Chossing wisely Elegir sabiamente en la práctica clínica: adoptar el pensamiento crítico y luchar por una atención más segura

Ludovico Furlán, Pietro Di Francesco, Giorgio Costantino, Nicola Montaño

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En los últimos años, las campañas Choosing Wisely y Less is More han ganado una atención cada vez mayor en la comunidad científica médica. Se han puesto en marcha varios proyectos para facilitar el enfrentamiento entre pacientes y médicos, para lograr una atención mejor e inofensiva centrada en el paciente. Estas iniciativas han allanado el camino hacia una nueva “forma de pensar”. Adoptar tal filosofía pasa por un proceso cognitivo que tiene en cuenta varias cuestiones. La medicina es una ciencia muy imprecisa y los médicos deberían afrontar la incertidumbre. La evidencia de la literatura no debe aceptarse tal como está, sino que los médicos la deben traducir a la práctica y seleccionar opciones de tratamiento para casos específicos basándose en las mejores investigaciones, las preferencias de los pacientes y las características individuales de los pacientes. Una elección acertada requiere un esfuerzo activo para minimizar la posibilidad de que posibles sesgos puedan afectar nuestras decisiones clínicas. Se deben evaluar cuidadosamente los daños potenciales y todas las consecuencias (tanto directas como indirectas) de prescribir pruebas, procedimientos o medicamentos, así como las necesidades y preferencias de los pacientes. A través de este proceso cognitivo, se necesita un cambio en la gestión del paciente, pasando de centrarse en establecer un diagnóstico a encontrar la mejor estrategia de gestión para el paciente adecuado en el momento adecuado. Finalmente, mientras “pensan sabiamente”, los médicos también deben “actuar sabiamente”, estando entre los actores principales a la hora de enfrentar los próximos desafíos de atención médica relacionados con cuestiones ambientales y discrepancias sociales.

Gráficamente abstracto

Lista de contenidos : este es un artículo del simposio: “Cuando es demasiado, demasiado y muy poco, muy poco: evidencia científica de un análisis limitado”

Viñeta clínica

Una mujer de 43 años con esclerodermia ingresó en el Departamento de Emergencias (DE) quejándose de fiebre y dolor abdominal en el cuadrante superior izquierdo. El médico tratante le realizó una ecografía abdominal que resultó negativa. Los exámenes de sangre mostraron una proteína C reactiva significativamente elevada, por lo que se sospechó de una infección del tracto urinario. Se inició tratamiento con ciprofloxacino intravenoso. A las 24 h la paciente se sintió mucho mejor, no presentó dolor ni fiebre y fue dada de alta con indicación de continuar con antibioterapia oral. Al día siguiente, el paciente regresó al servicio de urgencias quejándose de dolor en el antebrazo donde se había colocado el acceso a la vena periférica. Se observó flebitis superficial y el médico responsable decidió realizar una ecografía a pie de cama que demostró trombosis de la vena antecubital. Se inició tratamiento con fondaparinux durante una semana. El paciente fue dado de alta en buenas condiciones clínicas; sin embargo, al día siguiente, el paciente ingresó nuevamente al servicio de urgencias por un fuerte dolor de cabeza. La tomografía computarizada de cabeza mostró una hemorragia cerebral y fue trasladada a la sala de neurocirugía.

Como lo demuestra este caso clínico simple pero dramático, incluso la decisión médica más trivial e inocente puede tener consecuencias catastróficas. Esta es la razón por la que cualquier intervención que realicemos (tratamiento o prueba) debe ir precedida de preguntas clínicas relevantes. Volviendo a nuestro caso: (a) ¿fue necesario el acceso venoso periférico? (b) ¿Fue apropiada la ecografía? (c) ¿Fue necesaria la consulta con el especialista en trombosis? (d) ¿Fue apropiada la terapia anticoagulante? Ningún paso de la estrategia de diagnóstico fue absolutamente incorrecto, sino que una cascada de pequeñas decisiones clínicas se convirtió en una bola de nieve con consecuencias dramáticas e inesperadas.

Lo racional

El llamado a la acción inspirado por Brody en 2010 [ 1 ] condujo a la creación de la campaña Choosing Wisely (CW), una iniciativa de la American Board of Internal Medicine Foundation (ABIM) lanzada en 2012 a la que siguió inmediatamente el artículo fundamental de Grady y Redberg, “Menos es más” [ 2 ], piden un cambio del paradigma tradicional “cuanto más atención, mejor” hacia una atención adaptada a las necesidades del paciente.

La misión principal de esta campaña fue promover conversaciones entre médicos y pacientes ayudando a los pacientes a elegir una atención que esté respaldada por evidencia, que no duplique otras pruebas o procedimientos ya recibidos, que esté libre de daños y que sea verdaderamente necesaria. Esto se logró mediante la publicación de cientos de “listas de los 5 principales”, creadas por sociedades médicas de 25 países diferentes, que enumeran procedimientos, pruebas o tratamientos médicos innecesarios o abusados, todos ellos basados ​​en evidencia reciente y buenas prácticas médicas. Se han realizado o están en curso varios estudios que prueban la eficacia de la campaña para reducir los desechos médicos y los efectos secundarios [ 3 – 5 ].

Sin embargo, en nuestra opinión, CW representa un concepto aún más amplio y general que amplía las fronteras de la atención sanitaria y las decisiones médicas para incluir una nueva “forma de pensar” que es más respetuosa no sólo con los pacientes sino con todos los recursos económicos y ambientales. Elegir sabiamente es elegir consciente y conscientemente. Nos gustaría proponer aquí una revisión “médica” del concepto filosófico cartesiano “ Cogito ergo sum” (pienso, luego existo), que sonaría, reformulando a san Agustín, como “Dubito, ergo sum [medicus]” (yo duda, luego soy [médico]).

Los sistemas de salud en constante ampliación, donde el número de actores involucrados y la complejidad de las relaciones entre ellos siguen aumentando, tienden a generar decisiones clínicas automatizadas e impersonales. Deseamos que los médicos vuelvan a adquirir un papel central en el tratamiento de los pacientes, adaptando las opciones a sus pacientes específicos e involucrándolos en el proceso de toma de decisiones.

En la presente revisión, discutiremos las cuestiones fundamentales que obstaculizan nuestra capacidad para elegir sabiamente, como la dificultad para lidiar con la incertidumbre, el miedo a cometer errores y los peligros del enfoque basado en evidencia, y discutiremos una posible hoja de ruta. para ayudar a modificar nuestra forma de pensar y superar aquello que nos impide hacerlo (Fig.  1 ).

Razonamiento clínico: no se debe tomar una decisión única sobre la realización de pruebas o el inicio del tratamiento sin considerar todos los factores involucrados. Cada prueba tiene el propósito de aumentar o reducir nuestra probabilidad de diagnóstico para ayudarnos a elegir, junto con nuestros pacientes, si iniciar el tratamiento podría ser beneficioso.

Factores en juego

Incertidumbre

La medicina es un campo científico muy impreciso en comparación con otras disciplinas como la ingeniería o la informática [ 6 ]. Las pruebas más precisas que utilizamos durante un estudio de diagnóstico cuentan con una sensibilidad inferior al 90%, lo que deja un gran margen de error incluso cuando no implica ningún esfuerzo humano [ 7 , 8 ]. De manera similar, las terapias más efectivas para enfermedades comunes no garantizan el éxito del tratamiento, incluso cuando se administran con prontitud [ 9 ].

La minimización de la incertidumbre en la toma de decisiones clínicas se ha convertido en un tema central de la investigación biomédica durante los últimos 50 años, impulsando el desarrollo de la medicina basada en evidencia (MBE), con millones de artículos publicados cada año.

Sin embargo, cuanto más conocimiento se acumula, más percibimos las diferencias en cada condición clínica presentada, en los mecanismos subyacentes y, sobre todo, en cada paciente que conocemos [ 10 ]. Cuanto más sabemos, más entendemos qué poco de lo que sabemos es realmente aplicable a cada caso concreto. El concepto parece obvio ya que se trata de uno de los postulados más conocidos de la filosofía occidental, tal como lo expresa el lema socrático “Sé que no sé nada” [ 11 ], pero en nuestra era hipertecnológica y especialista, a veces tendemos a olvidarnos de este concepto y descartarlo.

La sensación de que se puede predecir un resultado conduce a una sensación de seguridad que, lamentablemente, a menudo se basa en suposiciones erróneas. Como dijo William Osler, «la medicina es una ciencia de la incertidumbre y un arte de la probabilidad». La incertidumbre puede incomodar a los médicos y comunicar incertidumbre a los pacientes puede resultarles como decepcionarlos y no poder predecir lo que les está sucediendo. Si bien puede ser cierto que los pacientes se sientan más seguros y satisfechos sabiendo que su médico está seguro de la evolución de su condición [ 12 ], ser capaz de comunicar incertidumbre puede, a largo plazo, conducir a una mejora en la relación médico-paciente y confianza [ 13 ].

Aceptar la incertidumbre no representa un rechazo de la MBE, sino que apoya su mejor uso. Tan pronto como aceptemos el obstáculo que nos impide ser 100% precisos en nuestras predicciones, podemos comenzar a implementar este tipo de pensamiento en habilidades prácticas para evaluar una situación y describirla a nuestros pacientes. La probabilidad de una respuesta a la terapia se puede expresar como un rango numérico con una estimación cualitativa en lugar de un solo número. Para la mayoría de las pruebas de diagnóstico, debemos enfatizar que el resultado sólo puede aumentar o disminuir la probabilidad de un diagnóstico basado en el índice de probabilidad de la prueba, y no puede proporcionar una respuesta definitiva [ 14 – 16 ]. Por lo tanto, para involucrar mejor a nuestros pacientes, se debe implementar la toma de decisiones compartida, utilizando la mejor evidencia disponible como herramienta [ 17 ], ya que cuando se enfrentan a decisiones difíciles, nuestros pacientes pueden sentir que su médico estará con ellos, sin importar lo que pase. el futuro depara.

Evidencia basada en medicina

No toda la investigación clínica es buena investigación [ 6 ]. La MBE apunta a la idea de que los profesionales de la salud deben hacer un uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en su práctica diaria. La MBE utiliza revisiones sistemáticas de la literatura médica para evaluar la mejor evidencia sobre temas clínicos específicos. Este es el primer paso y el más fácil de aplicar, llamado “síntesis de evidencia”.

Seleccionar tratamientos y procedimientos basados ​​en evidencia actualizada parece ser lo mejor para brindar la mejor atención disponible a un paciente. Esto sólo puede sostenerse si la evidencia científica que lo respalda es de buena calidad y extrínsecamente aplicable a los pacientes que estamos tratando actualmente. Aplicar ciegamente los resultados de los ensayos clínicos puede ser extremadamente peligroso y, por lo tanto, incluso las directrices deben considerarse críticamente y no como una Biblia incuestionable.

La cantidad de estudios mal diseñados, análisis distorsionados y datos totalmente falsos que se publican cada año es asombrosa. Algunos de estos estudios presentan datos que carecen de credibilidad de manera tan flagrante que se ganaron el nombre de «ensayos zombies» [ 18 ]. Además, incluso si se publican millones de artículos cada año, el registro de publicaciones es sólo una pequeña parte de los datos de investigación no publicados existentes, con una gran cantidad de resultados no concluyentes o controvertidos que nunca se compartirán [ 19 ].

Los ensayos clínicos registrados que muestran resultados negativos (en los que el tratamiento probado no mostró ningún efecto) tienen estadísticamente menos probabilidades de ser publicados, e incluso cuando se publican suelen tardar, en promedio, 1 año más en publicarse que los ensayos con resultados positivos. [ 20 , 21 ]. También se demostró que los estudios estadísticamente significativos pueden citarse más que los estudios negativos sobre el mismo tema, lo que aumenta el sesgo [ 22 ].

Otro tema crítico es la abundancia de múltiples directrices, de diferentes sociedades, sobre el mismo tema, que a menudo citan diferentes artículos y metanálisis que respaldan sus recomendaciones, que a veces son discordantes entre sí, sin una razón clara que justifique las discrepancias. Además, pueden estar fuertemente influenciados por el dogma «experto» y sólo algunas de las recomendaciones proporcionadas se basan en evidencia de nivel A [ 23 – 26 ].

Por lo tanto, aunque se utilizan para establecer estándares de atención médica (y a veces legales), las guías clínicas están muy lejos de ser una herramienta imparcial e inequívoca. Es difícil imaginar una mejora en la calidad de la investigación mientras los conflictos de intereses financieros estén asociados con recomendaciones favorables de medicamentos y dispositivos en guías clínicas, informes de comités asesores, artículos de opinión e incluso revisiones narrativas [ 27 ]. La pandemia de Sars-Cov-2 funcionó como una lupa al mostrar los límites y debilidades de nuestro sistema de investigación. En la prisa por su publicación, se han publicado miles de artículos dudosos, lo que no ha hecho más que aumentar la confusión y la desesperación rampantes que surgieron entre los médicos obligados a trabajar sin pruebas [ 28 – 30 ].

Actualmente hay muchos recursos disponibles para mejorar la capacidad de los médicos para utilizar la MBE correctamente, desde la lectura crítica de manuscritos, comparándolos con datos previamente disponibles, hasta el diseño de nuevos ensayos que podrían mejorar los resultados y la satisfacción del paciente [ 31 – 33 ]. Abordar críticamente la EBM significa no detenerse en el primer paso, es decir, la “síntesis de evidencia”, sino continuar con el segundo, que es la “traducción del conocimiento”. La evidencia debe ser llevada a la práctica por los médicos que seleccionan opciones de tratamiento para casos específicos basándose en las mejores investigaciones, las preferencias de los pacientes y las características individuales de los pacientes [ 34 ].

Errores médicos

Los errores médicos figuran como la tercera causa de muerte en los Estados Unidos [ 35 ] y representan un enorme costo en recursos y un gran riesgo para el paciente involuntario de encontrarse “víctima” del error. Una elección acertada requiere un esfuerzo activo para minimizar las posibilidades de cometer errores, teniendo en cuenta que no todos son predecibles y, por tanto, evitables. Minimizar los errores relacionados con la falta de conocimiento , que a menudo sólo se reconocen en retrospectiva (si no se detectan en absoluto), requiere experiencia, educación continua y actualización a la luz de las nuevas investigaciones y datos disponibles. Por otro lado, los errores relacionados con la falta de atención o el descuido podrían reducirse invirtiendo en un mejor equilibrio entre la vida laboral y personal de los proveedores de atención médica, preservando un sueño suficiente, evitando condiciones tóxicas en el lugar de trabajo y apoyando el bienestar físico y mental de los médicos [ 36 ].

En los últimos 30 años, la medicina ha intentado adoptar herramientas y procedimientos de otros campos para gestionar riesgos y minimizar errores. Por ejemplo, el enfoque de los procedimientos de seguridad aérea se utiliza a menudo como modelo para construir un sistema de atención sanitaria más seguro. Si bien los límites intrínsecos impiden alcanzar el mismo nivel extremadamente alto de seguridad [ 37 ], el uso de listas de verificación, la gestión del riesgo de fatiga del personal y la capacitación especializada son ejemplos de características compartidas por ambas realidades que mejoraron la evitación de errores cuando se implementaron. [ 38 – 40 ]. Un tema que falta en el aprendizaje de médicos y pasantes, aunque está bien establecido en otras actividades profesionales, es el «entrenamiento para evitar sesgos cognitivos».

Los sesgos cognitivos (CB) son patrones sistemáticos y predecibles de desviación de la norma y/o la racionalidad en el juicio. La mente es propensa a caer en estas diversas trampas cognitivas, especialmente cuando se basa en heurísticas o atajos mentales, utilizando lo que se define como «sistema 1» del proceso cognitivo (a diferencia del «sistema 2», que representa pensamientos analíticos conscientes) [ 41 – 43 ]. Los CB más comunes en medicina incluyen el efecto de anclaje y el sesgo de confirmación (que en conjunto podrían resumirse como enamorarse prematuramente de un diagnóstico), la falacia del jugador (que hace que parezca poco probable que algo vuelva a suceder si recientemente sucedió muchas veces). ), y la negligencia de la tasa base (sobreestimar o subestimar la probabilidad previa a la prueba al elaborar un diagnóstico, sesgar el razonamiento bayesiano), pero se ha descrito una larga lista de sesgos y cada uno de ellos desempeña un papel en el aumento del riesgo de cometer errores [ 44 , 45] . ]. El reconocimiento de patrones es esencial para el razonamiento clínico, especialmente en el contexto de emergencias, y uno se siente fácilmente tentado a pensar que estos sesgos no le afectan, incluso si puede reconocerlos en los demás.

Aprender a reconocer y discutir el impacto del sesgo cognitivo desde la etapa temprana de la educación médica podría ayudar significativamente a evitar las consecuencias y los costos de estos errores [ 46 ].

Enfoque centrado en el paciente y basado en valores

¿Qué es importante para los pacientes? Al tomar decisiones, nuestra perspectiva podría ser diferente de la de los pacientes y debemos considerar las preferencias y necesidades de los pacientes. Lo que es importante para nosotros puede tener un valor limitado para el paciente. Compartir nuestros puntos de vista e involucrar a los pacientes en la toma de decisiones que se base verdaderamente en sus necesidades debería ser un hito a la hora de elegir sabiamente [ 47 ].

Como médicos, tendemos a hacer un diagnóstico basado en un punto de vista centrado en la enfermedad y luego ofrecemos la mejor cura disponible. Sin embargo, esto puede estar lejos de coincidir con lo que le importa al paciente, particularmente cuando coexisten múltiples enfermedades crónicas [ 48 ]. Por ejemplo, desde la perspectiva de un paciente con insuficiencia cardíaca crónica, el número de días que pasa en casa puede ser un resultado más preciso para evaluar la calidad de las curas proporcionadas que la tasa de ingreso hospitalario [ 49 ]. Potencialmente, incluso las decisiones médicas más extremas pueden beneficiarse de una confrontación positiva. ¿Hay algún médico que ponga en duda los beneficios de la adrenalina en el paro cardíaco? En un ensayo controlado aleatorio (ECA) muy debatido publicado en New England Journal of Medicine sobre el uso de epinefrina en el paro cardíaco extrahospitalario [ 50 ], los autores involucraron activamente a los pacientes y al público en la planificación y desarrollo del ensayo. . El estudio mostró un beneficio del uso de epinefrina en la supervivencia a corto plazo, pero no hubo diferencias significativas en la supervivencia con resultados neurológicos favorables. Curiosamente, cuando la comunidad participó en la definición de la prioridad de los resultados, el 95% de los encuestados priorizaron la supervivencia a largo plazo con resultados neurológicos favorables en lugar de la supervivencia a corto plazo. Existen varios recursos que los médicos podrían utilizar para informar a sus pacientes sobre los riesgos y beneficios de los tratamientos, pruebas y procedimientos. En un metanálisis reciente, los pacientes expuestos a ayudas para la toma de decisiones para la detección o el tratamiento de la salud mostraron un mayor conocimiento, mientras que la precisión de las percepciones de riesgo y la congruencia entre los valores informados y las opciones de atención no mostraron diferencias en términos de resultados de salud en comparación con los controles [ 51 ]. Algunos pacientes pueden estar interesados ​​en discutir posibles opciones terapéuticas, mientras que otros prefieren no participar en la toma de decisiones [ 52 ].

Involucrar a los pacientes en la toma de decisiones no significa renunciar a responsabilidades sino incluir sus preferencias personales en la decisión final del médico al respecto.

Decisiones clínicas y consecuencias.

Cada vez que tomamos una decisión clínica, como prescribir un tratamiento o una prueba, esperamos beneficios para nuestros pacientes, pero debemos tener en cuenta que con cada elección podemos causar daño. La mayoría de las veces reconocemos posibles eventos adversos directos, pero difícilmente identificamos riesgos potencialmente indirectos, el largo plazo y las consecuencias sociales de nuestras decisiones. Varios estudios indican que los pacientes sobreestiman constantemente los beneficios y subestiman los riesgos del procedimiento de detección, las pruebas y los tratamientos [ 53 ] y todavía hay incertidumbre sobre qué tan buenos son los médicos para comprender y comunicar a los pacientes los beneficios y daños de las pruebas y procedimientos [ 54]. , 55 ].

Cada vez que tomamos una decisión, ponemos en marcha una cadena de reacciones de la que debemos ser conscientes. Incluso la prueba más barata y de bajo riesgo puede tener enormes consecuencias para los pacientes y la atención sanitaria. En un estudio reciente, el Colegio Americano de Cardiología destacó la importancia de evitar el electrocardiograma (EKG) de rutina preoperatorio en cirugía no cardíaca de bajo riesgo [ 56 ], incluyendo tales recomendaciones entre su lista de las cinco principales opciones Choosing Wisely.

En otro estudio [ 57 ] sobre más de 110.000 pacientes sometidos a cirugía de cataratas en los EE. UU., el 16% de los que recibieron un electrocardiograma preoperatorio se sometieron a una serie de pruebas adicionales que representaron un coste adicional de 565 dólares por paciente y 35 millones de dólares sin evidencia de enfermedad. Los hallazgos incidentales representan la mayor parte de las pruebas inapropiadas. En un estudio realizado por el Colegio Americano de Médicos, el 90% de los médicos entrevistados informaron sobre una cascada de pruebas después de hallazgos incidentales que causaron importantes consecuencias psicológicas, financieras e incluso físicas para sus pacientes [ 58 ].

Se estima que el cribado del cáncer mediante el antígeno prostático específico (PSA), que ya no se recomienda, ha causado entre el 2,9% y el 88,1% de los sobrediagnósticos del cáncer de próstata [ 59 ]. Estos hallazgos son sólo un pequeño punto en un panorama mucho más amplio, ya que se dispone de datos limitados sobre el impacto del sobrediagnóstico y el sobretratamiento [ 59 ]. El enfoque CW propuesto tiene el primer efecto posterior de aumentar la seguridad de nuestros pacientes, equilibrando los riesgos y beneficios de cada intervención a nivel de una sola persona.

El médico nunca debe dejar de preguntarse: “¿Por qué le prescribo esta prueba/tratamiento a mi paciente? ¿Soy plenamente consciente de las consecuencias del resultado en mis próximas decisiones clínicas?

Enfoque centrado en el diagnóstico versus en el tratamiento

Dar respuestas a nuestros pacientes es un proceso cognitivo que pasa por la valoración crítica de la información clínica, comprobando la mejor evidencia disponible y considerando los factores externos implicados (valores, recursos disponibles, factores ambientales, etc.). Este proceso de razonamiento clínico no debe centrarse únicamente en proporcionar un diagnóstico. Como lo ilustra brillantemente una revisión reciente sobre el tema realizada por Cook et al. [ 60 ], llegar a un diagnóstico no es el resultado final que un médico debe buscar; es, de hecho, el manejo exitoso del paciente. Sin embargo, la mayor parte de la literatura disponible se centra en los procesos cognitivos que conducen en última instancia a un diagnóstico (razonamiento diagnóstico). El razonamiento de gestión, es decir, el proceso de toma de decisiones sobre el tratamiento de los pacientes, su seguimiento, la necesidad de hospitalización y la asignación de recursos, es un camino menos explorado y con múltiples aspectos. Cook et al. [ 60 ] señaló las principales diferencias entre los dos enfoques, como se resume en la Tabla  1 . Centrarse en el tratamiento del paciente en lugar de llegar a un diagnóstico podría posiblemente reducir el exceso de pruebas y aumentar la participación del paciente en el proceso de decisión.Tabla 1. Diagnóstico versus tratamiento

Enfoque centrado en el diagnóstico	Enfoque de razonamiento gerencial
Principalmente una tarea de clasificación, las etiquetas asignadas ayudan a los médicos a comprender la afección subyacente y simplifican la comunicación entre pares y pacientes.	Principalmente una cuestión de priorización centrada en la toma de decisiones compartida, el seguimiento y la planificación flexible.
Un enfoque más simple y directo	Más complejo requiere mayor experiencia y habilidades no profesionales.
Da respuestas (teóricas) definitivas cuando se establece un diagnóstico.	Esto conduce al desarrollo de múltiples opciones defendibles, con resultados diversificados.
No influenciado por valores o preferencias.	Influenciado por preferencias, recursos, valores y trabas de pacientes, médicos e instituciones.
Se puede hacer un diagnóstico basándose únicamente en los datos.	Un plan de manejo requiere interacción entre las partes involucradas
La lucha por una respuesta de sí o no podría llevar a realizar pruebas excesivas y a una mayor tasa de falsos positivos.	Se pueden desalentar las pruebas cuyos resultados no cambiarían el tratamiento, lo que reduce los riesgos relacionados con el sobrediagnóstico.
El diagnóstico no es más que un medio para lograr un fin (es decir, un manejo adecuado) y requiere tiempo para realizarse.	La gestión del paciente comienza con el primer encuentro con los médicos e incorpora el diagnóstico (eventual) en el proceso de toma de decisiones, cuando esté disponible.
El proceso cognitivo implicado y la eficacia del método están bien estudiados.	Requiere más estudios de los mecanismos cognitivos implicados; se necesitarán ECA dirigidos a demostrar su eficacia en resultados relevantes para los pacientes.

• ECA, ensayo controlado aleatorio.

Un ejemplo práctico de las implicaciones del uso de estos dos enfoques es el tratamiento de pacientes con potencial embolia pulmonar (EP). Varios ensayos encontraron una prevalencia de EP superior a la esperada en pacientes ingresados ​​por síncope o exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en el servicio de urgencias, lo que sugiere un posible papel de los algoritmos dedicados a la identificación de EP en estos grupos de pacientes [ 61 , 62 ]. Otros estudios plantearon dudas sobre este posible enfoque. Por un lado, el estudio de Costantino et al. [ 63 ], al recopilar datos de escenarios del mundo real, concluyó que no todos los pacientes justifican un algoritmo de diagnóstico para excluirlo, y el algoritmo puede aumentar los resultados falsos positivos y el sobretratamiento, lo que resulta en más eventos adversos. Por otro lado, el estudio de Jiménez et al. [ 64 ] sobre la exacerbación de la EPOC no encontraron diferencias en términos de resultados clínicos importantes al aleatorizar a los pacientes para recibir atención estándar o una estrategia activa para diagnosticar la EP, lo que muestra cómo invertir más en la búsqueda de un diagnóstico podría no ser beneficioso para los pacientes.

El médico y la comunidad.

Asumimos que debemos tratar a todos los pacientes de la misma manera y brindarles a todos la misma atención, pero ¿está sucediendo esto realmente?

El acceso a la educación, la vivienda, la alimentación y la calidad del agua, así como la inequidad en la distribución de la riqueza, se encuentran entre los principales determinantes de la salud de los pacientes y se han relacionado con el desarrollo de varias enfermedades. [ 65 , 66 ]. Por tanto, estos factores deben considerarse en el marco de la medicina preventiva. Un médico consciente incorpora en su proceso de pensamiento las necesidades de su comunidad. La pandemia de Sars-Cov-2 puso de relieve el efecto devastador de las desigualdades poblacionales en términos de determinantes socioeconómicos de la salud, con enormes diferencias en los resultados de los pacientes según el estatus social. [ 67 , 68 ]. Ya no podemos darnos el lujo de ignorar estas discrepancias entre nuestra población de pacientes.

Los determinantes sociales están estrictamente correlacionados con la resiliencia de una población para enfrentar los desafíos de salud y seguridad. En este sentido, una de las mayores amenazas a las que nos enfrentaremos en los próximos años es el impacto del cambio climático en la salud global.

La edición de 2020 del informe anual Lancet Countdown sobre salud y cambio climático [ 69 ] mostró datos alarmantes sobre los efectos directos del aumento de las temperaturas, con un aumento drástico de las muertes relacionadas con el calor (+53 % para las personas de 65 años o más en los últimos años). dos décadas), un aumento de la exposición a incendios forestales, el agravamiento de las enfermedades cardíacas y pulmonares [ 70 ], y la difusión de dietas poco saludables, lo que aumenta el riesgo cardiovascular [ 71 ]. Debemos darnos cuenta de que la voz de los profesionales de la salud es esencial para impulsar el progreso en materia de cambio climático y lograr los beneficios para la salud de responder con firmeza al problema. En este sentido, nosotros, como autores, respaldamos firmemente el llamado a la acción de emergencia publicado recientemente por un gran equipo de editores de algunas de las revistas de salud más importantes del mundo [ 72 ].

Como médicos, debemos actuar no sólo como proveedores de atención sanitaria sino también como defensores de los ciudadanos.

Cómo cambiar nuestra forma de pensar

Adquirir la mentalidad necesaria para elegir sabiamente es un viaje de aprendizaje en el que reconocemos a los actores de una obra, compartimos nuestros conocimientos y actuamos en consecuencia. Deberíamos trabajar para poner en marcha un proceso educativo que, directa y activamente, involucre a estudiantes, médicos, partes interesadas y el público. La discusión y adquisición de estos conceptos y el pensamiento crítico debe iniciarse durante los primeros años de formación de los estudiantes y aprendices de medicina. Difundir estas ideas a los pacientes, y en mayor medida también al público en general, beneficiará el feedback y aumentará la confianza entre las partes. Y, ante todo, educarnos como médicos nos permitirá transponer estas señales conceptuales a la práctica clínica, apoyando una atención más consciente y segura. Para iniciar este proceso, creemos que deberíamos centrar nuestras intervenciones educativas en los siguientes temas (Tabla  2 ):

1. rediscutir nuestro enfoque centrado en el diagnóstico a favor de un enfoque de razonamiento de gestión, que incluya opciones sobre el tratamiento, visitas de seguimiento, pruebas adicionales y asignación de recursos limitados, involucrando a los pacientes y sus necesidades personales en la toma de decisiones [ 70 , 73 ];
2. abrazar la incertidumbre en la profesión sanitaria, comprender el concepto de probabilidad de enfermedad y umbral de tratamiento, y adquirir las habilidades comunicativas y la empatía necesarias para transmitir estos conceptos a los pacientes.
3. cuestionar el dogma de “publicar o perecer” y esforzarse por lograr una investigación mejor, más confiable y centrada en el paciente. Deberíamos aprender y enseñar a escribir con precisión, leer críticamente e investigar concienzudamente.
4. aceptar que cualquier persona, sin excepción para los proveedores de atención médica, está destinada a cometer errores. Deberíamos apoyar sistemas que monitoreen los errores médicos, sus consecuencias y los casos de cuasi accidentes con el objetivo de desarrollar formas de evitar el mismo error en lugar de castigar a los actores involucrados [ 74 ]. Esto ayudará a detener el crecimiento de una clase médica aterrorizada por las consecuencias legales y propensa a tomar decisiones que los protejan de demandas por negligencia a expensas de la seguridad del paciente y el ahorro de recursos [ 75 , 76 ].

Cuadro 2. Pasos para elegir sabiamente

¿Qué se interpone entre nosotros y una mejor atención?	Solución propuesta	Posibles beneficios
Miedo a la incertidumbre	Comprender que las incertidumbres son una parte inevitable de la medicinaInvertir en habilidades comunicativas	Reducción de la frustración del médico.Mejor aceptación y comprensión por los pacientes.
Sesgos cognitivos	Incluir el entrenamiento cognitivo en la educación médica.Aprendiendo de otros campos de trabajoImplementación de sistemas para reportar errores.	Una mejor comprensión de su propio proceso de pensamiento.Reducción del riesgo relacionado con errores médicos
Aplicar evidencia de baja calidad	Formación en lectura/escritura crítica.Involucrar a los pacientes en el diseño del ensayo.Reconocimiento de conflictos de intereses	Traducción de conocimientos mejorada con un mejor uso de los datos disponibles.Incrementar la calidad de los nuevos datos publicados.
Centrarse demasiado en el diagnóstico	Discutir el manejo con los pacientes desde una etapa temprana.Reflexionar sobre los beneficios y riesgos esperados de cada prueba prescrita.Comprender el impacto del sobrediagnósticoConsiderar que un diagnóstico puede no ser siempre necesario para el manejo del paciente	Reducción de costes y desperdicio de recursos.Reducción de riesgos de sobrediagnóstico y sobretratamiento.Mejores resultados adaptados al paciente

Estos pasos primarios conducirán a una nueva forma de pensar que eventualmente permitirá que el médico obtenga un papel de defensor dentro de la sociedad, en el que la comunidad confíe como observadores y reporteros del bienestar físico y mental de la población. Por lo tanto, el reconocimiento de las discrepancias sociales, los factores ambientales y su papel en la salud global pasará a formar parte del razonamiento clínico y la práctica cotidiana del médico del mañana.

Conclusiones

La misión del movimiento Choosing Wisely no es sólo concienciar a los médicos sobre los riesgos del sobrediagnóstico y el sobretratamiento, sino también brindarles la oportunidad de repensar la forma en que tratamos a los pacientes.

Adoptar esta filosofía pasa por abordar varias cuestiones, incluida la dificultad para abordar la incertidumbre y los errores médicos, los límites de la MBE y el cambio hacia un razonamiento clínico centrado en el paciente y centrado en la gestión más que en el diagnóstico. Los médicos deberían recuperar un papel central en la gestión de pacientes y podrían ser actores líderes a la hora de afrontar los próximos desafíos sanitarios relacionados con cuestiones medioambientales y discrepancias sociales.

Pensar que hacer más significa hacerlo mejor es quizás un lapso momentáneo de razón cómodo, pero a menudo peligroso.