T Begum, KM Saif-Ur-Rahman, F Yaqoot, J Stekelenburg, S Anuradha, T Biswas, SA Doi, AA Mamón
Introducción
El parto por cesárea (CD) puede salvar la vida tanto de la madre como del recién nacido cuando el parto se complica. 1 Las mujeres con afecciones clínicas críticas, como placenta previa importante, posición transversal y desproporción cefalopélvica grave, necesitarán un parto por cesárea para reducir la mortalidad y morbilidad materna y neonatal. 2 Como la cirugía abdominal mayor, la EC tiene algunos riesgos para la salud, 3 , 4 y se informa que está asociada con un riesgo tres veces mayor de muerte materna, en comparación con el parto vaginal, debido a posibles complicaciones. 5 , 6 Además, un niño sano nacido por EC conlleva un mayor riesgo de enfermedades crónicas como asma, obesidad, diabetes y trastornos autoinmunes, ya que carecen de la inmunidad natural adquirida en el canal del parto materno. 6 – 8 Además de este impacto en la salud, el mayor costo económico de los CD no necesarios exige que la tasa se mantenga en un rango óptimo. 9 La recomendación es mantener la tasa de EC por todas las causas por debajo del 20% a nivel poblacional. 10 , 11
A nivel mundial, la tasa de CD se ha duplicado en los últimos 15 años hasta el 21% y aumenta anualmente un 4%. 12 De los 29,7 millones de CD realizadas en todo el mundo, en 2008 se realizaron alrededor de 6,2 millones de CD no requeridas. 9 Según medios profesionales y de prensa, la CD a petición materna (CDMR) contribuye significativamente al aumento sin precedentes de CD no requeridas. 13 , 14 En algunos países europeos, la CDMR constituye entre el 7% y el 22% de las EC y está relacionada con el miedo al parto. 15 Citando datos autoinformados por los obstetras, un estudio de Australia ha informado que la tasa de CDMR es del 17,3%. 16 La confiabilidad de estos datos es preocupante debido a la variación metodológica en la definición de CDMR, 17 sin embargo, y en algunos casos se utilizaron indicaciones indirectas cuando no se mencionaba explícitamente en los registros médicos. 13 , 14 Los hallazgos de una revisión sistemática reciente sobre la preferencia materna en cuanto al modo de parto plantean un debate adicional donde, a nivel mundial, solo el 15,6% de las mujeres informaron que la CDMR era su primera opción. 18 Sin embargo, para descartar la afirmación ampliamente criticada sobre CDMR, se requiere una estimación real de la tasa de CDMR en lugar de informar la preferencia subjetiva, que aún no se ha estudiado sistemáticamente. 13 , 17 Para llenar este vacío de conocimiento, realizamos una revisión sistemática de la literatura sobre incidencias globales de CDMR utilizando una definición válida y confiable. 13 , 19 Se utilizó metarregresión para explorar la variación en la proporción de CDMR por diferentes subgrupos y para identificar predictores significativos de CDMR. Conocer esta carga y su variación será útil para la asignación de recursos y la planificación eficaz de la reducción de las tasas del CDMR.
La serie global de Lancet sobre tasas de CD informó que 106 de 169 países en el mundo tenían tasas de CD por encima del nivel umbral. 12 Nuestra revisión de los subgrupos de EC ha identificado que rara vez se informan datos sobre CDMR: sólo 14 países en todo el mundo informaron proporciones de CDMR. Por lo tanto, se necesita más evidencia para afirmar que la solicitud materna es un factor importante en el aumento de la tasa de EC. Nuestra revisión identificó una proporción más alta de CDMR después de 2010, en comparación con antes de 2010. Sin embargo, cuando utilizamos términos de interacción entre región económica y año de estudio, la proporción de CDMR siempre fue menor después de 2010 en todas las categorías económicas. Esta variación puede explicarse a partir del valor de ajuste del modelo. En nuestro modelo univariable, la propia región económica explica alrededor del 81% de la estimación total absoluta del CDMR. Al utilizar el término de interacción del año de estudio y la región económica, solo se agregó el 3% de la variación en la estimación CDMR absoluta ( R 2 = 84%). Esto implica que el tiempo tiene menos influencia en CDMR que el estado económico del país. Dentro de las subcategorías económicas, los países UMI revelaron proporciones CDMR más altas que los países HI. Con respecto a esto, estudios anteriores informaron que la decisión materna sobre la EC también se ha visto influenciada por la elección del médico y la capacidad del sistema de salud. 38 Esto podría significar que en los países HI, generalmente con sistemas de salud más sólidos, en ausencia de una indicación válida, la preferencia de una mujer por la EC generalmente no conduce a la EC. Por el contrario, en ausencia de un marco regulatorio adecuado, la autonomía del paciente en la toma de decisiones a veces parece ser mal utilizada en los países UMI. 38 Nuestra revisión de una serie de artículos de China respalda esta afirmación. 38 Partiendo de altas proporciones de CDMR con la política de hijo único vigente, China podría superar su “tendencia secular de CD” a través de varias intervenciones. Estos incluyen: educación sanitaria, consentimiento informado obligatorio por escrito, parto sin dolor, presencia de una persona de apoyo durante el parto y capacitación específica para parteras y obstetras. 65 La influencia de los proveedores de atención médica en la toma de decisiones se redujo exitosamente a través de una ‘política de transparencia de precios’ con informes obligatorios de los gastos de parto para todos los tipos de partos en centros. 38
Se encontraron menos estudios que informen datos a nivel de población. 25 , 26 , 41 El desafío de informar la CDMR utilizando datos a nivel de población se observó debido a la falta de un código ICD específico para la CDMR en las estadísticas vitales nacionales. 61 En ausencia de un código específico, los datos CDMR extraídos de los registros médicos siguieron el método de exclusión al excluir los CD realizados por indicaciones clínicas. 40 Los datos recopilados mediante este método tienen más posibilidades de sesgo cuando se omiten las solicitudes maternas; en cambio, las condiciones clínicas relativas se recodifican como indicación de EC. 31 El ejemplo opuesto también persiste en el contexto de una alta tasa de EC: los médicos, cuando se ven obligados a justificar las indicaciones de EC, tienden a considerar las indicaciones de EC como una solicitud materna. 57 Ambas formas de clasificación errónea proporcionan estimaciones CDMR incorrectas. 57
La evidencia sobre el riesgo versus el beneficio de la CDMR tampoco es exhaustiva, lo que dificulta una mejor participación materna en el proceso de toma de decisiones. 66 En un intento por generar evidencia sólida, la reciente revisión sistemática Cochrane no pudo producir un solo ensayo sobre CDMR versus parto vaginal planificado. 67 Sin embargo, datos esporádicos informaron un mayor riesgo para la salud materna y neonatal debido a la CDMR en comparación con otros modos de nacimiento. 65 Como resultado de la falta de la hormona oxitocina, que se libera durante el dolor del parto y tiene efectos protectores, las mujeres con CDMR tienden a sufrir una peor salud mental. 68 La CDMR también aumenta la probabilidad de que un bebé nazca prematuro o temprano (antes de las 39 semanas de gestación) y, por lo tanto, aumenta el riesgo de complicaciones neonatales. 69 – 71
Para superar la brecha actual en la investigación, las investigaciones futuras deberían centrarse en la presentación apropiada de informes sobre CDMR utilizando una definición consistente y una investigación diseñada prospectivamente. 72 , 73 Una reducción estable de la tasa CDMR debe estar respaldada por mejores indicadores de salud materna y neonatal. Además, las mujeres que opten por la EC por su cuenta deben ser entrevistadas para conocer el nivel de participación de los médicos en el proceso de toma de decisiones. 46 , 47 , 74 Aún más importante, sin embargo, es que se debe explorar la preferencia de la mujer por el modo de parto durante las primeras semanas del embarazo para identificar el posible grupo de riesgo de mujeres que pueden necesitar más asesoramiento y apoyo en torno al parto. 43
Conclusión
El parto por cesárea a petición de la madre parece comúnmente discutido, pero se informa con menos frecuencia, como lo destaca nuestra revisión sistemática. Desafortunadamente, la mayor parte de la evidencia actual se deriva de fuentes que utilizan una definición poco confiable de CDMR que dificulta diferenciar la contribución real de la solicitud materna sobre cesáreas sin indicación médica. Esto, a su vez, tendrá implicaciones para la adecuada planificación y difusión de intervenciones para reducir la incidencia de CDMR. Por lo tanto, la notificación adecuada de la CDMR debería ser una prioridad clave en las políticas y prácticas de salud materna. Además, se requiere una mayor participación y apoyo de las madres para reducir la incidencia de la CDMR y las cargas financieras y de salud relacionadas.
Gestión y Economía de la Salud 