Autores : Michelle L. Bell , Ph.D., Antonio Gasparrini , Ph.D. y Georges C. Benjamin , MD
El cambio climático ha provocado un aumento de 1,1°C en la temperatura media global desde la Revolución Industrial, con aumentos proyectados de 2,5 a 2,9°C para finales de siglo, en ausencia de reducciones drásticas en las emisiones de gases de efecto invernadero 1 (ver Fig. S1 en el Apéndice complementario , disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org). La probabilidad de que la temperatura cercana a la superficie sea más de 1,5°C por encima de los niveles preindustriales durante al menos un año entre 2023 y 2027 es del 66%, con un 98% de probabilidad de que supere la temperatura durante el año más cálido registrado (2016). ) durante al menos 1 año durante ese período. 2 El Panel Intergubernamental sobre Cambio Climático (IPCC) concluyó inequívocamente que la actividad humana, especialmente la combustión de combustibles fósiles, es responsable del calentamiento general de la atmósfera, la tierra y los océanos; que ya se observan cambios en los fenómenos meteorológicos extremos provocados por el cambio climático; y que los recientes fenómenos de calor extremo son atribuibles al cambio climático. 1,3-5La frecuencia, duración e intensidad de las olas de calor en Estados Unidos han aumentado en las últimas décadas ( Figura 1 ). El número anual de olas de calor es ahora el doble que en el decenio de 1980, y la temporada de olas de calor es más de tres veces más larga que en el decenio de 1960. 6 Aunque hay variaciones, los extremos de calor en general han aumentado en frecuencia y duración, mientras que los extremos de frío han disminuido. 7 Los fenómenos compuestos, como la coexistencia de sequías o incendios forestales con olas de calor, se han vuelto más comunes y se espera que continúe aumentando su frecuencia. 8-10
Un estudio reciente mostró que más de un tercio de las muertes relacionadas con el calor en el período comprendido entre 1991 y 2018 en 43 países, incluido Estados Unidos, fueron atribuibles a emisiones antropogénicas de gases de efecto invernadero. 4 Las investigaciones que modelan los efectos sobre la salud en escenarios caracterizados por distintos grados de calentamiento predicen aumentos devastadores en la mortalidad y morbilidad relacionadas con el calor, con variaciones regionales. 11 Una creciente literatura se centra en identificar políticas para reducir los riesgos y aumentar la resiliencia de las comunidades a la exposición al calor, así como en identificar las subpoblaciones con mayor riesgo. 12-14
Comprender la amplia gama de efectos sobre la salud de la exposición al calor extremo es fundamental para informar la atención al paciente y la prestación de atención médica, así como estrategias más amplias para mitigar y adaptarse al aumento de las temperaturas. Aquí resumimos la evidencia epidemiológica sobre los riesgos para la salud derivados del calor, sus efectos desproporcionados en las poblaciones vulnerables y los enfoques a nivel individual y comunitario para brindar protección contra estos riesgos.
Exposición al calor y riesgos para la salud
La exposición al calor afecta sustancialmente a la salud humana, tanto a corto como a largo plazo. El calor también afecta indirectamente a la salud a través de efectos ambientales asociados (por ejemplo, reducciones en la calidad y cantidad de los cultivos y el suministro de agua y un aumento del ozono a nivel del suelo). El mayor efecto del calor en la salud ocurre con la exposición al calor extremo, pero los efectos de las temperaturas que exceden las normas históricas también son bien reconocidos.PUNTOS CLAVE
IMPLICACIONES PARA LA SALUD DEL CAMBIO CLIMÁTICO Y EL CALOR EXTREMO
•Las olas de calor están aumentando en frecuencia, duración e intensidad y ya representan una amenaza sustancial para la salud humana.•Los riesgos para la salud derivados del calor incluyen eventos cardiovasculares, afecciones respiratorias, enfermedades renales, resultados adversos del embarazo, aumento de la ansiedad y la depresión, aumento de las tendencias suicidas y comportamiento agresivo y violencia.
•La exposición al calor es una grave amenaza para la salud en términos tanto del nivel de calor como del aumento con respecto a la temperatura base histórica.
•Se necesita investigación multisectorial para comprender mejor las consecuencias directas e indirectas para la salud de un mundo más cálido, con mayores extremos de calor, y para identificar estrategias efectivas para mejorar la resiliencia.
• Se necesita especial atención para desarrollar estrategias efectivas de adaptación entre quienes corren mayor riesgo, como las poblaciones de mayor edad, los miembros de grupos raciales o étnicos marginados, las personas con un estatus socioeconómico bajo y aquellos con condiciones de coexistencia.
Las enfermedades agudas relacionadas con el calor se han tratado en detalle en el Journal anteriormente 15 y aquí se mencionan sólo brevemente. Estos incluyen erupción por calor (pequeñas ampollas, pápulas o pústulas dolorosas o que pican como resultado del bloqueo de las glándulas sudoríparas ecrinas), calambres por calor (contracciones musculares involuntarias dolorosas resultantes de la deshidratación inducida por la sudoración y desequilibrios electrolíticos), edema por calor, síncope por calor (generalmente asociado con estar de pie durante mucho tiempo o cambiar a una posición de pie en temperaturas altas y atribuido en parte a la deshidratación), agotamiento por calor e insolación. El agotamiento por calor se manifiesta típicamente como fatiga, debilidad, mareos, dolor de cabeza, sudoración intensa, calambres musculares y pulso rápido; la temperatura corporal central puede estar elevada, pero el estado mental es normal. El golpe de calor, por el contrario, implica una alteración en el funcionamiento del sistema nervioso central en asociación con una temperatura corporal central superior a 40°C y puede progresar a insuficiencia multiorgánica y muerte.
Sin embargo, estas enfermedades agudas (junto con los efectos agudos del calor, como las quemaduras solares y las quemaduras graves por contacto con superficies calientes) representan sólo una fracción de la carga general de salud atribuible al calor. Existe evidencia epidemiológica sustancial que vincula tanto los períodos prolongados de temperaturas extremas (es decir, olas de calor) como los días aislados de altas temperaturas con una amplia gama de resultados adversos para la salud. La Tabla 1 resume las categorías clave de condiciones de salud asociadas con las altas temperaturas, que se basan en grandes estudios, revisiones sistemáticas y metaanálisis que reflejan los efectos generales. Aumentan los riesgos de enfermedad y muerte por eventos cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, arritmias, exacerbaciones de insuficiencia cardíaca congestiva y accidente cerebrovascular), 16,17 afecciones respiratorias (p. ej., asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica) 19,20 y enfermedad renal
18. con temperaturas elevadas. Los riesgos son mayores con la exposición a la contaminación del aire por partículas finas. El calor extremo también está relacionado con un mayor riesgo de resultados adversos en el embarazo, incluidos nacimientos prematuros, muerte fetal, bajo peso al nacer y defectos cardíacos congénitos. 23 Además, la exposición al calor se ha relacionado con un aumento de la ansiedad y la depresión, un aumento del suicidio y un comportamiento agresivo y violento. 21,22
Las asociaciones entre la exposición al calor extremo y el aumento de las visitas a las salas de emergencia y las hospitalizaciones por estas y otras afecciones están bien documentadas. Por ejemplo, en un gran estudio que involucró a adultos en los Estados Unidos, los días en el percentil 95 de las temperaturas locales de la estación cálida se asociaron con un aumento del 7,8% en el riesgo relativo de una visita al departamento de emergencias por cualquier causa (lo que se traduce en 24 visitas adicionales). por 100.000 personas en riesgo por día), con aumentos significativos en las visitas por enfermedades relacionadas con el calor, enfermedades renales y trastornos de salud mental.
24 Un análisis de aproximadamente 50 millones de hospitalizaciones durante el verano mostró mayores tasas de admisión (incluidas las admisiones por todas las causas y las atribuidas a enfermedades vasculares coronarias, enfermedades respiratorias, diabetes, trastornos de líquidos y electrolitos e insuficiencia renal) con aumentos en el índice de calor máximo diario. en todas las regiones de Estados Unidos.
25 La mortalidad también aumenta con el calor y las olas de calor. Se estima que las altas temperaturas, incluidas múltiples olas de calor, en Europa entre finales de mayo y principios de septiembre de 2022 causaron 61.672 muertes relacionadas con el calor (intervalo de confianza del 95%, 37.643 a 86.807).
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS QUE VINCULAN EL CALOR Y LOS RESULTADOS DE SALUD
Tradicionalmente, los análisis epidemiológicos del calor se basaban en análisis de series temporales realizados con datos agregados sobre grandes áreas (p. ej., una ciudad) o investigaciones a nivel individual utilizando un diseño de casos cruzados.
27 Los análisis más avanzados incluyen evaluaciones de áreas pequeñas con datos finamente desglosados o análisis a nivel individual de datos de grandes cohortes poblacionales.
28,29 Las exposiciones a menudo se evalúan como olas de calor (definidas por la Administración Nacional Oceánica y Atmosférica como 2 o más días continuos de calor intenso, fuera de los promedios históricos para un área determinada pero definidas de manera variable según los estudios) o temperatura (p. ej., temperatura máxima diaria o índice de calor [temperatura ajustada a la humedad]). Los estudios se han visto mejorados por los avances en las técnicas estadísticas que permiten el estudio de asociaciones de riesgo complejas, no lineales y rezagadas.
30Una consideración importante es la posibilidad de “desplazamiento”, con eventos adversos para la salud después de la exposición al calor que ocurren principalmente en personas frágiles que habrían experimentado estos eventos pronto incluso sin la exposición. Un estudio que evaluó tiempos de retraso más prolongados mostró evidencia de un desplazamiento de la mortalidad de hasta 30 días
31 , pero aún así mostró riesgos significativos que no se explicaban por el desplazamiento.
31 Los estudios que evalúan los efectos a largo plazo del calor, utilizando promedios de temperatura estacionales o multianuales, han confirmado el aumento de los riesgos.
12,32Las desviaciones de temperatura de las normas históricas afectan sustancialmente la capacidad de tolerar y adaptarse fisiológicamente al calor.
33,34 Tanto una temperatura absoluta alta (p. ej., 37 °C) como una temperatura relativa alta (p. ej., una temperatura en el percentil 99 según la temperatura histórica) provocan un exceso de mortalidad en las olas de calor. Los días calurosos pueden ser perjudiciales incluso sin niveles extremos de temperatura, como lo demuestran estudios sobre la temperatura
35 y la variabilidad de la temperatura.
36 Una temperatura dada puede tener diferentes efectos sobre la salud, dependiendo del grado de adaptación a esa temperatura (por ejemplo, cuando la temperatura ocurre en una región donde ese grado de calor es raro o cuando ocurre antes o después en la estación de lo que históricamente se ha experimentado). .
37 Los análisis que relacionan los niveles de calor con las hospitalizaciones han demostrado que el umbral del índice de calor por encima del cual aumenta el riesgo de hospitalización varía según las regiones. En las regiones más frías, las tasas de hospitalización aumentan a niveles de índice de calor inferiores a aquellos en los que se emiten alertas de calor.
25 Algunos estudios sugieren que la humedad puede afectar la relación entre temperatura y mortalidad, aunque los hallazgos son inconsistentes.
38-40Incluso cuando el aire acondicionado y otros factores influyen en la aclimatación,
13,41,42 nos estamos acercando a los límites fisiológicos y sociales de la adaptación.
43-46 Los puntos de inflexión incluyen la capacidad de la infraestructura eléctrica existente para soportar las demandas de refrigeración durante períodos prolongados y los costos de ampliar la infraestructura para satisfacer esas demandas. Esto es particularmente importante cuando las olas de calor abarcan grandes áreas, como se experimentó recientemente. El aumento de las “cúpulas de calor”, debido al atrapamiento de aire caliente en grandes áreas por la alta presión en el aire, ha provocado temperaturas elevadas y olas de calor en muchas regiones en los últimos años. La escasez de agua cada vez más frecuente como resultado de períodos prolongados de calor extremo (por ejemplo, los que han ocurrido en el suroeste de Estados Unidos) plantea desafíos adicionales para el suministro de refrigeración e hidratación adecuadas.Los riesgos para la salud relacionados con la temperatura son muy heterogéneos entre lugares y poblaciones. Grandes análisis realizados en varios países han identificado diferencias sorprendentes en los riesgos de calor en todo el mundo.
30,47 Hay evidencia de una aclimatación sustancial. Las temperaturas asociadas con mayores riesgos para la salud son más altas en las regiones más cálidas y los riesgos se atenúan en proporción a los patrones históricos promedio de temperatura.
48 En algunos países, pero no en otros, los riesgos asociados con el calor extremo han disminuido notablemente en las últimas décadas.
49 Esta reducción del riesgo se explica sólo en parte por la mayor prevalencia del aire acondicionado.
POBLACIONES DE ALTO RIESGO
Tanto la susceptibilidad, referida a factores internos, como la vulnerabilidad, referida a factores externos, modifican los efectos del calor sobre la salud. Ser miembro de un grupo racial o étnico marginado o tener un nivel socioeconómico bajo es un factor clave que afecta el riesgo (que se analiza a continuación), pero varios otros factores también aumentan el riesgo de efectos adversos para la salud, incluido el aislamiento social, las edades extremas, las condiciones de coexistencia, y medicamentos. 41,50–53 Los pacientes con enfermedades cardíacas, cerebrovasculares, respiratorias o renales, aquellos con diabetes mellitus y aquellos con demencia tienen un mayor riesgo de sufrir afecciones relacionadas con el calor, al igual que los pacientes que toman medicamentos como diuréticos, antihipertensivos y otros medicamentos cardiovasculares. medicamentos, algunos agentes psicotrópicos y antihistamínicos. 54,55 Las personas mayores, cuyos sistemas termorreguladores a menudo están comprometidos, tienen más probabilidades que las personas más jóvenes de tener condiciones subyacentes, usar medicamentos que interfieren con la disipación del calor, tener problemas de movilidad que pueden comprometer el acceso a la hidratación o refrigeración, o vivir en viviendas antiguas sin aire acondicionado o ventanas que se abran fácilmente. 56
DISPARIDADES SEGÚN RAZA O GRUPO ÉTNICO Y ESTATUS SOCIOECONÓMICO
Las comunidades donde viven miembros de grupos raciales y étnicos marginados y poblaciones de bajos ingresos corren un riesgo particularmente alto de sufrir enfermedades relacionadas con el calor. Las disparidades en los efectos del calor sobre la salud no se explican completamente por el nivel socioeconómico o la disponibilidad de aire acondicionado. 57,58 Estas disparidades están relacionadas con sistemas sociales, económicos y culturales complejos e interconectados, tanto actuales como históricos, incluido el racismo estructural. Un ejemplo notable es la línea roja, una práctica discriminatoria introducida en la década de 1930 que limitaba o no permitía hipotecas en ciertas áreas, especialmente comunidades donde vivían muchos miembros de minorías raciales y étnicas. 59 Las comunidades históricamente marcadas en rojo, que continúan caracterizándose por un número desproporcionado de personas de bajos ingresos y miembros de grupos raciales o étnicos marginados, tienden a tener superficies más impermeables y menos espacios verdes que otras áreas, lo que resulta en temperaturas ambientales más altas (es decir, “islas de calor urbano”). 60,61 Las comunidades urbanas de bajos ingresos pueden tener hasta 5°C más de temperatura que las comunidades más ricas. 62 La falta de espacios verdes también dificulta encontrar alivio al calor extremo. Las investigaciones sugieren que los efectos del calor en la salud difieren en relación con muchos factores del entorno construido, como los patrones socioeconómicos, la cantidad de espacios verdes y el grado de contaminación del aire. 13,53 La exposición al calor también se ve afectada por la capacidad de las personas y las comunidades para responder al calor, como la capacidad de costear y utilizar aire acondicionado, instalar techos refrescantes o acceder a ambientes más frescos. Las comunidades de personas de grupos raciales o étnicos marginados y comunidades de bajos ingresos tienen mayores riesgos de sufrir resultados adversos para la salud a determinadas temperaturas ambientales, debido a estos y otros factores, incluido un acceso más limitado a la atención, 41,57,63 exposiciones ocupacionales más frecuentes ( ej., empleo en fábricas sin aire acondicionado 64 o trabajo al aire libre) y una mayor incidencia de afecciones médicas crónicas, como hipertensión, diabetes mellitus y enfermedades renales. 18,65
Intervenciones a nivel individual y poblacional
Además de mitigar el cambio climático mediante una rápida transición hacia el abandono de los combustibles fósiles, existen muchas medidas protectoras o de adaptación que pueden reducir la carga de enfermedades debidas a la exposición al calor. Las medidas de protección individual durante las olas de calor incluyen limitar la exposición; usar ropa holgada y de colores claros; asegurar una hidratación adecuada; aplicar protector solar; y utilizando dispositivos de refrigeración ( Figura 2 ). 15 Algunas intervenciones tienen consecuencias negativas, como el aire acondicionado, que a menudo funciona con combustibles fósiles y libera emisiones de gases de efecto invernadero y otros contaminantes del aire. Los profesionales de la salud pueden desempeñar un papel importante proporcionando a sus pacientes información sobre cómo prevenir o mitigar la exposición al calor como componente de una educación sanitaria integral. Esto es especialmente importante para pacientes con alto riesgo de sufrir efectos adversos por exposición al calor.
15FIGURA 2
Una variedad de intervenciones poblacionales pueden mitigar los riesgos durante las altas temperaturas, especialmente las olas de calor, incluida una amplia educación pública sobre los riesgos para la salud y las estrategias para reducirlos.
66 Las organizaciones médicas profesionales y de salud pública desempeñan un papel fundamental a la hora de educar a las comunidades y a los formuladores de políticas sobre los peligros del calor para la salud y las medidas de protección adecuadas. Debido a las diferencias en las características de las comunidades (p. ej., condiciones de vivienda) y en cómo las poblaciones responden al calor, las políticas de salud pública relacionadas con la exposición al calor deben adaptarse a las condiciones locales.
La Tabla 2 proporciona ejemplos de estrategias de salud pública para las cuales existe alguna evidencia que las respalde, incluidas alertas de calor específicas de lugares durante períodos de alto calor y humedad; planes de acción específicos para cada lugar, como centros de refrigeración accesibles y controles de salud (especialmente para personas socialmente aisladas)
66-78 ; programas de preidentificación de poblaciones de alto riesgo que requieren servicios especiales durante las olas de calor, como asistencia médica o física por condiciones de vivienda o movilidad reducida; y cambios de infraestructura que pueden reducir las temperaturas (por ejemplo, uso de superficies reflectantes en edificios y carreteras y aumento de árboles y otras zonas verdes). Sin embargo, los datos disponibles tienen limitaciones, incluidas las respectivas incertidumbres derivadas de la dependencia de datos de observación, modelos o simulaciones e inconsistencias en los resultados entre los estudios.TABLA 2
Las medidas de adaptación deben tener en cuenta eventos compuestos, como la exposición simultánea a calor extremo y alta contaminación del aire, sequía y otras condiciones.
8-10 Se necesita la colaboración y coordinación de múltiples sistemas y organizaciones, incluidos centros médicos, agencias de salud pública, agencias gubernamentales y organizaciones comunitarias, para proteger al público del calor de la manera más efectiva.
Necesidades y direcciones futuras
Se necesitan más estudios para comprender los beneficios de las intervenciones para el calor a nivel individual y comunitario, muchas de las cuales tienen beneficios independientes (a menudo llamados “cobeneficios”), como el aumento de la actividad física y la mejora de la salud mental y la cohesión social de los parques y otros espacios verdes. Es necesario mejorar los estándares de notificación de lesiones y muertes relacionadas con el calor, incluidos códigos
de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) que reflejen el reconocimiento de los efectos indirectos del calor en la salud, no sólo los efectos directos (es decir, efectos sobre la salud distintos de los que tienen » calor” en el código ICD). Actualmente, no existe una definición generalmente aceptada de muerte relacionada con el calor. Una contabilidad clara y precisa de los trastornos y muertes relacionados con el calor ayudará a las comunidades y a los formuladores de políticas a priorizar programas para abordar las cargas de salud relacionadas con el calor. Además, se necesitan estudios de cohortes longitudinales para determinar mejor los efectos diferenciales del calor en la salud según las características de la población y las tendencias temporales de adaptación entre regiones y poblaciones.Se necesita investigación multisectorial para comprender mejor las consecuencias directas e indirectas para la salud de un mundo más cálido e identificar estrategias efectivas para mejorar la resiliencia (por ejemplo, en sistemas de agua y saneamiento, energía, transporte, agricultura y planificación urbana).
79 Se debe prestar especial atención al desarrollo de estrategias efectivas para la adaptación entre aquellos en mayor riesgo (por ejemplo, comunidades de color, poblaciones de bajos ingresos y personas en la intersección de grupos en riesgo).
Conclusiones
El cambio climático está aumentando las temperaturas generales y la frecuencia, duración e intensidad de las olas de calor, lo que genera múltiples resultados adversos para la salud. Los efectos no son equitativos y algunas personas y comunidades se ven afectadas de manera desproporcionada. Se necesitan estrategias y políticas de intervención dirigidas a la ubicación y la población para minimizar estos diversos efectos en la salud.
