Albarqouni L, Palagama S, Chai J, Sivananthajothy P, Pathirana T, Bakhit M, Arab-Zozani M, Ranakusuma R, Cardona M, Scott A, Clark J, Smith CF, Effa E, Ochodo E, Moynihan R; & the Overdiagnosis and Overuse of Healthcare Services in LMICs Network. Overuse of medications in low- and middle-income countries: a scoping review. Bull World Health Organ. 2023 Jan 1;101(1):36-61D. doi: 10.2471/BLT.22.288293. Epub 2022 Oct 31. PMID: 36593777; PMCID: PMC9795388.
El uso excesivo en la atención médica se define en términos generales como pruebas o tratamientos que son inapropiados, innecesarios o de bajo valor y que probablemente causen más daño que beneficio a las personas. Por lo tanto, el uso excesivo de la atención de salud es una amenaza reconocida tanto para la salud humana como para la sostenibilidad de los sistemas de salud.1,2
Las estimaciones del uso excesivo a nivel mundial sugieren que entre el 20% y el 40% de los recursos de atención de la salud pueden desperdiciarse y que estos recursos podrían invertirse mejor en abordar las necesidades insatisfechas, incluida la infrautilización.3–5 Si bien gran parte de la evidencia del uso excesivo proviene de los países de ingresos altos, donde hay un mayor acceso a la atención, las consecuencias debidas al uso excesivo pueden ser aún más graves en entornos de bajos recursos.1 Por ejemplo, el uso excesivo de medicamentos, un componente clave del uso excesivo de la atención de salud, puede amenazar tanto la viabilidad de los presupuestos públicos, incluida la cobertura universal de salud, como la salud de la población en los países de ingresos bajos y medianos.1
Iniciativas globales como Choosing Wisely6 y Preventing Overdiagnosis Prevención del Sobrediagnóstico7 están cada vez más interesados en abordar el problema del uso excesivo en entornos de ingresos bajos y medios. Con el fin de identificar las brechas en la base de evidencia y desarrollar una agenda para futuras investigaciones y acciones, realizamos una revisión exploratoria para caracterizar la evidencia sobre el alcance del uso excesivo de medicamentos en estos países, sus impulsores, consecuencias y posibles soluciones para reducirlo en países de ingresos bajos y medianos. El trabajo también ha contribuido a la construcción de una nueva red mundial para llevar adelante la nueva agenda.
Características de los estudios
Los 367 estudios incluidos informaron colectivamente sobre 5 120 468 medicamentos recetados o de venta libre (mediana: 1185; rango intercuartílico, RIC: 333-3017) y más de 5 322 693 participantes (mediana: 495; RIC: 222-1522) de 80 países de ingresos bajos y medianos. De los 134 países de ingresos bajos y medianos, encontramos estudios de 17 (58,6%) de los 29 países de ingresos bajos, 31 (62,0%) de los 50 países de ingresos medianos bajos y 33 (60,0%) de los 55 países de ingresos medianos altos. Veintiún estudios fueron multinacionales. De los 346 estudios procedentes de un solo país, 232 (67,1%) procedían de países de ingresos medianos altos y 99 (28,6%) de la región de Asia Oriental y el Pacífico
Alcance del uso excesivo
De los estudios incluidos, 307 (83,7%; Cuadro 2) informaron sobre el alcance del uso excesivo de medicamentos. En general, las estimaciones del uso excesivo de medicamentos oscilaron entre el 7,3% en un estudio de 1264 adultos mayores con diabetes en Türkiye (es decir, tratados en exceso con medicamentos antidiabéticos y para reducir la presión arterial)320 al 98,2% en un estudio de 599 pacientes ancianos críticamente enfermos (es decir, ≥ 1 medicamentos potencialmente inapropiados).141 El RIC de las estimaciones notificadas en 307 estudios fue del 30,2 al 64,5%
Estimación del uso excesivo (307 estudios; Tabla 2)
En los países de ingresos bajos (21 estudios), el RIC de las estimaciones del uso excesivo fue del 48,2 al 82,5%.
Un estudio transversal en el que se evaluó la idoneidad del uso de antibióticos para la enfermedad diarreica aguda en 303 pacientes hospitalizados en un gran hospital etíope que atendía a 1,2 millones de personas mostró que el 86,8% (263) de los pacientes habían recibido al menos un antibiótico (92,6%; 174/188 de niños menores de cinco años).343 La tasa de uso excesivo de antibióticos fue del 72,3%,343 que es un alto nivel de uso excesivo de antibióticos según las recomendaciones de la OMS para el tratamiento de las enfermedades diarreicas.
En los países de ingresos medianos bajos (63 estudios), el RIC de las estimaciones de uso excesivo fue del 26,8 al 66,2%.
Un análisis retrospectivo que evaluó el uso de medicamentos potencialmente inapropiados en 676 pacientes ancianos en un hospital universitario de la India mostró que 590 (87,3%) pacientes recibieron al menos un medicamento inapropiado según los criterios® de Beers, siendo la metoclopramida el medicamento inapropiado más utilizado (54,3%; 367 pacientes).179
En el caso de los países de ingresos medianos altos (205 estudios), el RIC de las estimaciones de uso excesivo fue de 29,0 a 62,5.
Un estudio transversal que evaluó la prevalencia de medicamentos potencialmente inapropiados entre pacientes hospitalizados geriátricos en un hospital universitario de 3000 camas en China mostró que la proporción de medicamentos potencialmente inapropiados era del 64,8% (4163/6424) según los criterios® de Beers 2019 y del 64,3% (4131/6424) según los criterios® de Beers 2015. Los inhibidores de la bomba de protones fueron los medicamentos inapropiados más comúnmente recetados.162
Impulsores del uso excesivo (139 estudios; Tabla 3)
Un estudio cualitativo exploró los factores que impulsan el uso excesivo de antibióticos en proyectos de Médicos Sin Fronteras ubicados en cuatro países africanos de bajos ingresos. El estudio incluyó a 384 personas que participaron en entrevistas semiestructuradas en profundidad, discusiones de grupos focales y observaciones de campo. Entre los factores determinantes del sistema figuraban los sistemas de atención de la salud deficientes, como los sistemas de atención primaria y secundaria de la salud subdesarrollados y con poco personal. Los impulsores a nivel individual incluyeron fuertes demandas de antibióticos por parte de los pacientes que influyeron en las decisiones de prescripción, y altas proporciones de automedicación.383
Los investigadores de un estudio cualitativo para identificar los factores que impulsan el uso potencialmente inadecuado de medicamentos entrevistaron a 417 pacientes geriátricos en 22 establecimientos públicos de atención primaria en Brasil, un país de ingresos medianos altos. Entre los factores importantes relacionados con el paciente se encuentran los tiempos de consulta cortos (< 10 minutos) y la polifarmacia. Los factores relacionados con los médicos incluyeron el número de pacientes atendidos y el número de recetas por médico.43
Consecuencias del uso excesivo (31 estudios; Tabla 3)
En un estudio transversal se examinaron los costos y la idoneidad del uso profiláctico de antibióticos preoperatorios en 1000 pacientes consecutivos de seis hospitales universitarios de la República Islámica del Irán, un país de ingresos medianos altos. Se prescribieron antibióticos en 85 de los 87 (97,7%) procedimientos en los que no estaba indicado el uso de antibióticos. El costo promedio de la prescripción de antibióticos por procedimiento quirúrgico fue de US$ 100 y el costo total estimado de la prescripción inadecuada de cefazolina sola (el antibiótico más frecuentemente prescrito) fue de US$ 4623; el PIB per cápita es de US$ 4802.160
Se realizó un análisis transversal del impacto económico de los inhibidores innecesarios de la bomba de protones en el Líbano, un país de ingresos medianos altos. La proporción de uso excesivo fue de 71,4% (714/1000 individuos), con un desperdicio anual estimado de US$ 25 millones.170
Soluciones para el problema del uso excesivo (42 estudios; Tabla 3)
Un estudio de antes y después evaluó el efecto de una intervención (entrenamiento y oxímetros de pulso) sobre el uso adecuado del oxígeno en 1765 pacientes de un hospital universitario de Ruanda, un país de bajos ingresos. El uso de oxígeno en el servicio de urgencias disminuyó de una mediana de 32,0 (IQR: 28,0-35,0) tanques por día a 16,0 (IQR: 12,5-21,0) tanques por día en la semana 12. La proporción de uso adecuado de oxigenoterapia aumentó del 18,7% (34/182) al inicio del estudio al 42,0% (42/100) a las 12 semanas.329
Un ECA multicéntrico sobre el efecto de las pruebas de PCR en el punto de atención sobre el uso inadecuado de antibióticos para infecciones respiratorias agudas no graves entre 2037 pacientes en 10 centros de atención primaria de salud vietnamitas mostró que el número de pacientes que usaron antibióticos en 14 días fue de 581 (64,4%) de 902 pacientes en el grupo de PCR frente a 738 (77,9%) de 947 pacientes en el grupo de control (OR: 0.49; IC 95%: 0,40-0,61).115
IC: intervalo de confianza; PCR: proteína C reactiva; PIB: producto interno bruto; RIC: rango intercuartílico; OR: odds ratio; ECA: ensayo controlado aleatorizado; US$: dólares EE.UU.; OMS: Organización Mundial de la Salud.
Nota: Los resultados presentados en el recuadro se basan en estudios clave que hemos seleccionado para representar a diferentes países (es decir, grupo de ingresos o región de la OMS) y tema o enfoque principal (por ejemplo, solución o estimación). Sin embargo, estos estudios se llevaron a cabo en entornos locales y podrían no ser representativos del contexto más amplio de los países de ingresos bajos y medianos. Por lo tanto, la generalización de estos resultados al contexto de los países de ingresos bajos y medianos es limitada y debe hacerse con extrema precaución.
Porcentaje promedio de uso excesivo de medicamentos en países de ingresos bajos y medianos
Nota: Los datos se obtuvieron de estudios que informaron sobre el alcance del uso excesivo de medicamentos.
Las cinco clases principales de medicamentos que se examinaron con mayor frecuencia y se informaron en los 307 estudios fueron: (i) antimicrobianos (110 estudios; 35,8%); (ii) ansiolíticos, antidepresivos y antipsicóticos (89 estudios; 30,0%); (iii) fármacos antihipertensivos (74 estudios; 24,1%); iv) analgésicos y esteroides (67 estudios; 21,8%); y (v) inhibidores de la bomba de protones y antiácidos (48 estudios; 15,6%; Cuadro 2).
Los tres métodos más comunes para evaluar el uso excesivo de medicamentos fueron: comparar las prácticas de prescripción existentes con lo que se consideraría apropiado según las normas o directrices profesionales locales (114 estudios; 37,1%); el uso de los criterios® de Beers para identificar medicamentos potencialmente inapropiados (80 estudios; 26,1%); y el uso de STOPP (32 estudios; 10,4%; Cuadro 2).
Antimicrobianos
La estimación del uso excesivo de antibióticos en los 110 estudios oscila entre el 18,4% (40/217 prescripciones) en una evaluación retrospectiva de la inadecuación de los antibióticos prescritos a 735 pacientes en tres clínicas de atención primaria de salud en Malasia309 al 97,0% (194) de las 200 farmacias que dispensan indebidamente antibióticos sin receta en la República Árabe Siria.36 Una encuesta china realizada en 2019 sobre más de 74 648 recetas de antibióticos en 16 centros de salud rurales de atención primaria reveló que solo el 8,8 % (6567) de las recetas eran adecuadas y el 84,1 % (62 780) de las recetas se consideraron innecesarias, según las directrices.96 Una revisión sistemática de 2021 de 23 estudios estimó que la proporción de dispensación inadecuada de antibióticos sin receta en los países del África subsahariana era del 69,0% (intervalo de confianza del 95%, IC: 58,0-80,0).73 El RIC de las estimaciones informadas en los 110 estudios fue del 34,3 al 66,5%. En los 14 países de bajos ingresos incluidos, las estimaciones oscilaron entre el 53,9% y el 85,4%; Los rangos fueron de 30,5 a 64,3% y de 34,3 a 60,9% para 28 países de ingresos medianos bajos y 61 países de ingresos medianos altos, respectivamente (Cuadro 2).
Psicofármacos
Las estimaciones del uso excesivo de ansiolíticos y antidepresivos en los 89 estudios oscilan entre el 10,0 % en una encuesta realizada a 1048 adultos chilenos de 65 años o más según los criterios® de Beers269 al 91,0 % en un análisis transversal de 456 adultos mayores en un hospital terciario de la India utilizando los criterios de Beers® y STOPP.311 El RIC de las estimaciones informadas en los 89 estudios fue del 30,1 al 61,7%. No se realizó ningún estudio para un país de bajos ingresos. En 10 países de ingreso mediano bajo y 77 de ingreso mediano alto, los rangos estimados fueron de 28,6 a 87,3% y de 31,2 a 61,4 %, respectivamente (Cuadro 2).
Analgésicos, inhibidores de la bomba de protones y fármacos antihipertensivos
Un análisis transversal de las historias clínicas de 13 274 pacientes ancianos en cuatro hospitales comunitarios de Tailandia encontró que al 79,0% (10486) de los pacientes se les prescribieron uno o más medicamentos potencialmente inapropiados, utilizando los criterios de las Listas de Medicamentos de Riesgo para los Ancianos Tailandeses, siendo los medicamentos antihipertensivos, los inhibidores de la bomba de protones y los analgésicos los medicamentos potencialmente inapropiados prescritos con mayor frecuencia.274 Otro análisis transversal de los registros médicos de 6337 adultos mayores en China encontró que el 79,4% (5033) prescribió uno o más medicamentos potencialmente inapropiados de acuerdo con los criterios® de Beers o STOPP, con medicamentos antihipertensivos, ansiolíticos y antiinflamatorios no esteroideos entre los medicamentos potencialmente inapropiados más comunes.201
Consecuencias
Las consecuencias del uso excesivo de medicamentos se notificaron en 31 estudios (8,4%), incluido solo uno de un país de bajos ingresos.21 Las dos consecuencias más comúnmente identificadas del uso excesivo fueron los daños, como las reacciones adversas a los medicamentos, los impactos en la calidad de vida o la mortalidad, y los costos. Por ejemplo, un estudio entre 125 pacientes con insuficiencia cardíaca en el Líbano encontró una correlación moderada entre los medicamentos potencialmente inapropiados y la reducción de la calidad de vida.374 mientras que otro pequeño estudio de 127 adultos mayores en Brasil no encontró ningún impacto de los medicamentos potencialmente inapropiados en la mortalidad, durante un seguimiento de 10 años.111 En relación con los costos, en un estudio realizado en la República Islámica del Irán se estimó que en un año se malgastó casi 1 millón de dólares de los Estados Unidos en antibióticos innecesarios, medidos como el uso que no se ajustaba a las directrices locales.292 En 2020, una encuesta realizada en el Líbano reveló un uso excesivo generalizado de inhibidores de la bomba de protones y estimó que, como resultado, el país podría estar desperdiciando 25 millones de dólares al año.170 Ningún estudio realizado en países de bajos ingresos evaluó los costos del uso excesivo.
Posibles soluciones
Se informaron evaluaciones de posibles soluciones en 42 estudios (11,4%), y 23 estudios informaron sobre estudios de intervención en lugar de estudios observacionales (Cuadro 3). Solo cuatro estudios de soluciones se basaron en países de bajos ingresos231,249,329,335 (repositorio de datos).14
Veintidós estudios de soluciones centradas en antibióticos (Cuadro 3). Por ejemplo, una revisión identificó múltiples intervenciones que redujeron con éxito los antibióticos inapropiados en los países de ingresos bajos y medianos, incluidos los planes de acción nacionales, las campañas educativas, el uso más amplio de iniciativas de retroalimentación de auditoría y los cambios regulatorios o legales para reducir la compra de antibióticos por cuenta propia.145 Del mismo modo, en un amplio estudio sobre el uso a largo plazo de antibióticos en 55 países de ingresos bajos y medianos, en el que se utilizaron bases de datos de la Organización Mundial de la Salud, se descubrió que contar con políticas y/o estrategias nacionales sobre el uso racional de antibióticos se asociaba con una reducción estimada del 20% en el uso de antibióticos para las infecciones del tracto respiratorio superior y una reducción estimada del 30% en el uso de antibióticos para las enfermedades diarreicas agudas.167
Para el uso excesivo de antibióticos, 20 estudios evaluaron las posibles soluciones, incluidas las intervenciones educativas, las iniciativas de desprescripción, las nuevas tecnologías y las intervenciones en las que participaron farmacéuticos (Cuadro 3). En Uganda, un país de bajos ingresos, dos ensayos controlados aleatorios por conglomerados de 127 aldeas y 381 trabajadores de salud comunitarios encontraron reducciones drásticas en el uso excesivo de medicamentos antipalúdicos después de la introducción de pruebas de diagnóstico rápido (reducción absoluta del 48,5%: del 79,3%; 520/656; al 30,8%; 215/699).247,388 En Argentina, se encontró que una intervención multifacética que incluyó talleres educativos, algoritmos de desprescripción y alertas automáticas por correo electrónico redujo con éxito los medicamentos inapropiados entre 900 adultos mayores (reducción absoluta general del 8,5% en ocho clases de medicamentos potencialmente inapropiados; reducción relativa del 73% para los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y del 31% para las benzodiacepinas).303 También en Argentina, una intervención conductual vinculada por correo electrónico respaldada por la retroalimentación de las normas sociales redujo las prescripciones inapropiadas y el costo para los adultos mayores con deterioro cognitivo. Los médicos del grupo de intervención realizaron menos prescripciones inapropiadas que los médicos del grupo control, con una media de 93,25 prescripciones (IC 95%: 89,27-97,24) frente a 98,99 (IC 95%: 95,00-102,98).341 En Tailandia, un gran estudio de 11 915 pacientes en cuatro hospitales comunitarios encontró que los sistemas computarizados de apoyo a la toma de decisiones que detectan medicamentos potencialmente inapropiados se asociaron con una disminución de 13,3 puntos porcentuales (del 87,7% al 74,4%) en los medicamentos potencialmente inapropiados.275
Un estudio chino de 2021 descubrió que una intervención de farmacéuticos clínicos redujo a la mitad la tasa de prescripciones inadecuadas de inhibidores de la bomba de protones (de 48,9 a 22,7 prescripciones por cada 100 pacientes-día), sin efectos perjudiciales.378 De manera alentadora, una encuesta realizada en 2018 en Etiopía, un país de bajos ingresos, que evaluó las actitudes hacia la desprescripción, encontró que el 81,6% (258/316) de las personas encuestadas estaban dispuestas a dejar uno o más medicamentos si era posible y si sus médicos lo acordaban.335
Discusión
Se encontró evidencia generalizada de altas proporciones de uso excesivo de medicamentos en países de ingresos bajos y medios. Las clases de medicamentos comúnmente utilizados en exceso incluyeron antibióticos, benzodiacepinas, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la bomba de protones y medicamentos antihipertensivos. Los factores que impulsaron el uso excesivo incluyeron la falta de conocimiento sobre el uso excesivo entre los pacientes o los médicos, los recursos insuficientes para acceder a una atención óptima, la polifarmacia, los factores financieros, incluido el afán de lucro, y las regulaciones débiles o mal aplicadas. Las consecuencias fueron los daños causados por las reacciones adversas a los medicamentos y los altos costos del uso inadecuado de recursos escasos. Si bien solo un pequeño número de estudios evaluaron las posibles soluciones, se identificaron intervenciones factibles y efectivas, incluso para los entornos de ingresos más bajos, para abordar el problema del uso excesivo.
Casi el 90% de los estudios incluidos se publicaron en los últimos 10 años, lo que pone de relieve el creciente interés por comprender y abordar el uso excesivo de medicamentos en los países de ingresos bajos y medios. Se observaron amplias dispersiones en la proporción de uso excesivo de medicamentos; Este hallazgo podría atribuirse a las diferencias en la población, los entornos, los medicamentos y los métodos utilizados entre los estudios incluidos. Solo unos pocos estudios evaluaron las consecuencias, como el despilfarro financiero. El despilfarro de recursos es catastrófico para los sistemas de atención de la salud de los países de ingresos bajos y medianos, que ya están fragmentados y son frágiles.389 Las investigaciones futuras no solo deben estimar el alcance del uso excesivo de medicamentos recetados, sino también estimar el alcance y los factores que impulsan el uso excesivo de medicamentos de venta libre. Además, los estudios deben evaluar las posibles consecuencias físicas, psicológicas y sociales, tanto a nivel individual como del sistema de atención de la salud. La investigación adicional también debe incluir la mejora de los métodos para evaluar los daños y las consecuencias asociados con el uso excesivo de medicamentos.
El hallazgo de que solo una décima parte de los estudios evaluaron posibles soluciones apunta a un vacío en la literatura y a la necesidad de intensificar la investigación que evalúa soluciones innovadoras para reducir el uso excesivo, al tiempo que se mejora el rigor de la ciencia que evalúa el alcance y la naturaleza del problema. Esta revisión encuentra evidencia de países de ingresos bajos y medianos de reducciones significativas en los medicamentos inapropiados, utilizando, por ejemplo, intervenciones multifacéticas o iniciativas de desprescripción, lo que sugiere que tales intervenciones son prácticas y deseables. Sin embargo, los estudios futuros que reproduzcan intervenciones exitosas de países de ingresos altos deben incluir evaluaciones más sólidas de soluciones a nivel individual (por ejemplo, intervenciones educativas, auditoría y retroalimentación, y sistema de apoyo a la toma de decisiones clínicas) y a nivel de sistema (por ejemplo, cambios en el pago y los incentivos y cambios en las regulaciones y políticas).390
También se encontraron pruebas sólidas de niveles muy altos de prescripción excesiva de antibióticos en muchos países de ingresos bajos y medianos. Esta prescripción excesiva se asocia con la resistencia a los antibióticos,391 Sin embargo, hay señales esperanzadoras de que esas tasas de prescripción excesiva pueden reducirse con políticas nacionales e iniciativas locales.145,167 La investigación que evalúa las posibles soluciones para la prescripción innecesaria debe centrarse en la dispensación de antibióticos sin receta en las farmacias y en las prescripciones de antibióticos por parte de proveedores privados de atención médica. Esta investigación podría incluir intervenciones multicomponentes que combinen programas educativos para mejorar la conciencia pública; la participación de los farmacéuticos en la educación de los pacientes y la elaboración de directrices para el consumidor; auditoría y retroalimentación; y regulaciones y políticas más incisivas para reducir el uso inadecuado de antibióticos en los países de ingresos bajos y medianos.392
Nuestro hallazgo de que solo el 7% de los estudios procedían de países de bajos ingresos sugiere que, o bien el problema del uso excesivo puede no ser tan acuciante en lugares donde la infrautilización es una clara prioridad para las partes interesadas, o bien que el problema del uso excesivo está poco estudiado.
Nuestra revisión tiene limitaciones. Para lograr la amplitud requerida de una revisión exploratoria, necesariamente se han incluido estudios que utilizan una variedad de definiciones y métodos, desde la evaluación de la adherencia a las pautas para el uso apropiado, hasta las evaluaciones de medicamentos potencialmente inapropiados utilizando los criterios® de Beers, STOPP y otros criterios. Si bien se aceptaron ampliamente las definiciones utilizadas por los autores de los estudios, si el equipo de revisión no pudo encontrar evidencia en el estudio de un método explícito para medir el uso excesivo, se excluyó el estudio. En general, las definiciones de uso inadecuado equivalen al uso cuando un medicamento no está clínicamente indicado, o al uso excesivo de un medicamento que puede traer más daño que beneficio, pero en algunos estudios, el uso del término inapropiado también incluyó detalles más finos relacionados con la dosis, la frecuencia o la duración del uso. Otra limitación surge de nuestra categorización subjetiva de los impulsores a nivel de sistema frente a los de nivel individual, donde puede haber una clara superposición entre estos controladores. Otra limitación menor surge de la aplicación de la lista de niveles de ingresos del Banco Mundial de 2021 a estudios realizados en muchos años anteriores, sin embargo, el nivel de ingresos no ha cambiado para la mayoría de los países de ingresos bajos y medianos.13
Los resultados de esta revisión sugieren que ha llegado el momento de crear una comunidad mundial de investigadores, médicos, responsables políticos y ciudadanos que compartan, desarrollen y mejoren la ciencia del uso excesivo en los países de ingresos bajos y medios. La comunidad mundial debe centrarse en la ampliación de soluciones eficaces para reducir los daños y ahorrar recursos desperdiciados. Las iniciativas para abordar el uso excesivo de medicamentos en los países de ingresos bajos y medianos son actualmente limitadas y de especial interés, como la Alianza Mundial contra la Resistencia a los Antimicrobianos.393–395 Las conclusiones generales de esta revisión confirman la necesidad de que los debates mundiales den prioridad a las agendas de investigación y acción. Las iniciativas mundiales que han surgido en gran medida en los países de ingresos altos para hacer frente al uso excesivo, como la atención adecuada, la prevención del sobrediagnóstico y la elección inteligente, solo se fortalecerán mediante el desarrollo de vínculos con colegas de países de ingresos bajos y medianos y el aprendizaje de ellos.
Gestión y Economía de la Salud 
gracias
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