La evidencia, a menudo informada por un ciclo complejo de observación, teoría y experimentación [ 1 ], es la base de la ciencia de implementación [ 2 , 3 ]. La evidencia es fundamental en parte porque la ciencia de difusión e implementación (D&I) se basa en la noción de que existen prácticas y políticas que deberían usarse ampliamente porque la investigación científica concluye que tendrían beneficios generalizados. En este contexto, una intervención basada en evidencia (EBI) se define ampliamente para incluir programas, prácticas, procesos, políticas y directrices con cierto nivel de efectividad [ 4 ]. la gestión requiere también prácticas, recursos y acciones basadas en las evidencias publicadas y las del mundo real.
Muchas de las fuentes subyacentes de evidencia se derivaron originalmente de entornos legales y adoptaron múltiples formas, incluidos relatos de testigos, testimonios policiales, opiniones de expertos y ciencia forense [ 5 ]. Sobre la base de estos orígenes, la evidencia para la salud pública y la práctica clínica se presenta en muchas formas, en tres amplios dominios [ 6 , 7 , 8 ]: tipo 1: evidencia sobre etiología y carga; tipo 2: evidencia sobre la efectividad de las intervenciones; tipo 3: evidencia sobre la implementación dentro del contexto (Tabla 1 ). Estos tres tipos de evidencia a menudo no son lineales, sino interconectados, iterativos y superpuestos: se moldean entre sí (por ejemplo, si tenemos evidencia de tipo 2 limitada, entonces la capacidad de aplicar evidencia de tipo 3 se ve obstaculizada). En estos tres dominios, tenemos, con diferencia, la mayor cantidad de evidencia de tipo 1 y la menor evidencia de tipo 3
Revisando conceptos de evidencia en la ciencia de la implementación
| Tipo | Elemento | Definición | Ejemplos de indicadores y resultados | |
| Evidencia tipo 1: etiología y carga | Epidemiología descriptiva | El estudio de la aparición de enfermedades u otras características relacionadas con la salud en poblaciones humanas, a menudo clasificadas bajo los encabezados de persona, lugar y tiempo. | Incidencia, prevalencia mortalidad | |
| Carga | El impacto de la enfermedad en una población. | Exceso de riesgo en pacientes, poblaciones, subgrupos, costos. | ||
| Acceso | La capacidad de conectar a los pacientes con los profesionales de la salud y los servicios de atención médica. | Incidencia de enfermedades prevenibles, detección temprana, tratamiento. | ||
| Disparidad | Un tipo particular de diferencia de salud que está estrechamente relacionado con desventajas económicas, sociales o ambientales. | Incidencia, prevalencia mortalidad | ||
| Etiología | El estudio de las causas de las enfermedades. | Tamaños del efecto y otros indicadores del efecto. | ||
| Determinantes sociales y factores estructurales. | Condiciones en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, así como las estructuras sociales complejas e interrelacionadas y los sistemas económicos y políticos que dan forma a estos resultados y condiciones de salud. | Tamaños del efecto y otros indicadores del efecto. | ||
| Evidencia tipo 2: Efectividad de las intervenciones | Eficacia de las intervenciones (programas, directrices y políticas) | Actividades diseñadas para evaluar, mejorar, mantener, promover o modificar la salud, los comportamientos de salud, el funcionamiento o las condiciones de salud. | Tamaños del efecto y otros indicadores del efecto (incluida la heterogeneidad de los resultados) | |
| Eficacia de la asistencia sanitaria | El estudio de la estructura, procesos y organización de los servicios sanitarios. | Desempeño, calidad, eficacia, eficiencia, centrado en el paciente, equidad, seguridad | ||
| Pautas de práctica | Un conjunto estandarizado de información basado en evidencia científica de la efectividad y eficiencia de las mejores prácticas para abordar problemas de salud comúnmente encontrados en la salud pública o la práctica clínica. | Recomendación (p. ej., recomendada, no recomendada, evidencia insuficiente), aplicabilidad en poblaciones y entornos | ||
| Evaluación económica | El análisis comparativo de cursos de acción alternativos en términos tanto de sus costos como de sus consecuencias (por ejemplo, análisis de costo-efectividad). | Costos de la estrategia de intervención e implementación, relación costo-efectividad, retorno de la inversión, análisis de impacto presupuestario, costos de oportunidad y replicación. | ||
| Evidencia tipo 3: implementación y contexto | Contexto | Un conjunto de circunstancias o factores únicos relacionados con el entorno o la comunidad que rodean un esfuerzo de implementación particular. | Políticas, regulaciones, incentivos, cambios en prioridades, factores de ajuste, características organizacionales, historia, factores sociales y ambientales. | |
| Validez externa | El grado en que las inferencias reportadas en un estudio pueden aplicarse a diferentes poblaciones, entornos, tratamientos y resultados. | Participación del personal, participación en el entorno, representatividad por geografía y población, costo | ||
| Estrategia de implementacion | Los procesos o métodos, técnicas, actividades y recursos que respaldan la adopción, integración y mantenimiento de intervenciones basadas en evidencia en entornos habituales (por ejemplo, taxonomía ERIC). | Aceptabilidad, adopción, idoneidad, costo, viabilidad, costo, penetración, sostenibilidad | ||
| Mecanismo de implementación | El proceso o evento a través del cual opera una estrategia de implementación para afectar los resultados de implementación deseados. | Aceptabilidad, adopción, idoneidad, costo, viabilidad, costo, penetración, sostenibilidad | ||
| Equidad en la implementación | El grado en que se presta atención explícita a la cultura, la historia, los valores y las necesidades de la comunidad durante la implementación, incluido cualquier factor social y estructural que pueda contribuir a las inequidades en salud y a la implementación equitativa o no equitativa. | Desigualdades o diferencias entre entornos o poblaciones en cuanto a aceptabilidad, adopción, idoneidad, costo, viabilidad, alcance, entrega/fidelidad de la implementación, penetración, sostenibilidad; determinantes sociales (p. ej., condiciones de vida, indicadores socioeconómicos) consecuencias no deseadas relacionadas con la implementación | ||
| Adaptación | El grado en que un usuario cambia o modifica una intervención basada en evidencia antes, durante y después de su adopción e implementación para (a) adaptarse a las necesidades del entorno/condiciones locales; (b) responder a la evidencia emergente; o (c) responder al contexto cambiante | Adaptarse a los destinatarios, alcance, datos, recursos, capacidad, satisfacción, compromiso. | ||
| Replicación y transportabilidad | La capacidad de transferir una intervención basada en evidencia a un nuevo entorno, equilibrando la fidelidad con la adaptación. | Aceptabilidad, adopción, idoneidad, costo, viabilidad, costo, penetración | ||
| Aumentar proporcionalmente | La capacidad de ampliar la cobertura de intervenciones exitosas, incluidos los recursos financieros, humanos y de capital necesarios para la expansión. | Usabilidad, utilidad, viabilidad, fidelidad, adopción. | ||
| Sostenibilidad | La capacidad de crear estructuras y procesos que permitan que una EBI implementada se mantenga y adapte en una organización o sistema y continúe produciendo beneficios a lo largo del tiempo. | Penetración, institucionalización, normalización, integración, capacidad, infraestructura, costos, mantenimiento de la EBI/ejecución de estrategias y/o continuación de los beneficios de salud. | ||
La salud pública basada en la evidencia ocurre en una variedad de entornos comunitarios y es «el proceso de integrar intervenciones basadas en la ciencia con las preferencias de la comunidad para mejorar la salud de las poblaciones» [
11 ]. Quizás lo más relevante para la ciencia de la implementación es que la toma de decisiones basada en evidencia es un proceso multinivel que implica recopilar e implementar la mejor evidencia disponible de la investigación, la práctica, la experiencia profesional y los socios clínicos o comunitarios
Variables contextuales para la implementación en todos los niveles ecológicos
| Nivel ecológico | Ejemplos |
| Individual | Nivel de Educación Raza/etnicidad/edad/género Geografía/ruralidad El ser humano básico necesita un Historial de salud personal Disposición/motivación para someterse a pruebas o terapia. Literatura y aritmetica Confianza, desconfianza, desconfianza. Estigma Estrés y angustia Resiliencia Genotipo y fenotipo Motivación Valores |
| interpersonales | Historial de salud familiar Apoyo de sus compañeros Capital social Redes sociales Apoyo social de familiares, amigos, compañeros de trabajo y proveedores de atención médica. |
| Organizativo | Composición del personal Conocimientos, experiencia y habilidades del personal. Infraestructura física Recursos organizativos y financieros. Clima y cultura organizacional Liderazgo Grado de toma de decisiones participativa Densidad de vínculos organizacionales. Centralidad de las agencias en una comunidad. Racismo institucional Seguridad psicológica Misión y prioridades Directrices e incentivos Procesos y procedimientos Formación y reciclaje Normas Estabilidad |
| Sociocultural y comunitario | Normas y valores sociales. Normas culturales, valores, tradiciones. Equidad en salud Historia Estigma social Capacidad comunitaria, prioridades, activos Recursos e inversiones locales Racismo estructural Modelos mentales compartidos Características del barrio Acceso a la atención sanitaria y a recursos de promoción de la salud. |
| Estructuras y sistemas políticos y económicos. | Valores sociales Voluntad política Ideología política Lobby e intereses especiales Costos y beneficios Directrices profesionales Políticas y regulaciones (tanto P grande como p pequeña) |
El “cómo hacer” para ampliar la base de evidencia para la ciencia de implementación requerirá varias acciones. En primer lugar, debemos priorizar las lagunas de evidencia y las posibles formas de llenarlas; en la Tabla 4 se muestran muchas ideas . A continuación, se necesitan recursos y herramientas para abordar los déficits de evidencia (Tabla 6 ). Todas las herramientas enumeradas están disponibles de forma gratuita y brindan suficientes antecedentes e instrucciones para que sean útiles para una amplia gama de usuarios, desde principiantes hasta expertos. Las herramientas enumeradas cubren múltiples dominios superpuestos: (1) compromiso y asociaciones; (2) planificación del estudio; (3) propuestas de investigación, artículos, informes y directrices; (4) y difusión, ampliación de escala y sostenibilidad.
En las últimas décadas, ha habido avances sustanciales en la definición de evidencia para la práctica clínica y de salud pública, la identificación de lagunas en la evidencia y los avances iniciales para llenar ciertas lagunas. Sin embargo, para resolver los desafíos de salud que enfrenta la sociedad, necesitamos un pensamiento nuevo y ampliado sobre la evidencia y el compromiso con la toma de decisiones basada en el contexto. Este proceso comienza con evidencia: una base de la ciencia de implementación. Al examinar críticamente y ampliar los conceptos actuales de evidencia, la ciencia de la implementación puede cumplir mejor su visión de brindar una respuesta explícita a décadas de progreso científico que no se ha traducido en mejoras equitativas y sostenidas en la salud de la población
Las Evidence Based Investigation no tendrán un impacto transformador en la salud de muchas comunidades si no se difunden, adoptan y utilizan ampliamente de manera oportuna y no se integran de manera rutinaria y equitativa en la infraestructura de salud pública y los sistemas de atención médica.
Gestión y Economía de la Salud 