ADRIAN GHEORGHE · PETER BAKER
POLICY PAPER 327 • APRIL 2024
Introducción
Se prevé que muchos países de ingresos bajos y medianos gastarán menos en salud durante el resto de esta década que antes de 2020.
El adagio «más salud por el mismo dinero» es más significativo que nunca, pero ¿cómo actuamos en consecuencia rápidamente?
Una opción es desinvertir en tecnologías e intervenciones sanitarias de bajo valor. Sin embargo, la mayor parte de la investigación sobre la desinversión se ha basado en experiencias en entornos de altos ingresos, como se ilustra en una reciente revisión exploratoria. En este documento de política, resumimos lo que se sabe sobre la desinversión en atención médica y describimos las experiencias documentadas en los países de ingresos bajos y medianos para obtener información sobre lo que ha funcionado, en qué medida y en qué condiciones. Identificamos dos escenarios comunes en los que se intentaron iniciativas de desinversión («puntuales» y «sistemáticas») y concluimos que la desinversión es costosa, requiere mucho tiempo y rara vez es tan exitosa como pretenden los responsables de la formulación de políticas.
Los responsables de la formulación de políticas deben ser conscientes de estos desafíos antes de emprender este camino. Las consideraciones clave para el éxito de la desinversión incluyen hacer coincidir los planes con el nivel y la duración de la voluntad política, el objetivo de la política motivadora y los recursos disponibles.
Los sólidos sistemas de priorización preexistentes, como los organismos de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS), pueden hacer que la desinversión tenga más probabilidades de éxito, como parecen sugerir los ejemplos de Brasil y China, pero los recursos suelen reinvertirse en servicios de mayor impacto, en lugar de liberarse.
Desinversión en atención médica: una breve introducción
La desinversión se refiere a la retirada parcial o total de recursos de salud de cualquier práctica, procedimiento, tecnología o producto farmacéutico de atención médica existente que se considere que proporciona poca o ninguna ganancia de salud por su costo y, por lo tanto, no son asignaciones eficientes de recursos de salud.
La desinversión puede incluir la eliminación total de tecnologías de un servicio de salud, o la restricción de las indicaciones para su uso, o su sustitución por otras tecnologías. La desinversión no se trata simplemente de reducir costos, porque, al menos en teoría, los recursos pueden reinvertirse en otros servicios de mayor impacto. De hecho, los objetivos de la desinversión pueden consistir en mejorar la calidad de la atención, maximizar el valor de los recursos disponibles a través de una asignación óptima y rendir cuentas sobre el uso de los recursos.
Artículos de revisión anteriores coinciden en que la desinversión en atención médica es difícil y costosa, técnica, organizativa y políticamente. Incluso cuando estas iniciativas llegan a la etapa de implementación, lo que se hace suele ser una fracción o simplificación de lo que se propuso inicialmente y, en consecuencia, los beneficios tienden a ser mucho menos impresionantes de lo esperado.
Por ejemplo, en un examen reciente de un programa de revisión integral de las prestaciones de salud en los países de ingresos bajos y medianos se llegó a la conclusión de que la aplicación de las desinversiones y reinversiones propuestas era limitada. Además, la promesa de reasignar los recursos liberados depende de que se tenga suficiente flexibilidad para reasignar los presupuestos de salud. Estas condiciones no son fáciles de cumplir, especialmente en entornos de bajos recursos.
Revisamos la bibliografía publicada sobre experiencias documentadas de intentos de desinversión en servicios de atención médica en países de ingresos bajos y medianos; consulte nuestra estrategia de búsqueda en el Apéndice.
Descubrimos que el éxito de una determinada estrategia de desinversión en atención médica está determinado por la alineación mutua de tres factores:
1. La naturaleza del objetivo de desinversión: ¿la iniciativa de desinversión se centra en un solo objetivo de política (por ejemplo, reducción de costos) o tiene múltiples objetivos de política explícitos, en cuyo caso a menudo se necesita un diseño más elaborado?
2. La voluntad política: ¿cuál es el alcance del mandato y el apoyo a la iniciativa de desinversión por parte de la alta dirección, y es probable que se mantenga?
3. Los recursos disponibles: ¿cuánto tiempo hay disponible antes de que sea necesario tomar una decisión? ¿Hay suficientes personas capacitadas, datos relevantes y recursos financieros disponibles? ¿Qué tan profunda es la conciencia de las partes interesadas del sistema de salud sobre el establecimiento de prioridades? ¿Qué tan aceptable es el establecimiento explícito de prioridades?
Escenario 1: Iniciativas puntuales
En el escenario 1, las iniciativas de desinversión en atención médica suelen centrarse en un solo tipo de objetivo de desinversión, tal vez desencadenado por una crisis presupuestaria. Por lo general, los recursos son limitados: puede haber poca experiencia en el establecimiento de prioridades y en la toma de decisiones sistemática basada en datos empíricos, el tiempo es escaso y también puede haber una capacidad técnica nacional limitada. La voluntad política puede ser alta en el momento, pero puede estar más relacionada con la superación de un obstáculo político inmediato que con la realización de mejoras sostenibles y de gran alcance en el sistema de salud. El proceso de desinversión lleva tiempo y, como resultado, la voluntad política puede desvanecerse, reduciendo así el impacto. Identificamos ejemplos de esto en Vietnam, Rumania, Irán y Malasia.
En 2011, el gobierno de Rumania solicitó asistencia técnica para revisar la lista de productos farmacéuticos incluidos en el paquete de beneficios de salud, que en ese momento formaba parte de un acuerdo financiero más amplio con instituciones financieras internacionales. El ejercicio, apoyado por el Banco Mundial y llevado a cabo por NICE International, incluyó una revisión de las indicaciones aprobadas para los 50 medicamentos principales por gasto en el año anterior (2010) y los 25 medicamentos principales en cada una de las sublistas del formulario. Una de las pocas recomendaciones implementadas fue la eliminación del ginkgo biloba de la lista de reembolso de medicamentos en octubre de 2015. 1 Rumanía es actualmente un país de renta alta, pero tenía una renta media-alta en el momento del caso documentado (2011).
En 2016, Vietnam solicitó asistencia técnica a la Iniciativa Internacional de Apoyo a la Toma de Decisiones (iDSI, por sus siglas en inglés) para llevar a cabo una revisión rápida de su paquete de prestaciones sanitarias, centrándose en los productos farmacéuticos de alto gasto. El estudio, de cuatro meses de duración, revisó las indicaciones aprobadas de 14 medicamentos basándose en la literatura internacional, consultas con expertos clínicos locales y análisis de los datos de prescripción hospitalaria. Como resultado, el Ministerio de Salud propuso y acordó una lista de indicaciones ajustada que ahorraría alrededor de USD 150 millones cada año al reducir la prescripción inadecuada, sin sacrificar los resultados de salud. Las recomendaciones se enviaron a los hospitales, pero se desconoce el alcance de su aplicación real.
También identificamos dos ejemplos nacionales de iniciativas de desinversión en relación con tecnologías sanitarias específicas o programas de enfermedades: uno para el programa de esclerosis múltiple (EM) en Irán y el otro para inhaladores respiratorios en Malasia. El ejemplo iraní describe un ejercicio piloto realizado en 2020-2021 para desarrollar un proceso deliberativo y basado en evidencia para revisar el paquete de beneficios del seguro de salud. Como parte del proyecto piloto, se evaluaron nueve tecnologías sanitarias para la EM con arreglo a criterios preespecificados. El grupo de trabajo técnico del proyecto propuso inicialmente la exclusión del paquete de beneficios de cuatro de estas tecnologías sanitarias, sin embargo, después de una nueva deliberación, la decisión final fue optar por condiciones de cobertura más estrictas a precios más bajos (basados en el precio de referencia del producto alternativo más barato). Sobre la base de la correspondencia con los autores del estudio, se entiende que este ejercicio de desinversión documentado ha sido parte de un proceso continuo de HTA que evalúa tanto las decisiones de inversión como las de desinversión y se encuentra actualmente dentro del Consejo Superior de Seguros de Salud. Desde 2020, el proceso también ha evaluado tecnologías sanitarias para la diabetes mellitus, la hipertensión y los servicios neurológicos, y continuará en los próximos años abordando sistemáticamente otras áreas de enfermedades, así como expandiéndose al Ministerio de Salud y Educación Médica.
El ejemplo de Malasia describe la aplicación de un marco de análisis de decisiones multicriterio (MCDA) a 27 inhaladores respiratorios, de los cuales 24 ya estaban incluidos en el Formulario de Medicamentos y se sabía que se adquirían en centros de salud pública. Tras el desarrollo y la aplicación del marco MCDA y la deliberación de los resultados de la evaluación, el grupo de trabajo técnico del proyecto recomendó que se retirara de la lista a una entidad (en una de las dos formas farmacéuticas enumeradas) y que no se recomendara la adquisición en instalaciones públicas de otras dos entidades, por lo que no llegó a recomendar la eliminación completa del formulario de ningún medicamento. Estos ejemplos sugieren que, incluso con restricciones sustanciales, puede ser posible lograr algunos resultados de desinversión, sin embargo, la implementación de las recomendaciones de desinversión suele estar por debajo de lo que se pretendía. Parece más eficaz centrar el ejercicio de desinversión en una tecnología sanitaria claramente identificable con un objetivo simple (por ejemplo, controlar el gasto farmacéutico), para la que se dispone de algunos datos locales y también se pueden utilizar razonablemente pruebas internacionales. Los enfoques rápidos (por ejemplo, examinar solo las 20 a 50 principales tecnologías sanitarias o solo un programa o área de enfermedades) pueden ser suficientes para identificar posibles ganancias rápidas. Sin embargo, esta rapidez
En el mejor de los casos, los ejercicios pueden ser soluciones rápidas y, por lo general, no fomentan la capacidad institucional, con la excepción positiva del caso iraní. Sin más inversión y compromiso, el escenario está destinado a repetirse cuando llegue la próxima crisis o iniciativa de reforma. Es probable que las iniciativas puntuales, como los pilotos, solo ganen impulso y sean pasos hacia la institucionalización cuando su despliegue siga los principios de buena gobernanza: rendición de cuentas, transparencia y ausencia de conflictos de intereses.
Escenario 2: Desinversión sistemática por parte de las agencias de ETS
En el escenario 2, cabría esperar encontrar países con sistemas de establecimiento de prioridades bien establecidos, basados en la evidencia y con un compromiso a largo plazo para mejorar la relación calidad-precio en el sistema de salud. Los propósitos de la desinversión suelen ser más complejos, ya que representan el mandato completo que tienen estas agencias dentro del sistema de salud. La voluntad política es alta y sostenida, y a menudo se refleja en una amplia conciencia y en un mandato institucional para evaluar sistemáticamente el valor de las tecnologías sanitarias. El alcance es amplio, las tecnologías se revisan sistemáticamente durante un largo período. Existe una amplia capacidad nacional para realizar esos ejercicios y los plazos suelen ser de carácter burocrático y no impuestos por la urgencia política. En términos generales, hay dos tipos de este proceso: en primer lugar, las agencias de ETS pueden tener procesos específicos de desinversión sistemática para identificar tecnologías de bajo valor o, en segundo lugar, la desinversión sistemática puede ocurrir como parte de su toma de decisiones rutinaria informada por HTA.
Identificamos dos ejemplos de procesos específicos de desinversión sistemática llevados a cabo por organismos de ingresos bajos y medianos. Los ejemplos mejor documentados provienen de Brasil, donde las iniciativas de desinversión en salud se han producido desde principios de la década de 2010 y han sido analizadas sistemáticamente. De las 47 tecnologías sanitarias reevaluadas por el Comité Nacional de Incorporación de Tecnologías Sanitarias (Conitec) entre enero de 2012 y noviembre de 2017, nueve fueron excluidas del sistema público de salud brasileño y siete tuvieron una indicación excluida, la mayoría de las veces basada en pruebas de eficacia.
En diciembre de 2016, las autoridades nacionales aprobaron una directriz para la «evaluación del desempeño de las tecnologías sanitarias» con el fin de fundamentar las decisiones sobre si continuar con el reembolso de las tecnologías sanitarias de bajo valor u obsoletas; Si bien el proceso de elaboración de la directriz está bien documentado, su aplicación no lo está tanto.
Un ejemplo documentado más profundo se refiere al proceso de desinversión del uso de interferón-beta intramuscular (IFN-β-1a-IM) en la EM.
En 2015 y 2016, dos rondas de evaluaciones técnicas mostraron que el IFN-β-1a-IM era inferior a los otros IFN-β. La decisión final, publicada en junio de 2016, fue excluir la presentación intramuscular de IFN-β de las directrices actuales de tratamiento de la EM, dando a los pacientes que actualmente están en este tratamiento la opción de continuar hasta el fracaso del tratamiento. Menos de un año después (octubre de 2017), la indicación restringida de IFN-β-1a-IM fue revocada tras una apelación del titular de la autorización de comercialización.
El otro ejemplo es el de China, donde las capacidades de HTA se han desarrollado gradualmente durante la última década. Desde 2019, la Administración Nacional de Seguridad Sanitaria (NHSA, por sus siglas en inglés) ha tratado de eliminar los medicamentos de bajo valor de su lista nacional de reembolso de medicamentos a nivel de todo el paquete de beneficios, con un enfoque particular en las medicinas tradicionales. Desde entonces, más de 160 medicamentos han sido retirados de la lista y más de 190 han sido considerados para renegociaciones de precios. Los detalles del proceso de desinversión utilizado para lograr estos resultados no están claros. Cabe destacar que la NHSA también comenzó a utilizar la HTA para las decisiones de reembolso farmacéutico en 2019.
El segundo enfoque es la desinversión sistemática a través de decisiones rutinarias de ETS, en las que las tecnologías sanitarias de mejor valor desplazan gradualmente, aunque durante un largo período de tiempo, a las tecnologías de menor valor.
Tailandia ha sido reconocida durante mucho tiempo como un líder mundial en el uso de la ETS de esta manera para informar las decisiones de política de salud; a modo de ejemplo, la atorvastatina se retiró de la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales después de que una evaluación económica concluyera que ya no era rentable en relación con la simvastatina.
Países como India y Ghana están desarrollando rápidamente sus propios sistemas de ETS. La creación de instituciones sólidas que establezcan prioridades requiere tiempo y recursos, pero el esfuerzo da sus frutos; trabajos empíricos recientes de Tailandia y la India sugieren un rendimiento positivo de la inversión y mejoras de la eficiencia a largo plazo. Por lo tanto, en términos generales, parece eficaz poner en práctica la desinversión a través de los procesos de ETS, ya sea como parte de procesos específicos de desinversión sistemática o como parte de la toma de decisiones rutinarias de ETS. Sin embargo, la evidencia documentada sobre la mejor manera de hacer que esto funcione en la práctica sigue siendo limitada. Tanto en Brasil como en China, la desinversión fue llevada a cabo por la institución con la capacidad y el mandato de realizar evaluaciones con fines de reembolso (Conitec y NHSA, respectivamente), lo que sugiere que existen posibles sinergias entre la desinversión y la ETS «para reembolso».
El factor de éxito es quizás el compromiso a largo plazo con el desarrollo de instituciones de ETS con el mandato de establecer prioridades basadas en datos empíricos, sobre todo por razones que van más allá de la desinversión.
Conclusiones y recomendaciones
En general, encontramos cuatro ejemplos documentados de iniciativas de desinversión puntuales, de las cuales una parece avanzar hacia la institucionalización condición por condición: Irán. También identificamos dos ejemplos documentados —Brasil y China— de iniciativas sistemáticas y específicas de desinversión por parte de agencias de ETS en países de ingresos bajos y medianos, así como una serie de países como Tailandia, India y Ghana que llevan a cabo desinversiones sistemáticas a través de procesos rutinarios de ETS. En todos los casos, tal vez con la excepción de Brasil, se disponía de poca información sobre el seguimiento tangible y el impacto de la decisión de desinversión en los servicios de salud. Por lo tanto, si bien los argumentos a favor de la desinversión son sólidos en teoría, los datos documentados sobre la aplicación y el impacto en los países de ingresos bajos y medianos siguen siendo bastante escasos, en general. La evidencia sugiere que la desinversión consume tiempo y recursos y resulta en menos beneficios de lo que se espera al principio. El costo de oportunidad debe sopesarse con otras reformas de las políticas de salud, especialmente en entornos de bajos recursos. También reconocemos un probable sesgo de publicación en este caso, con pocos incentivos para que los responsables políticos publiquen las iniciativas que no han tenido éxito. Esto significaría que es probable que la desinversión sea aún más difícil de lo que muestra la evidencia en este documento. Antes de iniciar un programa de desinversión, ofrecemos tres recomendaciones para los responsables de la toma de decisiones, basadas en la limitada evidencia disponible:
1. Considere en cuál de los dos escenarios se encuentra y asegúrese de que las expectativas y el enfoque coincidan bien con tres factores contextuales: el propósito de la desinversión, la voluntad política y los recursos. Si apuntas demasiado alto o bajo, desperdiciarás recursos, dañarás la credibilidad y generarás decepción; Apunte al nivel correcto y podrá lograr ganancias tangibles (aunque no necesariamente impresionantes a corto plazo) y ayudar a sentar las bases para promover una cultura de establecimiento de prioridades en todo el sistema.
2. Sea estratégico a la hora de restringir el alcance a los que la desinversión puede dar lugar a mejoras. Iniciativas piloto restringidas a programas verticales de enfermedades o tipos específicos de tecnologías sanitarias como trampolín hacia nuevos desarrollos. Esto puede encontrar menos resistencia, aunque hay que aceptar que pueden no producir un gran impacto a corto plazo. Los ejercicios a gran escala a nivel del paquete de beneficios de salud pueden tener un mayor impacto, pero requieren recursos sustanciales y una secuencia cuidadosa. 3. Tratar de invertir en el desarrollo y la dotación de recursos para procesos legítimos de establecimiento de prioridades como base para hacer concesiones difíciles, de forma rutinaria y sistemática. Existen sinergias sustanciales que deben compartirse entre las iniciativas de desinversión y el desarrollo de procesos y sistemas de ETS con el desarrollo de procesos y sistemas de ETS. El hecho de que este proceso dure años no debe ser un desaliento; el caso de la India demuestra que se pueden lograr progresos rápidos y consecuentes en menos de una década. Por último, se trata de un ámbito importante y de actualidad que adolece de una base empírica limitada para orientar a los responsables de la formulación de políticas en los países de ingresos bajos y medianos sobre lo que funciona y en qué condiciones. Los líderes de las iniciativas de desinversión deben tratar de compartir las evaluaciones de su trabajo para que otros países puedan aprender de su experiencia.
