El gasto sanitario en Estados Unidos supera con creces al de otros países desarrollados; Sin embargo, el aumento relativo de los gastos no se ha traducido en mejoras recíprocas en la salud general. 1 La atención del cáncer, en particular, resulta en costos muy altos de tratamiento. 2 Estos costos crecientes también pueden generar una enorme carga financiera para los pacientes que afecta su bienestar psicosocial, resultados oncológicos y calidad de vida (CV). Se ha proyectado que, si los costos de la atención del cáncer continúan aumentando sin control, el tratamiento puede volverse inasequible para muchos. 3 A medida que aumenta la demanda de reducir los costes y mejorar la calidad, existe un consenso social de que la atención sanitaria debe evaluarse más en función del valor. Por lo tanto, Estados Unidos se encuentra ahora en medio de la transición a un sistema incentivado por el valor. 4 Los legisladores, las aseguradoras y los pacientes piden a los médicos, a los líderes empresariales y a los economistas de la salud que presten una atención basada en el valor. La reforma requerirá cambios estratégicos importantes en la forma en que se mide, se presta y se reembolsa la atención médica.
Aunque la oncología quirúrgica es solo una faceta de la atención multidisciplinaria del cáncer, la cirugía puede generar enormes demandas físicas, emocionales y financieras para los pacientes. Si bien otras disciplinas oncológicas han comenzado a priorizar la prestación de atención basada en el valor, la consideración de la mejor manera de definir, brindar y promover la atención basada en el valor no se ha explorado completamente en la oncología quirúrgica. En esta perspectiva, proporcionamos una visión general completa de los marcos de valor y sus aplicaciones en la práctica clínica de la oncología quirúrgica, y destacamos las oportunidades establecidas y emergentes para mejorar la prestación de atención de alto valor.
Medición del valor: marcos existentes en oncología
El valor en la atención sanitaria sigue siendo un concepto complejo y multifacético. El valor es la relación entre los resultados y los costos, incluidos los costos financieros directos y los costos indirectos, como el impacto en el empleo, la toxicidad del tratamiento y el impacto en la familia y el cuidador. Dado que sigue sin existir una norma para cuantificar y comunicar los numerosos resultados y componentes de los costos de valor, se han propuesto varios marcos. La Sociedad Americana de Oncología Clínica (American Society of Clinical Oncology, ASCO) ha propuesto asignar una puntuación numérica, beneficio neto para la salud (NHB), a los tratamientos contra el cáncer sobre la base de una evaluación del beneficio clínico específico, los efectos secundarios, la calidad de vida y el costo. 5 La National Comprehensive Cancer Network (NCCN) también ha propuesto una matriz visual llamada NCCN Evidence Blocks (Bloques de evidencia de la NCCN) para proporcionar una puntuación basada en el consenso de la eficacia, la seguridad, la calidad de la evidencia y el costo. 6 Además, se ha propuesto un gráfico de radar que muestra variables cuantitativas en múltiples ejes como una herramienta práctica para mejorar la toma de decisiones compartida al proporcionar una instantánea comprensible del valor. 7
Aunque se pueden medir varios dominios utilizando las fuentes de datos existentes, otras métricas, como los resultados informados por los pacientes (PRO) y los costos estimados para los pacientes y el sistema de salud, no están disponibles universalmente. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) desarrollaron el Modelo de Atención Oncológica Primero, que obligará a los hospitales a recopilar PRO además de las métricas tradicionales de resultados y costos. La aplicación significativa de estos datos será fundamental para garantizar que estos esfuerzos regulatorios sean sostenibles y valgan la pena.
A medida que mejora nuestra capacidad para medir el valor, los pacientes y los médicos priorizan las métricas de valor de manera diferente, lo que sugiere que puede ser necesario tener en cuenta la perspectiva para determinar el valor. 8 Es necesario seguir investigando para consolidar el concepto de atención basada en el valor. Si bien la premisa básica de la atención basada en el valor es proporcionar servicios de atención médica de alta calidad mientras se controlan los costos, se necesita más investigación para desarrollar una definición integral. En última instancia, los factores que pueden impulsar la utilización del marco de valor incluyen la validación basada en datos del mundo real, la precisión de la estimación de costos, las definiciones claras de «valor», la facilidad de implementación en la práctica clínica y la aplicabilidad a la toma de decisiones compartida.
Oportunidades para brindar atención basada en el valor en oncología quirúrgica
Recuperación y prerehabilitación mejoradas
La eficacia de la intervención quirúrgica depende en gran medida de la recuperación de los pacientes. La recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS, por sus siglas en inglés) es un enfoque basado en la evidencia para la atención perioperatoria. Diseñados para optimizar y promover la recuperación temprana, los programas ERAS han demostrado ser efectivos en muchos sitios quirúrgicos diferentes, lo que ha resultado en mejoras importantes en los resultados y los costos, y sirve como ejemplo de atención quirúrgica basada en el valor. 9
Mientras que ERAS se centra en el período perioperatorio inmediato, la prehabilitación está diseñada para optimizar la capacidad funcional de un paciente antes de la cirugía y puede implementarse simultáneamente en pacientes sometidos a terapia neoadyuvante. Los estudios realizados hasta la fecha sugieren que la prerehabilitación puede mejorar los resultados y reducir los costos. 10 Strong for Surgery es una campaña pública dirigida por el Colegio Americano de Cirujanos (ACS, por sus siglas en inglés) destinada a mejorar la salud del paciente antes de la cirugía, con el objetivo de mejorar los resultados quirúrgicos. El programa proporciona un conjunto completo de recursos para que los pacientes optimicen su salud, incluidas recomendaciones basadas en evidencia para el ejercicio, la nutrición y los cambios en el estilo de vida. El enfoque del programa Strong for Surgery es abordar los factores de riesgo modificables, como la obesidad, el tabaquismo y la mala nutrición, que pueden afectar negativamente los resultados quirúrgicos. Al empoderar a los pacientes para que tomen el control de su salud en el período preoperatorio, Strong for Surgery busca mejorar los resultados quirúrgicos y reducir los costos de atención médica. El programa cuenta con el apoyo de una coalición de más de 100 organizaciones, incluidos hospitales, sociedades médicas y sistemas de salud, que se dedican a brindar atención quirúrgica de alto valor y centrada en el paciente. 11
Normas operativas para la cirugía oncológica e informes sinópticos
Se ha demostrado que el cumplimiento de las directrices basadas en la evidencia reduce los costos de la atención del cáncer, mejora los resultados, mantiene la satisfacción del paciente y, por lo tanto, proporciona importantes implicaciones de valor. 12 El Programa de Investigación del Cáncer del Colegio Americano de Cirujanos (ACS, POR SUS SIGLAS EN INGLÉS) (ACS-CRP, por sus siglas en inglés) ha centrado sus esfuerzos en definir y difundir la práctica basada en la evidencia en la técnica quirúrgica oncológica a través de la publicación de «Estándares Operativos para la Cirugía del Cáncer». 13 Varios estudios han demostrado que el cumplimiento de las normas mejora los resultados del cáncer, incluida la longevidad. 14 En 2020, la Comisión sobre el Cáncer (CoC, por sus siglas en inglés) introdujo nuevas normas técnicas entre las normas de Recursos Óptimos para la Atención del Cáncer (normas de 2020) que definen los elementos críticos de la cirugía para los cánceres de mama, colon, piel (melanoma), recto y pulmón. A partir de 2023, los centros acreditados por el CoC deberán utilizar informes sinópticos para plasmar estos elementos en la documentación operativa. El Programa de Estándares de Cirugía Oncológica se creó en 2020 para crear la infraestructura para esta transición. El objetivo es facilitar la captura y la presentación de informes de datos para impulsar los esfuerzos de mejora de la calidad y la estandarización de la atención oncológica quirúrgica.
Transformación de los recursos sanitarios para aumentar el valor y la eficiencia (THRIVE)
En 2019, el Instituto de Estrategia y Competitividad de la Escuela de Negocios de Harvard se asoció con el Colegio Americano de Cirujanos (ACS) y anunció la creación de THRIVE, Transformación de los recursos sanitarios para aumentar el valor y la eficiencia. La misión del programa es ayudar a los médicos a brindar atención quirúrgica basada en el valor al mejorar los resultados de los pacientes y reducir los costos de atención médica.
THRIVE se enfoca en todo el proceso de atención para los pacientes que se someten a una cirugía oncológica y emplea una metodología de vanguardia llamada cálculo de costos basado en actividades basado en el tiempo (TDABC, por sus siglas en inglés) para calcular con precisión el costo total de la atención en instituciones seleccionadas. 15 TDABC mide todos los recursos utilizados, incluido el tiempo del personal, los suministros y el equipo, para determinar el costo total de la atención para cada paciente. Esta información se utiliza para identificar áreas en las que se pueden realizar mejoras, lo que conduce a mejores resultados para los pacientes y menores costos.
El objetivo final de THRIVE es desarrollar un enfoque generalizable que pueda ser utilizado por hospitales de todo el país para medir y mejorar el valor de la atención quirúrgica. Al trabajar con instituciones líderes y utilizar herramientas innovadoras como TDABC, el programa tiene como objetivo crear una hoja de ruta para brindar atención quirúrgica rentable y de alta calidad a los pacientes.
Elegir sabiamente
Aunque no es exclusiva de la práctica de la cirugía, la campaña Choosing Wisely fue lanzada por la Fundación de la Junta Americana de Medicina Interna (ABIM, por sus siglas en inglés) para reducir el desperdicio educando a los médicos y pacientes sobre las oportunidades para disminuir, o «desimplementar», el uso de pruebas e intervenciones de baja utilidad. 16 La Sociedad de Oncología Quirúrgica (Society of Surgical Oncology) se ha unido a esta iniciativa de colaboración para identificar y desalentar las pruebas y el tratamiento de baja utilidad para pacientes con cáncer, como el uso rutinario de la resonancia magnética de mama para la detección del cáncer de mama en mujeres de riesgo promedio. Esta campaña es un componente importante para mejorar la calidad de la atención al disminuir las intervenciones innecesarias que resultan en gastos de bajo rendimiento.
Centralización/Volumen
Recibir atención en hospitales de gran volumen se ha relacionado con mejores resultados para los pacientes que se someten a ciertas operaciones de cáncer de alto riesgo. 17 En consecuencia, las partes interesadas han abogado por que los hospitales cumplan con los estándares de volumen mínimo, y los modelos de pago alternativos basados en el valor incentivan el cambio de la atención especializada a centros terciarios centralizados, mientras que la atención de bajo riesgo se delegará a entornos comunitarios. A pesar de que se está produciendo una regionalización de la cirugía oncológica de alto riesgo,18 existe la preocupación de que las barreras geográficas y financieras impidan el acceso de los pacientes a la atención especializada, lo que exacerba las disparidades de salud existentes. Por lo tanto, dado que los esfuerzos para mejorar el valor a través de la centralización de la atención especializada pueden exacerbar las barreras a la atención entre los pacientes de las comunidades rurales o aquellos con reservas financieras limitadas, es fundamental abordar los posibles efectos no deseados de un cambio hacia la atención basada en el valor.
Además, es importante tener en cuenta que, si bien la centralización de la atención compleja hacia los centros de atención terciaria tiene el potencial de mejorar el valor, también puede ser útil descentralizar la atención menos compleja fuera de estos centros. Esto pone de manifiesto la importancia de evaluar cada caso individualmente y de considerar un enfoque equilibrado que tenga en cuenta las necesidades y circunstancias específicas del paciente y del sistema sanitario.
Cirugía Verde
La cirugía verde tiene como objetivo mejorar la atención basada en el valor mediante la incorporación de prácticas ambientalmente sostenibles en los procedimientos quirúrgicos. Esto no solo reduce los residuos y conserva los recursos, sino que también minimiza el impacto medioambiental de la atención sanitaria. 19 Al reducir los plásticos de un solo uso, utilizar equipos de bajo consumo y promover productos respetuosos con el medio ambiente, la cirugía ecológica puede ayudar a reducir los costos y garantizar la sostenibilidad de los sistemas de salud. Además, la incorporación de estas prácticas en los procedimientos quirúrgicos puede mejorar la reputación de las organizaciones sanitarias, demostrando su compromiso con la sostenibilidad y la responsabilidad social.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que se necesita más investigación para comprender completamente el impacto de la cirugía ecológica en la atención basada en el valor. Además, existe la necesidad de mejorar la medición y la presentación de informes sobre el impacto ambiental de la atención médica, así como el desarrollo de pautas y mejores prácticas para implementar prácticas quirúrgicas ecológicas de una manera que sea efectiva y segura para los pacientes. Sin embargo, los principios de la cirugía verde ofrecen una solución prometedora para mejorar la atención basada en el valor en el futuro.
Dirigido por cirujanos, liderazgo administrativo del hospital
Cada vez hay más pruebas de que los médicos líderes mejoran el rendimiento hospitalario. Los hospitales dirigidos por médicos tienen puntuaciones de calidad más altas, tasas de complicaciones más bajas, eficiencias mejoradas, puntuaciones más altas de satisfacción de los médicos y un mejor rendimiento financiero que sus homólogos no dirigidos por médicos. 20 En consecuencia, se ha demostrado que los esfuerzos dirigidos por los cirujanos reducen los costos de los suministros quirúrgicos, estandarizan las vías de atención y mejoran la eficiencia que se traduce en reducciones significativas de costos,21 lo que crea un argumento convincente para involucrar a los líderes quirúrgicos para mejorar el valor. Las oportunidades para la educación en liderazgo empresarial y administrativo deben incluirse en el paradigma de la formación quirúrgica y ponerse a disposición de los profesores jóvenes para fomentar el desarrollo de futuros líderes en la atención quirúrgica basada en el valor.
Conclusiones
El sistema de salud de EE. UU. se está embarcando en una era de transformación de la atención basada en el valor que cambiará la forma en que educamos, innovamos y cuidamos a los pacientes. Al ser pioneros en el rediseño de la atención y el cambio cultural, los oncólogos quirúrgicos deben desempeñar un papel de liderazgo en la mejora del valor de la atención oncológica. Debemos trabajar de manera reflexiva e intencional hacia el objetivo colectivo de reducir costos, mejorar los resultados y priorizar el bienestar del paciente para garantizar que nuestros pacientes y sus familias reciban una atención valiosa y de alto valor.
