Autores : Lena B. Nordberg , MD, Ph.D. , Heiko Pohl , MD , Espen A. Haavardsholm , MD, Ph.D. , Siri Lillegraven , MD, Ph.D., MPH , y Michael Bretthauer , MD, Ph.D.
El cambio climático inducido por el hombre y la destrucción de la naturaleza es una emergencia sanitaria mundial. Se estima que para 2030, 2 mil millones de personas residirán en áreas que se consideran no adecuadas para el sustento de la vida humana. 1 Los fenómenos meteorológicos extremos, la inseguridad hídrica y alimentaria y el riesgo de enfermedades infecciosas están aumentando. Es fundamental tomar medidas inmediatas para reducir las emisiones de gases de efecto invernadero en todos los sectores de la sociedad para apoyar un futuro habitable.
La atención sanitaria contribuye sustancialmente a la actual crisis medioambiental. En 2021, el programa de salud de la 26.ª Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático instó a la comunidad sanitaria a reducir las emisiones mediante la construcción de sistemas de atención sanitaria sostenibles y con bajas emisiones de carbono. Pero el conocimiento sobre las huellas de carbono de las intervenciones sanitarias existentes y la mejor manera de evaluar los efectos ambientales de nuevas pruebas, tratamientos y servicios en relación con sus beneficios clínicos ha sido limitado. Como resultado, ha sido difícil tomar decisiones basadas en evidencia centradas en el uso de intervenciones clínicamente efectivas y respetuosas con el clima.
La evaluación de nuevas intervenciones normalmente implica la realización de ensayos controlados aleatorios (ECA) que evalúan los beneficios y daños clínicos. Sólo después de la implementación clínica, en todo caso, se han evaluado los efectos ambientales de algunas intervenciones. Creemos que la huella de carbono de una intervención debe examinarse en paralelo con sus beneficios y daños clínicos. La infraestructura de ensayos clínicos está diseñada para generar datos de alta calidad y puede ser adecuada para realizar análisis de huella de carbono de intervenciones con el mismo rigor y control en el diseño y realización que las evaluaciones de criterios de valoración clínicos. Estos datos podrían fundamentar las decisiones de reguladores y formuladores de políticas, apoyando así el uso de intervenciones con la menor carga ambiental posible.
El método preferido para cuantificar la huella de carbono y otros efectos ambientales de las intervenciones de atención médica es la evaluación del ciclo de vida (ACV).
Los evaluación del ciclo de vida ACV son análisis sistemáticos que evalúan los efectos ambientales de los productos (o procesos que involucran varios productos) desde la extracción de materias primas hasta la producción, el uso y la eliminación o el reciclaje. El ACV tiene en cuenta una amplia gama de efectos ambientales. Entre estos efectos, la huella de carbono de una intervención refleja su potencial de calentamiento global.
Esta medida se expresa en equivalentes de dióxido de carbono, que representan la cantidad total de dióxido de carbono y otros gases de efecto invernadero emitidos. Otras categorías de efectos ambientales incluyen el uso de la tierra y el agua, la acidificación, la pérdida de biodiversidad y los efectos sobre la salud humana. Dada la necesidad inmediata de reducir las emisiones y alinearse con los estándares de presentación de informes en otros sectores, sugerimos que los ensayos clínicos incluyan un análisis de impacto ambiental con la huella de carbono como punto final.
Al estimar la huella de carbono de una intervención médica, es fundamental incluir los efectos ambientales que se producen una vez finalizada la intervención, lo que se vería facilitado por el seguimiento integral que se realiza en la mayoría de los ensayos clínicos.Nosotros (los autores) recientemente comenzamos a utilizar la huella de carbono como criterio de valoración secundario en ECA y descubrimos que la mayoría de los datos necesarios para estimarla también son relevantes para los resultados de los pacientes y el análisis económico de la salud y, por lo tanto, ya están incluidos en los protocolos de los ensayos.
Uno de nuestros ensayos en curso compara la extirpación quirúrgica y endoscópica del cáncer de colon temprano (número de ClinicalTrials.gov, NCT06057350 ). Además de utilizar puntos finales principales que reflejan beneficios y daños clínicos, realizaremos un análisis de impacto ambiental para evaluar las huellas de carbono de las dos intervenciones, incluidas las emisiones de gases de efecto invernadero relacionadas con el seguimiento posterior a la intervención, las complicaciones y las recurrencias del cáncer. Otro ensayo está investigando la cirugía en comparación con las inyecciones de glucocorticoides en pacientes con síndrome del túnel carpiano (número de ClinicalTrials.gov,NCT05306548 ). Es casi seguro que la huella de carbono de la inyección por sí sola será menor que la del procedimiento quirúrgico. Sin embargo, si muchos pacientes en el grupo de inyección necesitan inyecciones, medicamentos o cirugía adicionales, la huella de carbono de una estrategia de tratamiento que incluya inyecciones iniciales podría ser mayor que la de un enfoque centrado en la cirugía. Tener acceso a datos clínicos y de huella de carbono para el mismo grupo de pacientes es importante para hacer recomendaciones de tratamiento sostenibles.
Si los resultados clínicos son similares entre los grupos de estudio pero las huellas de carbono difieren, los reguladores y formuladores de políticas pueden recomendar la opción baja en carbono.
Por ejemplo, los dos gases anestésicos, sevoflurano y desflurano, han mostrado en muchos ECA una eficacia similar en términos de los criterios de valoración clínicos más importantes. 2 Sin embargo, 1 kg de sevoflurano tiene un potencial de calentamiento global igual a la emisión de 130 kg de dióxido de carbono, mientras que la misma cantidad de desflurano tiene un potencial de calentamiento global igual a 2540 kg de dióxido de carbono (en parte porque tiene una emisión atmosférica mucho más larga). de por vida que el sevoflurano). 3 No obstante, el desflurano es uno de los anestésicos más utilizados en muchos países. Si la evaluación de la huella de carbono se hubiera incluido como punto final en los ensayos clínicos de gases anestésicos, es posible que no se hubiera autorizado la comercialización del desflurano ni se hubiera implementado ampliamente.Cada vez más se realizan ACV para productos y procedimientos de atención médica. 4 Sin embargo, dichas evaluaciones se han realizado por separado de los ensayos que miden los resultados de los pacientes. Si la huella de carbono se definiera como un criterio de valoración secundario en los ensayos clínicos, estos datos se incluirían en las publicaciones de los ensayos y se compartirían con un público más amplio. Los investigadores podrían incorporar análisis de impacto ambiental en los estudios, y los reguladores y editores podrían solicitar que la información sobre dichos análisis se incluya en las solicitudes de financiación, protocolos de investigación y artículos científicos. Incluir puntos finales ambientales en los ECA podría ayudar a los médicos, reguladores y formuladores de políticas a comprender los efectos ambientales de las intervenciones médicas al promover la conciencia sobre el consumo de recursos y la generación de desechos asociados con los servicios de atención médica. Informar la huella de carbono junto con las medidas tradicionales de eficacia y seguridad también podría ayudar a garantizar que se prioricen las estrategias de descarbonización. El aprendizaje de los sistemas de salud está surgiendo como un enfoque valioso para comparar intervenciones. Estas entidades recopilan y analizan datos continuamente en tiempo real, lo que crea un ciclo de aprendizaje y mejora continuos dentro del sistema de atención médica. Este método se ha utilizado en ensayos pragmáticos aleatorios y programas de detección del cáncer. 5 Los sistemas de salud de aprendizaje podrían utilizar puntos finales ambientales para permitir una implementación más rápida y basada en evidencia de soluciones bajas en carbono en la práctica clínica. Reconocemos que hay desafíos asociados con esta propuesta. Las diferencias entre los sistemas de salud, incluida la variación en las fuentes de energía y los equipos, pueden significar que los análisis de la huella de carbono no sean generalizables entre los sistemas, países y regiones de atención de la salud. Sin embargo, los ACV transparentes permiten identificar áreas de mejora e incluyen análisis de sensibilidad que reflejan los mejores y peores escenarios. La identificación de productos, servicios o procedimientos con altos costos de carbono también puede generar oportunidades para reducir las huellas de carbono en otras áreas de la atención médica donde se utilizan intervenciones similares. Otro desafío involucra la actual falta de bases de datos de libre acceso que contengan información de ACV de productos y procesos de atención médica. Como lo ha dejado claro la experiencia con los requisitos para los registros de ensayos clínicos, la transparencia es crucial para facilitar análisis confiables y la confiabilidad de los resultados.
Para evitar el “lavado verde” de los servicios de atención médica, productos farmacéuticos y otros productos, se debe incluir un plan predefinido para análisis de criterios ambientales en las bases de datos de registros de ensayos clínicos, especificar métodos de ACV y estar disponible gratuitamente. Este marco también podría alentar y facilitar el establecimiento de bases de datos disponibles públicamente con información sobre ACV de atención médica. Por último, la integración de los métodos de ACV en la atención sanitaria se encuentra en sus primeras etapas, y la evaluación de los efectos ambientales requerirá que los investigadores adquieran nuevas competencias. Aunque la Organización Internacional de Normalización ha publicado estándares para la conducta y la presentación de informes de ACV que se han implementado en otras industrias, faltan estándares explícitos para realizar ACV en el cuidado de la salud. A pesar de estos obstáculos, el panorama del ACV en la atención sanitaria está evolucionando rápidamente, con mejoras continuas en las bases de datos y los recursos. 4
Las herramientas necesarias para evaluar las huellas de carbono de las intervenciones de atención médica están actualmente disponibles. Al integrar análisis de impacto ambiental en los ECA, los investigadores podrían contribuir a su perfeccionamiento y uso.
Los ECA son el estándar de oro para evaluar los beneficios y daños de las intervenciones médicas; sus resultados tienen el potencial de cambiar la práctica clínica. En medio de la crisis climática, creemos que los ECA deberían abordar los impactos ambientales además de la eficacia clínica. Los investigadores clínicos pueden respaldar el uso de enfoques sostenibles basados en evidencia en la práctica clínica, proporcionando así beneficios para los pacientes actuales y futuros.
