Michael Mueller
OCDE
Caroline Penn
OCDE
David Morgan
OCDE
Mensajes clave
- La pandemia ha provocado un crecimiento sin precedentes del gasto sanitario de los países. Entre 2019 y 2021, el gasto público en salud creció una media del 17% en términos reales en los países de la OCDE, gracias a que los gobiernos se apresuraron a movilizar recursos financieros para luchar y abordar las consecuencias sanitarias de la pandemia. El gasto en prevención se duplicó con creces en el mismo periodo debido a las campañas generalizadas de pruebas y vacunación. El gasto sanitario directamente relacionado con la COVID-19 representó una media del 9% del gasto público en salud en 2021 y se mantuvo en torno al 6% en 2022.
- Los desafíos económicos y geopolíticos están afectando la capacidad de los países para financiar cualquier gasto adicional en salud. La inflación general de la OCDE aumentó casi un 10% en 2022 , en gran parte debido a la guerra en Ucrania y la posterior crisis energética, ya que las cadenas de suministro y los flujos comerciales se vieron interrumpidos y la esperada recuperación económica pospandémica se estancó. Si bien está por debajo de su pico de 2022, se espera que la inflación se mantenga muy por encima de los niveles previos a la pandemia en el corto plazo.
- Estos cambios, a su vez, están afectando los presupuestos de salud y el costo de la prestación de servicios. Los aumentos nominales de los gastos previstos se han visto erosionados por una inflación mayor de lo previsto, mientras que los mayores costos de los insumos en la prestación de servicios de salud siguen afectando considerablemente la sostenibilidad financiera de los proveedores de servicios de salud. Algunos gobiernos han puesto a disposición recursos adicionales para ajustar los presupuestos y cubrir los costos relacionados con la inflación.
- En el primer semestre de 2022, los salarios reales cayeron un 4% de media, por lo que la presión para aumentar los salarios ha aumentado en el sector sanitario, que requiere mucha mano de obra. Si bien la pandemia ha enseñado que las profesiones sanitarias son más atractivas, los costes adicionales de personal deben ser sufragados por fondos públicos y proveedores de atención sanitaria, lo que a su vez se traduce en un aumento de los costes de prestación de servicios .
- Tras los extraordinarios aumentos de 2020 y 2021, en 2022 el gasto real en salud se redujo un 1,5% en promedio en los países de la OCDE. Aunque es prematuro concluir que el gasto en salud nominal podría volver a las tasas de crecimiento anteriores a la pandemia, la información presupuestaria de un número seleccionado de países sugiere que el gasto en salud nominal podría volver a las tasas de crecimiento anteriores a la pandemia. Pero como se espera que la inflación promedio se mantenga por encima del 5% en 2024, en comparación con menos del 2% en 2019, esto seguirá reduciendo significativamente cualquier aumento nominal.
- Si bien el gasto en salud per cápita en 2022 fue alrededor de un 11% mayor que el gasto en 2019, en promedio en términos reales, excluyendo el gasto directo por COVID-19, los niveles de gasto de 2022 pueden estar por debajo de los niveles esperados con base en las tendencias de crecimiento previas a la pandemia.
- Los planes de gasto actuales de los países no indican aumentos sustanciales del gasto en el corto plazo. La proporción del gasto público destinado a la salud se mantuvo constante durante la pandemia en un 15% en promedio y la salud compite cada vez más con otras prioridades de gasto, como el apoyo social a los hogares para enfrentar la crisis del costo de la vida, la transición ecológica, los costos de la energía y el gasto en defensa. El desafío de financiar las necesidades futuras de salud, incluida la necesidad de hacer que el sistema de salud sea más resiliente, sigue vigente.
2.1 Introducción
En los últimos cuatro años, los países de la OCDE han enfrentado una sucesión de crisis. A principios de 2020, la pandemia planteó un desafío sin precedentes a la resiliencia de los sistemas de salud, las economías y las sociedades de todo el mundo. A nivel mundial, hasta septiembre de 2022 se habían notificado oficialmente casi 7 millones de muertes por COVID-19, mientras que la cifra real de muertes es mucho mayor. 1 El virus también tuvo un profundo impacto indirecto: se cancelaron las consultas de atención primaria, se pospusieron las cirugías electivas y se retrasaron las citas para la detección del cáncer. A más largo plazo, aumentaron las necesidades de atención de salud mental y un número significativo de personas sufrieron y siguen padeciendo COVID-19 prolongado. Todos estos acontecimientos tienen implicaciones financieras para los sistemas de salud.
Al mismo tiempo, la pandemia tuvo importantes consecuencias económicas y provocó una de las crisis económicas más graves desde mediados del siglo XX . Y, mientras los países salían de la fase aguda de la pandemia y se encaminaban hacia la recuperación económica, la guerra de Rusia contra Ucrania supuso un nuevo shock para la economía mundial. Las tasas de inflación subieron a niveles no vistos en décadas, al tiempo que se disparaban los precios de la energía y las materias primas. Cada vez más, el gasto público en atención sanitaria ha tenido que competir con nuevas prioridades, como el apoyo a los hogares y las empresas, la transición ecológica y el gasto en defensa. Esto ocurre en un momento en que los sistemas de salud requieren más inversiones para mejorar su resiliencia frente a futuras crisis.
La información oportuna y completa sobre el gasto y la financiación de la salud ha sido fundamental para evaluar el impacto total de la pandemia y permite a los responsables de la toma de decisiones recalibrar las prioridades para satisfacer mejor las necesidades de la población. Las cifras más recientes brindan la oportunidad de crear un panorama completo sobre cómo evolucionó el gasto en salud durante el período de la pandemia en los países de la OCDE. Los detalles adicionales sobre el gasto en salud específico de la COVID-19 también permiten aislar el efecto directo de la COVID-19 en el uso de los recursos financieros en el sector de la salud y comprender las tendencias subyacentes en el gasto en salud.
El resto de este capítulo está estructurado de la siguiente manera. La sección 2.2 analiza cómo evolucionó el gasto en salud durante la pandemia. También da una indicación de cómo se espera que haya evolucionado el gasto en 2022 a medida que los países comenzaron a salir de la crisis. La sección 2.3 analiza en qué medida los países de la OCDE están en vías de lograr que los sistemas de salud sean más resilientes en el contexto de los desafíos macroeconómicos actuales. Por último, la sección 2.4 ofrece una visión general de las medidas que están adoptando los gobiernos de la OCDE para abordar estos desafíos y explica cómo la crisis actual -y sus implicaciones para el gasto en salud en los próximos años- puede diferir de la crisis financiera mundial de 2007-2008.
2.2 Últimas tendencias en el gasto sanitario
La pandemia de COVID-19 provocó un crecimiento sin precedentes del gasto en salud en los países de la OCDE, ya que los gobiernos dedicaron importantes recursos a abordar el brote del virus. Se pusieron a disposición recursos para rastrear el virus, aumentar la capacidad de los sistemas de salud, desarrollar opciones de tratamiento y, finalmente, distribuir vacunas a la población. Al mismo tiempo, la utilización de los servicios de salud se vio frecuentemente interrumpida durante las diversas olas de COVID-19, y los pacientes a menudo retrasaban o renunciaban a la atención médica.
La mayoría de los países de la OCDE salieron de la fase aguda de la pandemia durante 2022. Sin embargo, el empeoramiento del clima macroeconómico, con una desaceleración del crecimiento económico y una alta inflación (amplificada por la guerra de Rusia contra Ucrania), asestó un golpe a la recuperación mundial y provocó un cambio de prioridades en los presupuestos públicos. Los flujos comerciales, que ya estaban bajo presión por la pandemia, se vieron aún más perturbados, lo que provocó un aumento de los precios de los productos básicos, como los alimentos y la energía, y exacerbó las presiones inflacionarias en muchos países. Estos acontecimientos repercutieron en los niveles de gasto sanitario en 2022 y sus efectos se prolongarán en 2023 y más allá. Los datos más recientes sobre el gasto sanitario ofrecen una primera oportunidad para realizar una evaluación completa del impacto de la pandemia en el gasto sanitario y una indicación temprana de la situación de los países en lo que respecta al gasto sanitario a largo plazo.
Después de un crecimiento excepcional en 2020 y 2021, el gasto en salud se redujo drásticamente en 2022 a medida que los países de la OCDE salían de la pandemia
En los cinco años anteriores a la pandemia, el gasto anual en atención sanitaria creció un promedio del 3,2%, en términos reales, en los países de la OCDE. El brote de COVID‑19 en 2020 provocó un aumento sustancial del gasto en salud, en particular por parte de los gobiernos, que movilizaron recursos para mitigar y abordar los impactos de la crisis. La demanda de presupuestos públicos se intensificó en 2021, a medida que se incrementaron los programas de pruebas y se implementaron campañas de vacunación para toda la población. Como resultado, el gasto anual en salud creció un 5%, en promedio, en los países de la OCDE en 2020 y se aceleró en 2021 con un crecimiento del 8,5%, en términos reales. A esto le siguió una contracción del 1,5% en el gasto en salud en 2022 ( Figura 2.1 ).
Muchos países europeos informaron de un elevado crecimiento del gasto sanitario tanto en 2020 como en 2021, lo que refleja las sucesivas oleadas de infección en todo el continente. La República Checa (en adelante Chequia), Hungría, Estonia e Irlanda informaron de un crecimiento del gasto sanitario de dos dígitos en 2020. La República Eslovaca, Austria y Portugal, por otro lado, registraron su mayor crecimiento en 2021. En Letonia, el crecimiento excepcional del 33% en 2021 se debió principalmente al aumento de los salarios de los trabajadores sanitarios, así como a los gastos inducidos por la pandemia asociados a un mayor volumen de atención (Ministerio de Finanzas de la República de Letonia, 2022[1]) .
En el caso de Japón y Corea, donde los casos de COVID-19 se mantuvieron relativamente bajos en 2020 (OCDE/OMS, 2022[2]) , el crecimiento del gasto en salud en 2020 fue inferior al promedio de la OCDE y negativo en el caso de Japón, debido en parte a una reducción de la actividad en el sector de la salud. 2 Si bien el gasto en salud en 2021 se aceleró marcadamente en un 17% en Corea, el crecimiento en Japón se mantuvo moderado, a la mitad del promedio de la OCDE. Al mismo tiempo, el crecimiento del gasto en salud en Australia y Nueva Zelanda promedió entre el 7% y el 9% tanto en 2020 como en 2021.
En 2020, Chile, Colombia y Costa Rica experimentaron un crecimiento del gasto en salud por debajo del promedio. Sin embargo, en 2021, el gasto en Chile y Colombia aumentó y alcanzó el 12% y el 16% respectivamente, ya que el año resultó ser el más letal de la pandemia en América Latina (OCDE/Banco Mundial, 2023[3]) . En cambio, el crecimiento del gasto en salud en Canadá y Estados Unidos alcanzó su punto máximo en 2020, creciendo alrededor del 10%. A diferencia de muchos países de la OCDE, el crecimiento del gasto en salud en ambos países cayó en 2021.3 Parte de este crecimiento más lento en Estados Unidos puede atribuirse a una disminución del gasto público relacionado con la pandemia, que compensó con creces el aumento de la utilización de los servicios de atención sanitaria que se recuperó debido a la atención retrasada y la demanda reprimida a partir de 2020 (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, 2023[4]) .
Los resultados preliminares para 2022 apuntan a una contracción del gasto en salud en los países de la OCDE desde su pico en 2021. A medida que la pandemia se acercaba al final de la fase aguda en muchos países, los gobiernos flexibilizaron las medidas sanitarias de emergencia. Además, las condiciones geopolíticas y económicas emergentes hicieron que otras emergencias, como la crisis energética y del coste de la vida, debilitaran la posición de la salud dentro de las prioridades gubernamentales. Esto dio lugar a que los países de la OCDE experimentaran un crecimiento negativo del gasto en salud del -1,5%, en términos reales, en promedio en 2022. Dinamarca vio una caída del 8% en el gasto en salud en comparación con 2021, pero Corea siguió viendo un crecimiento del gasto en salud de casi el 7%.
El gasto público en salud se disparó durante la pandemia, antes de retroceder en 2022
La trayectoria del gasto de los sistemas gubernamentales y de seguro médico obligatorio se vio alterada tras la aparición de la pandemia de COVID-19. Si bien el gasto de estos sistemas de financiación creció un promedio del 3,5% anual entre 2015 y 2019 en los países de la OCDE, este aumentó a alrededor del 8% en 2020 y 2021, ya que se pusieron a disposición recursos significativos para rastrear el virus, aumentar la capacidad del sistema de salud, proporcionar subsidios a los proveedores de servicios de salud y, finalmente, lanzar campañas de vacunación contra la COVID-19. A esto le siguió una caída promedio en términos reales del 1,8% en 2022 ( Figura 2.2 ).
El gasto de los gobiernos y los esquemas obligatorios aumentó un 15% o más en 2020 en Canadá, Chequia, Hungría e Irlanda, mientras que Colombia, Corea, Letonia y Turquía experimentaron un crecimiento de magnitud similar en 2021. En Irlanda, la pandemia de COVID-19 resultó en un aumento de la proporción del gasto público en 2020, con un alto gasto gubernamental en equipos de protección personal, kits de hisopados y respiradores, y con un gasto significativo en costos de tratamiento y costos de pruebas (Oficina Central de Estadística, 2021[5]) .
Los datos preliminares indican una disminución del gasto gubernamental y de los planes obligatorios de casi el 2% en 2022, ya que los gobiernos regresaron a los patrones de gasto anteriores después de los niveles históricamente altos.
El gasto privado en salud (seguro de salud voluntario y de bolsillo de los hogares) mostró la tendencia opuesta ( gráfico 2.2 ). Una disminución general de alrededor del 2,5% en 2020 fue consecuencia del uso pospuesto y reducido de los servicios de salud y de la no disponibilidad parcial de los mismos. El gasto de bolsillo disminuyó más del 10% en Bélgica, Chile y el Reino Unido. Chile y el Reino Unido, junto con Irlanda y Suecia, también experimentaron una caída similar en el gasto en seguro de salud voluntario.
El gasto privado se recuperó con fuerza en 2021. En Bélgica y el Reino Unido, el gasto de los hogares aumentó significativamente (un 8%) y en Chile (un 16%). El crecimiento del gasto de bolsillo fue aún más pronunciado, con aumentos del 17-18% en Chequia, Lituania, Corea y la República Eslovaca. Este repunte puede atribuirse a un efecto de «recuperación» de la demanda de servicios de atención sanitaria que se aplazó durante el pico de la pandemia.
El seguro médico voluntario experimentó un repunte similar. Cabe destacar que Chile fue testigo de un enorme aumento del 40% en el gasto en seguros médicos voluntarios en 2021. En Irlanda, las restricciones por la COVID-19 provocaron una caída del 27% en las reclamaciones a las compañías de seguros privadas entre abril de 2020 y marzo de 2021. La demanda de seguros médicos se recuperó con fuerza en un 12% en 2021, con una mayor proporción de la población inscrita en seguros médicos privados en comparación con 2020 (The Health Insurance Authority, 2021[6]) .
En 2022, los patrones divergieron: el gasto de los hogares en salud disminuyó, mientras que el gasto en seguros de salud voluntarios siguió creciendo, aunque a un ritmo mucho más lento. Las estimaciones indican que se espera que los pagos directos hayan disminuido más del 2%, en promedio. Se espera que el gasto de los planes de seguros de salud voluntarios haya aumentado en 2022, aunque por debajo de las tasas previas a la pandemia.
Los gobiernos asumieron la mayor parte del gasto adicional durante la pandemia
En los países con seguro médico privado social u obligatorio, la respuesta a la pandemia provocó un cambio notable (aunque temporal) en la arquitectura de financiación de la salud. En 24 países de la OCDE donde el seguro social u obligatorio es el principal comprador de servicios de salud, el aumento sustancial del gasto público puede explicarse por un aumento del gasto del gobierno general (es decir, no basado en seguros). En esos países, la proporción del gasto sanitario corriente financiado por los planes gubernamentales aumentó del 12% al 16% en promedio entre 2019 y 2021, mientras que la proporción promedio del seguro obligatorio disminuyó durante el mismo período (del 61% al 59%). El crecimiento promedio del gasto público durante los dos años fue del 90%, mientras que el gasto en seguros obligatorios aumentó un moderado 9%. En muchos sistemas basados en seguros, las actividades preventivas relacionadas con la COVID-19 fueron financiadas directamente por las autoridades centrales, regionales o locales. Además, el apoyo financiero a los proveedores de salud tendió a provenir de presupuestos centrales o regionales y no directamente de las aseguradoras de salud obligatorias. El gasto del gobierno cayó un 10% en promedio en 2022, mientras que el gasto en seguros obligatorios se mantuvo estable.
Los gobiernos no solo aumentaron su papel en la compra directa de servicios de salud durante la pandemia, sino que a menudo proporcionaron financiación adicional a las aseguradoras sociales y obligatorias. Al analizar los ingresos por seguros sociales de salud o seguros privados obligatorios, la proporción de transferencias gubernamentales aumentó notablemente en varios países entre 2019 y 2021, ya sea para brindar apoyo financiero para equilibrar las pérdidas operativas de las aseguradoras o para cubrir las contribuciones al seguro social de grupos específicos de la población. En Bélgica, Chile y Chequia, la proporción de transferencias gubernamentales en los ingresos del seguro obligatorio aumentó alrededor de 10 puntos porcentuales entre 2019 y 2021. En Estonia, la proporción aumentó más de 15 puntos porcentuales.
La pandemia no modificó la proporción del presupuesto gubernamental destinado a la atención sanitaria
Si bien los países de la OCDE registraron un crecimiento significativo del gasto en salud durante la pandemia ( gráfico 2.1 ), esto se refleja solo marginalmente en la proporción del gasto en salud en el gasto gubernamental total. De hecho, si bien la pandemia ejerció una importante presión al alza sobre los presupuestos de salud durante 2020, se sintieron presiones similares en otras áreas del gasto público, ya que los gobiernos brindaron un apoyo sustancial a las empresas y los hogares. En 2021, el gasto en salud representó un promedio del 15% del gasto gubernamental total ( gráfico 2.3 ), menos de medio punto porcentual más que en 2019. Sin embargo, en Letonia y Australia, la proporción del gasto en salud en el gasto gubernamental total aumentó más de 2 puntos porcentuales entre 2019 y 2021. Los datos preliminares basados en dos tercios de los países de la OCDE sugieren que la proporción promedio se mantendrá en el mismo nivel hasta 2022.
El gasto en prevención aumentó más del doble durante la pandemia
La pandemia desencadenó un crecimiento excepcional del gasto en todas las funciones de atención sanitaria ( gráfico 2.4 ). El gasto en atención preventiva aumentó un promedio del 50% cada año entre 2019 y 2021 (frente a un aumento anual del 3% antes de la pandemia), ya que los países asignaron recursos significativos a las pruebas, el rastreo, la vigilancia y las campañas de información pública. Con el lanzamiento de las campañas de vacunación, el crecimiento del gasto se concentró en 2021 y alcanzó el 76% en los países de la OCDE. Por ejemplo, con el lanzamiento de la campaña de vacunación contra la COVID-19 en Corea en febrero de 2021, el gasto en prevención creció un 140% en 2021 (en comparación con el 24% en 2020). En una selección de países de la OCDE con datos preliminares, el gasto en prevención en 2022 se redujo en casi una quinta parte en promedio desde el máximo de 2021.
Entre 2019 y 2021, el gasto medio anual en atención hospitalaria se duplicó (5,2 %) en los países de la OCDE en comparación con la era anterior a la pandemia (2,6 %). En 2020 se produjo un aumento notable, que alcanzó un crecimiento medio del 6,5 % y más del 15 % en el Reino Unido, Estonia y Hungría. Este aumento se debió principalmente a los costes adicionales de personal y de insumos (por ejemplo, equipos de protección personal) y a los importantes subsidios a los hospitales a cambio de reservar capacidad para pacientes de COVID-19 o cubrir pérdidas operativas. En el caso de Hungría, donde el gasto en atención hospitalaria aumentó más del 20 % en 2020, esto puede vincularse al aumento del volumen de pacientes en cuidados intensivos. Hungría también concedió una bonificación única a los trabajadores sanitarios, incluidos los que trabajan en hospitales (OCDE/Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud, 2021[7]) .
El gasto en administración del sistema de salud creció un 8% anual durante el mismo período, más del doble de la tasa de crecimiento previa a la pandemia. Parte de este aumento se puede explicar por los recursos adicionales necesarios para gestionar las estrategias nacionales de respuesta.
Entre 2019 y 2021, el gasto en atención ambulatoria creció un 4,8% en promedio (frente al 3,5% antes de la pandemia), pero se concentró en el segundo año. En 2020, el gasto solo aumentó un 1% en promedio, seguido de un crecimiento del 9,7% en 2021. Parte del bajo crecimiento en 2020 puede atribuirse a una contracción significativa del gasto en atención dental. El gasto general en atención ambulatoria en Canadá cayó un 6,4% en 2020, ya que los médicos solo brindaron atención de urgencia en persona y ofrecieron citas de atención virtual cuando fue posible. La mayoría de los servicios se reanudaron en 2021, lo que contribuyó a un repunte del gasto en atención ambulatoria del 11,3% (Canadian Institute for Health Information, 2023[8]) .
El gasto en productos farmacéuticos y médicos no duraderos también experimentó un mayor crecimiento, pero menor que el de los servicios de atención de la salud. El crecimiento promedio del gasto alcanzó el 4,1% en 2020, pero se desaceleró al 1,6% en 2021. El alto crecimiento en 2020 puede explicarse, al menos en parte, por el gasto adicional en mascarillas y equipos de protección personal. En Estados Unidos, la tendencia se revirtió, ya que el gasto farmacéutico creció un 2,7% en 2020 y un 4,6% en 2021. La aceleración en 2021 fue resultado de un nivel récord de uso de medicamentos recetados, ya que repuntó el inicio de nuevas recetas para atención crónica y aguda (Centers for Medicare & Medicaid Services, 2023[4]) .
Por último, el gasto en cuidados de larga duración fue el menos afectado. Entre 2015 y 2019, el gasto anual medio en cuidados de larga duración había crecido casi un 4% en los países de la OCDE. Este gasto aumentó ligeramente hasta el 4,6% con el estallido de la pandemia. Se introdujeron medidas en el sector de los cuidados de larga duración, haciendo hincapié en la prevención y el control de las infecciones, así como en la realización de pruebas y el rastreo de los casos en estas instalaciones. En algunos países, como Polonia, Hungría y Eslovenia, el gasto en cuidados de larga duración sí experimentó un aumento sustancial en 2020, de alrededor del 15% o más. Se destinaron importantes recursos del presupuesto estatal a financiar bonificaciones para los trabajadores de cuidados de larga duración y a adquirir pruebas, equipos de protección individual (EPI) y desinfectantes para su uso en los centros de cuidados de larga duración (Rocard, Sillitti y Llena-Nozal, 2021[9]) .
Los datos preliminares de 2022 indican que, a medida que los países van saliendo de la fase aguda, se ha producido una marcada reversión del gasto en muchas áreas. En un subconjunto de siete países de la OCDE, el gasto en prevención se redujo casi un 18%, aunque se mantuvo muy por encima del gasto anterior a la pandemia, ya que se mantuvo el gasto en vacunación y pruebas. El gasto en atención hospitalaria disminuyó un 2%, en promedio, y un 5% en Islandia y los Países Bajos. El gasto promedio en atención hospitalaria en 2022 fue solo un 5% mayor en términos reales en comparación con 2019. El gasto en atención a largo plazo, productos farmacéuticos y administración se contrajo en 2022. Solo el gasto en atención ambulatoria mostró un pequeño aumento en 2022, aunque a una tasa modesta (0,3%).
El gasto por COVID-19 alcanzó su punto máximo en 2021, aunque continuó en 2022
La pandemia provocó un aumento de los niveles de gasto público en salud, pero el mayor impacto se produjo en 2021. El gasto directo en COVID-19 alcanzó un promedio del 9% del gasto público total en salud en 2021 en los países de la OCDE con datos disponibles, en comparación con el 5% en 2020 ( gráfico 2.5 ). En Corea, la proporción del gasto en salud directamente vinculado a la COVID-19 alcanzó el 11% en 2021 (frente al 2% en 2020), en Austria fue del 13% (frente al 5% en 2020) y en Letonia más de una quinta parte de todo el gasto en salud (22%, frente al 5% en 2020). Para un subconjunto de países con estimaciones preliminares, es probable que el gasto en COVID-19 en 2022 haya representado aún más del 6% del gasto total.
El aumento en 2021 fue provocado por varios elementos clave. El gasto en costos de tratamiento relacionados con la COVID-19 y en pruebas y rastreo de contactos aumentó en 2021 en comparación con 2020. Sin embargo, los costos de vacunación contra la COVID-19 aumentaron significativamente y representaron por sí solos un promedio del 2% del gasto público en salud en 2021. En la mayoría de los países de la OCDE, las campañas de vacunación contra la COVID-19 recién comenzaron en diciembre de 2020 o enero de 2021 antes de cobrar pleno impulso más tarde ese año.
Los resultados preliminares sugieren que el gasto en COVID-19 siguió representando un importante recurso para la atención sanitaria en 2022, pero se situó por debajo de los niveles de 2021. Por ejemplo, en Dinamarca y Luxemburgo, el gasto en pruebas y rastreo de casos se redujo drásticamente en 2022. Por otro lado, los costos de COVID-19 siguieron aumentando en Alemania y Corea en 2022, alcanzando el 8% y el 12% del gasto público en salud, respectivamente. En Corea, los costos del tratamiento de COVID-19, así como de las pruebas y el rastreo de casos, aumentaron en 2022 a medida que se dispararon los casos y la mortalidad.
2.3. ¿Están los países en vías de fortalecer sus sistemas de salud?
Las tendencias recientes en materia de gasto sanitario deben analizarse en un contexto más amplio de mayores necesidades de inversión en salud, para abordar la falta de resiliencia y preparación de los sistemas de salud que se puso de manifiesto durante la COVID-19 y las megatendencias como el envejecimiento de la población y el aumento asociado de las necesidades de atención sanitaria. Ahora que los países de la OCDE han comenzado a salir de la pandemia en 2022, se puede hacer una evaluación preliminar para ver en qué medida los países han emprendido un camino para movilizar los recursos financieros adicionales necesarios para fortalecer sus sistemas de salud. Sin embargo, mejorar la resiliencia de los sistemas de salud, por ejemplo aumentando el número de trabajadores sanitarios disponibles, requiere un compromiso financiero a medio y largo plazo. Sin embargo, en el clima económico y geopolítico actual, parece ser un desafío para muchos países de la OCDE aumentar sustancialmente el gasto público en salud.
Aún quedan fondos por movilizar para sistemas de salud más resilientes
La pandemia reveló que los sistemas de salud no eran lo suficientemente resilientes para hacer frente a emergencias sanitarias de esta magnitud. Los sistemas de salud no estaban preparados, no contaban con suficiente personal y se enfrentaban a una inversión insuficiente (OECD, 2023[10]) .
Es necesario realizar inversiones inteligentes para fortalecer la resiliencia de los sistemas de salud ( proteger la salud subyacente de la población, fortalecer las bases de los sistemas de salud y reforzar a los trabajadores de la salud en la primera línea), lo que brindaría a los países la agilidad para responder no solo a las pandemias en evolución, sino también a otras crisis.
El rendimiento de esas inversiones se extiende mucho más allá de los beneficios directos para la salud. Unos sistemas de salud más resilientes son la base de economías más fuertes y resilientes, lo que permite obtener importantes beneficios económicos y sociales al evitar la necesidad de medidas de contención estrictas y costosas en futuras crisis con sociedades más sanas y mejor preparadas (Morgan y James, 2022[11]) .
Los datos de 2022 brindan una primera oportunidad para evaluar la situación de los países en cuanto a la trayectoria del gasto en salud después del gasto inducido por la pandemia en 2020 y 2021. En promedio, en la OCDE, la proporción de la economía dedicada a la salud fue 0,4 puntos porcentuales más alta en 2022 en comparación con el nivel prepandémico en 2019 ( Figura 2.6 ). En comparación con 2019, la relación salud/PIB aumentó más de 1 punto porcentual en Portugal, España, Chequia, el Reino Unido y Corea, mientras que las estimaciones de la OCDE sugieren un aumento de más de 2 puntos porcentuales en Nueva Zelanda y Letonia ( Figura 2.7 ). 4 Por otro lado, en 11 países la proporción del PIB asignada a la salud en 2022 fue inferior a los niveles de 2019, y la caída fue más pronunciada en Noruega (-2,5 puntos porcentuales). Sin embargo, la volatilidad económica a corto plazo determina la evolución de esta relación, y es necesario monitorear la tendencia durante un período de tiempo más largo.
Tras excluir el gasto en COVID-19, el crecimiento del gasto en salud en 2022 se mantuvo por debajo de la tendencia previa a la pandemia
A nivel per cápita, el aumento del gasto entre 2019 y 2022 parece fuerte. En promedio, en la OCDE, el gasto en salud per cápita en 2022 se estimó en alrededor de USD 350 (o 9%) más que en 2019 (en términos reales). Sin embargo, si se excluye el gasto de emergencia por la pandemia que se produjo en 2020 y 2021 (y que continuó en cierta medida en 2022), la tasa de crecimiento del gasto en salud probablemente sea inferior a la tendencia prepandémica ( gráfico 2.8 ). Esto sugiere que los países aún no han logrado avances sustanciales en el aumento de la inversión para fortalecer la resiliencia de sus sistemas de salud. Se puede llegar a una conclusión similar al examinar el gasto preventivo, que aumentó sustancialmente durante la pandemia: después de excluir los costos de vacunación contra la COVID-19 y el gasto en pruebas y rastreo, la tendencia subyacente permanece inalterada.
El aumento del gasto en salud no se traduce automáticamente en una mayor resiliencia del sistema de salud. Además de destinar la inversión a los tres pilares clave, el dinero debe gastarse de forma inteligente y en consonancia con las mejores prácticas. Además, los beneficios de la inversión adicional tardarán en materializarse. Por ejemplo, aumentar la capacidad de formación de enfermeras ahora solo tendría un impacto material en el número de enfermeras en ejercicio en tres años. Por lo tanto, es necesario analizar un período de tiempo (mucho) más largo para ver si la inversión de los países en el fortalecimiento de los sistemas de salud va más allá de las medidas de emergencia necesarias en tiempos de crisis. Sin embargo, el entorno económico y geopolítico actual limita el margen de maniobra de los países para aumentar su gasto a fin de abordar las necesidades identificadas.
El clima económico y geopolítico actual dificulta que los países aumenten la inversión en salud
La caída del gasto en salud en 2022 debe verse en el contexto de un clima económico y geopolítico frágil. La guerra de Rusia contra Ucrania, las interrupciones generalizadas en las cadenas de suministro, así como el impacto persistente de la COVID-19 en algunas partes del mundo, afectaron el camino hacia la recuperación económica. Esto ha ejercido una presión alcista adicional sobre los precios, sobre todo de la energía y los alimentos, lo que ha llevado a una inflación que se ha mantenido en niveles no vistos en décadas en muchos países de la OCDE (OECD, 2022[12]) . Además, la atención médica ha tenido que competir cada vez más con nuevas prioridades de gasto público, incluido el apoyo social a los hogares que enfrentan crisis del costo de la vida, las compras de energía, la transformación ecológica, el gasto en defensa y otros. A corto y mediano plazo, estos acontecimientos suponen un desafío para los países que desean asignar más gasto público a la salud y es probable que afecten la trayectoria del gasto en salud.
La recuperación económica es frágil y persisten las presiones inflacionarias
Como resultado de estos desafíos, el crecimiento del PIB real en la OCDE cayó al 3% en 2022, solo la mitad de la tasa de crecimiento de 2021. Para 2023 y 2024, las últimas previsiones sugieren solo un crecimiento modesto del 1,7% (2023) y el 1,4% (2024) en la OCDE ( gráfico 2.9 ), alrededor de la mitad del crecimiento mundial (OCDE, 2023[13]) . En general, esto está por debajo de las tasas de crecimiento de los años anteriores a la pandemia. Para varios países, las perspectivas económicas son particularmente sombrías. Para 2023, se pronostica estancamiento económico o recesión en una docena de países de la OCDE, entre ellos Estonia, Suecia, Chile, Hungría, Finlandia y Alemania (OCDE, 2023[13]) .
Además, las presiones inflacionarias siguen siendo elevadas en la OCDE. La inflación general aumentó gradualmente desde el primer trimestre de 2021, con una marcada aceleración a principios de 2022, como consecuencia de la guerra de Rusia contra Ucrania y el posterior aumento de los precios de la energía. Alcanzó un máximo en el tercer trimestre de 2022, con un 10% en promedio en la OCDE, antes de desacelerarse al 6,5% en el tercer trimestre de 2023. Si bien la inflación general ha vuelto a disminuir sustancialmente en 2023, la inflación básica5 se mantuvo estable y se situó en el 6,9% en el tercer trimestre de 2023 ( gráfico 2.10 ) (OCDE, 2023[13]) . Se proyecta que en toda la OCDE, la inflación básica se mantendrá en un promedio del 7% en 2023 antes de desacelerarse al 5,3% en 2024. En 2023, se espera que la inflación básica se ubique alrededor del 10% o más en Colombia, Polonia, Hungría y Lituania, y por encima del 50% en Turquía.
La inflación representa una enorme carga para los hogares con salarios reales en caída
En 2022, los salarios no siguieron el ritmo de la inflación. En consecuencia, la combinación de una inflación elevada y unos aumentos salariales limitados provocó que los salarios cayeran en términos reales en 2022 en toda la OCDE ( gráfico 2.11 ). En promedio, en los 29 países de la OCDE, la reducción de los salarios reales fue de casi el 4% durante este período. En el transcurso de 2023, se espera que los salarios reales dejen de disminuir en la mayoría de los países de la OCDE. La evolución reciente de los salarios reales es un determinante clave en las negociaciones salariales en curso, incluso en el sector de la salud.
Los elevados niveles de deuda pública siguen siendo una fuente de incertidumbre
Las medidas de apoyo de los gobiernos para hacer frente a las consecuencias sanitarias y económicas de la pandemia, pero también las iniciativas más recientes para proteger (parcialmente) a los hogares del peso total de la crisis del coste de la vida, han tenido consecuencias para la posición fiscal de los gobiernos y el margen de maniobra. Tras saltar del 108% en 2019 al 128% del PIB en 2020, la relación deuda/PIB media se redujo en 2022, pero en el 113% se mantuvo muy por encima de los niveles anteriores a la pandemia ( gráfico 2.12 ). Las perspectivas a corto plazo no prevén una mejora significativa, lo que reduce el margen fiscal de los gobiernos, lo que dificulta la búsqueda de gasto público adicional para la salud u otros fines. Además, el clima económico y la guerra en Ucrania han hecho que las cuestiones sanitarias pierdan prioridad en el debate público. A la hora de establecer los presupuestos sanitarios y otras decisiones de política sanitaria, los países tienen que tener en cuenta esta nueva realidad.
2.4. ¿Cómo afrontan los países de la OCDE los desafíos actuales?
Las perspectivas económicas actuales limitan el margen de maniobra de los países, pero ya han pasado por esta situación. La situación económica posterior a la crisis financiera mundial de 2007-2008 obligó a muchos países a tomar decisiones políticas difíciles en un intento de equilibrar los presupuestos públicos, lo que afectó al gasto sanitario y condujo en algunos casos a años de austeridad. La primera parte de esta sección 2.4 ofrece una visión preliminar de algunos de los debates y las medidas en curso adoptadas por los gobiernos de la OCDE para abordar y tener en cuenta los desafíos actuales, que afectarán la trayectoria del gasto sanitario. La segunda parte compara y contrasta la situación actual con la crisis financiera mundial y se pregunta si podemos esperar años de estancamiento del crecimiento del gasto sanitario o el aumento de las inversiones necesarias para que los sistemas sanitarios de la OCDE sean más resilientes.
El legado de la pandemia, sumado a los mayores costos de la energía y de los insumos, continúan erosionando cualquier aumento presupuestario…
En su afán por mejorar la resiliencia de los sistemas de salud, los países se enfrentan a una serie de desafíos relacionados con el impacto persistente de la pandemia y la situación económica desfavorable. Si bien la magnitud de los desafíos varía de un país a otro, incluyen un cambio en las prioridades presupuestarias que se alejan de la salud, así como la sostenibilidad financiera de los proveedores de servicios de salud debido a los altos costos de los insumos, incluida la energía y los aumentos salariales para los trabajadores de la salud. En varios países, las perspectivas presupuestarias no sugieren ningún aumento significativo del gasto en salud en el corto plazo. Si bien se prevé que el gasto planificado aumente en términos nominales, existe la posibilidad de que disminuya en términos reales, al menos en algunos años ( Recuadro 2.1 ).
Recuadro 2.1. Es probable que los presupuestos de salud se estanquen o disminuyan en términos reales en el corto plazo en varios países
En Italia, las proyecciones presupuestarias actuales sugieren que, tras años de aumentos excepcionales del gasto en 2020 y 2021, en 2023 se produjo un aumento nominal más moderado del gasto público en salud (2,8%), con una corrección en 2024, antes de volver a un crecimiento nominal anual de entre el 2 y el 3% previsto para 2025-26 ( cuadro 2.1 ). Teniendo en cuenta las estimaciones de inflación más recientes para el país, es muy probable que esto dé lugar a una disminución del gasto público en términos reales en los próximos años. Además, se espera que la proporción del PIB asignada a la atención sanitaria financiada con fondos públicos sea inferior al nivel anterior a la pandemia a partir de 2024.
Cuadro 2.1. Se espera que la proporción del gasto público en salud en el PIB de Italia en 2024-26 sea inferior a los niveles previos a la pandemia
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| 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | 2023* | 2024* | 2025* | 2026* | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Gasto sanitario (cifras absolutas en millones) | 115 663 | 122 665 | 127 451 | 131 103 | 134 734 | 132 946 | 136 701 | 138 972 |
| % cambio por año | 6.1 | 3.9 | 2.9 | 2.8 | -1.3 | 2.8 | 1.7 | |
| En porcentaje del PIB | 6.4 | 7.4 | 7.1 | 6.7 | 6.6 | 6.2 | 6.2 | 6.1 |
Nota: * proyecciones.
Fuente: Ministero dell’Economia e delle Finanze (2023[15]) Documento di Economia e Finanza 2023 – Sezione II Analisi e tendenze della finanza pubblica, https://www.rgs.mef.gov.it/_Documenti/VERSIONE-I /Attivit–i/Contabilit_e_finanza_pubblica/DEF/2023/DEF2023-Sez-II-AnalisiETendenzeDellaFinanzaPubblica.pdf y (2023[16]) , Documento di Economia e Finanza 2023 – Nota di Aggiornamento, www.dt.mef.gov.it/ export/sites/sitodt/modules/documenti_it/analisi_progammazione/documenti_programmatici/nadef_2023/NADEF-2023.pdf .
En Francia , el Proyecto de Ley de Financiación de la Seguridad Social (PLFSS) para 2024 propuso fijar el ONDAM (“ Objetivo nacional de gastos de seguro de enfermedad”) 1 en 254.900 millones de euros, un aumento del 2,9% en términos nominales en comparación con 2023, por encima del aumento de 2023 (+0,2%) y en línea con la tasa de crecimiento de 2022 (2,8%), pero muy por debajo de las tasas de crecimiento de 2020 y 2021. Sin embargo, al excluir del análisis los costos adicionales relacionados con la pandemia, el objetivo de crecimiento para 2024 se establece en el 3,2%, considerablemente por debajo del crecimiento de 2022 (+4,8%), 2021 (+6,0%) y 2020 (+6,2%) (Ministère de l’Economie, 2023[17]) . Teniendo en cuenta las estimaciones de inflación incluidas en el PLFSS, el presupuesto de salud se mantuvo estable en 2023, pero se espera que crezca moderadamente en 2024 en términos reales.
En el Reino Unido , los presupuestos plurianuales se fijan sobre una base nominal. El presupuesto para el NHS y la asistencia social ingleses se fijó en términos nominales en 2021 para los tres ejercicios financieros sobre la base de la inflación proyectada en ese momento. Como tal, el sector de la salud ha recibido frecuentes aumentos y complementos presupuestarios. Según el presupuesto de la primavera de 2023, el gasto total previsto en atención sanitaria aumentará en 1.900 millones de libras esterlinas (1,1 %) en 2023/24 y en 3.700 millones de libras esterlinas (2,1 %) en 2024/25 en términos de efectivo ( Tabla 2.2 ). Ajustando la inflación esperada, el gasto total previsto en atención sanitaria disminuirá en 2023/24 (-1,4 %), con un ligero aumento en 2024-25. Sin embargo, el crecimiento del gasto real puede revisarse a la baja si la inflación sigue siendo más alta de lo esperado.
Cuadro 2.2. El gasto en salud y asistencia social en Inglaterra experimentó aumentos drásticos en 2020-21, pero el crecimiento del gasto planificado sigue siendo limitado en los próximos años
Gasto en millones de libras esterlinas, en términos nominales y reales, 2018-25expandir
| 2018-19 | 2019-20 | 2020-21 | 2021‑22 | 2022‑23 | 2023‑24 | 2024‑25 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| resultado | resultado | resultado | resultado | resultado | planes | planes | |
| Salud y asistencia socialPresupuesto de recursos | 125 279 | 134 184 | 181 441 | 183 548 | 176 631 | 178 578 | 182 252 |
| % cambio por año | 7,1% | 35,2% | 1,2% | -3,8% | 1,1% | 2,1% | |
| Salud y asistencia socialPresupuesto de recursos en términos reales | 144 530 | 150 880 | 191 987 | 195 571 | 176 631 | 174 180 | 175 017 |
| % cambio por año | 4,4% | 27,2% | 1,9% | -9,7% | -1,4% | 0,5% |
Nota: Los datos se refieren al recurso DEL por grupo departamental.
Fuente: HM Treasury (2023[18]) , Análisis estadísticos del gasto público 2023, www.gov.uk/government/statistics/public-expenditure-statistical-analyses-2023 , Capítulo 1 Tablas.
Después de años de crecimiento excepcional del gasto, también se prevé que los aumentos del presupuesto de salud se normalicen en Nueva Zelanda . El crecimiento real del gasto no auditado para 2023 volvió al 4,1% y se prevé que sea negativo en 2025 (Tesoro de Nueva Zelanda, 2023[19]) . Más allá de esto, se pronostican aumentos presupuestarios de alrededor del 5% anual para 2026 y 2027. Después de un pico en 2022 y 2023, se planea que la proporción de la salud en todos los gastos básicos de la Corona 2 vuelva al 21% en 2024, el mismo nivel que en 2019. Pero dado que el gobierno ha optado por la presupuestación plurianual en salud, el presupuesto de salud puede beneficiarse de una financiación adicional a partir de las asignaciones operativas del presupuesto para cubrir las presiones de los costos de salud.
1. La ONDAM es el objetivo global de gasto en salud y constituye uno de los elementos más importantes de la ley de financiación de la seguridad social en Francia. Representa el importe total del gasto en salud que el parlamento fija como objetivo para un año natural. Una vez publicada, ofrece a todos los interesados un objetivo de gasto preciso y define objetivos de ahorro específicos.
2. Los gastos básicos de la Corona se refieren al gasto corriente, excluida la inversión. Es una medida devengada de los gastos e incluye partidas no monetarias, como la depreciación de los activos físicos.
…mientras continúan sintiéndose los efectos de la pandemia…
Al mismo tiempo, muchos países de la OCDE siguen lidiando con problemas heredados de la pandemia. Durante los diversos picos de infección en 2020 y 2021, las intervenciones electivas, como los reemplazos de cadera y rodilla, se pospusieron con frecuencia para reservar capacidad para los pacientes con COVID-19. En algunos países que ya tenían tiempos de espera notables para intervenciones o citas con especialistas antes de la pandemia, esto ha creado una acumulación continua de pacientes que buscan atención que es necesario abordar ( Recuadro 2.2 ).
Recuadro 2.2. Varios países todavía están abordando la acumulación de pacientes a causa de la pandemia
El número de personas en listas de espera en Irlanda aumentó un 24% para procedimientos hospitalarios y de atención ambulatoria entre enero de 2020 y 2023 y un 6% para atención ambulatoria, con poca mejora desde entonces (Fondo Nacional de Compra de Tratamientos, 2023[20]) . Abordar estas cuestiones sigue siendo una prioridad: alrededor de 442 millones de euros del presupuesto total de salud votado en 2023 (23.400 millones de euros) se asignan a reducir las listas de espera, incluida la financiación única, la inversión en pruebas de diagnóstico de médicos de cabecera, diagnósticos de radiología comunitaria y para fortalecer el Fondo Nacional de Compra de Tratamientos (Departamento de Salud, 2023[21]) .
Los tiempos de espera también aumentaron en Dinamarca durante la pandemia, y el gobierno ha proporcionado fondos adicionales sustanciales a las regiones para apoyar una mayor actividad quirúrgica con el fin de reducir los tiempos de espera para las operaciones quirúrgicas a los niveles previos a la pandemia para fines de 2024 (OCDE/Observatorio Europeo de Salud y Sistemas de Salud, 2023[22]) .
La situación es similar en Finlandia , donde el número de pacientes que esperan más de seis meses para recibir un tratamiento especializado no urgente aumentó sustancialmente hasta llegar a 18 000 a fines de 2022, frente a los 3 000 a fines de 2019 (THL, 2023[23]) . Se pondrán a disposición fondos adicionales para abordar esta cuestión a través del Plan de Recuperación y Resiliencia de Finlandia (OCDE/Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud, 2023[24]).
No se trata de un problema exclusivo de Europa. En Canadá , el gobierno federal anunció en febrero de 2023 una transferencia adicional de 2.000 millones de dólares canadienses a sus provincias y territorios para abordar las presiones inmediatas sobre el sistema de atención sanitaria, especialmente en los hospitales pediátricos y las salas de urgencias, y los largos tiempos de espera para las cirugías (Gobierno de Canadá, 2023[25]).
…y algunos países están ampliando la cobertura para aliviar la crisis del costo de vida
Además de mejorar (o restablecer) el acceso a la prestación de servicios, algunos países también decidieron reducir o eliminar los copagos en un intento de aliviar la carga financiera de los hogares en un entorno de alta inflación ( Recuadro 2.3 ).
Recuadro 2.3. La ampliación de la cobertura y la reducción de los copagos alivian en parte la carga que soportan los hogares debido a la alta inflación
En Nueva Zelanda , el presupuesto de 2023 ha proporcionado NZD 707 millones durante cuatro años para eliminar un copago de NZD 5 por receta que puede representar una barrera financiera para los pacientes (Ministerio de Salud, 2023[26]) .
En Irlanda , el presupuesto de 2023 prevé medidas por un valor aproximado de 107 millones de euros para aliviar la crisis del coste de la vida (Departamento de Salud, 2023[21]) . Esto incluye una ampliación de las visitas gratuitas al médico de cabecera para todos aquellos con un ingreso medio o inferior, la eliminación del copago para pacientes hospitalizados en hospitales públicos y un umbral mensual reducido para el Plan de Pago de Medicamentos.
Los altos costos de la energía y otros insumos continúan ejerciendo presión sobre los proveedores
Al igual que en 2022, los altos costos de la energía y otros insumos siguen siendo un problema para los proveedores de servicios de salud en muchos países. Sin embargo, la energía y otros insumos no son los únicos factores de costo que han aumentado; los mayores costos de construcción han hecho que la planificación de hospitales sea mucho más cara de lo previsto y presupuestado ( Recuadro 2.4 ).
Recuadro 2.4. El aumento de los costos de la energía, otros insumos y la construcción llevó a los gobiernos a proporcionar fondos adicionales para los centros de salud
En Alemania , el gobierno federal decidió crear un fondo específico de 6.000 millones de euros para cubrir los costes adicionales relacionados con la energía en los hospitales entre octubre de 2022 y abril de 2024 (Deutsches Ärzteblatt, 2022[27]) . Sin embargo, la asociación de hospitales advirtió de que esto no era suficiente y que los hospitales alemanes acumularían un déficit de 10.000 millones de euros a finales de 2023 debido a la inflación (Deutsche Krankenhausgesellschaft, 2023[28]) .
En Inglaterra , una encuesta realizada a finales de 2022 entre los hospitales del NHS Trust predijo un aumento sustancial de los costes energéticos, y la mayoría de los encuestados esperaban al menos una duplicación de las facturas energéticas, hasta 2 millones de libras esterlinas adicionales al mes (The BMJ, 2022[29]) . En respuesta, el gobierno puso en marcha el Energy Bill Relief Scheme (EBRS), sustituido posteriormente por el Energy Bill Discount Scheme (EBDS), para ofrecer descuentos en los precios del gas y la electricidad a las empresas y a las organizaciones del sector público (incluidos los hospitales).
La asociación de hospitales de Letonia declaró en enero de 2023 que reciben un tercio menos de financiación de la necesaria debido, en parte, al mayor coste de la energía, pero también a otros bienes y servicios, como la restauración, los medicamentos, el mantenimiento y la limpieza (Radiodifusión pública de Letonia, 2023[30]) .
Los informes de Nueva Zelanda identifican aumentos sustanciales en los costos de algunos proyectos hospitalarios debido a la inflación de la construcción, lo que pone en alto riesgo a 15 de los 110 proyectos actuales (NZ Herald, 2023[31]) . Sin embargo, la planificación insuficiente y el control de calidad deficiente también agravaron el problema.
En Irlanda , los costos previstos para completar el Hospital Nacional de Niños superarán significativamente lo presupuestado, lo que también puede afectar el plan de capital más amplio del Departamento de Salud (Irish Examiner, 2023[32]; Irish Independent, 2023[33]) . Los crecientes costos de construcción, las contingencias para el pago de reclamos adicionales, pero también los aumentos en los costos legales en medio de tensiones con el contratista explican los costos adicionales.
Existen ejemplos similares en muchos otros países. Elaborar presupuestos plurianuales adecuados para grandes proyectos de infraestructura (públicos) es muy difícil, y los hospitales y otros centros de salud no son una excepción. Mantener estos proyectos dentro del presupuesto ya es difícil en tiempos “normales”, pero la inflación imprevista se suma a la complejidad.
Una mejor remuneración para los trabajadores de la salud es crucial para el atractivo laboral, pero puede pesar mucho sobre los presupuestos de salud
El factor clave de costo en la prestación de servicios de salud son los salarios . En promedio, los costos de personal representan entre el 60 y el 70% del gasto total en salud, pero ha habido una presión a largo plazo para aumentar los salarios. Por un lado, hacer que las carreras en el campo de la medicina, la enfermería o la atención a largo plazo sean más atractivas es una lección clave de la pandemia para construir sistemas de salud más resilientes (OECD, 2023[10]) , pero los problemas precedieron a la emergencia sanitaria (OECD, 2020[34]) . En muchos países, esto implica claramente un aumento de los salarios y la remuneración de los trabajadores de la salud. Además, dada la alta inflación, los aumentos en los salarios de los trabajadores de la salud se han considerado con frecuencia necesarios (como mínimo) para evitar un deterioro de su posición relativa en términos reales.
Durante la pandemia, muchos países proporcionaron bonificaciones financieras únicas a los trabajadores de primera línea después de la primera ola de la pandemia, en reconocimiento a sus elevados riesgos para la salud, la carga de trabajo adicional y el compromiso (OECD, 2023[10]) . Las recompensas fueron especialmente comunes para los trabajadores de la salud y los trabajadores de cuidados de larga duración. La magnitud de las recompensas y la cobertura de los trabajadores de la salud y de cuidados de larga duración variaron entre países. Más allá de las bonificaciones únicas, hasta noviembre de 2021 había habido pocas iniciativas lideradas por el gobierno para aumentar permanentemente los niveles salariales. Tales iniciativas existían, por ejemplo, en Bélgica, Chile, Chequia, Hungría, Letonia, Eslovenia y Suiza para los trabajadores de la salud y/o de cuidados de larga duración. Sin embargo, en algunos países donde se ofrecieron aumentos salariales, estos fueron aumentos inferiores a la inflación o percibidos como «decepcionantes» por los profesionales de la salud (por ejemplo, Reino Unido y Dinamarca) (OECD, 2023[10]) .
Los ajustes de salarios y remuneraciones siguen estando en la agenda de muchos países de la OCDE, pero las negociaciones pueden ser difíciles y los aumentos salariales acordados pueden ser negativos en términos reales si la inflación excede las previsiones ( Recuadro 2.5 )
Recuadro 2.5. Los salarios de los trabajadores de la salud se están ajustando actualmente, pero los aumentos salariales pueden ser negativos en términos reales
En Francia , el resultado del arbitraje de las negociaciones fallidas entre el seguro social y las organizaciones de médicos es que la tarifa para una consulta de médico de cabecera estándar ha aumentado de 25 a 26,50 euros a partir de noviembre de 2023. Esto representa un aumento del 6%, pero los críticos señalan que, dado que la antigua tarifa está vigente desde 2017, este aumento no habrá seguido el ritmo de la inflación (Les Echos, 2023[35]) . Los empleados del sector público, incluidos los médicos y enfermeras de los hospitales, recibieron un aumento salarial general del 3,5% en julio de 2022 y un aumento adicional del 1,5% en julio de 2023. Además, se han distribuido beneficios únicos (» prime de pouvoir d’achat «) a la mayoría de los trabajadores de la salud, y se han aumentado las bonificaciones por trabajar de noche y en domingo. Finalmente, se prevén aumentos salariales complementarios para los trabajadores de la salud con los niveles salariales más bajos, como las enfermeras auxiliares (infirmiers.com, 2023[36]) .
En Finlandia , varios miles de enfermeras y otros trabajadores de la salud se declararon en huelga en abril de 2022 para reclamar mejores condiciones de trabajo y mejores salarios. En marzo de 2023 se alcanzó un acuerdo salarial final que incluía un aumento salarial mínimo del 20,9 % durante el período 2022-27 (OCDE/Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud, 2023[24]) .
En España , los trabajadores públicos (que incluyen a la mayoría de los trabajadores del sector de la salud) acordaron un aumento salarial escalonado del 8% para 2022-24 (2022: +3,5%; 2023: +2,5%; 2024: +2%) que puede aumentar al 9,8% dependiendo de algunos elementos variables teniendo en cuenta la inflación y el crecimiento del PIB (CCOO, 2022[37]) .
En Bélgica , la mayoría de los salarios se ajustan automáticamente según un complejo sistema de indexación que tiene en cuenta la inflación. Esto también se aplica a los trabajadores de la salud, cuyos salarios aumentan un 2% cada vez que el índice (“ indice santé lisse ”) supera un umbral predefinido (“ indice pivot ”). Esto puede suceder más de una vez al año; de hecho, en 2022 se superó el umbral 5 veces, y cada vez se desencadenó un aumento salarial con un breve desfase temporal. El umbral se alcanzó nuevamente en septiembre de 2023 y se espera que se supere en febrero y junio de 2024 (Bureau fédéral du Plan, 2023[38]) . Si bien este mecanismo de ajuste salarial automático protege a los trabajadores de la erosión de los salarios reales, puede ser difícil para los proveedores y centros de salud refinanciar este crecimiento salarial si los precios de la prestación de servicios son rígidos. Por este motivo, el Gobierno ha concedido una remuneración adicional única de 207 millones de euros en 2022 a los proveedores para compensar el aumento de los costes (Wallonie Santé, 2022[39]) .
Por otra parte, los ajustes salariales al alza pueden pesar mucho sobre los costos operativos de los establecimientos de salud , que necesitan financiarlos, ya sea reduciendo sus márgenes de ganancia (si se les permite generar alguno en el sistema de salud), trasladando los aumentos de costos a los pagadores y/o pacientes (si pueden), mejorando la eficiencia en la prestación de servicios o enfrentando problemas de solvencia ( Recuadro 2.6 ).
Recuadro 2.6. El aumento salarial puede tener un gran impacto sobre los proveedores de salud
En Estados Unidos , la asociación de hospitales destacó el continuo aumento de los costos de insumos, incluidos los gastos de personal (American Hospital Association, 2023[40]) . Un factor clave en este caso es el aumento vertiginoso del costo de la mano de obra contratada temporal (necesaria debido a la escasez de mano de obra y al aumento de la demanda), que fue responsable de gran parte del aumento del 20,8% en los gastos generales de mano de obra hospitalaria entre 2019 y 2022. Durante ese período, el crecimiento de los gastos fue más del doble del crecimiento del reembolso de Medicare, lo que generó temores en la AHA por la estabilidad financiera de los hospitales.
En Letonia , la asociación de hospitales menciona el aumento del salario mínimo como uno de los factores que influyen en la inflación de los costes totales del 19% (Radiodifusión pública de Letonia, 2023[30]) .
En Noruega , el gobierno se comprometió a aumentar las transferencias a los hospitales en 4.700 millones de coronas noruegas en 2023, de los cuales 2.500 millones de coronas noruegas se refieren a un aumento presupuestario permanente y 2.200 millones de coronas noruegas para compensar los aumentos de precios y salarios en 2023 (Regjeringa.no, 2023[41]) .
Ante el aumento de los precios de la energía y los salarios, la asociación de hospitales de Suiza exigió un aumento del 5% en las tasas de reembolso del SHI en 2023 para preservar la prestación de servicios y las condiciones de trabajo (H Plus, 2023[42]) .
En Alemania , los costos de las residencias de ancianos y la atención comunitaria aumentaron sustancialmente en la primera mitad de 2023, como resultado, entre otras cosas, de salarios más altos y mayores costos de alojamiento y comida (Deutsches Ärzteblatt, 2023[43]) . Una razón para el aumento salarial puede ser el nuevo requisito (desde septiembre de 2022) para que las residencias de ancianos y los proveedores de atención comunitaria paguen a su personal de atención los salarios de acuerdo con los acuerdos de negociación colectiva para poder contratar con fondos de seguros de atención a largo plazo. Se han tomado medidas legislativas para proteger a los residentes de las residencias de ancianos del aumento de los copagos como resultado del mayor costo de la prestación de la atención. Desde 2022, se ha puesto a disposición de los residentes un apoyo financiero adicional de los fondos de seguro de atención a largo plazo para limitar los copagos, y este apoyo varía en función de la duración de la estadía.
Los responsables de las políticas están caminando sobre una cuerda floja. Por un lado, es fundamental mejorar los salarios y las condiciones para atraer y retener a los profesionales sanitarios, más aún en poblaciones envejecidas, donde la demanda de atención sanitaria puede superar la oferta. Por otro lado, los altos aumentos salariales pueden comprometer la solvencia de los proveedores de servicios sanitarios o la sostenibilidad financiera del sistema sanitario en su conjunto, si el margen fiscal no permite aumentos sustanciales de los presupuestos sanitarios. Con una financiación pública adicional limitada, las únicas dos opciones restantes serían recurrir más a la financiación privada y buscar mejoras de eficiencia en el sistema. De hecho, es de esperar que pronto se preste renovada atención a esto último, aprovechando al máximo las soluciones sanitarias digitales, trasladando la atención al entorno más adecuado y reduciendo y eliminando la atención de bajo valor.
¿Más inversión en sistemas de salud resilientes o vuelta a la austeridad?
Tras la COVID-19 y el clima económico actual, se podrían hacer algunas comparaciones con la crisis financiera mundial de 2007-08 y la crisis de la deuda resultante, que tuvo importantes implicaciones económicas en muchos países de la OCDE caracterizados por un alto desempleo y años de austeridad. Para equilibrar los presupuestos, muchos gobiernos frenaron el gasto público, incluido el de salud. En el sector de la salud, los países adoptaron una serie de medidas diferentes, entre ellas aumentos de los copagos de los pacientes, exclusión de la lista de servicios y bienes financiados con fondos públicos, aplazamiento del gasto de capital, congelamiento de la contratación y recortes salariales para el personal del sector público, reducciones negociadas de precios de los productos farmacéuticos, junto con otras iniciativas para mejorar la eficiencia (Morgan y Astolfi, 2014[44]) . Como resultado, el crecimiento del gasto en salud en términos reales se desaceleró notablemente a alrededor del 1% o menos entre 2010 y 2012, en comparación con los aumentos anuales del 4-5% antes de la crisis ( Figura 2.13 ). Varios países se vieron duramente afectados por la crisis económica, como Grecia, Italia, Portugal y España, y como resultado de ello sufrieron años consecutivos de disminución del gasto sanitario.
La pandemia y la posterior crisis del costo de vida tienen algunas similitudes con la crisis financiera de 2007-2008 en términos de impacto global, pero también difieren en aspectos importantes. En ambos casos, la desaceleración económica fue de una magnitud similar y la situación fiscal empeoró considerablemente en varios países de la OCDE, lo que limitó el margen fiscal para grandes inversiones públicas. Por otra parte, el aumento del desempleo fue más bien una característica temporal durante la pandemia y, si bien sigue habiendo incertidumbre sobre la velocidad de la recuperación económica, las perspectivas globales son en general más positivas. Una diferencia notable en esta ocasión es que la política monetaria durante la crisis financiera global mantuvo baja la inflación, mientras que las presiones inflacionarias se agudizaron en la era pospandémica.
Dicho esto, es difícil pronosticar el impacto de la velocidad de la recuperación económica y la reducción de las tasas de inflación en la trayectoria de corto plazo del gasto en salud. Naturalmente, la situación variará mucho de un país a otro, pero aún les queda mucho por hacer para que los sistemas de salud sean más resilientes. En muchos países, hay pocas señales de un aumento significativo de los niveles de inversión actuales y previstos. Por otra parte, no hay indicios de que los gobiernos estén dispuestos a emprender una ronda de cambios de políticas para reducir la cobertura o aumentar los copagos a fin de reducir el gasto en salud en un intento de equilibrar los presupuestos públicos. Si bien los aumentos anuales del gasto en salud pueden ser negativos en términos reales después de 2022, es más probable que esto esté vinculado a tasas de inflación persistentemente altas y un crecimiento económico lento, y menos a una era de nuevas medidas de austeridad.
