El exceso de pedidos de pruebas de laboratorio diarias afecta negativamente a la atención de los pacientes a través de la anemia adquirida en el hospital, la incomodidad del paciente, la carga del personal de primera línea y las pruebas posteriores innecesarias. Este sigue siendo un problema frecuente a pesar de la recomendación de 2013 de Choosing Wisely de minimizar los análisis de laboratorio diarios innecesarios. Se realizó una revisión sistemática de la bibliografía para identificar intervenciones dirigidas a pruebas de laboratorio innecesarias.
Una de cada cinco pruebas de laboratorio solicitadas para pacientes hospitalizados es innecesaria, ya que no contribuye al avance de la atención al paciente. 1
Este alto volumen de pruebas de laboratorio repetitivas se encuentra entre los 4 a 5 mil millones de pruebas que se realizan en los EE. UU. cada año, con aproximadamente 200 mil millones de dólares en gastos anuales de atención médica atribuidos a pruebas y tratamientos excesivos. 2 3
Además, las extracciones de sangre innecesarias contribuyen a la anemia adquirida en el hospital, a la incomodidad del paciente y al exceso de pruebas posteriores. 4 5 Los impulsores de las pruebas inapropiadas incluyen la medicina defensiva y los pedidos basados en paneles. 1
Para ayudar a abordar y promover la atención de alto valor, la campaña Choosing Wisely recomendó en 2013 no realizar un hemograma completo (CBC) o pruebas químicas básicas «ante la estabilidad clínica». 6 Aunque muchos grupos han intentado seguir esta recomendación, la síntesis y el análisis de los métodos eficaces son limitados. Una revisión narrativa de 17 intervenciones sugiere que la reducción de las pruebas de laboratorio se logra mejor a través de intervenciones simultáneas. 7 Nuestro análisis se basa en esta revisión al tratar de categorizar e identificar las intervenciones más efectivas.
Se realizó una revisión sistemática de múltiples bases de datos para identificar los métodos actuales para reducir los análisis de laboratorio diarios innecesarios en el entorno hospitalario y su efectividad. Este trabajo puede guiar futuras intervenciones para reducir las pruebas de laboratorio en general. Esta revisión se centra en las intervenciones y los resultados dirigidos específicamente a reducir el alto volumen de análisis de laboratorio diarios que no contribuyen al avance de la atención al paciente.
Resultados cualitativos
Las intervenciones utilizadas para abordar la sobreutilización de los laboratorios se agruparon en cinco categorías: auditoría y retroalimentación, visualización de costos, educación, cambio en la historia clínica electrónica (EMR) y cambio de políticas. Las intervenciones más utilizadas fueron la educación (26 de 41 estudios, 63,4%), seguidas por el cambio de EMR (19 de 41, 46,3%), la auditoría y la retroalimentación (12 de 41, 29,3%), la visualización de costos (11 de 41, 26,8%) y el cambio de políticas (10 de 41, 24,4%). Los abordajes incluyeron intervenciones únicas (14 de 41, 34,1%) e intervenciones múltiples (27 de 41, 65,9%). Dos de los estudios incluidos informaron resultados equívocos en los resultados primarios,17 23 y el resto informó reducciones estadísticamente significativas en los análisis de laboratorio diarios solicitados. La mayoría de los estudios (24 de 41, 58,5%) duraron menos de 1 año.
Auditoría y retroalimentación
La auditoría y la retroalimentación se definieron como una intervención que evaluó los hábitos diarios de pedido de pruebas de laboratorio del proveedor y proporcionó una evaluación reflexiva. Esta estrategia fue efectiva en el 91,7% (11 de 12) y «altamente efectiva» en el 8,3% (1 de 12) de los estudios. Las intervenciones proporcionaron retroalimentación a los proveedores de primera línea a intervalos semanales o mensuales. Los 12 estudios que utilizaron la auditoría y la retroalimentación como intervención lo hicieron como un componente de una intervención combinada en lugar de una intervención exclusiva. Corson et al incorporaron la auditoría y la retroalimentación con la educación a través de correos electrónicos mensuales y atribuyeron su éxito sostenido a una cultura preexistente de mejora de la calidad en sus instalaciones. 27
Visualización de costes
Las intervenciones de visualización de costos proporcionaron datos de costos de pruebas de laboratorio a los proveedores en el momento de realizar el pedido. Fue «altamente eficaz» en combinación con la educación en el 30% (3 de 10) de los estudios.
Si bien solo un estudio utilizó este enfoque exclusivamente, el 22,0% (9 de 41) incluyó la visualización del costo como un componente de una intervención múltiple. Solo un estudio, realizado por Hirota et al., utilizó solo la visualización de costos. Este estudio se llevó a cabo en Japón y yuxtapuso casos estandarizados con y sin visualización de costos, lo que resultó en un ahorro significativo de costos y una reducción en los laboratorios solicitados por paciente. 40 Más de la mitad de los estudios de intervención múltiple que incluyeron la visualización de costos utilizaron la visualización de costos junto con la educación (7 de 10).
Sommers et al no encontraron ahorros significativos en los costos e incluyeron un enfoque cualitativo para identificar los mitigadores de la falta de impacto. 23
Encontraron que los residentes reportaron una educación mínima sobre el conocimiento de los costos, así como barreras sistémicas para la reducción de las pruebas de laboratorio, incluyendo el miedo y las actitudes de los asistentes.
Educación
La educación se definió como cualquier intervención que proporcionara información a los proveedores que solicitaran análisis de laboratorio diarios, excluyendo la visualización de costos, que se clasificó por separado. Esta intervención fue efectiva en el 42,3% (11 de 26) de los estudios y fue altamente efectiva en el 19,2% (5 de 26) de los estudios. La educación se incluyó como componente de las intervenciones combinadas en el 56% (23 de 41) de los estudios, mientras que solo el 7,3% (3 de 41) incluyó este enfoque como su intervención exclusiva. De los estudios que utilizaron exclusivamente la educación, el 33,3% (1 de 3) fueron altamente efectivos. 49 La combinación más frecuente fue la educación junto con el cambio de políticas, que ocurrió en el 34,6% (9 de 26) de los estudios incluidos. Los enfoques específicos de las intervenciones educativas variaron significativamente en su grado de proactividad. Un estudio colocó letreros en las computadoras de los médicos que describían las recomendaciones para ordenar pruebas. 45
Gupta et al desarrollaron conferencias para los residentes y asignaron tiempo para que los equipos de residentes revisaran las órdenes por pares. 33 Mientras tanto, Almeqdadi et al incorporaron la auditoría y la retroalimentación con discusiones quincenales sobre las repercusiones de los análisis de laboratorio diarios innecesarios y proporcionaron incentivos de refuerzo positivo (como la comida) para aquellos que siguieron las pautas sugeridas. 44 Los tres artículos demostraron reducciones exitosas en los pedidos de pruebas de laboratorio.
Cambio de EMR
El cambio de EMR se definió como intervenciones dirigidas a la reducción de los pedidos de laboratorio a través de medios electrónicos, como la restricción directa de la frecuencia de los pedidos o la implementación de alertas emergentes. Esta estrategia fue efectiva en el 100% de los estudios (19 de 19) y altamente efectiva en el 21% (4 de 19) de los estudios. La mayoría de los estudios de intervención única utilizaron el cambio de EMR (10 de 14, 71,4%). Entre estos estudios de intervención única, el 30% (3 de 10) fueron altamente efectivos. 13 19 20 Un 33% adicional (9 de 27) de los estudios de intervenciones múltiples incluyeron el cambio de EMR como un componente de sus intervenciones combinadas. Las intervenciones de cambio de EMR se asociaron con el éxito en la reducción de las pruebas de laboratorio, pero también recibieron comentarios negativos de los proveedores afectados. Un estudio que utilizó exclusivamente un cambio de EMR para eliminar la capacidad de solicitar pruebas recurrentes diarias demostró éxito en la reducción de los análisis de laboratorio que se realizan con menos frecuencia, como los estudios de coagulación y los paneles de función hepática, pero no redujo los CBC ni los BMP.29 Es importante destacar que el 43 % de los proveedores encuestados informaron experiencias negativas con esta intervención e identificaron un aumento en la carga de trabajo como resultado del cambio de EMR. 29 Procop et al demostraron el uso de una herramienta exigente de apoyo a la toma de decisiones que era más eficaz para reducir el número de pruebas duplicadas solicitadas en comparación con una contraparte menos estricta. 26 Sin embargo, es importante señalar que la sección «Hard Stop» de este estudio, que implicaba un protocolo más estricto para limitar las órdenes de laboratorio, fue menos favorecida por muchos médicos y se anticipó que provocaría un desvío de las órdenes de pruebas al personal médico posterior. En este sentido, los cambios en el EMR que dieron a los proveedores el poder de anular las ventanas emergentes dieron lugar a una retroalimentación más favorable. 19
Cambio de política
El cambio de política se definió como cualquier modificación institucional, como el cambio en el flujo de trabajo, implementada sin ajustar el EMR. Esta estrategia fue efectiva en el 100% de los estudios que utilizaron este enfoque (9 de 9) y altamente efectiva en el 22% (2 de 9) de las intervenciones. Ningún estudio utilizó exclusivamente el cambio de política, aunque se incorporó en el 22,0% (9 de 41) de los estudios incluidos. Algunos ejemplos de cambios en las políticas fueron la auditoría sin retroalimentación, en la que se exigió a los auditores que utilizaran directrices más estrictas para evaluar la idoneidad de las pruebas solicitadas, y las directrices específicas del centro para la solicitud de análisis de laboratorio que requerían una mayor justificación por parte de los proveedores para solicitar análisis de laboratorio en pacientes clínicamente estables. 22 36
Intervención única versus intervenciones múltiples
La mayoría de los estudios (27 de 41) implementaron una estrategia que incluyó múltiples intervenciones. De los 14 estudios con enfoques de intervención única, todos fueron efectivos para reducir las pruebas de laboratorio diarias innecesarias. El cambio de EMR fue el enfoque de intervención exclusivo más común (nueve estudios), seguido por la educación (tres estudios) y la visualización de costos (un estudio).
Las combinaciones de intervención más comunes incluyeron la educación con cambio de políticas (ocho estudios) y la educación con visualización de costos (siete estudios). En nueve estudios se observaron combinaciones de auditoría y retroalimentación con educación, mientras que en tres estudios se informó de auditoría y retroalimentación con educación y cambio de EMR. En cuatro estudios se realizaron intervenciones que combinaron la educación, el cambio en la historia clínica electrónica y el cambio de políticas. Un estudio a gran escala y en múltiples centros demostró intervenciones simultáneas en cuatro hospitales diferentes que incluyeron componentes de auditoría y retroalimentación, cambio de EMR y educación, con éxito en tres de los cuatro hospitales. 43 El centro que no tuvo éxito fue el que menos personal tenía, con un solo residente que rotó durante el período, así como una menor inversión en el escrutinio de los pedidos de laboratorio en el departamento de pacientes ambulatorios. No obstante, esta intervención multimodal recibió una retroalimentación positiva significativa con respecto a la participación de los residentes en el cambio de la cultura organizacional. 43
Sostenibilidad
De los 24 estudios que se llevaron a cabo con una duración de 1 año o menos, todos menos dos demostraron un cambio significativo de la preintervención a la posintervención. 17 23 La mayoría de los estudios de intervención única (8 de 14, 57,1%) tuvieron una duración de 1 año o menos. 19 34 39 40 42 44 45 47
Todos los estudios (17 de 17) realizados durante más de 1 año lograron disminuir significativamente el número de pruebas de laboratorio solicitadas. 18 20 21 24 25 28 29 31 33 35 37 38 41 43 46–48 La duración media de estos estudios fue de 28,9 meses. Once de los 19 estudios que duraron más de 1 año utilizaron intervenciones múltiples. La intervención más común para este grupo de estudios fue el cambio de EMR (5 de 19), seguido de una combinación de auditoría y retroalimentación, educación y cambio de EMR (4 de 19). Dos estudios demostraron una reducción consistente y significativa en las pruebas de laboratorio a lo largo de varios años. Konger et al, uno de los cuatro estudios con la mayor duración de intervención (36 meses), demostraron una reducción significativa y sostenible de las pruebas de laboratorio a lo largo de años consecutivos del estudio. 28 De manera similar, Vidyarthi et al también demostraron disminuciones sostenidas en el volumen total de pruebas a lo largo de un intervalo de 3 años. 25
Ensayos controlados aleatorios
Se incluyeron dos ensayos controlados aleatorios. El ensayo de Wertheim et al examinó una estrategia de cambio de EMR combinada con educación y cambio de políticas e informó una reducción del 9% en los laboratorios agregados. 32 Los autores asignaron aleatoriamente a los equipos médicos compuestos por residentes y asistentes a los grupos de intervención o control. La reducción se debió principalmente a la disminución de los pedidos de BMP y CBC sin diferencial; El panel de función hepática, los estudios de coagulación y otros electrolitos no se vieron afectados. Sommers et al investigaron la educación y la visualización de costos a través de un ECA agrupado de 33 equipos formados por 96 residentes que implicó una sesión educativa de 45 minutos centrada en la revisión de una factura hospitalaria para uno de los pacientes del residente. 23 Su objetivo era reducir la carga de costos para el paciente a través de la reducción de pedidos innecesarios de laboratorio. No se lograron diferencias significativas en los costos de laboratorio entre los grupos de intervención y control.
Discusión
Esta revisión sistemática identificó 41 estudios que utilizaron cinco estrategias principales para la reducción de laboratorios: educación, visualización de costos, auditoría y retroalimentación, cambio de EMR y cambio de políticas. Las cinco estrategias fueron efectivas en la mayoría de los estudios. El cambio de EMR y el cambio de políticas fueron las estrategias más exitosas reportadas como efectivas. Una cuarta parte de los estudios incluidos fueron altamente efectivos (definidos como la reducción del 25% o más en los laboratorios). Al considerar tanto la sostenibilidad como la eficacia de las intervenciones, el cambio de la REM se destacó en ambas dimensiones. Fue la estrategia que con mayor frecuencia resultó ser altamente efectiva cuando se utilizó como una intervención exclusiva, pero fue desfavorable entre los proveedores cuando se implementaron limitaciones estrictas en los pedidos o alertas emergentes inevitables. Si bien otras intervenciones, como la visualización de costos, la educación y el cambio de políticas, fueron igualmente muy efectivas, se utilizaron principalmente en intervenciones multifacéticas y se sabe menos sobre su eficacia y sostenibilidad individuales. Nuestros hallazgos amplían las tendencias observadas anteriormente. 7
Esta revisión sistemática se suma a la revisión de la literatura previa porque incluye un mayor número de estudios, estandariza los componentes del análisis e introduce un punto de referencia para definir la efectividad de la reducción de la analítica en diversas intervenciones. 7 La identificación y categorización de las intervenciones en cinco estrategias facilita la sistematización y la comparación de la eficacia de dichas intervenciones, a pesar de la gran heterogeneidad. Esta revisión sistemática también comenta sobre la confiabilidad de los estudios, incluido el riesgo de sesgo y las consecuencias no deseadas para los proveedores que experimentan tales intervenciones, como la insatisfacción con los cambios demasiado estrictos en la historia clínica electrónica.
Nuestros hallazgos sugieren que las instituciones pueden desarrollar modelos impactantes y sostenibles basados en herramientas organizativas comunes y mecanismos de mejora, como las mejoras en la historia clínica electrónica y el desarrollo de políticas hospitalarias. Un enfoque de apoyo será importante en la implementación de cualquier cambio. Por ejemplo, los nuevos requisitos de EMR pueden contribuir al agotamiento, pero cuando se hacen cuidadosamente pueden proporcionar intervenciones altamente efectivas y sostenibles.
Este análisis tiene varias limitaciones. Lo más importante es que solo dos de los estudios identificados fueron ensayos controlados aleatorios y la mayoría utilizó el análisis pre-post en lugar de un control simultáneo. Uno de los dos ensayos aleatorios logró una reducción significativa de las órdenes de laboratorio. 23 32 Aunque el bajo número de ensayos aleatorios impide establecer conclusiones definitivas, el diseño no aleatorizado de muchos de los estudios publicados refleja la naturaleza de la mayoría de las iniciativas de mejora de la calidad y la consistencia de los resultados entre los estudios identificados apoya las conclusiones primarias. Además, la mayoría de los estudios se realizaron dentro de una sola institución. Los líderes de los hospitales que implementen la historia clínica electrónica y los cambios en las políticas en varios sitios deberán tener en cuenta las diferencias locales, como la cultura del hospital y si se utiliza la misma historia clínica electrónica. Además, la mayoría de las intervenciones duraron menos de 1 año y ninguno de los estudios abordó la rotación del personal de la casa como un factor en el pedido de prácticas, una limitación clave para los centros médicos académicos. El diseño heterogéneo de los estudios y la falta de datos primarios no permiten un metanálisis formal. Del mismo modo, existe un sesgo de publicación, ya que las intervenciones que no tuvieron éxito tuvieron menos probabilidades de haber sido enviadas o aceptadas para su publicación. Por último, si bien la mayoría de los estudios demostraron una reducción significativa de los pedidos de laboratorio, las intervenciones exitosas no equivalen necesariamente a una reducción de los pinchazos con agujas para los pacientes, una reducción de los costos, una reducción del trabajo de flebotomía o una mayor satisfacción del paciente.
Ha pasado casi una década desde que las directrices de Choosing Wisely recomendaron por primera vez restringir los pedidos diarios de laboratorio para pacientes clínicamente estables, pero este problema sigue siendo generalizado y difícil de abordar. Esta revisión identifica estrategias que tienen el potencial de reducir las pruebas de laboratorio innecesarias cuando se usan solas o en combinación y sugiere que el cambio de EMR puede ser la estrategia más efectiva.
