés), que fue establecido por la ACA, mostró que la gran mayoría no ha logrado la meta de reducir el gasto en atención médica.1
La Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO, por sus siglas en inglés) informó que, a pesar de su proyección inicial de que estos modelos resultarían en casi $3 billones en ahorros netos entre 2011 y 2020, De hecho, CMMI aumentó el gasto federal en $5.4 billones durante su primera década.1 Aunque este análisis excluyó el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare, una iniciativa emblemática que ha producido ahorros moderados, los hallazgos son aleccionadores. A raíz de estos resultados decepcionantes, CMMI está promoviendo nuevos enfoques. En septiembre de 2023, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) anunciaron un modelo ambicioso: Estados que promueven los enfoques y el desarrollo de la equidad en la salud de todos los pagadores (AHEAD, por sus siglas en inglés). El modelo AHEAD avanza hacia el pago basado en la población a nivel estatal y tiene tres objetivos: frenar el crecimiento de los costos, mejorar la salud de la población y promover la equidad en la salud. All-Payer Health Equity Approaches and Development (AHEAD)
Los estados ahora pueden solicitar participar en este modelo voluntario, con un período de preimplementación que comienza en 2024 y un período de ejecución de 8 a 9 años, que dura hasta 2034. AHEAD empleará varias estrategias para lograr sus objetivos, cada una de las cuales tiene características prometedoras y limitaciones. En primer lugar, AHEAD utilizará los presupuestos globales como estrategia principal para frenar el crecimiento de los costes. En virtud de este sistema de pago, a los sistemas de salud se les asignan presupuestos para financiar toda la gama de servicios médicos para una población específica de pacientes.
Los hospitales recibirán pagos quincenales de Medicare que se basan en los ingresos históricos y las necesidades médicas de sus pacientes. Si estos pagos exceden los costos de brindar atención, los hospitales se quedarán con el exceso de ingresos.
Por el contrario, si los gastos hospitalarios superan los pagos, los hospitales absorberán los costes adicionales. La razón de ser de este modelo es que los presupuestos fijos, que son independientes del volumen y el tipo de servicios prestados, crean incentivos para reducir la utilización innecesaria y desviar la inversión de los servicios de alta intensidad hacia la atención primaria y preventiva.
Los presupuestos globales también presentan una oportunidad para controlar el crecimiento del gasto en atención médica. Limitar los aumentos presupuestarios anuales a la tasa de inflación podría desacelerar el crecimiento del gasto, generando así ahorros para Medicare y los gobiernos estatales.
AHEAD se basa en las experiencias de Vermont, Pensilvania y, especialmente, Maryland, que experimentaron un crecimiento más lento del gasto en algunas áreas después de implementar presupuestos globales para sus hospitales en 2014.2
En segundo lugar, AHEAD busca mejorar la salud de la población elevando la atención primaria. En teoría, los presupuestos globales fomentan la inversión en servicios preventivos porque reducir las hospitalizaciones evitables será beneficioso desde el punto de vista financiero. Sin embargo, en Maryland, los presupuestos globales no se asociaron de manera consistente con aumentos en el uso de la atención primaria, lo que sugiere que la implementación de presupuestos globales por sí sola puede ser inadecuada para cambiar los patrones de atención. El programa AHEAD invierte en la atención primaria de manera más directa al ofrecer pagos mejorados a los consultorios ambulatorios (incluidos los centros de salud calificados por el gobierno federal y las clínicas de salud rurales) que logran avances en áreas como la integración de la salud conductual, coordinación de la atención y detección de necesidades sociales. Los CMS esperan que estos pagos promedien $17 por paciente por mes, lo que podría generar cientos de miles de dólares en ingresos anuales adicionales para los consultorios con poblaciones sustanciales de Medicare.
En tercer lugar, la estrategia de AHEAD para promover la equidad en salud incluye requisitos para que los hospitales desarrollen planes de equidad en salud, recopilen datos demográficos y evalúen las necesidades sociales.
Los hospitales que participan en AHEAD también pueden obtener bonificaciones por mejorar su desempeño en medidas centradas en la disparidad, lo que podría alentar campañas destinadas a reducir las disparidades raciales en áreas como la hipertensión o el control de la diabetes.
Además, los presupuestos globales se ajustarán a los factores de riesgo sociales y médicos, lo que significa que, en igualdad de condiciones, los hospitales que atienden a pacientes con más necesidades sociales obtendrán pagos más altos que los hospitales que atienden a pacientes con menos necesidades sociales.
El objetivo de tener en cuenta los factores de riesgo social es garantizar que los sistemas de salud no sean penalizados por atender a pacientes desfavorecidos, lo que ha ocurrido en programas anteriores.3 Las estrategias de AHEAD son audaces, pero ¿cumplirán su promesa? Un obstáculo potencial es que los presupuestos globales de AHEAD pueden no ser realmente globales en la práctica.
Los presupuestos hospitalarios se aplicarán solo a los pacientes cubiertos por Medicare tradicional, lo que significa que la creciente población de Medicare Advantage, que ahora representa aproximadamente la mitad de todos los beneficiarios de Medicare, no se incluirá a menos que los planes elijan participar. Y aunque los CMS estipulan que los estados deben incluir a los beneficiarios de Medicaid bajo el modelo dentro de 1 año, están obligados a garantizar la participación de un solo pagador privado. En consecuencia, los sistemas de salud podrían mantener el reembolso de honorarios por servicios para muchos pacientes con seguro comercial, lo que preservaría los incentivos actuales. Los sistemas hospitalarios con considerable poder de mercado también podrían responder a los presupuestos globales que limitan el crecimiento del gasto en Medicare y Medicaid aumentando los precios en los mercados comerciales para compensar las pérdidas. En contraste, el sistema de pago hospitalario de Maryland abarca a los pacientes cubiertos por todos los pagadores. Los presupuestos globales de AHEAD tampoco cubren la atención ambulatoria proporcionada por consultorios que no son propiedad de los sistemas de salud participantes, lo que podría limitar el efecto del modelo en la prestación de atención.
Para abordar estas limitaciones, los CMS podrían continuar fomentando la alineación de múltiples pagadores, incorporando lecciones de esfuerzos anteriores liderados por el estado, y dar a los estados palancas más fuertes para obligar a las aseguradoras comerciales a participar. A medida que el modelo evolucione, también podría incorporar toda la atención ambulatoria en los presupuestos, como lo hizo Maryland en 2019. Estos pasos acercarían a AHEAD a ser un modelo verdaderamente global. Incluso con estas mejoras en el diseño, los estados enfrentarían otros desafíos. La participación de los hospitales en AHEAD es voluntaria y, aunque muchos sistemas de salud, especialmente los de las zonas rurales, pueden acoger con beneplácito la mayor estabilidad financiera y los ingresos predecibles que ofrecen los presupuestos mundiales, otros pueden dudar en inscribirse. Muchos hospitales prefieren el sistema de pago por servicio al pago basado en la población, dados los altos precios comerciales de pago por servicio y las inversiones previas en líneas de servicio con generosas tasas de reembolso.
Maryland alentó la participación de los hospitales en los presupuestos globales al ofrecer tarifas de Medicare casi iguales a las tarifas comerciales. Entre 2011 y 2018, las tasas de pago de Medicare para las admisiones de pacientes hospitalizados fueron entre un 33 y un 43 por ciento más altas en Maryland que en otros estados; aunque el crecimiento del gasto podría haberse desacelerado, el nivel de gasto de Maryland fue más alto que el de otros estados.2
Ofrecer tasas similares en AHEAD podría aumentar la participación y minimizar la deserción prematura, lo que ha limitado el impacto de los programas anteriores de CMMI, pero socavaría el imperativo de contener los costos de Medicare. Otra consideración importante es que todos los modelos de pago crean oportunidades para el juego por parte de los participantes orientados a las ganancias. En el marco de los presupuestos mundiales, los sistemas de salud pueden beneficiarse financieramente de la retención de servicios costosos a los pacientes que los necesitan. Los médicos pueden enfrentar desafíos para atender a sus pacientes si las políticas hospitalarias se centran en reducir la utilización. Esas políticas podrían restringir la prestación de servicios o trasladar la atención a partes del sistema de prestación de servicios que no estén cubiertas por los presupuestos mundiales.
Con la creciente corporativización de los sistemas de salud y el papel cada vez más importante del capital privado en el sector hospitalario, estas preocupaciones son especialmente importantes. AHEAD incluye salvaguardas en forma de medidas de calidad y puntos de referencia de rendimiento, pero el riesgo de los juegos permanece. Por último, el ajuste del riesgo social puede ser difícil de implementar. En un trabajo reciente, algunos de nosotros descubrimos que tener en cuenta los factores de riesgo social utilizando marcadores geográficos de privación puede resultar en una reducción en el gasto previsto para los pacientes en áreas más desfavorecidas.5
Bajo un modelo de presupuesto global en el que los pagos se asignan sobre la base de predecía el gasto, por lo que los recursos podrían desviarse de las poblaciones más vulnerables. Emparejar los marcadores geográficos con los marcadores de privación a nivel individual, como los bajos ingresos o la doble elegibilidad para Medicare y Medicaid, podría mitigar esta preocupación, pero se necesita un análisis más profundo.
El ajuste del riesgo social también podría abrir la puerta a nuevas formas de upcoding, en las que las organizaciones aumenten la intensidad de la codificación al incluir diagnósticos adicionales, o en este caso, necesidades sociales, en su documentación para inflar los pagos ajustados al riesgo.
Las opciones técnicas deben ser navegadas con cuidado para que el ajuste del riesgo social tenga éxito, y el monitoreo continuo de las consecuencias imprevistas es crucial.
La implementación de AHEAD se produce en un momento crítico en el camino de la reforma de los pagos en Estados Unidos. Las estimaciones iniciales de la CBO sugirieron que CMMI podría generar ahorros netos de casi $80 billion entre 2021 y 2030, pero ahora proyecta un aumento neto en el gasto de $1.3 billion.1
Al adoptar un enfoque verdaderamente global para el pago basado en la población a nivel estatal, AHEAD podría ayudar a CMMI a reducir el gasto en su segunda década
