Cada día en Estados Unidos, 600.000 personas buscan atención médica en los hospitales. Desde 2008, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) encuestan a los pacientes a través de la encuesta de Evaluación del Consumidor Hospitalario de Proveedores y Sistemas de Atención Médica (HCAHPS) para evaluar las perspectivas de los pacientes sobre la atención y permitir comparaciones objetivas y significativas de los hospitales sobre temas que son importantes para consumidores
Una revisión y una justificación para el uso de un marco de evaluación
Ariel Belasen Departamento de Economía y Finanzas, Universidad del Sur de Illinois Edwardsville, Edwardsville, Illinois, EE. UU., y Programa de MBA Alan T. Belasen, SUNY Empire State College, Saratoga Springs, Nueva York, EE. UU.
Resumen Propósito –
El propósito de este artículo es explorar hasta qué punto la mejora de la comunicación médico-paciente (DPC) puede abordar y aliviar muchas ineficiencias en la prestación de atención médica.
Diseño/metodología/enfoque:
los autores estudian las causas y los costos de la falta de comunicación, incluidas las brechas perceptuales entre la forma en que los médicos creen que realizan sus tareas comunicativas y cómo se sienten los pacientes, y destacan umbrales como la Evaluación del Consumidor Hospitalario de Proveedores y Sistemas de Atención Médica (HCAHPS) utilizada por los hospitales para identificar los resultados de salud y mejorar el CPD. Resultados: los autores encuentran que la CPD se correlaciona con una atención mejor y más precisa, así como con pacientes más satisfechos. Los autores utilizan un marco de evaluación, la evaluación de la comunicación médico-paciente (DPCA, por sus siglas en inglés), que mide empíricamente la eficacia de la CPD. Si bien la atención al paciente a veces se considera puramente técnica, existe evidencia de que el CPD predice fuertemente los resultados clínicos, así como las calificaciones generales de los hospitales de los pacientes.
Limitaciones/implicaciones de la investigación:
se necesita más investigación para ampliar nuestra comprensión del impacto del DPC en las calificaciones generales de HCAHPS de los hospitales. Los autores piensan que los investigadores deberían adoptar un método cualitativo (por ejemplo, análisis de contenido) para analizar el discurso de DPC. Implicaciones prácticas: cuando se inicia una cantidad suficiente de capacitación en DPCA, se podría desarrollar un procedimiento de normalización y se podría emplear una base de datos para demostrar la eficacia del programa de capacitación, un factor crítico para establecer la credibilidad del programa de medición y fomentar el apoyo para su uso.
Originalidad/valor:
los autores destacan los problemas clínicos y operativos, así como los costos asociados con la falta de comunicación y la necesidad de utilizar métricas como HCAHPS que permitan a los consumidores ver cómo los hospitales difieren en características específicas.
Introducción
La comunicación ineficaz entre el médico y el paciente (CPD) es problemática, ya que puede conducir a la falta de adherencia y a otros problemas relacionados con la salud, como el estrés de pagar los gastos médicos (Meluch y Oglesby, 2015). La falta de adherencia a la medicación es una consideración importante de salud pública, que afecta a los resultados de salud y a los costes generales de la atención sanitaria (Aurel y McGuire, 2014). De hecho, el costo anual estimado de las admisiones hospitalarias para los pacientes que no habían tomado sus medicamentos según lo prescrito alcanzó los $8.5 billones en 2012. Cuando la satisfacción del paciente es alta, aumenta el cumplimiento de las directivas médicas (Jha et al., 2008); se fortalece la predisposición al seguimiento con el proveedor (Brown et al., 2003); la inclinación a iniciar litigios contra los proveedores tiende a disminuir (DuPre, 2010); y las tasas de readmisión a los 30 días son más bajas (Boulding et al., 2011). Por lo tanto, un factor crítico en la eficacia de la prestación de atención médica es mantener el enfoque centrado en el paciente a través de un CPD significativo. Sin embargo, pueden producirse brechas en la comunicación debido a la inquietud o la falta de interés. Epstein et al. (2010), por ejemplo, observaron que las habilidades de comunicación tienden a disminuir a medida que los estudiantes de medicina avanzan en su educación médica; Y con el tiempo, los médicos tienden a perder su enfoque en la atención holística del paciente. Los médicos a menudo tienden a sobreestimar su capacidad para comunicarse en los intercambios interpersonales al considerar que la comunicación es adecuada o incluso efectiva, mientras que los pacientes informan insatisfacción.
En un estudio de médicos y cirujanos de atención primaria, Braddock et al. (1999) revisaron cintas de audio de la toma de decisiones informadas y encontraron que la discusión de alternativas ocurrió en el 5,5-29,5 por ciento de las interacciones, de los pros y los contras en el 2,3-26,3 por ciento y de las incertidumbres asociadas con la decisión en el 1,1-16,6 por ciento. Sin embargo, los médicos rara vez exploraron si los pacientes entendían la decisión (0.9-6.9 por ciento).
Tongue et al. (2005) en su estudio de las habilidades de comunicación para la atención centrada en el paciente, informaron que el 75 por ciento de los cirujanos ortopédicos encuestados en su muestra creían que se comunicaban satisfactoriamente con sus pacientes, pero solo el 21 por ciento de los pacientes informaron una comunicación satisfactoria con sus médicos. De vez en cuando, los médicos disuaden a los pacientes de expresar sus preocupaciones y expectativas, así como de solicitar más información (Matusitz y Spear, 2014). Alexander et al. (2003, 2004, 2005) utilizaron encuestas transversales para investigar el DPC sobre los costos de bolsillo. Si bien el 63 por ciento de los pacientes han expresado la necesidad de hablar con sus médicos sobre los costos de bolsillo y el 79 por ciento de los médicos sintieron que estas conversaciones eran importantes, solo el 35 por ciento de los médicos y el 15 por ciento de los pacientes informaron haber tenido estas conversaciones.
Los pacientes y los médicos mencionaron molestias; tiempo insuficiente; la creencia del paciente de que su médico no tenía una solución viable; y preocupaciones sobre el impacto de las conversaciones en la calidad de la atención.
Por lo tanto, a pesar del entendimiento mutuo de que la comunicación médico-paciente sobre los costos de la atención médica es importante, se produce poca comunicación de este tipo.
En este artículo, revisamos los resultados de la investigación de que el CPD es crucial para establecer la confianza entre pacientes y médicos, reducir el número de errores y, en última instancia, aumentar la satisfacción del paciente. Desde el punto de vista de la política de salud, es imperativo que los administradores de los hospitales hagan hincapié en la comunicación abierta y clara entre médicos y pacientes para evitar problemas que van desde diagnósticos erróneos hasta planes de tratamiento seguidos incorrectamente.
Los pacientes que reportan una comunicación positiva con sus médicos tienen más probabilidades de comunicar información pertinente sobre sus dolencias más rápidamente y es más probable que se adhieran a los regímenes de tratamiento. Si bien esto puede requerir adaptación y capacitación para que los médicos alteren su «guión» estándar cuando se comunican con los pacientes, inevitablemente valdrá la pena el costo, ya que aumentarán las calificaciones de desempeño del hospital y la satisfacción del paciente.
Destacamos los problemas clínicos y operativos, así como los costos asociados con la falta de comunicación y la necesidad de utilizar métricas como la Evaluación del Consumidor Hospitalario de Proveedores y Sistemas de Atención Médica (HCAHPS, por sus siglas en inglés) que permiten a los consumidores ver cómo los hospitales difieren en características específicas. A veces, sin embargo, la brecha perceptual entre la forma en que los líderes de la atención médica ven la eficacia de sus organizaciones o cómo los médicos creen que realizan sus deberes comunicativos frente a cómo se sienten los pacientes es demasiado amplia para superarla. A continuación, discutimos la importancia de desarrollar una asociación efectiva entre los médicos y sus pacientes, tanto en las prácticas de atención primaria como en los grupos de múltiples especialidades. Se presenta un modelo de atención centrada en el paciente como principio organizador y piloto para probar la utilidad de un método para evaluar y mejorar las interacciones médico-paciente. También se proporcionan implicaciones y direcciones para la investigación.
2. Antecedentes
2.1 La encuesta HCAHPS
El objetivo de la HCAHPS es promover la elección del consumidor, la responsabilidad pública y una mayor transparencia en la atención médica. La encuesta HCAHPS contiene 21 perspectivas de los pacientes sobre la atención y los ítems de calificación de los pacientes que abarcan once medidas compuestas: comunicación con los médicos, comunicación con las enfermeras, capacidad de respuesta del personal del hospital, manejo del dolor, comunicación sobre medicamentos, información sobre el alta, limpieza del entorno hospitalario, tranquilidad del entorno hospitalario, transición de la atención, calificación general del hospital y recomendación del hospital. HCAHPS ganó apoyo rápidamente y en 2008 se vinculó a la actualización anual de pagos de Medicare, lo que significaba que los hospitales de cuidados intensivos debían recopilar e informar públicamente los resultados de HCAHPS en el sitio web CMS Hospital Compare o enfrentar una disminución del 2 por ciento en las tasas de reembolso de Medicare, también conocida como la fase de «pago por informes».
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, aprobada en 2010, agregó otro giro al reembolso a través de los puntajes de HCAHPS. No solo se incentivaba financieramente a los hospitales para que informaran sobre las puntuaciones, sino que también se les reembolsaba en función de su desempeño en las puntuaciones, lo que promovía la fase de «pago por desempeño». Bajo el Programa de Compras Basadas en el Valor Hospitalario (VBP, por sus siglas en inglés), Medicare realiza pagos de incentivos a los hospitales en función de qué tan bien se desempeñan en cada medida y/o cuánto mejoran su desempeño en cada medida en comparación con su desempeño durante un período de referencia. Esencialmente, el programa está diseñado para tomar dinero de los de bajo rendimiento y redistribuirlo a los de mejor desempeño. Actualmente, VBP se financia con una reducción del 1.75 por ciento de los pagos grupales básicos relacionados con el diagnóstico operativo de los hospitales participantes para el año fiscal 2016. Los fondos resultantes se redistribuyen a los hospitales en función de sus puntajes de desempeño total (TPS). La cantidad real ganada por cada hospital depende del rango y la distribución de los puntajes de TPS de todos los hospitales elegibles/participantes para un año fiscal. Es posible que un hospital recupere un porcentaje de pago de incentivo basado en el valor que sea menor, igual o mayor que la reducción aplicable para ese año del programa. Luego, este fondo se distribuye preferentemente a los hospitales de alto rendimiento en función de varias medidas de calidad, el 25 por ciento de las cuales se basan en los puntajes de HCAHPS. Vincular las recompensas financieras al cumplimiento de los indicadores de calidad refuerza la vitalidad del control de calidad, el aumento de la eficiencia, la mejora de la seguridad del paciente y la reducción de los costes de los errores innecesarios. Los proveedores de atención médica también se benefician de una imagen pública positiva, una evaluación favorable de las partes interesadas, una mejor credibilidad del desempeño y, en última instancia, una mayor satisfacción del paciente, confianza y reputación organizacional.
En promedio, más de 30,000 pacientes son encuestados diariamente sobre su experiencia hospitalaria reciente, y más de 8,400 pacientes completaron la Encuesta HCAHPS (Hoja informativa de HCAHPS, 2017). Los pacientes elegibles son aquellos que tienen 18 años o más en el momento de la admisión; tener un diagnóstico de alta primaria no psiquiátrica para atención médica, quirúrgica o de maternidad; tener una estadía de una noche (o más) en el hospital bajo estado de hospitalización (en lugar de estado de observación); y están vivos en el momento del alta. Se excluyen los pacientes dados de alta en hospicio, los presos y los pacientes con domicilio en el extranjero. Los hospitales pueden administrar la encuesta ellos mismos o utilizar un proveedor de encuestas aprobado.
La encuesta se puede administrar a través de varios métodos diferentes, seleccionados por cada hospital individual: solo correo, solo teléfono, correo con seguimiento o llamadas telefónicos interactivas de respuesta de voz. Los pacientes elegibles son contactados entre 48 h y seis semanas después del alta, y tienen seis semanas después del contacto inicial para completar la encuesta.
Los CMS exigen a los hospitales y sistemas de atención médica que tomen muestras continuamente durante todo el año, con una meta de al menos 300 encuestas completadas para cada hospital por año, para lograr una alta confiabilidad de las medidas informadas.
Los datos han demostrado, con al menos 300 encuestas completadas, que la variación en las puntuaciones ajustadas de HCAHPS a nivel hospitalario representa diferencias reales en la experiencia del paciente mucho más que el error de muestreo atribuible a la variación en los tipos de pacientes que responden a la encuesta.
La tabla de correlaciones a nivel de paciente de HCAHPS representa las intercorrelaciones de las once medidas de HCAHPS informadas públicamente.
Estas correlaciones de Pearson a nivel de paciente se calculan a partir de medias lineales para las 11 medidas de HCAHPS. Se crearon equivalentes a nivel de paciente para cada una de las siete medidas compuestas hospitalarias; Las cuatro medidas restantes son partidas individuales. La tabla actual de correlaciones de HCAHPS se basa en 3,2 millones de encuestas completadas de pacientes dados de alta entre julio de 2014 y junio de 2015 (ver Tabla I)
2.2 Factores clave
Las correlaciones entre ítems a nivel de paciente pueden ser útiles en los esfuerzos de mejora de la calidad al identificar los factores clave. Por ejemplo, los análisis de factores clave a menudo se basan en asociaciones a nivel de paciente para predecir elementos globales, como calificaciones y recomendaciones, a partir de medidas más específicas de la experiencia del paciente, como compuestos e ítems individuales. Las calificaciones permiten a los consumidores ver cómo los hospitales difieren en características específicas de desempeño en HCAHPS. Uno de los impulsores clave es el CPD. Quigley et al. (2014), por ejemplo, recopilaron datos de encuestas de HCHAPS 2005-2009 de 58.251 adultos en un grupo médico de 534 médicos para determinar la importancia de cinco aspectos de DPC para las calificaciones generales de los médicos por especialidad.
Las medidas incluían: explica las cosas; escucha atentamente; da instrucciones fáciles de entender; muestra respeto; y dedica suficiente tiempo.
Para cada una de las 28 especialidades de su muestra, los investigadores calcularon correlaciones parciales de las cinco medidas de comunicación en una escala Likert de diez puntos para la calificación general de los médicos, controlando la demografía de los pacientes. «El médico muestra respeto» fue el aspecto más importante de la comunicación para 23/28 especialidades, con una correlación parcial media (0,27, que osciló entre 0,07 y 0,44 en todas las especialidades) que representó más de cuatro veces más varianza en la calificación general del médico que cualquier otro elemento de comunicación. Tres de los cinco ítems de comunicación (el médico que muestra respeto, da instrucciones fáciles de entender y dedica suficiente tiempo) variaron significativamente entre las especialidades en sus asociaciones con la calificación general (p o 0,05), ya que los patrones de variación fueron consistentes con la naturaleza de la atención especializada.
Por ejemplo, «dedicar suficiente tiempo» fue la dimensión de comunicación más importante para la radiología intervencionista (r 1/4 0,35), pero importó poco para las enfermedades infecciosas (r 1/4 0,01).
«Proporcionar instrucciones fáciles de entender» fue la dimensión más importante tanto para la medicina geriátrica (r 1/4 0,26) como para la enfermedad pulmonar (r 1/4 0,21), pero importó poco para la oncología radioterápica (r 1/4 −0,02).
El «respeto del médico» fue especialmente importante para la cirugía plástica (r 1/4 0,44), pero mucho menos para la radiología intervencionista (r 1/4 0,07).
Una conclusión importante fue que los especialistas deben enfocarse en los aspectos de la comunicación que son más importantes para esa especialidad. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la mayoría de las calificaciones de HCAHPS son unidireccionales, ya que los pacientes califican la calidad de su experiencia a través de respuestas a preguntas cerradas, mientras que el DPC suele ser interactivo y abarca muchos de los sentimientos y expectativas que los pacientes han tenido a lo largo de la prestación de atención.
Huppertz y Smith (2014) examinaron el impacto de los comentarios escritos a mano en las dos medidas de resultado globales del HCAHPS: «calificación general del hospital» e «intención de recomendar». Utilizando el análisis de contenido, categorizaron las narrativas en positivas, negativas, neutras y mixtas. El análisis de regresión mostró que los comentarios negativos afectan significativamente la predicción de las dos medidas de resultado globales. Los coeficientes de comentarios negativos fueron significativos tanto para la calificación general del hospital ( po0,011) como para las medidas de intención de recomendar (po0,004). Los coeficientes de comentarios positivos, neutros y mixtos no fueron significativos, lo que indica que estos comentarios no aportaron más información que las calificaciones cuantitativas.
2.3 El CPD y la satisfacción del paciente
Clever et al. (2008) argumentaron que el CPD se asocia significativamente con la satisfacción del paciente y con las calificaciones generales de los pacientes sobre su experiencia hospitalaria. Por lo tanto, la comunicación con los médicos no solo es importante por su impacto en los resultados de los pacientes, sino también por su papel en la influencia en las calificaciones generales de los pacientes del hospital (O’Malley et al., 2005). La calificación general del hospital y la disposición a recomendar el hospital tuvieron una fuerte relación con el desempeño técnico en todas las condiciones médicas y la atención quirúrgica (coeficientes de correlación que variaron de 0,15 a 0,63; po0,05 para todos). Al-Amin y Makarem (2016) utilizaron la encuesta HCAHPS y los datos de la Asociación Americana de Hospitales para subrayar el importante papel de la CPD en la calificación general de los hospitales a través de las experiencias directas de los pacientes. Los investigadores identificaron factores a nivel organizacional que afectan el tiempo, el compromiso y los incentivos de los médicos, que luego afectan las experiencias de los pacientes. Su muestra consistió en 2,756 hospitales, y el 25 por ciento de los hospitales recibieron malas calificaciones de más del 6 por ciento de los pacientes. En general, un promedio de 4.65 por ciento (DE 1/4 2.32 por ciento) de los pacientes informaron que los médicos se comunicaban bien «a veces o nunca». En los hospitales con mejor desempeño, ningún paciente reportó que los médicos «a veces» o «nunca» se comunicaran bien, mientras que el 21 por ciento de los pacientes en los hospitales con peor desempeño reportaron que los médicos a veces o nunca se comunicaban bien.
2.4 Brechas perceptuales
Un problema relacionado involucra una brecha percibida entre lo que dicen los líderes de atención médica sobre la calidad general de la atención al paciente y lo que los pacientes indican en las encuestas de HCAHPS. En un estudio de más de 17,000 líderes de atención médica en 44 estados, más del 75 por ciento de los líderes de hospitales informaron que la «calidad de la atención» era algo que su hospital «hacía bien». Sin embargo, los pacientes que respondieron a la encuesta HCAHPS no siempre estuvieron de acuerdo (Dunn, 2012). Estos hospitales obtuvieron una puntuación media en el percentil 43 para la medida: pacientes que dieron a su hospital una calificación de 9 o 10 en una escala de 0 (la más baja) a 10 (la más alta). Estos mismos hospitales tuvieron una puntuación promedio de 88.2 en las medidas del proceso clínico de atención de los CMS. Los hospitales con un liderazgo ligeramente menos seguro (entre el 50 y el 74 por ciento de los líderes informaron que «lo hicieron bien») obtuvieron mejores resultados en las medidas básicas (puntuación media de 94,0). La encuesta encontró que las percepciones de los líderes no siempre coincidían con los datos, y muchos líderes de hospitales sobrevaloraban el desempeño de su organización. La brecha entre la percepción y la realidad pone de manifiesto la importancia de utilizar datos objetivos para impulsar y supervisar la mejora del rendimiento en lugar de basarse en la percepción. Los líderes de atención médica deben ser conscientes de que estas medidas también tienen desventajas significativas, como la dificultad que tienen los pacientes para evaluar los aspectos técnicos de la atención dado su conocimiento clínico limitado y la posibilidad de que las puntuaciones puedan reflejar otros factores, como el estado de ánimo general o las tendencias de respuesta de un paciente (Giordano et al., 2010). Por lo tanto, cualquier predisposición que el paciente pueda tener a hacer preguntas, a buscar aclaraciones, a participar como un participante de pleno derecho en la experiencia de comunicación puede ser desafiante e incluso comprometida (Belasen et al, 2015). Además, cuanto más amplia sea la brecha cultural o las diferencias étnicas entre los proveedores y los pacientes, más difícil y potencialmente restringida será la comunicación.
2.5 Origen étnico y graduados médicos internacionales (IMG)
Las diferencias étnicas e interculturales son consideraciones importantes en las interacciones entre proveedores y pacientes, especialmente porque los IMG desempeñan un papel vital en el sistema de salud de los EE. UU. Estos graduados representan el 26 por ciento de los médicos en ejercicio y el 24 por ciento de los residentes en programas de especialidad (Ranasinghe, 2015) y, a menudo, pueden experimentar desafíos de aculturación asociados con la transición a la práctica en los EE. UU. (Maudsley, 2008; McMahon, 2004). Por ejemplo, los programas de residencia son períodos de intenso ajuste, y muchos programas no dedican suficiente tiempo y atención a apoyar a los IMG mientras buscan aprender formas de manejar la comunicación y las diferencias culturales no solo con los pacientes, sino también con los compañeros (Gozu et al., 2009). En consecuencia, los IMG pueden ingresar a su profesión en los EE. UU. con cierta desventaja con respecto a la construcción de puentes de comunicación con una variedad de partes interesadas. No es raro que los IMG pasen por programas de residencia con pocas o ninguna oportunidad formal de aprender cómo las filosofías de salud de sus países de origen pueden diferir de las de los EE. UU. y cómo esas diferencias pueden superarse o superarse (Kales et al., 2006; Kramer, 2005; Searight y Gafford, 2006). Al examinar el encuentro médico-paciente como un contexto interpersonal, Street (2003) argumenta que la etnicidad influye en el encuentro de tres maneras. En primer lugar, puede haber diferencias JHOM Descargado por la Universidad del Sur de Illinois, profesor Ariel Belasen a las 11:27 14 de noviembre de 2018 (PT) en el idioma o dialecto que pueden manifestarse más vívidamente con respecto a metáforas, modismos y usos específicos de la cultura de ciertos términos. En segundo lugar, ciertos estilos de comunicación son más preferidos que otros a medida que pasamos de una cultura a otra. Los individuos de culturas occidentales, es decir, aquellos con culturas más individualistas, pueden ser más propensos a tener estilos de comunicación expresivos y asertivos, mientras que los de culturas más colectivistas pueden exhibir una mayor restricción comunicativa y más deferencia. En tercer lugar, las personas de diferentes culturas tienen diferentes formas de explicar su salud o pueden señalar diferentes factores que creen que pueden explicar sus problemas de salud. Cada nivel contiene el potencial de evitar que la experiencia de comunicación fluya de una manera significativa y productiva. La precisión de la transmisión de la información podría ser menos que óptima, y todos los beneficios concomitantes de un CPD constructivo podrían verse comprometidos.
2.6 DPC eficaz y resultados positivos
La comunicación es un componente esencial del proceso de atención médica y, a través de la relación terapéutica médico-paciente, los pacientes son informados sobre sus tratamientos, alentados y apoyados en su motivación, y se les ayuda a reunir y utilizar los recursos necesarios para adherirse. También se encontró que el acuerdo de los pacientes con el médico sobre la naturaleza del tratamiento y la necesidad de seguimiento estaba fuertemente asociado con su recuperación y con una mejor salud emocional dos meses después del alta. La CPD eficaz conduce a una estancia más corta y a menos complicaciones (Trummer et al., 2006) y también se confirmó una reducción de alrededor del 50 por ciento en las pruebas diagnósticas y las derivaciones en estudios anteriores (Stewart et al., 2000). Un CPD eficaz tiene el potencial de ayudar a regular las emociones de los pacientes, facilitar el intercambio significativo de información médica y permitir una mejor comprensión de las necesidades, percepciones y expectativas de los pacientes (Brédart et al., 2005). Los resultados positivos de la CPD incluyen una mayor adherencia y cumplimiento, el ajuste de las expectativas, la autorregulación y un mejor afrontamiento (Matusitz y Spear, 2014). Es probable que los beneficios de tratar a los pacientes con respeto sean sustanciales. El respeto genera confianza, y tener una relación de confianza hace que sea mucho más probable que el médico y el paciente puedan trabajar juntos como socios. Street et al. (2005) llevaron a cabo un análisis transversal post hoc de 279 interacciones médico-paciente de tres centros clínicos diferentes para examinar hasta qué punto la participación del paciente en las interacciones médicas está influenciada por las características personales del paciente (edad, sexo, educación, etnia); el estilo de comunicación del médico (p. ej., el uso de la creación de asociaciones y la charla de apoyo); y el tipo de entorno clínico (por ejemplo, especialidad médica). Las medidas de resultado incluyeron el grado en que los pacientes hicieron preguntas, fueron asertivos y expresaron inquietudes; y el grado en que los médicos utilizaron la creación de asociaciones y la charla de apoyo (elogios, consuelo, empatía) en sus consultas. Encontraron que la mayoría de las conductas de participación activa fueron iniciadas por el paciente (84 por ciento) en lugar de ser impulsadas por la creación de asociaciones médicas o una charla de apoyo.
2.7 Centrado en el paciente
como principio organizador El CPD significativo puede mejorar la satisfacción y la adherencia del paciente, así como contribuir a la comprensión de la enfermedad y de los riesgos y beneficios del tratamiento (Osterberg y Blaschke, 2005). Además, la optimización de la comunicación médico-paciente puede conducir a una mejor salud del paciente y a mejores resultados para los pacientes y los hospitales (Duberstein et al., 2007; Jensen et al., 2010) e incluso para reducir las demandas por mala praxis. Bernard et al. (1999) han señalado que muchas demandas por negligencia médica no se presentan debido a quejas sobre la calidad de la atención médica, sino como una expresión de enojo sobre algunos aspectos de las comunicaciones médico-paciente. Los médicos que entienden y responden adecuadamente a las necesidades emocionales de sus pacientes tienen menos probabilidades de ser demandados. Por lo tanto, los esfuerzos organizativos dirigidos a mejorar la alineación de los médicos también deben tener en cuenta la inteligencia emocional de los médicos, la comunicación médico-paciente la comunicación y las habilidades interpersonales (Hammerly et al., 2014). Otros estudios han demostrado que la propiedad del hospital por parte de los médicos influye en la alineación y la identificación de los médicos con el hospital y, por lo tanto, en sus actitudes hacia el desempeño hospitalario y los factores, como el CPD, que contribuyen a su éxito (Al-Amin y Makarem, 2016). Adaptar el estilo de comunicación de los médicos a las necesidades de los pacientes a través de la «flexibilidad informada» es un aspecto clave de una consulta exitosa centrada en el paciente (Epstein et al., 2010). DuPre (2010), por ejemplo, describe el concepto de «comunicación colaborativa» en el que los cuidadores buscan empoderar a los pacientes eliminando las barreras a las distinciones de estatus. Cuando se logra, los pacientes participan de manera más plena y activa en el intercambio y se van con una mayor motivación para llevar a cabo los requisitos de gestión de la atención. Otros estudios informaron de una relación positiva entre la clase social más alta del paciente y el nivel de respuesta del médico (Hall et al., 1988), así como el estilo de comunicación del paciente y su capacidad para expresar opiniones y hacer preguntas (Street, 2001). Combinar el conocimiento de los antecedentes y las preocupaciones de los pacientes con las habilidades de sensibilidad y el estilo consultivo es empoderador y se correlaciona con resultados positivos (McKinstry, 2000). Cuando las intenciones y los resultados están alineados, crean un medio poderoso por el cual los líderes de atención médica pueden evaluar las brechas que existen entre las medidas y los umbrales de atención al paciente (por ejemplo, HCHAPS) y mitigar los problemas contextuales (por ejemplo, la propiedad del médico), los factores organizativos o tecnológicos relevantes para mejorar la experiencia del paciente. Por ejemplo, un mejor diseño de los sistemas de historia clínica electrónica y la capacitación en comunicación pueden ayudar a las prácticas diarias de los médicos para integrar el uso significativo de la historia clínica electrónica en el encuentro clínico, mejorando así la CPD (Shachak y Reis, 2009). También pueden considerar los vínculos entre los objetivos de comunicación (p. ej., capacidad de respuesta del personal del hospital; manejo del dolor; comunicación sobre medicamentos) con los resultados (p. ej., mayor adherencia y cumplimiento; readmisión; costos de prestación de atención médica; calificaciones generales del hospital), y monitorear la experiencia del paciente. Estos vínculos se ilustran en la Figura 1. 3. Métodos El marco de la Figura 1, así como el método para evaluar la eficacia del CPD (véase la Figura 2), se basan en el marco de valores competitivos (CVF) desarrollado principalmente para evaluar la cultura organizacional y evaluar la eficacia de la comunicación organizacional e interpersonal (Belasen, 2008; Belasen et al., 2015). Ovseiko y Buchan (2012) señalaron que la
El CVF es el instrumento más frecuentemente adoptado en la investigación de servicios de salud, lo que apoya el argumento de Kwan y Walker (2004) de que el CVF se ha convertido en el modelo dominante en la evaluación de la cultura organizacional en América del Norte y en otros lugares (Saame et al., 2011). Looi et al. (2016) proporcionan una excelente revisión y aplicación del CVF como herramienta para evaluar a las organizaciones sanitarias. Además, el CVF también se ha utilizado ampliamente para evaluar y desarrollar los roles de comunicación y los rasgos de personalidad (Belasen y Frank, 2008, 2010). Los estudios han demostrado que proporcionar a los consumidores marcos para comprender la calidad les ayuda a valorar una gama más amplia de indicadores de calidad, como la seguridad, la eficacia y la orientación al paciente. Además, cuando las medidas se agrupan en formatos fáciles de usar, los pacientes pueden ver el significado de las medidas con mayor claridad y comprender cómo se relacionan con su cuidado personal (Hibbard y Pawlson, 2004). En la Figura 1 se muestra una adaptación del CVF para examinar el contexto y la efectividad de las interacciones proveedor-paciente. En la Figura 1, la dimensión vertical va desde «adaptar» (señalando la importancia de utilizar estilos de comunicación flexibles) hasta «regular» (denotando la necesidad de cumplir con registros y protocolos de comportamiento). La dimensión horizontal varía desde el enfoque «interno» (que significa la experiencia del paciente y la prestación de una atención de calidad) hasta el enfoque «externo» (que destaca los umbrales y las métricas institucionales y contextuales). Los profesionales sanitarios deben tener en cuenta no solo las cuestiones contextuales y el intercambio explícito con los pacientes, sino también la sustancia de la comunicación y las características intrínsecas de los pacientes que tratan. Es importante considerar las interrelaciones de los cuatro ámbitos de acción de la Figura 1 de forma holística, en la que todas las empresas se persiguen y se consideran complementarias y se refuerzan mutuamente (Belasen et al., 2015). Como se explica a continuación, los médicos y los líderes de atención médica pueden usar estos marcos de diagnóstico para ajustar sus estilos de comunicación de manera significativa en función de la retroalimentación sistemática recibida de los pacientes.
3.1 La evaluación de la comunicación médico-paciente (DPCA)
Un método para ayudar a medir las fortalezas y debilidades de la comunicación de los médicos es el DPCA, desarrollado principalmente para medir la eficacia del DPC, así como para captar las percepciones de los pacientes, aparece en la Figura 2. La DPCA está anclada en el marco de comunicación que se muestra en la Figura 1. Destaca pares de competencias y habilidades de sensibilidad esenciales para interacciones efectivas entre el proveedor y el paciente en cada uno de los cuadrantes: promover la confianza (comunicación verbal y no verbal); dar información (facilitación efectiva y 1 2 3 4 5 6 Expresión no verbal Inspiración verbal Aclaración Facilitación Creación de sentido Validación Escuchar Énfasis Ideal real MOSTRAR EMPATÍA RECIBIR RETROALIMENTACIÓN DAR INFORMACIÓN PROMOVER LA CONFIANZA Figura 2. recibir retroalimentación (creación de sentido y validación); y, reconocer las preocupaciones de los pacientes (escucha activa y empatía).
La evaluación se puede realizar a nivel individual o grupal. Mientras que los médicos reciben retroalimentación personal sobre su comunicación, incluido un análisis que destaca las áreas de superación personal; el hospital recibe comentarios agregados que muestran la trayectoria general de mejora de la CPD a lo largo del tiempo. El objetivo de la DPCA es coherente con la necesidad de mantener una comprensión compartida de las perspectivas de los pacientes sobre su estado de salud para una validación eficaz y una relación terapéutica (Norfolk et al., 2009; Mira et al., 2014). Este método también es coherente con el llamamiento de Matusitz y Spear (2014) a los estudiosos de la comunicación en salud para que proporcionen un marco para la cooperación médico-paciente, que pueda explicar, hasta cierto punto, cómo superar las barreras de comunicación.
3.2 Experimentación con la DPCA
En la Figura 2, la brecha entre los dos «perfiles» representa la diferencia agregada entre la comunicación real y deseada de datos patentados proporcionados por 100 residentes empleados por un gran sistema de salud en la región noreste de los EE. UU. Estos residentes examinan a los pacientes; tomar historias clínicas; recetar medicamentos; y ordenar, realizar e interpretar pruebas diagnósticas.
Los residentes aceptaron participar en un estudio que tenía como objetivo experimentar y evaluar la utilidad del marco con fines de capacitación y desarrollo, así como proporcionar comentarios para mejorar las medidas de la encuesta.
El «incentivo» para los residentes dispuestos era un análisis confidencial de las fortalezas y debilidades personales que se pueden utilizar para la autoconciencia o la superación personal.
La encuesta inicial (disponible a través de los autores previa solicitud) incluyó 40 preguntas, cinco para cada una de las competencias. Se pidió a los participantes que respondieran a estas preguntas dos veces, emulando la herramienta de diagnóstico pre/post para examinar las posibles brechas: en primer lugar, en función de sus encuentros de comunicación más recientes con los pacientes, ya sea en el hospital o en el entorno ambulatorio; y, en segundo lugar, en función de sus reflexiones, cómo prefieren idealmente comunicarse en futuros encuentros. Cuando se selecciona una respuesta, aparece automáticamente una declaración posterior hasta que se responden las 40 preguntas. Después de enviar una respuesta, los encuestados pueden ver sus gráficos personales con autoevaluaciones yuxtapuestas, una para cada conjunto de respuestas. También se proporcionó una clave que explica las diferencias entre los gráficos yuxtapuestos. Utilizamos formularios de encuesta basados en la web y autoinformados que fueron completados directamente por los encuestados que iniciaron sesión en un sitio web donde se programó y mostró un cuestionario con los encuestados ingresando sus respuestas. Las ventajas potenciales del uso de Internet para la entrega de cuestionarios han sido ampliamente documentadas (Denscombe, 2007) y una comparación de las encuestas autoadministradas escritas basadas en la web y tradicionales sugiere que no se encontraron diferencias significativas en las puntuaciones para ninguna condición de la encuesta basada en la web o la encuesta de papel y lápiz (Cronk y West, 2002). Debido a la naturaleza de nuestra muestra y a la importancia de mantener las respuestas anónimas y confidenciales, no se incluyeron variables demográficas identificativas en nuestras encuestas, excepto para verificar que todos los encuestados fueran residentes de primer o segundo año. También confirmamos a los participantes que los datos se analizarán a nivel de grupo más amplio. Las puntuaciones entre «4 y 5» indican una apreciación de los valores subyacentes en cada cuadrante: habilidades de empatía, promoción de la confianza, dar y recibir información. Las puntuaciones también muestran una mayor capacidad para reconocer y/o emplear habilidades de comunicación verbal y no verbal y la capacidad de integrar las conductas y utilizar las competencias de forma complementaria. Las puntuaciones entre «1 y 2» indican posibles áreas de debilidad y la necesidad de desarrollar habilidades en estas áreas. Las puntuaciones que se acercan a «3» implican que el residente se siente cómodo en algunas áreas e incómodo en otras. Observe cómo el gráfico que muestra los comportamientos reales de la Figura 2 se «derrumba» en algunas áreas. A fin de cuentas, estas son las brechas que se pueden abordar para la superación personal.
4. Hallazgos y discusión
En general, la media agregada en nuestra muestra de 100 residentes fue de 4,25 con una desviación estándar de 0,65, significativamente menor (t 1/4 2,01; po0,05) que la media «ideal» preferida de 5,56.
Entre los elementos individuales, la fuente de esta brecha provino de las puntuaciones en «Expresión no verbal», «Creación de sentido», «Validación» y «Escucha». Los diferenciales en «Inspiración verbal», «Aclaración», «Facilitación» y «Empatía» fueron estadísticamente indiferentes de los medios ideales.
Los médicos de la muestra parecen explicar bien el propósito del tratamiento y proporcionan garantías verbales y no verbales a los pacientes de que comprenden la información, creando así la confianza necesaria para la adherencia. El desarrollo de la sensibilidad hacia el origen étnico en las interacciones interculturales entre médicos y pacientes y la creación de confianza son de suma importancia, especialmente para los IMG. El siguiente grupo de evaluaciones en el programa de capacitación y desarrollo describe las competencias de comunicación (por ejemplo, escuchar, empatía, etc.) que influyen en el intercambio de comunicación entre médicos y pacientes. Los médicos deben tener las habilidades de comunicación adecuadas para proporcionar garantías verbales y no verbales a los pacientes de que comprenden la información y establecen la confianza necesaria para la adherencia. A modo de ejemplo, la Figura 3 muestra la competencia no verbal (es decir, hay ocho competencias en total) que se incluyó en el análisis de nuestra muestra de residentes. La competencia cultural, o la capacidad de los proveedores y los sistemas de salud para prestar eficazmente servicios de atención médica que satisfagan las necesidades sociales, culturales y lingüísticas de los pacientes, es esencial para eliminar las posibles barreras a las interacciones efectivas entre el médico y el paciente (Charon, 2009). Esto es importante, ya que la comunicación intercultural efectiva y la comunicación no verbal, como la postura, los gestos y la expresión facial, influyen en las percepciones de los pacientes sobre qué tan bien son tratados (Mast, 2007). Por ejemplo, Griffith et al. (2003) demostraron que la expresión facial, el lenguaje corporal y el tono de voz, así como la frecuencia del contacto visual, la sonrisa y la inclinación de cabeza eran relevantes para la satisfacción del paciente en una variedad de interacciones médico-paciente. Al reconocer y abordar las brechas entre las comunicaciones reales e ideales, los médicos pueden desarrollar mejores relaciones con los pacientes (Rawlins, 2009), lo que incluye prestar mucha atención a las actitudes personales y sus efectos en las percepciones de los pacientes sobre la justicia, la equidad y la confidencialidad (Marsh y Reynard, 2009). Por ejemplo, los médicos tienden a confiar en un estilo de comunicación guionizado utilizando narrativas ininterrumpidas, dan opciones
limitadas para que los pacientes hagan preguntas hasta el final. Con una menor capacidad para adaptar los mensajes cultural o individualmente, el estilo guionizado no es tan efectivo como la «entrevista compartida» para afectar el cambio de actitud o comportamiento (Matusitz y Spear, 2014). Además, a pesar de que se encontró que los pacientes prefieren que el médico tome las decisiones (Street y Millay, 2001), existe una oportunidad para que los residentes de nuestra muestra mejoren sus competencias interpersonales en el lado izquierdo del marco (confirmando información; exhibiendo sensibilidad; reconociendo las preocupaciones del paciente). Los médicos pueden fomentar la apertura, invitar a hacer preguntas y escuchar activamente a los pacientes (Beach et al., 2006; Piette et al., 2006). Algunos de los puntos de aprendizaje compartidos con los residentes de nuestra muestra incluyeron la recomendación de confiar en estilos de comunicación interactivos, desarrollar una perspectiva más amplia que incluya las necesidades sociopsicológicas y físicas de los pacientes y que permita un sentido honesto de asociación con ellos. Empoderar e involucrar activamente a los pacientes en el proceso de toma de decisiones establece un ambiente de confianza, promueve el enfoque centrado en el paciente y, en última instancia, aumenta la satisfacción del paciente (Mead et al., 2002).
5. Implicancias.
Ver el encuentro médico-paciente como un contexto interpersonal positivo ayuda a aumentar la confiabilidad del CPD. Al centrarse en los problemas y preocupaciones específicos del paciente y al dar y recibir comentarios reforzadores, se puede desarrollar una relación de confianza entre médicos y pacientes. Los estudios han demostrado que la experiencia positiva genera un mayor compromiso con la atención de calidad y un mejor cumplimiento, el seguimiento de los pacientes y un aumento general de la satisfacción del paciente (Verlinde et al., 2012). Además, y como se ha comentado a lo largo de este trabajo, la optimización de la comunicación médico-paciente puede conducir a una mejor salud y resultados del paciente (Duberstein et al., 2007; Jensen et al., 2010). Sin embargo, si bien la capacitación en comunicación para los proveedores de salud se está expandiendo, los métodos a menudo son inconsistentes, se comprimen en entornos curriculares que a menudo se centran en habilidades técnicas o clínicas, y ocurren fuera del entorno clínico (Belasen et al., 2015). Además, las barreras lingüísticas y las diferencias culturales, que ya son abundantes, no harán más que aumentar en los próximos años (Kundhal y Kundhal, 2003). Acercar la formación al entorno clínico, cuando sea posible, ofrece ventajas en el sentido de que las evaluaciones de las fortalezas y debilidades de la comunicación, similares al método discutido en este artículo, se pueden llevar a cabo de manera más sistemática. La evidencia ha demostrado que la satisfacción del paciente está significativamente relacionada con la calidad de la atención (Manary et al., 2013). Las habilidades comunicativas e interpersonales de un médico deben ir más allá de la relación médico-paciente para abarcar las percepciones y sentimientos compartidos con respecto a la naturaleza del problema, los objetivos del tratamiento y el apoyo psicosocial (Arora, 2003; Duffy et al., 2004). Breen et al. (2009) definen la atención centrada en el paciente como el tratamiento clínico proporcionado por profesionales médicos que se centra en respetar y atender las preferencias, deseos y valores del paciente. La centralidad en el paciente se mantiene a través de la capacidad de recopilar información para facilitar un diagnóstico preciso, asesorar adecuadamente, dar instrucciones terapéuticas y establecer relaciones afectuosas con los pacientes. Cuando se proporciona una cantidad suficiente de capacitación en DPCA, se podría desarrollar un procedimiento de normalización y se podría emplear una base de datos para demostrar la eficacia del programa de capacitación, un factor crítico para establecer la credibilidad del programa de medición y fomentar el apoyo para su uso. El DPCA podría convertirse en una herramienta muy valiosa de capacitación en comunicación y superación personal, ya que los pacientes que informan una buena comunicación con sus médicos tienen más probabilidades de estar satisfechos con su atención y, especialmente, de estar preparados para compartir información pertinente para un diagnóstico preciso de sus problemas, seguir consejos y adherirse al tratamiento prescrito (Harmon et al., 2006; Tongue et al., 2005). De hecho, un metaanálisis de 127 estudios realizado por Haskard y DiMatteo (2009) apoyó la predicción de que la adherencia del paciente está significativamente relacionada con la formación comunicativa de los médicos, y que la adherencia y el autocuidado pueden mejorarse cuando los médicos están bien formados para ser mejores comunicadores
Otros estudios han demostrado que la comunicación efectiva incita al compromiso con la atención de calidad y una mejor adherencia, el seguimiento de los pacientes y el aumento general de la satisfacción del paciente (Verlinde et al., 2012). Esto puede requerir una transformación cultural dentro de los hospitales, los sistemas de salud comunitarios y los grupos de múltiples especialidades, ya que, históricamente, los hospitales han sido lentos para adaptarse al cambio e implementar la innovación en todas las disciplinas y los grupos de múltiples especialidades tienen culturas que son menos colegiadas o cohesivas y tienen menos identidad y confianza organizacional (Curoe et al., 2003). La investigación también ha demostrado que las prácticas de gestión de la atención médica se basan en una cultura y tradición de liderazgo jerárquico hospitalario (Looi et al., 2016). Por el contrario, la implementación exitosa de la innovación en las organizaciones de atención médica es principalmente el resultado de la colaboración interfuncional (Belasen y Belasen, 2016).
6. Limitaciones e indicaciones
Si bien la atención al paciente a veces se considera puramente técnica, existe evidencia de que el CPD predice en gran medida los resultados clínicos, así como las calificaciones generales de los pacientes sobre los hospitales.
Estamos de acuerdo con Quigley et al. (2014) en que, dado que los patrones de variación son consistentes con la naturaleza de la atención especializada (por ejemplo, las instrucciones simples pueden ser especialmente importantes en medicina geriátrica debido a las limitaciones cognitivas de algunos pacientes mayores, mientras que la radiología intervencionista requiere un lenguaje complejo y explicaciones extensas), se necesita más investigación para ampliar nuestra comprensión del impacto del CPD en las calificaciones generales de HCAHPS de los hospitales.
Siguiendo la sugerencia de Matusitz y Spear (2014), pensamos que los investigadores deberían adoptar un método cualitativo (por ejemplo, el análisis de contenido) para analizar el discurso de DPC.
La investigación también debe explorar la asociación entre el proceso clínico basado en el valor de las medidas de atención (p. ej., infarto agudo de miocardio, atención quirúrgica, infecciones asociadas a la atención médica) con la comunicación médico-paciente.
Siguiendo a Clever et al. (2008), será interesante averiguar si los estilos de comunicación de los médicos afectan directamente a la adherencia de los pacientes y a los resultados de salud, lo que a su vez afecta a los índices de satisfacción de los pacientes. Lo contrario también podría ser cierto: si la satisfacción con los resultados de salud crea incentivos para un mejor CPD. Los autores esperan que una mayor atención y sensibilidad a los encuentros médicos ayude a mejorar la CPD y, en última instancia, el éxito general de la experiencia del paciente.
