Pozzobon LD, Lam J, Chimonides E, Perkins-Meingast B, Luk W-S. Adopting high reliability organization principles to lead a large scale clinical transformation. Healthcare Management Forum. 2023;36(4):241-245. doi:10.1177/08404704231162785
Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) identificó la construcción de sistemas altamente confiables como uno de los siete objetivos estratégicos del Plan de Acción de Seguridad del Paciente para eliminar los daños evitables al paciente.
1 Weick y Sutcliffe describieron cinco principios de las organizaciones de alta confiabilidad (HRO): preocupación por el fracaso, renuencia a simplificar, sensibilidad a las operaciones, compromiso con la resiliencia y deferencia a la experiencia.2 Los tres primeros principios están relacionados con la anticipación de amenazas y los dos últimos principios se refieren a la resiliencia y la adaptación a las amenazas.2 Aunque los principios de las HRO han sido caracterizados y reconocidos como clave para mejorar los sistemas de salud, existe variabilidad en la aplicación y comprensión de estos principios en el sistema de salud para realizar mejoras.
1,3,4Nuestra organización está en un camino para convertirse en una HRO donde las amenazas a la seguridad del paciente se anticipan, detectan y contienen rápidamente antes de comprometer la atención al paciente.2 En 2015, nuestra organización se comprometió a reducir los daños evitables.
Se desarrollaron recursos, educación y estructuras dedicados para mejorar la cultura de seguridad, reducir las condiciones adquiridas en el hospital, prevenir daños a los trabajadores y disminuir los daños evitables para los pacientes. Nuestra organización también identificó la capacitación en HRO como una función clave para que los nuevos líderes sean efectivos en su rol. Como parte de la incorporación de nuevos líderes, los líderes reciben educación fundamental sobre los principios de HRO impartida por el Equipo de Calidad, Seguridad y Adopción Clínica para apoyar a los líderes en la resolución de problemas y, en última instancia, contribuir al objetivo organizacional de cero daños prevenibles para el paciente.5 El Equipo de Calidad, Seguridad y Adopción Clínica es un departamento corporativo responsable de desarrollar, implementar y evaluar estructuras y procesos para apoyar a los equipos en la reducción de daños evitables al paciente y mejorar la calidad de la prestación de atención en toda la organización. Este departamento también apoya a la organización en el cumplimiento de las regulaciones provinciales relacionadas con la atención de calidad y los estándares de Acreditación de Canadá, así como en la realización de la revisión de incidentes críticos.6,7
En 2022, nuestro centro académico de ciencias de la salud de múltiples sitios en un entorno urbano con aproximadamente 1,500 camas en Ontario, Canadá, entró en funcionamiento con un nuevo sistema de registro electrónico de salud (EHR) que reemplazó un sistema de registro basado principalmente en papel.
Este fue un cambio en toda la organización con el potencial de afectar la seguridad del paciente y la calidad de la prestación de atención. Durante los períodos de planificación y puesta en marcha para la implementación del nuevo EHR, los líderes operaron utilizando los principios de HRO que contribuyeron a un fuerte enfoque organizacional en la calidad y la seguridad.2En este artículo, describimos actividades organizacionales específicas que ejemplifican los cinco principios de HRO durante los períodos de planificación y puesta en marcha del nuevo sistema EHR.2 Además, describimos un ejemplo de caso en el que los cinco principios de HRO se ejemplificaron durante la implementación de EHR.
Métodos
El Equipo de Calidad, Seguridad y Adopción Clínica y otros colaboradores clave de un centro académico de ciencias de la salud de múltiples sitios en Ontario, Canadá, identificaron y documentaron actividades específicas que ejemplifican la anticipación organizacional y la resiliencia en la planificación (18 meses antes de la puesta en marcha) y los períodos de puesta en marcha (las cuatro semanas posteriores a la puesta en marcha) del nuevo sistema de HCE. Cada actividad fue asignada a uno o más de los cinco principios de HRO por miembros del Equipo de Calidad, Seguridad y Adopción Clínica y validada por los líderes responsables de la transformación clínica.2
Resultados
Se identificaron actividades que ejemplifican la anticipación y la resiliencia organizacional. En general, 12 actividades ocurrieron durante la preparación para la puesta en marcha y 11 actividades ocurrieron durante el período de puesta en marcha. La Tabla 1 resume la alineación de cada actividad con uno o más de los cinco principios de HRO. En el período de preparación para la puesta en marcha, se hizo hincapié en anticipar y mitigar las amenazas a la seguridad del paciente que podrían ocurrir durante el período de puesta en marcha. Durante el período de puesta en marcha, las actividades continuaron siendo anticipatorias y también fueron ejemplos de respuesta a las amenazas de seguridad y resiliencia del paciente.
2 Tanto en la fase preparatoria como en la fase de puesta en marcha, muchas actividades se alinearon con múltiples principios de HRO. Una actividad, durante el período de puesta en marcha, ejemplificó los cinco principios de la HRO: grupos de trabajo de tiempo limitado.Tabla 1. Alineación de actividades con los principios de la Organización de Alta Confiabilidad2.
| Sensibilidad a las operaciones | Deferencia a la experiencia | Preocupación por prevenir el fracaso | Reticencia a simplificar | Compromiso con la resiliencia | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Actividad | Breve descripción | ||||||
| Preparación para la puesta en marcha | Identificación de flujos de trabajo de HRHV | Los flujos de trabajo priorizados para las actividades de preparación porque ocurren con frecuencia en toda la organización y tienen un impacto notable en la seguridad del paciente; la complejidad del flujo de trabajo planteaba un riesgo potencial para la seguridad en el estado anterior a la HCE; u otra organización experimentó problemas con el flujo de trabajo durante la puesta en marcha del mismo sistema EHR. | X | ||||
| Aumento de las preocupaciones sobre la seguridad del paciente | Identificación e implementación de un proceso para escalar las preocupaciones de seguridad del paciente identificadas a través de la mesa de servicio (tickets del sistema de TI). Desarrollo de un proceso para escalar las preocupaciones relacionadas con la seguridad del paciente mediante el envío automático de tickets del sistema de TI de seguridad del paciente directamente a un equipo de analistas de EHR para la resolución inmediata de problemas de alto riesgo. | X | X | ||||
| Reunión diaria de seguridad del paciente | Los scripts de reunión revisados del sitio para incluir indicaciones sobre la preparación y el compromiso de EHR para fomentar la discusión y la escalada de las preocupaciones actuales y anticipadas se relacionan con la seguridad. Esto ocurrió virtualmente. | X | X | ||||
| Consultation | Consultation with experts external to our organization who had implemented the same EHR product previously. | X | |||||
| HRHV working groups | Established robust working groups consisting of subject matter experts focused on EHR application areas, HRHV workflows, clinical workflows. Aligned with existing operational groups to build in sustainment (e.g. the EHR Communication Tools Task Force and our organization’s Escalation of Care (EOC) Working Group had cross-representation). | X | X | X | |||
| Embedding patient safety specialists | Patient safety specialists joined EHR application groups (e.g. in-patient clinical nursing documentation group) to keep a focus on the hospital acquired condition prevention bundles (e.g. central line infection prevention documentation). | X | X | ||||
| Safety communication tools | Increased awareness on organization’s pre-identified safety communication tools aligned with HRHV workflows through weekly posters and scenarios leading up to go-live week. | X | |||||
| Increasing awareness | Reinforcement of the HRHV workflows through virtual HRHV readiness and engagement sessions and HRHV spotlight sessions available to all team members at our organization. Provided heightened awareness across organization. | X | |||||
| HRHV dashboards | Planning for HRHV dashboards during EHR go-live that could be used to keep a pulse on HRHV workflows (visual management). | X | |||||
| System quality priorities | Incorporation of System Quality Priority (SQP) education (e.g. EOC pathways) in readiness and engagement sessions. SQP working group co-chairs involved in aligned HRHV task forces (e.g. EOC co-chairs a part of the EHR Communication Tools Task force). | X | X | X | |||
| Modified patient safety incident review process | Development of a modified review process to review patient safety events during the first two weeks of the go-live period (goal: identify risk and mitigate immediate risks). | X | |||||
| Site command centers | Planning how information will flow to and between sites during EHR go-live. | X | |||||
| During go-live | HRHV huddles | Discuss themes and trends related to HRHV workflows identified from various information sources (e.g. incident reports, IT system tickets, and walk-arounds). Identify time-limited task forces. | X | X | |||
| High priority issue meetings | Information flow from site command centres to central group—identification of issues and themes informed by site command centres. Action plans put in place to address issues/themes. High priority issues e-mailed to all leaders. | X | X | ||||
| Daily patient safety huddle structure | Pre-existing site patient safety huddle structure used as a forum for discussion and escalation of current and anticipated concerns relate to safety. Occurred virtually. | X | X | X | |||
| Screening all reported safety events | Developed and implemented an in-the-moment process for screening all reported safety events daily to identify emerging themes. Communicated themes to HRHV huddle, High priority issue meeting and directly with operational leadership overseeing related workflows. Created redundancy between the IT system tickets and safety event reporting systems. | X | X | X | X | ||
| Site command centre structure | Identification of emerging issues and in-the-moment problem solving to address issues. | X | X | X | |||
| HRHV dashboards | Due to data inaccuracies and availability, the dashboards were not immediately functional. Team members acted quickly to capture these missing data by performing walk-arounds and speaking directly with staff. The information gathered was communicated back at HRHV huddles. | X | X | X | |||
| Modified review process for patient safety incidents | Reviewed patient safety incidents within 48 business hours of being reported with the purpose of immediate risk mitigation. Long-term recommendation identification occurred after go-live. | X | X | X | X | ||
| Debriefs for patient safety incidents | Conduct full debriefs with clinicians directly involved in the incident and subject matter experts as needed. To identify contributing factors/incidental findings, immediate risk mitigation action plans, and long-term recommendations to prevent recurrence. | X | X | X | X | ||
| Time-limited task forces | Bring together subject matter experts and leaders to address issues related to a HRHV workflow. The task force analyzed the issues, prioritized issues for immediate mitigation vs. optimization, and developed and implemented action plans (see case study for more details). | X | X | X | X | X | |
| SQP governance | Involvement of SQP governance groups to tackle related emerging risks—EOC and TOA/I leads. | X | X | ||||
| Rounding to influence | Leaders were present in the clinical areas and had purposeful conversations with staff to address barriers to using the EHR. Scripts for rounding were provided. | X | X | X | |||
Ejemplo de caso: grupos de trabajo de tiempo limitado
Antes de la puesta en marcha del nuevo sistema EHR, la organización priorizó 11 flujos de trabajo para actividades de preparación y participación. Estos flujos de trabajo se denominaron flujos de trabajo de «alto volumen de alto riesgo» (HRHV) y se priorizaron porque ocurren con frecuencia en toda la organización y tienen un impacto notable en la seguridad del paciente; la complejidad del flujo de trabajo planteaba un riesgo potencial para la seguridad en el estado anterior a la HCE; u otra organización experimentó problemas con el flujo de trabajo durante la puesta en marcha del mismo sistema EHR. Dos días después de la puesta en marcha, el primer grupo de trabajo de tiempo limitado fue atacado después de la reunión de HRHV, que ocurrió diariamente y virtualmente durante las primeras dos semanas posteriores a la puesta en marcha. El propósito de la reunión de HRHV era reunir diariamente a expertos y líderes en la materia para plantear y / o anticipar preocupaciones de seguridad relacionadas con los flujos de trabajo de HRHV. Los datos se identificaron a través de diversas fuentes de información (por ejemplo, sistema de notificación de incidentes, tickets de solicitud de servicio de tecnología de la información y discusiones de líderes con el personal de primera línea). La estructura de reunión era familiar y vista como un valor agregado para los líderes, ya que las reuniones de seguridad diarias se han utilizado en nuestra organización desde 2017 como una herramienta de seguridad del paciente para identificar y solucionar eficazmente los problemas a medida que surgen, así como crear conciencia sobre el pensamiento anticipatorio con respecto a posibles problemas de seguridad. Los asistentes a la reunión de HRHV estaban predeterminados antes de la puesta en marcha e incluyeron miembros de seguridad del paciente, liderazgo de la práctica y liderazgo médico, así como los líderes, educadores y gerentes de proyectos de EHR. La preparación para la implementación de EHR fue una iniciativa de varios años y muchas personas fueron contratadas o adscritas para trabajar en facetas del proyecto EHR (por ejemplo, educación y gestión del cambio) antes y después de la puesta en marcha.
El primero de unos pocos grupos de trabajo de tiempo limitado se estableció para abordar las preocupaciones relacionadas con el flujo de trabajo de infusión de nomograma de heparina, alineado con un flujo de trabajo de CVRH previamente identificado. Durante una reunión de HRHV, se presentaron múltiples fuentes de información que destacaron un riesgo de seguridad potencial con la administración de heparina no fraccionada a través de infusiones continuas. Los asistentes al grupo estaban preocupados por prevenir fallas y reconocieron que las preocupaciones planteadas con respecto a la heparina podrían ser indicativas de una preocupación de seguridad mayor. Con una renuencia a simplificar, se desarrolló el grupo de trabajo de heparina de tiempo limitado para profundizar en las preocupaciones planteadas. Antes de la puesta en marcha, no se preveía la necesidad de grupos de trabajo de tiempo limitado. El concepto y el uso de grupos de trabajo de tiempo limitado surgieron durante el período de puesta en marcha para adaptarse a las amenazas a la seguridad del paciente a medida que se detectaban, un ejemplo de resiliencia.
El grupo de trabajo de heparina por tiempo limitado difirió a expertos e incluyó representación del Comité de Práctica de Medicamentos Seguros, Calidad, Seguridad y Adopción Clínica, Factores Humanos de Atención Médica, Equipo de Aplicación de EHR de Farmacia, Farmacia, Hematología, Enfermería de Práctica Profesional y el Equipo de Educación de EHR. La mayoría de estos equipos tenían recursos dedicados antes de la puesta en marcha, reconociendo que el EHR necesitaría ser optimizado. Este grupo de trabajo de tiempo limitado reunió a expertos para identificar problemas relacionados con el flujo de trabajo de la VDH; priorizar los problemas para la mitigación inmediata frente a la optimización; y asignar y validar acciones a los grupos de gobierno de la organización apropiados.
Para comprender las preocupaciones sobre el flujo de trabajo del nomograma de heparina, el grupo de trabajo de heparina de tiempo limitado analizó los incidentes de seguridad del paciente informados en el sistema de notificación de incidentes de la organización. Como el grupo de trabajo de tiempo limitado estaba preocupado por prevenir fallas, reconocieron que los incidentes reportados podrían ser una señal de un problema generalizado. Además, se realizó una evaluación heurística de la tecnología utilizada para administrar la infusión continua de heparina con personal de primera línea por expertos en Factores Humanos. El grupo de trabajo de heparina de tiempo limitado también se mostró reacio a simplificar las preocupaciones sobre el nomograma de heparina. Reconocer las preocupaciones sobre el flujo de trabajo de la heparina probablemente no fue exclusivo del nomograma de heparina; El grupo de trabajo de heparina de tiempo limitado amplió su alcance a todos los flujos de trabajo de nomogramas (por ejemplo, insulina y argatroban). Con una comprensión holística de las preocupaciones sobre el flujo de trabajo del nomograma y el aporte de un equipo multidisciplinario, el grupo de trabajo de heparina de tiempo limitado pudo desarrollar y aplicar rápidamente múltiples recomendaciones para mejorar la seguridad de las infusiones de nomogramas en 13 días. A través de las acciones anticipatorias y resilientes del grupo de trabajo de heparina por tiempo limitado, la organización pudo mitigar los problemas identificados que previenen el daño al paciente relacionado con las infusiones de nomogramas durante el período de puesta en marcha. Las HRO no solo se preocupan por prevenir el error, sino también por aprender de cuándo las cosas van bien (resiliencia y adaptabilidad).4 Nuestra organización reconoció los beneficios de un enfoque coordinado para anticipar, así como para adaptarse y responder a las amenazas de seguridad. Después del grupo de trabajo sobre heparina de tiempo limitado, se eliminaron otros cinco grupos de trabajo de tiempo limitado para abordar las preocupaciones relacionadas con otros flujos de trabajo de VDH previamente identificados. Estos grupos de trabajo ad hoc y de tiempo limitado contribuyeron a prevenir incidentes críticos relacionados con los 11 flujos de trabajo de HRHV previamente identificados durante el período de puesta en marcha.
Discusión
La implementación de un nuevo sistema de HCE en un centro académico de ciencias de la salud de múltiples sitios fue una gran transformación clínica que requirió una atención coordinada a la calidad y la seguridad en los períodos de planificación y puesta en marcha. La introducción del nuevo EHR interrumpió el sistema de trabajo preexistente, y se introdujeron nuevos procesos que tenían el potencial de afectar los resultados del paciente y de la organización (por ejemplo, daños evitables para el paciente).8La aplicación de los principios de HRO mejoró la capacidad de la organización para proporcionar atención de alta calidad, así como para comprender la complejidad del sistema durante una transformación clínica a gran escala.2 Además, los principios de la HRO ayudaron a la organización a desarrollar continuamente soluciones prácticas para problemas específicos informadas por expertos.5 Como esta transformación clínica tuvo implicaciones para casi todos en la organización, creemos que creó la plataforma ardiente para el compromiso y el enfoque en las preocupaciones de calidad y seguridad relacionadas con el EHR. Esto refuerza la necesidad de esfuerzos coordinados para reducir el daño evitable al paciente, que puede ser difícil de lograr de manera consistente en la atención médica cuando los líderes tienen múltiples prioridades en competencia.4La alineación de los principios de HRO representados en la Tabla 1 y el estudio de caso se compartieron con los líderes senior dentro de nuestra organización, lo que también fue un ejercicio importante para reforzar cómo los principios de HRO pueden integrarse en el trabajo diario. Aunque proporcionar capacitaciones de HRO es clave para implementar los principios de HRO, existe variabilidad en la comprensión de los principios de HRO y es un desafío en la atención médica.3,9 Por lo tanto, proporcionar ejemplos específicos a los líderes, con un enfoque en el objetivo de eliminar el daño prevenible, puede mejorar la comprensión y la utilidad de los principios en el futuro.
Conclusión
Se proporcionaron ejemplos prácticos de principios de HRO en acción para mejorar la calidad y la seguridad durante una transformación clínica a gran escala. Esta experiencia reforzó el requisito de un compromiso coordinado y colectivo con los principios de HRO para crear redundancias de sistemas capaces de detectar y adaptarse a las amenazas a la seguridad del paciente, con el fin de prevenir daños evitables para el paciente. Aunque este artículo informa sobre la experiencia de una sola organización, proporcionar ejemplos concretos puede ayudar a las personas y otras organizaciones a comprender la importancia de implementar los principios de HRO en el trabajo diario.
