Encontrar una publicación como «Improving the prognosis of health care in the USA», Galvani AP et al, del Lancet, que sustente ese propósito estratégico, basado en la efectividad y la eficiencia, en la universalidad y en reducir la fragmentación, es muy disruptivo, sin dudas puede ser algo que naufrague por los intereses de los proveedores, prestadores y la industria farmacéutica, pero si es impulsado por un gobierno con una gran proposición transformadora, tiene muchas ventajas, que obviamente tendremos que someterlas a todas las revisiones necesarias que se requieren, pero en una lectura inicial las hipótesis parecen posibles, en la constelación de la complejidad esto puede ser una utopía. Pero alguna vez podemos pensar que la principal potencia piense en la importancia de su capital social, sin afectar las libertades, siguiendo a Amartya Sen. Este es un artículo fundamental para discutir cuestiones de la economía de la salud, y sobre la importancia de la fijación de precios, el seguro universal.
Resumen
Aunque el gasto en atención médica per cápita es mayor en los Estados Unidos que en cualquier otro país, más de 37 millones de estadounidenses no tienen seguro médico y 41 millones más tienen un acceso inadecuado a la atención. Se están realizando esfuerzos para derogar la Ley de Atención Médica Asequible, que exacerbaría las desigualdades en materia de atención médica. En cambio, un sistema universal, como el propuesto en la Ley de Medicare para Todos, tiene el potencial de transformar la disponibilidad y eficiencia de los servicios de atención médica estadounidenses. Si se tienen en cuenta tanto los costos de la expansión de la cobertura como los ahorros que se lograrían mediante la Ley de Medicare para Todos, calculamos que un sistema de atención médica universal de pagador único probablemente generaría un ahorro del 13% en el gasto nacional en atención médica, equivalente a más de 450.000 millones de dólares anuales (según el valor del dólar estadounidense en 2017). Todo el sistema podría financiarse con un desembolso financiero menor que el que incurren los empleadores y los hogares para pagar las primas de atención médica combinadas con las asignaciones gubernamentales existentes. Este cambio a una atención médica de pagador único proporcionaría el mayor alivio a los hogares de menores ingresos. Además, estimamos que garantizar el acceso a la atención sanitaria para todos los estadounidenses salvaría más de 68.000 vidas y 1,73 millones de años de vida cada año, en comparación con el statu quo.
Introducción
Más de 78 millones de estadounidenses no tienen seguro médico adecuado,123Y millones más corren el riesgo de perder su cobertura. El 24% de los estadounidenses que no tienen un seguro adecuado incluye a personas que no tienen ningún tipo de seguro y a aquellas para quienes los costos de bolsillo y los deducibles son desproporcionadamente altos en relación con sus ingresos.1Para agravar la crisis, se han presentado en el Congreso más de 70 proyectos de ley que pretenden socavar las mejoras en el acceso a la atención sanitaria que se han logrado gracias a la Ley de Atención Médica Asequible. La decisión de la administración Trump de derogar la Ley de Atención Médica Asequible pondrá aún más en peligro la atención sanitaria de 21 millones de estadounidenses.4A pesar de que el gasto nacional en atención sanitaria es mayor que el de cualquier otro país, y representa el 18% del producto interno bruto,56Estados Unidos se sitúa por debajo de 30 países en muchos indicadores de salud pública, incluidas las muertes evitables,7supervivencia infantil,8mortalidad materna,9y la esperanza de vida en general.10Para abordar esta desconexión, el senador Bernard Sanders presentó la Ley de Medicare para Todos, que propone un sistema de pagador único de atención médica universal para todos los estadounidenses.11, 12En este artículo, proyectamos los efectos económicos y de salvamento que probablemente generará la Ley de Medicare para Todos en relación con el sistema estadounidense actual. Observamos que los ahorros esperados de un sistema universal de pagador único compensarían con creces el aumento del gasto asociado con la cobertura sanitaria universal. Además, la atención sanitaria universal salvaría vidas y, al mismo tiempo, mejoraría la calidad y la productividad de esas vidas, como se detalla aquí. En concreto, calculamos que la Ley de Medicare para Todos reduciría el gasto sanitario nacional en más de 458.000 millones de dólares, lo que corresponde al 13,1% del gasto sanitario en 2017. También proyectamos que la Ley de Medicare para Todos salvaría más de 68.500 vidas cada año, en comparación con el statu quo. Si se derogara la Ley de Atención Médica Asequible, esperaríamos una pérdida anual adicional de más de 38.500 vidas. En comparación con el acceso a la atención sanitaria antes de la Ley de Atención Médica Asequible, la legislación propuesta por el senador Sanders salvaría 107.000 vidas al año. Para informar las deliberaciones en curso de los responsables de las políticas, también presentamos una herramienta interactiva en línea a través de la cual los usuarios pueden explorar cómo los supuestos de entrada influyen en las proyecciones de gasto y adaptar un plan para financiar el gasto previsto.13
Proyecciones presupuestarias para una atención sanitaria universal de pagador único
Desde hace tiempo, en Estados Unidos se considera que la atención sanitaria universal con un único pagador es política y económicamente impracticable. Sin embargo, el programa nacional de seguro de salud Medicare es una prueba real, de 54 años de antigüedad, de la viabilidad de la atención sanitaria con un único pagador y financiada por el gobierno. En 1965, Medicare se creó en respuesta a la negativa generalizada de las empresas del sector privado a proporcionar seguros a los pacientes mayores (≥65 años), y ha mejorado significativamente y de manera rentable la salud de las personas mayores.14 15 16La opinión pública es clara: la gran mayoría de los estadounidenses considera que Medicare es un programa importante que funciona bien.17Si Medicare logra tener éxito en el grupo de edad que utiliza los servicios de salud con mayor frecuencia, es razonable esperar que extender la cobertura a todos los estadounidenses sea más factible y menos costoso per cápita. Estimaciones anteriores del costo nacional de la atención médica bajo la Ley de Medicare para Todos varían desde un aumento del 16,9% a una disminución del 27%. 18 192021 22 2324En este estudio, estimamos el gasto nacional en atención de salud en el marco del sistema de atención de salud universal de pagador único detallado en la Ley de Medicare para Todos. Además, consideramos la solidez de nuestras proyecciones presupuestarias alterando sistemáticamente los valores de los parámetros clave que subyacen a los costos del sistema de atención de salud en nuestro modelo. Como se destaca por las conclusiones divergentes de las evaluaciones anteriores de la Ley de Medicare para Todos,18, 19, 2021, 22 23Estos datos pueden variar como resultado de las diferentes opiniones de los expertos o de las incertidumbres empíricas. Por consiguiente, desarrollamos la
Herramienta de Financiación Interactiva de la Atención Sanitaria de Pagador Único (SHIFT, por sus siglas en inglés) en la que se pueden ajustar estos parámetros ( figura 1 ).también permite la personalización de un plan de financiación nacional en el que las primas de seguro pagadas por los empleadores y los individuos se reemplazarían por otras opciones, como un impuesto sobre la nómina. Las proyecciones de SHIFT indican que la Ley de Medicare para Todos produciría ahorros netos para el sistema de atención sanitaria en una amplia gama de supuestos relacionados con la expansión de los seguros, las mejoras de los servicios, la eficiencia administrativa y los precios de los productos farmacéuticos ( figura 2 ; panel ).
Valores predeterminados y límites de los parámetros de la herramienta de financiación interactiva de atención sanitaria de pagador único (SHIFT)Los siguientes parámetros se pueden ajustar en nuestra herramienta fácil de usar, SHIFT. Ofrecemos una justificación de los valores predeterminados, que corresponden a nuestro análisis de caso base (predeterminado) y a los límites inferior (valor mínimo del parámetro) y superior (valor máximo del parámetro). En el apéndice, páginas 1 a 13, se ofrecen más detalles sobre los parámetros de entrada y las suposiciones .
Presupuesto de atención sanitaria
Reducción de las tasas de reembolso para los hospitales
Si todos los honorarios hospitalarios se reembolsaran a los montos de Medicare de 2017, los honorarios en general serían un 5,54 % más bajos (valor predeterminado); sin embargo, si se reembolsaran a las tarifas de Medicaid, los honorarios se reducirían en un 18,74 % (límite superior).
Reducción de las tasas de reembolso de los servicios médicos y clínicos
Si todos los servicios médicos y clínicos se reembolsaran a las tarifas actuales de Medicare, los honorarios serían un 7,38 % más bajos (valor predeterminado), y si se reembolsaran a las tarifas de Medicaid, los honorarios se reducirían un 19,23 % (límite superior).
Reducción de los precios de los productos farmacéuticos mediante la negociación
El Departamento de Asuntos de Veteranos tiene la autoridad de negociar precios de acuerdo al valor terapéutico, logrando precios que son 40% más bajos que los que paga el esquema Medicare (por defecto).25
Reducción de gastos generales
Dentro del sistema de salud de Estados Unidos, los costos generales de seguros varían entre el 2,2% para Medicare (límite inferior; valor predeterminado) y el 12,4% para el sector privado (límite superior).26
Mejorar la detección de fraudes
Considerando que se estima que el 4% del gasto en atención de salud (valor predeterminado) podría eliminarse mediante la detección de fraudes dentro de los primeros dos años de implementación de un sistema de pagador único,27Permitimos que la reducción del fraude oscile entre el 0% (límite inferior) y el 10% (límite superior) tras la promulgación de la Ley de Medicare para Todos.
Expansión en el uso del servicio
Se espera que el uso de los servicios de atención de salud por parte de personas no aseguradas o con seguro insuficiente esté entre los niveles actuales (límite inferior) y un uso acorde con el de quienes están totalmente asegurados (límite superior predeterminado).
Generación de ingresos
Impuesto sobre la nómina
Los 536.000 millones de dólares que gastan los empleadores en primas de atención médica equivalen a un impuesto sobre la nómina del 12,29% (límite superior). Cualquier impuesto sobre la nómina que genere ingresos por debajo del nivel de gasto del 12,29% representaría ahorros, incluido nuestro valor predeterminado del 10%.
Impuesto sobre la renta de los hogares
En la actualidad, los hogares pagan 738.000 millones de dólares en primas y gastos de bolsillo. Solo 64.000 millones de dólares de gastos de bolsillo quedarían cubiertos por la Ley de Medicare para Todos. Si los 674.000 millones de dólares restantes en gastos se sustituyeran por un impuesto sobre la renta de los hogares del 5% (por defecto) sobre los ingresos que excedan la deducción estándar, el impuesto rendiría 375.000 millones de dólares anuales.28Los 674 mil millones de dólares reemplazados por la Ley de Medicare para Todos equivaldrían a una tasa impositiva del 9% (límite superior).
El impuesto sobre el patrimonio neto de Sanders
Un impuesto del 1% sobre el patrimonio neto de los hogares superior a 21 millones de dólares, aplicado al 0,1% de todos los hogares de Estados Unidos, generaría 109.000 millones de dólares anuales.28Esta tasa impositiva se puede modificar para variar desde el 0% (límite inferior, predeterminado) hasta el 2% (límite superior).
Tarifas reducidas para servicios hospitalarios y clínicos
El primer conjunto de ahorros podría lograrse aplicando la actual escala de tarifas de Medicare a todos los servicios hospitalarios y clínicos. Los servicios hospitalarios y clínicos representan más de un tercio del gasto en atención médica en los Estados Unidos.29Las tarifas cobradas a las aseguradoras privadas suelen ser inconsistentes y desproporcionadas con la calidad de los servicios. 30, 31Por ejemplo, los costos de un parto vaginal sin complicaciones pueden ser diez veces más caros en algunas áreas de California, EE. UU., en comparación con otras, y menos de un tercio de esta variación es atribuible a la ubicación o a la población de pacientes.32Además, los honorarios hospitalarios no se correlacionan con los resultados maternos y neonatales.33La incongruencia es aún más pronunciada cuando se comparan los resultados clínicos y los costos en los EE. UU. con los de otros países. El costo promedio de dar a luz en España es de 2.333 dólares, en comparación con los 14.910 dólares en los EE. UU., pero la prevalencia de mortalidad neonatal en los EE. UU. es el doble que en España.34 35 36De manera similar, los costos de una apendicectomía en los Estados Unidos varían entre 9.332 y 33.250 dólares, con una correlación inversa entre el costo y los resultados clínicos. Por ejemplo, California tiene el costo medio más alto de las apendicectomías, pero también tiene tasas más altas de morbilidad y perforación asociadas que cualquier otro estado.37En cambio, Medicare reembolsa a los hospitales y médicos los servicios a tasas fijas. Si se aplican las tarifas negociadas por Medicare a todos los servicios para todos los individuos ( apéndice, págs. 2, 3 y 13 ),38 39, 40Calculamos que los gastos hospitalarios se reducirían en un 5,54% y los gastos de servicios clínicos en un 7,38%, lo que representaría un ahorro anual de 100.000 millones de dólares.Desde la perspectiva de los proveedores de servicios de salud, las tarifas más bajas por servicio se compensarían con los ahorros derivados de la reducción de las tareas administrativas y de facturación, que representan un costo de 768 mil millones de dólares para los proveedores de servicios de salud. Se estima que la consolidación de la facturación en un sistema unificado tiene el potencial de reducir este gasto en 284 mil millones de dólares.26lo que sería más del doble del cambio propuesto en las tarifas. Otro beneficio de un sistema de facturación de pagador único para los proveedores es la eliminación de facturas impagas, que pueden superar los 35 mil millones de dólares anuales solo para los hospitales.41Además, la sobrecarga de papeleo es un factor primordial en el agotamiento médico.42, 43A medida que los proveedores reducen su carga de trabajo administrativo, liberan tiempo para la atención al paciente, lo que aumentará la satisfacción profesional.42y aumentar sus ingresos. Además, el tiempo adicional del proveedor será demandado debido al aumento esperado en el uso del servicio. Reconociendo los beneficios para los proveedores y los pacientes, National Nurses United y Physicians for a National Health Program son ambos defensores de la Ley Medicare para Todos. Por el contrario, la Asociación Estadounidense de Hospitales se opone a la ley. La Asociación Estadounidense de Hospitales ha argumentado que depende de los pacientes privados para subsidiar la atención de los pacientes cubiertos por los planes Medicare y Medicaid. Sin embargo, las tarifas más bajas de Medicaid serán reemplazadas por reembolsos más altos de Medicare, y se eliminará la carga de las facturas impagas. Este ajuste mejoraría particularmente las dificultades financieras de los hospitales que atienden a comunidades de bajos ingresos. Del mismo modo, el alivio financiero que se derivaría de la reducción de las tareas administrativas y la eliminación de las facturas impagas podría aún no ser considerado de manera rutinaria por las partes interesadas.
Sistema unificado de facturación y administración
Los costos administrativos generales asociados con la prestación de seguros de salud representan el 12,4% del gasto de las compañías de seguros, en comparación con el 2,2% del plan Medicare. 26Aunque existe el riesgo inherente de que esa eficiencia de gastos generales no se mantenga después de que se haya ampliado el sistema, la ampliación de Medicare a una población mayor podría facilitar una mayor eficiencia. Por lo tanto, aplicando la tasa actual de gastos generales, calculamos que se podrían ahorrar otros 219.000 millones de dólares anuales consolidando todos los sistemas de seguros en el marco de Medicare. Los componentes de esta reducción de los gastos generales incluyen la eliminación de funciones corporativas redundantes y el truncamiento de la arquitectura salarial de las corporaciones de seguros de salud, en la que los altos ejecutivos están muy sobrecargados. El salario del jefe del sistema de pagador único propuesto se limitaría a 210.700 dólares, el salario del Secretario de Salud y Servicios Humanos. 44Este límite eliminaría la compensación excesiva de los ejecutivos de las compañías de seguros de salud, algunos de los cuales ganan más de 20 millones de dólares al año. 45Además de los ahorros en gastos generales, una base de datos completa de los gastos de atención médica facilitaría la detección del fraude, que extrae 85,7 mil millones de dólares cada año.46Tras la transición a un sistema de pagador único en Taiwán, una reducción del 8% en el gasto nacional total se atribuyó a la reducción del fraude.27
, 47Al pasar de un sistema de pago de atención médica fragmentado a un sistema unificado, las irregularidades en las reclamaciones de los proveedores se pueden detectar más fácilmente.27Por ejemplo, en el marco de un sistema fragmentado, las reclamaciones excesivas por tiempo de dedicación de médicos pueden distribuirse entre pacientes con distintas aseguradoras. Sin embargo, si reconocemos que se han logrado mejoras en la detección de fraudes desde la transición de Taiwán, suponemos, de manera conservadora, que la mejora en la detección de fraudes generaría ahorros equivalentes a la mitad de los observados en Taiwán, lo que corresponde al 4% del gasto total en atención de salud.27, 47Además, el análisis de sensibilidad que examinó la contribución de la variación en este parámetro mostró que una transición al sistema propuesto por la Ley de Medicare para Todos seguiría ahorrando costos incluso sin los ahorros provenientes de una mejor detección del fraude ( figura 2B ).
Negociación de precios de productos farmacéuticos
En 2017, se gastaron 469 mil millones de dólares en productos farmacéuticos en Estados Unidos.40impulsado por precios más altos que en cualquier otro país y que siguen aumentando más rápidamente que la inflación.34 48Por ejemplo, un frasco de insulina cuesta aproximadamente 300 dólares en Estados Unidos.49En comparación con $30 en Canadá.50La legislación que prohíbe la negociación de precios de productos farmacéuticos, suministros o equipos ha dejado al sistema Medicare sin capacidad para regular los precios. El imperativo del control de precios se ve rivalizado por el poder político de las corporaciones farmacéuticas, envalentonadas por la decisión de la Corte Suprema en el caso Citizens United que levantó las restricciones a los gastos políticos de las corporaciones. En cambio, la autoridad negociadora (que puede controlar los precios de los medicamentos y equipos médicos) es un componente fundamental de la Ley Medicare para Todos. Al representar a todo el mercado estadounidense, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos tendría un poder de negociación considerable. El Departamento de Asuntos de Veteranos de Estados Unidos tiene la capacidad de negociar precios que se alineen con el valor terapéutico de los medicamentos farmacéuticos y podría ser un modelo potencial para el sistema federal de atención médica de pagador único. Este poder de negociación da como resultado precios farmacéuticos que son un 40% más bajos en el sistema de VA que en Medicare.25Permitir la negociación de precios de medicamentos con un formulario similar al que utiliza el Departamento de Asuntos de los Veteranos aumentaría los ahorros en más de 180.000 millones de dólares. Estos ahorros anuales son similares a los propuestos por la senadora Elizabeth Warren a través de mecanismos alternativos para la reducción de precios de medicamentos.24Se han expresado preocupaciones de que la reducción de las ganancias de las corporaciones farmacéuticas frenaría la innovación biomédica.51Sin embargo, la disminución observada en la inversión científica,52que ha acompañado consistentemente márgenes de beneficio considerables para la industria farmacéutica,53Esto sugiere que las suposiciones de mercado que subyacen a estas preocupaciones podrían no ser correctas. No obstante, dado que los precios óptimos o alcanzables podrían ser diferentes de los negociados por el VA, la herramienta interactiva SHIFT permite que la reducción de precios varíe entre 0 y 60%. Incluso si los precios de los productos farmacéuticos no se vieran afectados, la Ley de Medicare para Todos reduciría los costos generales del sistema de atención de la salud ( figura 2C ).
Ampliación de cobertura y servicios
La prestación de servicios de salud universal implicaría un mayor uso de los servicios de salud por parte de quienes actualmente no tienen seguro y de quienes lo tienen pero para quienes el costo, como los copagos, impone una barrera para acceder a la atención médica. Empíricamente, los 38 millones de estadounidenses que no tienen seguro tienden a prescindir de los tratamientos y medidas profilácticas necesarios.2En concreto, las personas sin seguro utilizan los servicios de atención sanitaria en un 50,1% de la tasa de quienes tienen un seguro adecuado.39También hay 41 millones de estadounidenses con seguro insuficiente que tienen planes de seguro con deducibles y copagos prohibitivamente altos.1Las personas con seguro insuficiente utilizan los servicios de atención sanitaria en un 86% de la tasa de las personas con seguro adecuado.54En nuestro caso base, asumimos que el uso de la atención médica tanto por parte de las personas sin seguro como de las que tienen un seguro insuficiente aumentaría hasta llegar a las personas con un seguro adecuado para quienes el costo no desalienta el uso de los servicios de atención médica. Un análisis anterior supuso que las personas sin seguro habían optado por no pagar el seguro médico porque lo necesitaban menos.23lo cual está respaldado empíricamente por el número desproporcionadamente alto de personas jóvenes que no tienen seguro.55Sin embargo, otros estudios han indicado que las personas sin seguro podrían tener más probabilidades de tener comorbilidades y afecciones no diagnosticadas.56
57que podrían requerir mayores recursos de atención sanitaria en comparación con las personas aseguradas.
El resultado final de Medicare para todos
A través de los mecanismos detallados anteriormente, predecimos que un sistema de salud de pagador único requeriría 3,034 billones de dólares anuales (
figura 3 ;
apéndice p. 5 ), 458 mil millones de dólares menos que el gasto nacional en salud en 2017.
40Incluso después de tener en cuenta los mayores costos de la expansión de la cobertura, nuestro caso base basado en datos incluye ahorros de $59 mil millones en atención hospitalaria, $23 mil millones en servicios médicos y clínicos, $217 mil millones en gastos generales y $177 mil millones en medicamentos recetados (
figura 3 ;
apéndice pág. 11 ). En consecuencia, el gasto anual per cápita disminuiría de $10 739
6a $9330, equivalente a una reducción del 13,1%. La expectativa de ahorro es sólida y se mantiene tras la variación de los parámetros de entrada. Por ejemplo, si los costos generales sólo cayeran al 6% del gasto total en salud (en lugar del 2,2% actual de Medicare), la Ley Medicare para Todos reduciría los costos en un 10,3%. Por el contrario, los ahorros aumentarían más allá de nuestro caso base si nuestro modelo sobreestima la demanda no satisfecha de las personas que no tienen seguro o están subaseguradas. Dado que ya se han asignado $2261 mil millones a la atención de salud por fuentes gubernamentales y filantrópicas existentes (
apéndice p. 5 ), el gobierno debe recaudar otros $773 mil millones para financiar completamente la Ley Medicare para Todos.
Reestructuración del gasto en atención sanitaria por parte de los empleadores, los individuos y el país
La eliminación de los subsidios federales para los hogares de bajos ingresos y la consiguiente disminución de la inscripción en la Ley de Atención Médica Asequible han impulsado un aumento de las primas de seguro para todos, incluidos aquellos con planes patrocinados por el empleador. Esta tensión financiera podría aliviarse con los ahorros que surgen de un sistema de atención médica de pagador único. Una opción de financiamiento propuesta implicaría reemplazar las primas de seguro del empleador por un impuesto sobre la nómina y las primas de seguro del hogar por un impuesto sobre la renta.28La tributación podría fijarse de tal manera que se generen ahorros en ambos casos ( cuadro ; apéndice pág. 6 ). La redirección de las primas hacia los impuestos también equivaldría a una transferencia de capital de las empresas privadas al sector público, con efectos económicos redistributivos.
Tabla El efecto de un sistema de atención sanitaria universal para los empleadores y los hogares
| Empleadores | Hogares | |||
|---|---|---|---|---|
| Primas del empleador | Propuesta de impuesto sobre la nómina | Primas promedio de los hogares y gastos de bolsillo | Propuesta de impuesto a los hogares y gasto de bolsillo | |
| Gasto anual | 536 mil millones de dólares | 436 mil millones de dólares | $5847 | $3478 |
| Tasa impositiva equivalente | 12,29% | 10% | 9% | 5% |
Gastos de los empleadores y de los hogares en primas de atención médica en comparación con los impuestos propuestos sobre la nómina y los hogares, respectivamente. Estos gastos y tasas impositivas se derivan de Sanders y colegas28, 40y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, y se detallan en el apéndice pág . 6. Para los hogares, la tasa impositiva se aplica a los ingresos superiores a $29 000, según lo estipulado por Sanders y sus colegas,28 40y se sumó a un gasto de bolsillo promedio proyectado de $507
Las contribuciones de los empleadores al seguro de salud actualmente promedian $10 446 por empleado y cubren el 71% de la prima de un hogar.58, 61Estas primas para los empleadores equivalen a un impuesto del 12,29% sobre las nóminas que exceden los primeros 2 millones de dólares ( tabla ; apéndice pág. 6 ), extrapolado de Sanders y colegas.28Por lo tanto, cualquier impuesto sobre la nómina inferior al 12,29%, nuestro límite superior en la interfaz SHIFT, resultaría en ahorros para los empleadores. Un impuesto sobre la nómina del 10% generaría 436.000 millones de dólares anuales, lo que supondría un ahorro de 100.000 millones de dólares para los empleadores. Además, se aliviaría el importante coste de gestionar los beneficios de atención sanitaria de los empleados, un factor que, por nuestra parte, no incluimos en nuestros cálculos. Aunque los impuestos suelen asociarse con una pérdida irrecuperable de eficiencia, ya que los precios más altos pueden frenar las transacciones dentro de un mercado, es probable que la sustitución de la obligación legal de proporcionar atención sanitaria por un impuesto que lo haga a un coste reducido actúe como un estímulo económico para los empleadores.59Los 337 mil millones de dólares restantes que se necesitarían podrían generarse mediante un impuesto del 5% sobre los ingresos de los hogares que excedan la deducción estándar, lo que generaría 375 mil millones de dólares (
apéndice pág. 6 ).28El superávit de 38.000 millones de dólares podría contribuir a los costos de transición o constituir un fondo para pagar eventos imprevistos. Extrapolando nuevamente a Sanders y sus colegas,28La sustitución de las primas que se pagan actualmente por un impuesto del 5% permitiría a los hogares ahorrar un promedio de 2.369 dólares ( apéndice, pág. 6 ). Esta estructura impositiva redistribuye la carga de los costos de la atención médica para brindar el mayor alivio a los hogares de menores ingresos.23Por ejemplo, los actuales beneficiarios de Medicaid seguirán pagando pocos o ningún impuesto sobre la renta por su atención médica porque sus ingresos familiares suelen estar por debajo de la deducción fiscal estándar. Además, la Ley de Medicare para Todos elimina los deducibles y copagos que son especialmente onerosos para los hogares de bajos ingresos. Pollin y sus colegas
23Proporcionar un análisis exhaustivo de los efectos redistributivos para los hogares y las empresas.
23Las mejoras en la eficiencia del sistema, como la reducción de las tareas de facturación, implicarán una contracción de la fuerza laboral. Aunque el país se beneficiará de menores costos, se estima que 936.000 puestos administrativos y 746.600 puestos en el sector de seguros de salud se volverán redundantes.
23Sin embargo, los planes de transición detallados han sugerido financiación para opciones de jubilación anticipada, indemnizaciones extensas, programas de capacitación y gastos de reubicación para todos los trabajadores de estos sectores.
23Se estima que la implementación de un plan de este tipo costaría 61.500 millones de dólares anuales durante dos años.
23una suma que se recuperaría en el primer año gracias a los ahorros en atención sanitaria estimados aquí. Aunque existen múltiples vías para financiar la transición, una solución sencilla podría consistir en fijar el impuesto sobre la renta de los hogares en un 6% durante los dos primeros años, seguido de una estabilización en un 5%.
El potencial de salvar vidas de Medicare para todos
Más allá de las consideraciones económicas, el objetivo primordial de un sistema de atención de la salud es salvar vidas. Proyectamos el efecto salvador de vidas que lograría la Ley de Medicare para Todos mediante la provisión de seguro de salud para quienes actualmente no tienen seguro (
figura 4 ). A partir de la prevalencia de personas sin seguro en cada grupo de edad (0-18, 19-24, 25-34, 35-64 y ≥65 años)
,
60y la población por edad dentro de ella,
2Calculamos el número de personas sin seguro, que en total asciende a más de 37 977 297 estadounidenses. Dado que las personas sin seguro experimentan un aumento del 40% en el riesgo de mortalidad específica por edad,
62Calculamos el número esperado de muertes en cada cohorte de edad si todos los estadounidenses obtuvieran seguro. Estimamos que, sobre una base anual, la cobertura universal salvaría 68 531 vidas en los EE. UU. Se trata predominantemente de vidas de jóvenes, dado que la mayoría de las personas mayores de 64 años ya están cubiertas por Medicare. Los adultos de entre 25 y 35 años están representados desproporcionadamente, representando más de 9 millones de los no asegurados. Con base en la distribución por edad de estas muertes prematuras que se evitarían y sus correspondientes expectativas de vida específicas por edad, calculamos que la cobertura universal salvaría 1,73 millones de años de vida anualmente. Si se deroga la Ley de Atención Médica Asequible, se prevé que 21 millones de estadounidenses perderán la cobertura del seguro médico.
4Suponiendo que esta población se distribuye por edad de manera proporcional a aquellos que actualmente no tienen seguro, la eliminación de la Ley de Atención Médica Asequible resultaría en la pérdida de 38.557 vidas y 980.103 años de vida anualmente.
Los estudios que evalúan la relación entre el estado de seguro y la mortalidad se han visto limitados por las dificultades de alcanzar suficiente poder estadístico y de lograr una verdadera aleatorización prospectiva.
63Por lo tanto, también presentamos el número estimado de vidas salvadas por la atención médica universal como una función del mayor riesgo de mortalidad para las personas sin seguro (
figura 5 ). Nuestro cálculo del potencial de salvar vidas de la Ley de Medicare para Todos es muy conservador en varios aspectos. Es probable que se salven más vidas a través de las mejoras en la continuidad de la atención facilitadas por un sistema de pagador único. Además, este cálculo no incorpora las mejoras en la supervivencia derivadas de asegurar completamente a los 41 millones de personas que están subaseguradas y, por lo tanto, actualmente renuncian a la atención necesaria.
Sinergias entre salud y prosperidad
Además de evitar la mortalidad, se aliviaría una morbilidad sustancial mediante los mecanismos de cobertura sanitaria universal y financiación de pagador único. La cobertura universal elimina las barreras para acceder a la atención primaria y preventiva existente, y un sistema de pagador único incentiva la expansión de los programas preventivos. La atención preventiva reduce la incidencia de una gran cantidad de enfermedades, incluida la diabetes tipo 2,70cardiopatía,71y osteoporosis,72Todo esto afecta negativamente la calidad de vida, incluso en casos que no resultan en la muerte. Por ejemplo, el diagnóstico rápido de prediabetes combinado con recomendaciones del médico sobre dieta y ejercicio puede reducir el riesgo de progresión a diabetes tipo 2.70Dado que un sistema de pagador único sería responsable financieramente de la atención médica durante toda la vida de todos los estadounidenses, resulta eficiente incurrir en un pequeño costo en el presente con el propósito de evitar condiciones de salud más graves y costosas en el futuro. En cambio, las compañías de seguros privadas, en las que los pacientes suelen estar inscritos transitoriamente, maximizan las ganancias al minimizar los costos a corto plazo. Esta práctica refleja la responsabilidad fiduciaria de las corporaciones de seguros de salud hacia sus accionistas; también desincentiva inherentemente la priorización de la salud a largo plazo. La reducción de costos miope puede catalizar una cascada de repercusiones financieras y de salud a largo plazo a lo largo de la vida de un paciente. El sistema de atención médica de pagador único en Canadá gasta más per cápita en prevención (6,2%), asignando más del doble de fondos a la prevención como proporción del gasto nacional total en salud que los Estados Unidos (2,8%).73Esto es especialmente sorprendente a la luz de la elevada prevalencia de enfermedades crónicas en los EE. UU. (por ejemplo, los hombres en los EE. UU. tienen una tasa de mortalidad por enfermedad cardiovascular un 28% mayor en comparación con los hombres canadienses).74Las repercusiones de la reducción de gastos en Estados Unidos van más allá de las enfermedades crónicas. Por ejemplo, a pesar de la epidemia sin precedentes de dependencia de opiáceos en Estados Unidos, muchas compañías de seguros siguen negándose a reembolsar los medicamentos menos adictivos, pero más caros, y las alternativas de fisioterapia.75A lo largo de la vida de un paciente, es probable que los precios más elevados de los medicamentos alternativos para el dolor crónico sean eclipsados por los beneficios para la salud y la calidad de vida que se derivan de la prevención de la adicción y los costos posteriores del tratamiento del abuso de sustancias. Además, el seguro de salud proporcionado por el empleador favorece el uso de fármacos adictivos para el tratamiento del dolor en lugar de opciones más costosas, incluida la fisioterapia.76Para agravar la crisis, los fabricantes de opioides han llevado a cabo campañas de marketing agresivas durante las últimas tres décadas tras el levantamiento de las regulaciones de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos sobre la publicidad directa de productos farmacéuticos, incluidos los narcóticos, dirigidas a los consumidores. Además, los fabricantes de opioides se dirigieron a los médicos en formación para promover la prescripción de opioides y financiaron programas de apoyo, que argumentaban que la prescripción excesivamente juiciosa de narcóticos había provocado un sufrimiento innecesario a los pacientes.77En consecuencia, la epidemia de dependencia de opioides se disparó en los Estados Unidos y ahora supera a la de cualquier otro país. Por ejemplo, en Canadá la mortalidad atribuible a sobredosis de opioides es un 32% menor que en los Estados Unidos.78Para abordar la epidemia de opioides en los EE. UU., la Ley de Medicare para Todos incluye el tratamiento de los trastornos relacionados con el uso de drogas, incluido el tratamiento asistido con medicamentos, terapias conductuales y atención hospitalaria. El seguro de salud universal también generaría externalidades económicas positivas al mejorar la productividad de la fuerza laboral. Por ejemplo, el cáncer de próstata causa una pérdida de productividad de 5,4 mil millones de dólares, una cifra que se agrava aún más por la pérdida de productividad de 3,0 mil millones de dólares de los cónyuges de estos pacientes.79La pérdida de productividad atribuible a la diabetes es aún mayor: el ausentismo, la discapacidad y la mortalidad prematura resultantes de esta afección son responsables de pérdidas anuales de 73,7 mil millones de dólares en todo Estados Unidos.80Al ampliar el acceso a los exámenes de detección y la atención preventiva, la Ley de Medicare para Todos ayudaría a evitar estas enfermedades y, de esa manera, impulsaría la prosperidad estadounidense.
Mejorar la continuidad de la atención sanitaria
Contrariamente a la idea errónea popular de que un sistema de atención de salud federal restringiría la selección de proveedores por parte de los pacientes, un sistema de pagador único integra a todos los proveedores bajo un marco financiero unificado. Esta reestructuración borra las distinciones entre dentro y fuera de la red y el problema de los proveedores de atención de salud que se niegan a aceptar a personas en función de su condición de asegurado. La elección del paciente se ampliará drásticamente si se adopta un sistema de atención de salud universal. Con la disociación de la condición de empleo de los planes de seguro, un sistema de pagador único también resolvería la fragmentación del sistema que surge durante la transición laboral (por ejemplo, el antiguo médico de un paciente se considera fuera de la red en virtud del nuevo plan de seguro del empleador). Esta fragmentación disminuye la eficacia del tratamiento de enfermedades crónicas y retrasa la atención de las afecciones agudas. La cobertura universal de pagador único elimina el peligro de perder la atención de salud cuando más se necesita. Para muchos estadounidenses, una enfermedad grave precipita la pérdida simultánea de ingresos y seguro médico basado en el empleo. La Ley de Estadounidenses con Discapacidades no protege a los empleados cuyas necesidades médicas imponen una «dificultad excesiva».81a su empleador. Por ejemplo, el 19% de las mujeres a las que se les diagnostica cáncer de mama quedan desempleadas dentro de los cuatro meses posteriores al tratamiento.82Esta combinación de desempleo y pérdida de seguro médico afecta gravemente la situación sanitaria. Las personas con cáncer que no tienen seguro tienen un riesgo 17% mayor de metástasis y un 30% mayor de morir que los pacientes asegurados.83
La fragmentación es particularmente problemática en el tratamiento de enfermedades crónicas, como las enfermedades mentales. El 57% de los 50 millones de estadounidenses que padecen enfermedades mentales no reciben tratamiento.84La razón más común es el coste prohibitivo.8687Incluso los planes que aparentemente cubren las enfermedades mentales y los trastornos por consumo de sustancias a menudo niegan el tratamiento y autorizan un número insuficiente de profesionales.87De manera precaria, abandonar la protección para las personas con afecciones preexistentes conducirá a primas cada vez mayores para las personas con antecedentes de enfermedad mental o trastorno por consumo de sustancias. Al eliminar las barreras de costos para los pacientes y consolidar a los profesionales de la salud mental en una sola red, la Ley de Medicare para Todos ayudaría a cerrar la brecha cada vez mayor entre las necesidades de salud mental y el acceso a los servicios.
Es hora de actuar
A medida que aumenta el apoyo público a la reforma de la atención sanitaria en los Estados Unidos, los legisladores están preparados para transformar el sistema de atención sanitaria y salvar miles de vidas cada año.
La atención sanitaria universal de pagador único tiene el potencial de mejorar la calidad, la relación coste-eficacia y la accesibilidad de los servicios médicos.
Nuestras proyecciones indican que la aplicación de la Ley de Medicare para Todos generaría ahorros netos en una amplia gama de posibles opciones de gasto y financiación. Las objeciones a la Ley de Medicare para Todos basadas en la expectativa de un aumento de los costes son erróneas.
Algunos estadounidenses expresan su preocupación por el control del gobierno federal de este gran sector de la economía o por la violación de los principios capitalistas. Sin embargo, el sector de la atención sanitaria ya está muy regulado en muchos aspectos y se aparta de los ideales capitalistas a través de una fijación de precios opacos y a menudo monopolistas. Cabe esperar una fuerte oposición de poderosos intereses creados, incluidas las industrias farmacéutica y de seguros sanitarios. Para contrarrestar estas preocupaciones está el imperativo moral de proporcionar atención sanitaria como un derecho humano, que no depende del empleo o la riqueza. La comunidad médica debería aprovechar esta oportunidad para promover el bienestar, mejorar la prosperidad y establecer un sistema de atención médica más equitativo para todos los estadounidenses.
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