Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Esta editorial debiera llamarse Ayuden a Milei para que no se ahorque con el Dogma.
La «reforma» consiste en la libre elección entre obras sociales y prepagas. Liberar el precio de los planes de la medicina prepaga, y de los medicamentos. Sacar del manejo de las obras sociales a los actuales responsables los sindicatos (El origen de esto es la Alemania Bismarkiana que propuso los seguros de enfermedad y en Corea del Sur hasta el año 2000 donde se reformó). Esta apropiación pretende hacerse de una forma despiadada utilizando el ahogo financiero. Probablemente de forma no legal, puesto que se debiera definir de quién son los fondos (no son fondos del estado, sino de cada persona, que tiene un empleo formal, aportes y contribuciones, de su salario deposita a un fondo que lo cubre). Con este ataque supuestamente a las cajas sindicales, no afectará a quienes está dirigido el ataque sino al 50% de la población de la argentina, a los pacientes, a los discapacitados, a los que tienen cáncer, o enfermedades que requieren para su tratamiento medicamentos de muy alto costo y dentro de estos a los que más necesitan. El modelo de fragmentación por capacidad de pago está en marcha. Su intento inicial fracasó por la vía del DNU. Ahora con los nuevos directivos en la Superintendencia que son simplemente efectores alineados de una orden se intentará nuevamente. Espero que cierren todas las delegaciones del interior de la superintendencia y eliminen gastos innecesarios.
Cuando se supone que las reformas no tienen rumbo o estrategia, es porque no están explicitas, o son tan dogmáticas como elementales que serán inviables, por el «todonadismo«, cuyo atributo es sin política ni consenso, por creerse dueños de la verdad revelada, porque el consenso para el presidente es sinónimo de corrupción, como paso en estas pocas semanas. No se entiende si corrupción se resume con entregar cargos y favores que hace el Sr. Secretario de Deportes en el gobierno, que tiene más de tres décadas viviendo con empleos del estado. A cargo del estado esta alguien que contradictoriamente dice que el estado, y los impuestos que cobra son una estafa y un robo. La cuenta de ingresos, de ese Lugar que el Sr Javier Milei aborrece proviene de los impuestos, del IVA MAS ALTO DE AMÉRICA LATINA, del impuesto país, del impuesto a todos e inclusive el impuesto a los pobres que es la inflación.
Las instituciones importan dice el décimo principio del liberalismo, pero no se está cumpliendo como ocurre con los fideicomisos que suman el 2% del PBI y se continua con su pésima utilización como caja negra de la política. «Son al menos 29 fideicomisos que operan desde hace décadas, con escasos o nulos controles oficiales y que se utilizan para financiar proyectos, paliar emergencias y fines oscuros» Alconada Mon en la nación hace 6 días. «resulta un misterio cómo se gasta ese billón y medio de pesos del “Sector Público Nacional No Financiero”. Se desconocen, incluso, quiénes integran sus consejos de administración, cuáles son sus nóminas de personal y cómo se las seleccionó, a qué empresas contrató cada fondo y como se las evaluó, o cómo alocaron las partidas y por qué, entre otras preguntas sin respuestas oficiales y de acceso público».
Porque la institución Ministerio de Salud está ausente, porque es un gabinete con concentración del poder en tres actores, además del presidente. El Ministerio no se reúne ni conoce a los Ministros de Salud de las provincias, los ignora y al romper puentes con provincias se verá afectado el financiamiento de la salud en las mismas (es natural que la salud estar decimotercera en las demandas sociales, los políticos lo único que quieren que no hagan ruido con la gestión de la salud pública, que nadie se queje o denuncie).
Hemos observado impávidos un macartismo 4.0 en las redes en X especialmente tildando a todos los que modificaron su voto desde la votación en general a la de artículo por artículo como corruptos, (algunos simplemente pueden no coincidir pero no son corruptos, como Margarita Stolbizer)llamativamente sin mencionar a Cristina, y esta elogiándolo, como intercambio llamativo.
Fernández Diaz publicaba en la Nación un textual de Mario Vargas Llosa sobre Friedrich August von Hayek, “Algunas de las convicciones de Hayek son difícilmente compartibles por un auténtico demócrata como que una dictadura que practica una economía liberal es preferible a una democracia que no lo hace. Así, llegó al extremo de afirmar en dos ocasiones que bajo la dictadura militar de Pinochet había en Chile mucha más libertad que en el gobierno de Salvador Allende, lo que le ganó una merecida tempestad de críticas, incluso entre sus admiradores”.
Pero esta editorial intentará discurrir por las acciones tomadas cuya síntesis es la libre elección de obras sociales y prepagas, no fijar el precio de los planes de medicina prepaga y la liberación de precios de los medicamentos, como la gran reforma. Que por supuesto deja a un costado un principio, accesibilidad, la solidaridad y a los que no tienen cobertura formal que tuvieron una esperanza abandonada Cobertura Universal de Salud.
Se está dando una dinámica con escasa calidad institucional, con autoritarismo, alineado con un ataque a la corporación sindical, pero no de forma directa, sino como ocurre con los otros ajustes afectando a los que no tienen nombre. No todo es la economía ni que cierren las cuentas, porque estas no cerrarán si no combatimos la inflación, se mejora el salario formal, y se reactiva la producción, para que más bienes de la economía puedan estar disponibles y bajen los precios.
La libre elección es no tener que quedarse en la cobertura compulsivamente que pertenece a su actividad un concepto relacionado con el trabajo, que significaba la proyección de los seres humanos, como ocurre en países como Corea del Sur, donde los ciudadanos trabajan amparados para cinco empresas que producen desde nanotecnología hasta barcos. Eso, en nuestra sociedad, ha sido abandonando las intenciones de un plan de industrialización inteligente y competitivo, no subvencionado.
El derecho a la salud tal como está consagrado no se garantiza el cumplimiento. La Constitución Nacional del año 1994 ha incorporado el concepto de derecho a la Salud, en sus artículos 33, 41 y 42. Porque la utopía de ser un país federal hace que las calidades sean muy asimétricas. Eso queda palmariamente manifiesto por la cantidad de pacientes que deben migrar de sus provincias para atenderse. El tema clave es redefinir sin tapujos hasta donde alcanza el rol del estado, nacional y provincial, si tiene que dar servicios en forma directa, financiar y regular hasta donde deben brindar salud los financiadores acreditados ante la Superintendencia, como el estado llega a las obras sociales provinciales, a las de derechos especiales, a la de las fuerzas armadas. o es que son tan distintas que las nacionales. No parece. Aunque el silencio diga que si. Hasta donde llega la cobertura. Quien define, y que se exige su cumplimiento.
Aumento de los costos: La evolución científico tecnológica, y la mayor carga de enfermedad y sanitaria poblacional es irreversible, esto debe incorporarse en el análisis. No alcanzarán mecanismos de escala para lograr abaratar precios o el aumento de la competencia, porque directamente para hacer asequibles muchas tecnologías tendremos que obviar las patentes, hecho o acción que con los tratados que nos hemos obligado como país no es posible. La extensión de la cobertura es total a través del PMO. Muy superior a las posibilidades del sistema. Mientras que el derrotero y las consecuencias de la política económica llevarán a la caída del empleo formal público y privado, de los salarios, de las jubilaciones, a una recesión económica, a inflación por aumento de la divisa, los combustibles, los servicios públicos, a una caída en el financiamiento de la seguridad social, a un ajuste presupuestario en todas las provincias, y los presupuestos de los hospitales no alcanzarán para los insumos, ni para la producción por lo tanto, mayor demanda, más espera. mas pérdida de oportunidades.
Segmentación: Se segmentará en Una medicina para pobres en los hospitales y centros de atención primaria. Otra para asalariados operativos pobres. Y finalmente los elegidos que podrán pagar una prepaga. Mediante un contrato entre partes. Con el supuesto que se beneficiarán ambos. Cuando los ciudadanos de a pie, no saben que están comprando, y con otro principio que el valor es relativo. Y los precios son sagrados.
Judicialización: Todos estamos en salud a tiro de los amparos. Industria que a proliferado impulsada por intereses contrapuestos y con la anuencia de los buenos jueces más que justos. La estrategia de acercarse a los jueces que impulsaron grandes gestores desde hace más de una década no sirvió de mucho, a los efectos de revertir esta situación. No habrá libertad sin justicia independiente.
El mercado en salud no produce ni distribuye. Presta y cobra. Pues entonces quien distribuye?
Menor recaudación: Las obras sociales cada vez tendrán más monotributistas, régimen que es imperioso revisar por la previsión y la seguridad social. Tendrán menos afiliados. Más riesgo prestacional. Se quedarán con los ciudadanos con certificado de discapacidad y cubriendo transporte y escolaridad. Observen lo que está ocurriendo con la principal obra social de las Provincias el IOMA con 2350000 afiliados. Que tiene los servicios cortados en gran parte de la Provincia. Que intentó integrar verticalmente prestadores propios que previamente ahogó económicamente. Hacer contrato con anestesistas por fuera de la asociación de anestesiología y no le fue para nada bien.
Las prepagas pueden ser las grandes ganadoras. Las prepagas tendrán más recaudación pero con menos afiliados. Algunos intentarán bajarse de plan y otros inexorablemente caer en las obras sociales.
El sector público tendrá más demanda con menos presupuesto y peor productividad porque no tendrá insumos. Se cristalizará una medicina para pobres que solo atenderá urgencias. El Nowcast de Pobreza elaborado por Martín González Rozada, codirector de la Maestría en Econometría de la Universidad Torcuato di tella, estimó una tasa de pobreza de 43,7% para el semestre agosto de 2023-enero de 2024
Otros de los grandes perdedores serán los prestadores independientes sanatoriales y profesionales. Los profesionales se corporizarán más para peticionar ingresos o quienes puedan cobrarán adicionales. Atacando el bolsillo de la gente. Que tendrá el prepago o la obra social solo para internarse. Los sanatorios tendrán dificultades para sostenerse porque son mano de obra intensiva, por el aumento de los insumos y mayor transferencia de riesgo contractual que no podrán absorber, lo que está ocurriendo con el IOMA que ha fundido a todas las clínicas de la Provincia de Buenos Aires
Seguidamente les presento un cuadro sobre lo que ocurrirá con el sistema de salud y los vectores de mayor flujo. Mayor cantidad de gente perderá sus obras sociales y recurrirá a los prestadores públicos, los que puedan pasarán a una prepaga, en los planes más bajos por cierto. Prepagas de cápitas medias y bajas serán los ganadores de esta puja distributiva. Sesgada por una imagen falsa que los prepagos son de mejor calidad. Tienen mejor hotelería, pero no calidad. Las prestaciones de salud que van a recibir los habitantes en Argentina esta relacionado de facto con su capacidad de pago. Un ejemplo de lo que puede ocurrir con los monotributistas que aportan 6000 pesos para su salud, debiera recibir salud por ese monto, o sea un quinto del programa médico obligatorio. Los que no tienen capacidad para pagar nada solo al hospital. Que no tendrá insumos. Ni médicos. Es muy triste, pero está ocurriendo en CABA y Provincia de Buenos Aires.
El aspecto central es que la cantidad de recursos no alcanzan para dar la cobertura que se pretende, por ello, profesionales médicos y no médicos, se quejan por lo que cobran y recurren a las alternativas de percibir adicionales no pautados contractualmente. Que los medicamentos han aumentado por encima de la inflación y esto afecta la distribución presupuestaria. Se generarán conflictos salariales insalvables. Porque lo que se abona contractualmente a los profesionales en el sector prepago, no está en relación con los aumentos que dieron las mismas ni con los plazos de pagos. Entonces van perdiendo más calidad de profesionales en sus cartillas. La seguridad social a pesar de modelos exitosos de integración vertical, no puede sostener los incrementos en las estructuras de costos porque los salarios están retrasados con respecto a la inflación. No hay muchos más recursos que asignar.
Los determinantes sociales atacan a las condiciones de vida de las personas. Que no podrán más subsistir en las situaciones actuales.
La prevención queda librada solamente a la responsabilidad individual y a la conciencia de cada uno. El colectivismo en la salud sirve para eso. Sino tendríamos que dejar fumar en los espacios públicos, arrojar contaminantes en el agua, no decir cuanta azúcar o grasas tienen los alimentos, poder manejar alcoholizados o no vacunar a los niños porque lloran cuando se las aplican o porque tienen posibilidad de alguna reacción, no importando si pueden transmitir una enfermedad a un niño inmunocomprometido. Quien se hará cargo de los trasplantes, la medicina prepaga? no creo porque lo que se reintegra está por debajo del costo.
Esta situación es diferente en cada provincia, donde se observará en mayor medida las grandes ciudades de las mismas y en los establecimientos que están más consolidados, mayor preponderancia, cristalizándose mayor desigualdad y graves problemas de accesibilidad.
La incursión del capital privado es la última manifestación de una larga tendencia que vendrá si la argentina logra salir del estancamiento, hacia la corporativización y financiarización de la medicina. El capital privado agrupará las inversiones de grandes fondos privados para comprar participaciones mayoritarias en empresas a través de adquisiciones apalancadas o acuerdos similares que utilizan los propios activos de las empresas para financiar la deuda. Estos inversores buscan obtener grandes ganancias aumentando rápidamente los ingresos antes de vender la inversión. La incursión del capital privado en el cuidado de la salud es especialmente preocupante. Este impulso para la generación rápida de ingresos amenaza con aumentar los costos, reducir la calidad de la atención médica y contribuir al agotamiento de los médicos y a llevarlos a la angustia moral. Estos daños se derivan de la consolidación del mercado, la sobreutilización y la codificación actualizada, las limitaciones a la autonomía clínica de los médicos y los compromisos en la atención al paciente.
«Las herramientas clave incluyen la supervisión antimonopolio, la aplicación de la ley contra el fraude y el abuso, y las leyes estatales que regulan la práctica corporativa de la medicina y los términos de empleo de los médicos». Fuse Brown EC Hall MA. 2024.
La afluencia del capital privado no es mala, el problema es que no llegará a todos los que la necesitan sino a la demanda con poder adquisitivo, porque no es su función.
La afluencia del capital privado a la salud plantea riesgos suficientes para justificar una respuesta legal y política que se dirija fundamentalmente a corregir fallas de mercado y cerrar los focos de desigualdad.
Sin respeto a la institucionalidad, la apertura económica y el libre mercado puede caer en mercantilismo.
No estaba todo bien en el sistema de salud argentino, no, por supuesto, pero varios aspectos estaban bien y tendría que proyectarse como políticas de estado, SUMAR, REMEDIAR, el área de calidad, la modernización digital, el sistema de información y su transparencia, etc. hacia falta algo más de libertad es cierto y de competencia también, pero se deben corregir otros aspectos como el financiamiento de lo que legalmente hay que cubrir, y de que forma se puede hacer. Los que aceptaron la responsabilidad de gestionar el Ministerio de Salud, la superintendencia de servicios de salud, el PAMI, Ayuden a Milei, para que no se equivoque por aplicar simplemente el Dogma.Que servicios de salud tendrán los ciudadanos sin nombre. Cuya libertad está limitada por la falta de oportunidades. Como haremos para incluirlos. Sin educación y sin salud no podrán. Que empleo formal podrán tener. Ninguno. La pobreza de esta forma se convertirá en un bien dinástico en argentina.
