Al leer este artículo quede cautivado por su simpleza, contenido, profundidad, por ser concreto y claro, conteniendo las preguntas que nos hacemos formando médicos en nuestros hospitales universitarios. Vemos como nuestros residentes ven su actividad como un trabajo. Eso nos molesta y da algo de tristeza. “estas generaciones ven la residencia médica de un modo diferente” «tienen una vida aparte de la residencia médica». Solo, unos pocos lo ven como una vocación.

Para nosotros, era una distinción ser médico residente (solo un 15% de los egresados de las facultades de medicina podía acceder a un cargo en el concurso de las residencias médicas, en concursos de oposición muy serios).

Finalmente, el ser Jefe de residentes significaba un honor casi como un título nobiliario.

Luego quedar como médico de planta en el hospital que te formaste la consagración, a partir de allí ir a por el «bronce».

Me ocurre, que hace 43 años que me recibí de médico en la UBA encontré una vocación que me permite tener sustento. Eso me da una felicidad ingenua, romántica, que no perdí con los años de tanto mercantilismo alrededor.

Todavía ayudar desde la dirección de un hospital a mucha gente me produce el placer de servir al prójimo de forma concreta.

On Calling: ¿de profesionales privilegiados a engranajes del capitalismo?

• Lisa Rosenbaum, MD
• N Engl J Med 2024; 390:471-475

Austin Witt, que creció en Oliver Springs, Tennessee, quien recientemente terminó su residencia en medicina familiar en Duke, se volvió muy consciente del maltrato que reciben los trabajadores estadounidenses. Observó a sus parientes mineros del carbón soportar riesgos laborales como el mesotelioma, temerosos de buscar mejores condiciones laborales a la luz de las represalias pasadas contra sus compañeros de trabajo. Observó que las grandes corporaciones iban y venían sin preocuparse por las comunidades empobrecidas que dejaban atrás. Witt, parte de la primera generación de su familia que asistió a la universidad, eligió una carrera profesional diferente a la de sus antepasados ​​mineros del carbón, pero no es más probable que ellos que describan su trabajo como una “vocación”. Ese término, sostiene, “se utiliza como arma contra los aprendices como medio de subyugación, una forma de obligarlos a aceptar malas condiciones laborales”.

Aunque las razones de Witt para rechazar la noción de la medicina como vocación reflejan sus experiencias particulares, no es el único que piensa críticamente sobre el papel del trabajo en nuestras vidas. A medida que la consideración de la sociedad por la centralidad del trabajo converge con la corporatización de la medicina, los sacrificios que alguna vez trajeron a los médicos satisfacción espiritual han sido reemplazados cada vez más por una sensación de que somos simplemente engranajes de una rueda. Para los estudiantes en particular, cuyo trabajo puede parecer claramente un trabajo, las exigencias de la medicina pueden entrar en conflicto con las ideas en evolución sobre lo que contribuye a una buena vida.

Por muy personales que puedan ser estas consideraciones, en conjunto tienen enormes implicaciones para la formación de la próxima generación y, en última instancia, para la atención al paciente. Existe una oportunidad de aprovechar una crítica generacional para mejorar tanto la vida de los médicos como nuestro sistema en dificultades, pero también existe el riesgo de utilizar nuestras frustraciones para justificar la abdicación de nuestras responsabilidades profesionales y dañar aún más nuestro sistema. Para evitar esa espiral es necesario comprender qué fuerzas ajenas a la medicina están remodelando las actitudes sobre el trabajo y por qué la medicina es particularmente vulnerable a estas críticas.

¿De la llamada al trabajo?

La pandemia catalizó una conversación nacional sobre el trabajo, pero el descontento de los trabajadores es anterior al Covid. En un artículo de febrero de 2019 sobre una evolución de un siglo en la conceptualización del trabajo por parte de los estadounidenses, desde “empleos hasta carreras y vocaciones”, Derek Thompson, del Atlantic , exploró el “trabajo”: la creencia, común entre la élite educada, de que el trabajo es “el pieza central de la identidad y el propósito de la vida de uno”. ¹ El ascenso del obrismo es multifacético, pero Thompson enfatiza que está “entre los más potentes” de los “nuevos ateos” que han estado reemplazando la fe tradicional entre los estadounidenses.

Argumentando que esta santificación del trabajo era desaconsejable en general, Thompson describe las consecuencias específicas para los millennials (nacidos entre 1981 y 1996). Aunque los padres de la generación del baby boom los alentaron a encontrar trabajo siguiendo sus pasiones, los millennials se graduaron con enormes deudas en un mercado laboral inestable. Obligados a realizar un trabajo insatisfactorio, experimentaron tanto agotamiento como la desmoralizante comprensión de que el trabajo no necesariamente los ama. Muchos se volvieron completamente escépticos acerca del capitalismo. Mientras que la fe tradicional ofrecía “una fuerza de bondad intangible e infalsificable”, escribe Thompson, a las personas perjudicadas por los caprichos del mercado, la bondad del capitalismo era eminentemente falsificable.

La medicina corporativa parece madura para esta crítica. Joel Katz, quien recientemente renunció como director del programa de residencia en medicina interna del Brigham and Women’s Hospital después de 22 años, señala que históricamente las misiones de los estudiantes y los hospitales estaban mejor alineadas. Los hospitales invirtieron en la educación de los residentes y hubo un compromiso compartido de atender a las personas vulnerables. Hoy en día, señala Katz, la mayoría de las juntas y líderes de los hospitales (incluso en los llamados hospitales sin fines de lucro) priorizan cada vez más el éxito financiero. Algunos hospitales ven a los alumnos más como una “mano de obra barata con poca memoria” que como médicos a quienes se ha investido el futuro de la medicina. A medida que las misiones educativas están cada vez más subordinadas a las prioridades corporativas (como las altas tempranas y la documentación de facturación), el sacrificio se vuelve mucho menos atractivo.

A la desilusión se suma una creciente sensación de explotación de la fuerza laboral, agravada por la pandemia: mientras los aprendices trabajaban más horas y asumían riesgos personales significativos, sus amigos en tecnología y finanzas trabajaban desde casa, a menudo sacando provecho de la crisis. Aunque la formación médica siempre significó un retraso en la gratificación financiera, la pandemia amplificó la percepción de injusticia: si apenas pagabas el alquiler, cargabas deudas y mirabas fotos de Instagram de los destinos exóticos de «trabajo desde casa» de tus amigos mientras respondías solicitudes para cubrir los turnos de la UCI para los residentes Fuera con Covid, ¿por qué no habría cuestionado la justicia de sus condiciones laborales? Esta sensación de injusticia persiste a pesar de la retirada de la pandemia. Algunos residentes han concluido que referirse a la medicina como una vocación es una forma de decir “aguanta”.

En la medida en que el workismo también surgió de la creencia de que el trabajo debe tener significado, la medicina todavía encierra la promesa de realización espiritual. Pero para las personas para quienes esa promesa resultó vacía, la medicina tenía más que perder que otras profesiones. Y para algunos estudiantes, que describen desigualdades generalizadas, maltrato a los estudiantes y falta de voluntad de los profesores para enfrentar las injusticias sociales, la medicina es un sistema “violento” que provoca ira. Para ellos, la palabra “llamado” sugiere una superioridad moral que la medicina no se ha ganado. Como preguntó retóricamente Nali Gillespie, residente de segundo año de medicina y pediatría en la Universidad Estatal de Luisiana: “¿Qué quiere decir realmente la gente cuando dice que la medicina es una ‘vocación’? ¿A qué se sienten llamados?”

En la facultad de medicina, Gillespie estaba desanimada por lo que ella veía como el desprecio por parte de la medicina del dolor de las personas, el mal trato de las poblaciones marginadas y la tendencia a asumir lo peor de los pacientes. Durante su pasantía de medicina, un paciente que había sido expulsado de prisión murió repentinamente, encadenado a su cama y aislado de su familia debido a las reglas institucionales. Su muerte hizo que Gillespie cuestionara la esencia de la medicina. Citando nuestro enfoque en cuestiones biomédicas en lugar del sufrimiento, dijo: «No quiero ser parte de ese llamado».

Sobre todo, muchos alumnos se hacen eco de la objeción de Thompson a la noción de que el trabajo debería definir la propia identidad. Como explicó Witt, la falsa santidad del término “llamado” engaña a las personas haciéndoles pensar que el trabajo es el aspecto más importante de sus vidas. Esa afirmación no sólo disminuye muchos otros aspectos significativos de la vida, sino que el trabajo puede ser una fuente precaria de identidad. El padre de Witt, por ejemplo, es un electricista sindicalizado que, a pesar de sobresalir en su trabajo, ha estado desempleado durante 8 de los últimos 11 años debido a los caprichos de la financiación federal. «El trabajador estadounidense es en gran medida el trabajador olvidado», me dijo Witt. «Creo que la medicina no es una excepción a los engranajes del capitalismo».

Aunque estoy de acuerdo en que la corporativización es la raíz del mal de la medicina, todavía debemos descubrir cómo atender a los pacientes, así como capacitar a la próxima generación, dentro del sistema que tenemos. Y por mucho que los estadounidenses rechacen el obrismo, esos mismos estadounidenses sin duda quieren médicos bien capacitados que estén fácilmente disponibles para ellos cuando ellos o sus familias enferman. ¿Qué significa entonces tratar la medicina como un trabajo?

Dejar de fumar en silencio

Durante su residencia, Witt cuidó a una mujer relativamente joven que, como muchos de sus pacientes, tenía un seguro insuficiente y trataba de controlar varias enfermedades crónicas. Fue hospitalizada con frecuencia y, después de un ingreso por trombosis venosa profunda bilateral y embolia pulmonar, fue dada de alta con un suministro de apixaban para 1 mes. Witt, que había visto a muchos pacientes quemados por un seguro inadecuado, se mostró escéptica cuando dijo que su farmacia había prometido que un cupón del fabricante le permitiría recibir anticoagulación ininterrumpida. Programó tres visitas con ella durante las siguientes dos semanas, fuera del tiempo asignado a la clínica, con la esperanza de mantenerla fuera del hospital.

Sin embargo, 30 días después del alta, le envió un mensaje a Witt diciéndole que se había quedado sin apixaban; la farmacia ahora le dijo que un resurtido costaría $750, cantidad que no podía pagar. Las estrategias de anticoagulación alternativas eran igualmente inasequibles, por lo que la hospitalizó para conectarla con Coumadin, sabiendo que solo estaba pateando la lata financiera en el futuro. Cuando el paciente se disculpó por “ser una molestia”, Witt respondió: “Por favor, no te disculpes por intentar ayudarte. Si hay frustración, es que este sistema te está fallando tan miserablemente que ni siquiera puedo hacer bien mi trabajo”.

La visión de Witt de la medicina como un trabajo más que como una vocación claramente no ha disminuido su voluntad de hacer todo lo posible por sus pacientes. Pero mis entrevistas con estudiantes, líderes educativos y médicos sugirieron que los esfuerzos por evitar que el trabajo consuma la vida han aumentado involuntariamente la resistencia a las demandas de la educación médica.

Varios educadores describieron una mentalidad generalizada de “contra reloj”, con una creciente intolerancia hacia los requisitos educativos. Algunos estudiantes preclínicos no asisten a grupos pequeños obligatorios y aquellos que realizan pasantías a veces se niegan a participar en la ronda previa. Algunos alumnos insisten en que las expectativas de informarse sobre los pacientes o prepararse para conferencias violan las horas de trabajo. Los profesores están abandonando las actividades educativas voluntarias a medida que los estudiantes dejan de presentarse. Y a veces, cuando los educadores abordan el ausentismo, se topan con la desvergüenza. Un director de programa me dijo que algunos residentes parecen considerar que sus ausencias en la clínica obligatoria no son gran cosa. «Me habría horrorizado mucho», dijo, «pero no lo ven como una cuestión de profesionalismo o una oportunidad de aprendizaje perdida».

Pero si bien muchos educadores reconocen el cambio de normas, pocos quieren comentar públicamente. La mayoría me pidió que mantuviera su anonimato. Y a muchos les preocupaba ser culpables de la falacia generacional (una tendencia que los sociólogos llaman «niños de hoy en día») de pensar que su propia formación era superior a la de la siguiente generación. ² Sin embargo, por cada reconocimiento de que los alumnos pueden reconocer límites esenciales que las generaciones anteriores no lograron entender, hubo una percepción contraria de que el cambio de mentalidad amenaza la ética profesional. Un decano de educación describió una sensación de desconexión de los estudiantes y señaló que incluso después de regresar al aula, algunos estudiantes continúan comportándose como si estuvieran en el mundo virtual. «Quieren apagar la cámara y dejar la pantalla en blanco», dijo. “Hola”, anhela decir, “ya ​​no estás en Zoom”.

Uno de mis temores como escritor, particularmente en una zona libre de datos como ésta, es que pueda estar escogiendo anécdotas que se ajusten a mis preferencias. Y no soy imparcial en este tema: como médico de tercera generación, vi mientras crecía que las personas que amaba trataban la medicina menos como un trabajo que como una forma de vida. Y todavía considero la medicina como un trabajo sagrado. Pero no creo que los desafíos actuales reflejen la falta de devoción o potencial de los alumnos individuales. Participar en nuestro reclutamiento anual de becas de cardiología, por ejemplo, siempre me deja impresionado por la brillantez y el talento de los aprendices (y seguro de que hoy nunca obtendría una beca). Pero incluso si nuestros desafíos son más culturales que individuales, la pregunta sigue siendo: ¿Son reales los cambios percibidos en las actitudes en el lugar de trabajo?

Es difícil saberlo. A raíz de la pandemia, innumerables artículos de opinión han detallado el fin de la ambición, ^3,4 el rechazo de la “cultura del ajetreo”, ⁵ y el aumento del “abandono silencioso”, ⁶ que esencialmente significa negarse a ir más allá en el trabajo. Y algunos datos del mercado laboral más amplio dan pistas de estas tendencias. Un estudio, por ejemplo, mostró una disminución relativa en las horas de trabajo entre los hombres educados y con altos ingresos durante la pandemia, aunque, para empezar, este grupo tendía a trabajar más horas. ⁷ Los autores conjeturan que el fenómeno del abandono silencioso y la búsqueda de un equilibrio entre la vida personal y laboral pueden haber contribuido a estas tendencias, pero no se ha establecido un vínculo causal ni sus implicaciones. En parte, eso se debe a que es difícil utilizar la ciencia para captar un estado de ánimo.

¿Qué podría significar dejar de fumar silenciosamente, por ejemplo, para los médicos, los aprendices y sus pacientes?

 ¿Es de mala educación dejar un flotador nocturno para decirle a un paciente que un informe de tomografía computarizada, devuelto a las 4 de la tarde, indica un probable cáncer metastásico? Creo que sí.

 ¿Tal falta de compromiso acortará la vida del paciente? Improbable. 

¿Los hábitos de trabajo adquiridos durante la formación moldean nuestra práctica? Por supuesto. Pero dado que muchos factores que afectan los resultados clínicos cambian con el tiempo, es casi imposible establecer relaciones causales entre las actitudes actuales en el lugar de trabajo y la calidad de la atención futura.

Presión de grupo

Sin embargo, existe una extensa literatura que documenta nuestra sensibilidad hacia los comportamientos laborales de nuestros pares. Un estudio examinó cómo la incorporación de un trabajador altamente productivo a un turno afecta la productividad entre los cajeros asalariados de comestibles. ⁸ Debido a que los clientes a menudo abandonan las líneas de movimiento lento, la introducción de un trabajador eficiente corre el riesgo de generar un problema de “gorrón”: otros trabajadores podrían responder haciendo menos. Pero los investigadores encontraron lo contrario: la productividad de otros trabajadores en realidad aumentó cuando se presentó al trabajador eficiente, pero sólo si podían ver la línea de ese trabajador. Además, el efecto fue mayor entre los cajeros que sabían que volverían a trabajar con ese trabajador. Como me dijo Enrico Moretti, uno de los investigadores, el mecanismo subyacente es probablemente la presión social: los cajeros se preocupan por las percepciones de sus pares y no quieren ser juzgados negativamente por holgazanear.

Por mucho que me encantara la residencia, me quejé durante toda ella. Y escribir sobre este tema me hizo recordar, con ardiente vergüenza, una situación en la que enfrenté a mis jefes entre sí para tratar de quedar sin trabajo. Pero mientras que en aquel entonces me pusieron apropiadamente en mi lugar, varios aprendices de alto nivel que entrevisté para esta serie describieron cómo las nuevas normas que enfatizan el bienestar individual están comprometiendo la ética laboral a nivel más global, un corolario de los hallazgos de Moretti. Un alumno, por ejemplo, reconociendo la necesidad de días “personales” o de “salud mental”, señaló sin embargo que los grandes riesgos de la medicina necesariamente elevan el listón para solicitar un día libre. Al recordar haber tenido que cubrir un turno largo en la UCI para alguien que no estaba enfermo, describió el contagio de tal comportamiento, que influyó en su propio umbral para tomarse días personales. El resultado es una “carrera hacia el fondo”, dijo, impulsada por unas pocas personas egoístas.

En una de nuestras primeras conversaciones, Joel Katz enumeró las muchas formas en que les estamos fallando a los estudiantes actuales y concluyó: «Estamos robando significado a los médicos jóvenes». Yo era escéptico. Dado el rechazo social más amplio al trabajo como vocación, parecía que la gente buscaba intencionalmente significado en otra parte. Pero con el tiempo, llegué a pensar que Katz había dado con la dinámica esencial del huevo y la gallina que necesitamos desentrañar. 

¿Se ha despojado tanto de significado a la formación médica que la única respuesta natural es verla como un trabajo?

 ¿O cuando tratas la medicina como un trabajo, se convierte en uno?

¿A quién servimos?

Cuando le pregunté a Witt qué distingue su compromiso con los pacientes del de alguien que considera la medicina una vocación, me contó una historia sobre su abuelo, que era electricista sindical en el este de Tennessee. Cuando su abuelo tenía unos 30 años, explotó una gran máquina en la que estaba trabajando en una planta de producción de energía alimentada por carbón. Otro electricista quedó atrapado dentro de la planta, por lo que el abuelo de Witt corrió hacia las llamas para salvarlo. Ambos hombres sobrevivieron, pero el abuelo de Witt sufrió por inhalación de humo. Sin embargo, en lugar de centrarse en el heroísmo de su abuelo, Witt enfatizó que, si su abuelo hubiera muerto, la producción de energía en el este de Tennessee no habría perdido el ritmo. Para la empresa, la vida de su abuelo era prescindible. Según cuenta Witt, su abuelo corrió hacia el incendio no porque fuera su trabajo ni porque se sintiera «llamado» a ser electricista, sino «porque había un ser humano necesitado».

Witt ve su papel como médico de manera similar. «Dios no quiera que me caiga un rayo», dijo, «el mundo entero de la medicina seguiría girando como loco». El sentido del deber de Witt, como el de su abuelo, es independiente de la lealtad institucional o de las condiciones de empleo. Metafóricamente hablando, señala, hay personas a su alrededor en edificios en llamas que necesitan ayuda. «Mi compromiso es con esas personas», dice, «no con las instituciones que nos mantienen oprimidos».

La tensión entre el sentimiento de traición institucional de Witt y su compromiso con los pacientes refleja un dilema moral. La medicina puede parecer moralmente corrupta, particularmente para una generación que está muy en sintonía con las fallas sistémicas. Pero nuestros pacientes pueden sufrir aún más si respondemos a los errores institucionales relegando la medicina a los márgenes de nuestras vidas. Alguna vez se consideró que la medicina era digna de sacrificio porque había vidas en juego. Nuestras instituciones han cambiado la naturaleza de nuestro trabajo, pero no lo que está en juego para los pacientes. Considerar el presente inferior a los “buenos viejos tiempos” puede ser el sesgo generacional más cliché. Pero descartar automáticamente esa nostalgia corre el riesgo de llegar a un extremo igualmente problemático: creer que no vale la pena aferrarse a nada del pasado. No creo que eso sea cierto en medicina.

Al entrenar a mi generación en los albores de la semana laboral de 80 horas, algunos de nuestros asistentes pensaron que nunca estaríamos a la altura de sus estándares. Por supuesto, conocía sus puntos de vista porque los expresaban pública y ferozmente. Lo que parece crucialmente diferente acerca de la tensión intergeneracional actual es que se ha vuelto significativamente más difícil discutir abiertamente nuestros desafíos educativos. De hecho, ese silenciamiento es lo que me atrajo a este tema. Entiendo que las creencias de los médicos sobre el trabajo son personales; No hay una respuesta “correcta” sobre si la medicina es un trabajo o una vocación. Lo que no entiendo del todo es el miedo que sentí, mientras escribía este ensayo, a decir lo que realmente pienso. ¿Por qué creer que los sacrificios que hacen los médicos y los estudiantes valen la pena parece cada vez más tabú?