Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD.
Los últimos datos disponibles (2010-2018) de 154 países que cubren el 94,5% de los nacidos vivos en el mundo muestran que el 21,1% de las mujeres dieron a luz por cesárea en todo el mundo, promedios que oscilan entre el 5% en África subsahariana y el 42,8% en América Latina y el Caribe.
Un estudio realizado en Buenos Aires y publicado en la revista científica BMC Pregnancy and Childbirth (Bio Med Central) demuestra que la mayoría de las mujeres prefiere terminar su embarazo en un parto normal (vaginal). Las cifras son contundentes: apenas el 7 por ciento de 400 embarazadas sanas que se atendieron en hospitales públicos y privados de Buenos Aires y que fueron encuestadas durante el embarazo prefirió la cesárea al parto normal. El 37% de las encuestadas terminó con una cesárea (al 34% de las atendidas en hospitales públicos y al 40% de las que fueron madres en instituciones privadas). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la tasa de cesáreas no debería superar el 15% de los nacimientos.
Se esta frente a un problema de salud pública mundial, ya que la indicación de cesárea supera el umbral de efectividad, que está entre 12 y 15%, pero crece todos los años, en el sector público y privado, y en provincias donde la atención del parto institucionalizado supera el 99% por lo tanto tenemos un problema desde los controles del embarazo, la atención del nacimiento y de la perinatología. Las cesáreas se indican por causas maternas y fetales fundamentalmente.
Por ello deberíamos analizar desde un conocimiento de países con altos y bajos niveles de desarrollo, regiones, sistemas de salud, y variabilidad en las distintas poblaciones, y dentro de nuestro país además tomar algunas regiones emblemáticas.
La mortalidad infantil experimenta un descenso mayor que el esperado, con una convergencia impulsada por políticas activas de algunos estados provinciales. Desde el indicador de mortalidad materna, no podemos afirmarlo, porque tiene un comportamiento alternante, y está muy influenciado por la calidad en las prestaciones, la caída de los nacimientos al 60% en los últimos cinco años, lleva a que muchas maternidades tengan menos de mil nacimientos por año, que podríamos tomarlo como el dintel más bajo para desplegar una oferta completa con terapia neonatal, rescatando el concepto imperioso, más que nunca de la regionalización. Estas opiniones, basadas en la experiencia, en el debate con obstetras y neonatólogos de jerarquía merece un debate con información datos y sin culpabilizar. Observando cuales son los problemas, ver que soluciones se pueden implementar y elaborar un plan estratégico.
Para escribir este trabajo he realizado varias consultas regionales y de especialistas durante un mes, la cual vamos a enriquecer con una metodología Delphi, para poder potenciar este trabajo inicial.
Para ordenar los pensamientos he decido enfocar el problema a los comportamientos de los actores institucionales:
Macrogestión:
Definir que maternidades tienen el número necesario y los equipos para poder funcionar adecuadamente.
No definir métricas de calidad en la atención del parto,
No cubrir vacantes.
No disponer de un mecanismo de incentivos y motivación.
Revisar el convenio con anestesiología.
Equipo obstétrico.
Medico obstetra: en su función de utilidad, es más beneficioso una cesárea, que le insume menos tiempo, la puede programar en horarios que le conviene, por sus otras actividades, y no llevarle entre ocho y doce horas un trabajo de parto, o lidiar con una familia que le exige que la madre y el niño no sufran. Esto inclina fuertemente la balanza hacia la cesárea. Lo mismo que la medicina defensiva. Es menos culposo un sufrimiento fetal con una cesárea, que con un trabajo de parto. La realización de una incisión de PFannestiell, que antes era una intervención estética, hoy es común y no se discute.
Los médicos de guardia de los centros obstétricos por más que tengan obstétricas que les conducen el trabajo de parto, llegada la tarde o el pase de guardia puede ser que tengan un incentivo a dejar más “prolija la sala”. Todo esto que menciono lo hago desde el análisis de los supuestos.
Los neonatólogos que se gradúan en un número menor a los que se necesitan, por la noche pueden quedar solos, y si tienen neonatos graves, inestables en la sala, prefieren no ausentarse a una recepción, entonces tambien pueden proponer la realización de una cesárea. Además, si el parto es de gemelares con una razón más que justificada.
La obstétrica que no se le reconoce el trabajo fundamental que realiza para impulsar el parto normal, entonces sus intervenciones son en una guardia donde viene todo más que definido, son pocas las probabilidades que pueda torcer la decisión de tantas opiniones alineadas.
Los anestesistas, que salvo unas pocas obras sociales y en algunos lugares no se les reconoce la peridural de conducción, por ello, salvo que exista la percepción de un adicional, como ocurre con la personalización no se tiene que molestar y tampoco se los induce dentro de sus módulos de urgencia que tienen pactado con el hospital.
Índice de cesáreas no es más un indicador de calidad: porque ha sido pisoteado por la decidía, y por la falta de interés para corregir o poner en evidencia una situación. Ya el índice y la indicación de las cesáreas no es más un parámetro de calidad como era antes en las maternidades.
El último factor que señalaría es la forma de organización de los equipos, si los nacimientos son internados por médicos externos a la institución que no siguen las normas más que las de su conveniencia, y como son clientes, es muy difícil imponerles la modalidad de las vías clínicas aprobadas en la institución.
Paciente, familia y comunidad:
En general podemos decir que hay menos tolerancia a tener dolor o un sufrimiento por el Disconfort que provocan las contracciones, que no fueron suficientemente preparadas y que una proporción importante de las mujeres embarazadas llegan al segundo parto, con una cesárea de dudosa indicación. Las parejas y los familiares también presionan en general para que se le efectúe una operación en lugar de un parto normal, es muy difícil en esas circunstancias explicar que la intervención quirúrgica tiene más riesgos que un parto. En la actualidad la elección de una cirugía para el nacimiento es un factor que incide en el aumento.
La empresa prestadora:
Que no tiene tampoco incentivos para impulsar partos e inclusive el riesgo solidario institucional con las decisiones que toman los médicos en su institución sean propios o externos, no impulsa demasiado para que se hagan partos. Las cesáreas hechas por la mañana casi tienen el mismo tiempo de internación que el parto normal.
Puede facturar más una cesárea que un parto. Esto tampoco impulsa la realización de partos.
No tiene injerencia con médicos externos que tienen sus propios incentivos y sistemáticas de cumplir con la realización de partos humanizados. Para la empresa son clientes que deben realizar prestaciones.
Financiador:
Las obras sociales y las prepagas Debieran generarse un incentivo por pagar por realizar partos normales. Como así también el seguimiento y el parto personalizado, como así también la psicoprofilaxis del parto. Que es un vector fundamental junto con el conocimiento del equipo que atenderá su nacimiento. Los bajos honorarios por el parto son un desincentivo.
Conclusión:
Todos estos factores enunciados, en la medida que interfieran en la indicación de un trabajo de parto normal deben ser corregidos inmediatamente. Se debe actuar desde la gestión política, las formas de pago, los equipos de obstetricia, las madres, la familia, la comunidad, las formas de pago, la comunicación y la difusión pública.
