Financiación de los sistemas de salud OCDE

Financiación de sistemas sanitarios resilientes en tiempos de crisis: cómo las autoridades financieras y sanitarias pueden encontrar soluciones políticas comunes

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Chris James
OCDE

David Morgan
OCDE

Michael Mueller
OCDE

Caroline Penn
OCDE

Camila Vammalle
OCDE

Mejorar la calidad y la accesibilidad de la atención sanitaria para todos respetando al mismo tiempo las limitaciones de las finanzas públicas es una tarea difícil de equilibrar. Recaudar fondos públicos suficientes para que la salud siga satisfaciendo necesidades cada vez mayores es un desafío bastante difícil, dadas las presiones de costos inherentes. Además de esto, la pandemia dejó en claro que se necesita un gasto adicional para fortalecer la resiliencia de los sistemas de salud ante futuras crisis (OCDE, 2023[1]) . Sin embargo, al mismo tiempo, muchos gobiernos de la OCDE están operando en un entorno fiscal particularmente restringido. Una inflación más alta y menos predecible, sumada a una perspectiva económica incierta, afecta negativamente a los presupuestos gubernamentales y repercute en el sector de la salud.

En este contexto, los responsables de las políticas deben plantear claramente las opciones para hacer frente al creciente costo de los sistemas de salud sostenibles y resilientes, y es necesario entablar conversaciones serias sobre la disposición a pagar por la salud por parte de los gobiernos y la sociedad en general. La cuestión política urgente es cómo encontrar una vía fiscalmente sostenible para financiar los aumentos necesarios en el gasto en salud, como se ilustra en la Figura 1.1.

Para financiar sistemas de salud más resilientes, las autoridades financieras y sanitarias 1 deben encontrar soluciones comunes que combinen la recaudación de fondos adicionales con esfuerzos para liberar los recursos actuales mediante la reducción del gasto innecesario en los sistemas de salud. Esas soluciones exigen compromisos plurianuales con visión de futuro. No es una tarea sencilla, pero las recompensas son inmensas. El fortalecimiento de la resiliencia de los sistemas de salud protege a las economías de las crisis sanitarias desestabilizadoras, así como a las personas de la mala salud y la muerte prematura.

El resto de este capítulo está estructurado de la siguiente manera.

La siguiente sección evalúa las presiones sobre el gasto en salud y las limitaciones de las finanzas públicas que enfrentan los países de la OCDE hoy y en las próximas décadas.

La sección  1.3 explora los mecanismos de política fiscalmente sostenibles para financiar sistemas de salud más resilientes.

La sección  1.4 resume el papel de las buenas prácticas presupuestarias para mejorar las decisiones de asignación de recursos públicos y aumentar la eficiencia del gasto en salud pública. La sección  1.5 concluye. El recuadro 1.1 proporciona definiciones de los principales términos técnicos utilizados en este capítulo.

Recuadro 1.1. Sostenibilidad fiscal, eficiencia, resiliencia y términos relacionados: definiciones y alcance

Sostenibilidad fiscal : la capacidad de un gobierno para mantener las finanzas públicas en una posición creíble y funcional a largo plazo. La sostenibilidad fiscal implica que los gobiernos pueden mantener políticas y gastos en el futuro, sin grandes ajustes ni cargas de deuda excesivas para las generaciones futuras (OCDE, 2015[2]) . La sostenibilidad fiscal no tiene que ver con los objetivos de salud per se, sino con garantizar que el gasto público en salud respete las limitaciones de las finanzas públicas (al tiempo que se intenta alcanzar los objetivos de salud).

Sostenibilidad financiera : la capacidad de una organización de tener ingresos suficientes para cubrir obligaciones financieras a largo plazo. 1 Véase Gleißner, Günther y Walkshäusl (2022[3]) para un análisis en profundidad del término. Aplicando este término al sector de la salud, puede referirse tanto a organizaciones privadas como públicas que participan en transacciones financieras en el ámbito de la atención sanitaria. Esto incluye a los hogares (los ingresos y activos de un hogar deben ser suficientes para cubrir los gastos de salud de bolsillo), compradores privados como las empresas de seguros de salud (las primas de seguro de una empresa deben ser suficientes para cubrir sus obligaciones de reembolso), proveedores de salud privados (los ingresos deben ser suficientes para cubrir sus costos), así como el gobierno.

Gasto público en salud : gasto realizado directamente por los gobiernos y/o por el seguro social de salud, en consonancia con las definiciones de los esquemas de financiamiento de la salud del Sistema de Cuentas de Salud (OCDE/Eurostat/OMS, 2017[4]) .

Eficiencia: obtención de los mejores resultados posibles a partir de los insumos disponibles. En el caso de la salud, esto puede implicar la reasignación de recursos dentro del sistema de salud (eficiencia asignativa) o, de manera menos disruptiva, la obtención de un resultado determinado al menor costo posible (eficiencia productiva) (OCDE, 2017[5]; OCDE, 2010[6]) .

Gasto derrochador: servicios y procesos que son perjudiciales o no aportan beneficios, y costos que podrían evitarse sustituyendo alternativas más baratas con beneficios idénticos o mejores. Se enmarca en el concepto más amplio de eficiencia, que corresponde a la noción de «eficiencia productiva» antes mencionada (OCDE, 2017[5]) .

Políticas de contención de costos : esfuerzos para contener el crecimiento de los gastos. Estas políticas no son necesariamente eficientes, en particular cuando las políticas de contención de costos simplemente reducen los resultados. Por ejemplo, los recortes generales a los presupuestos públicos para la salud contendrán los costos (al menos en el corto plazo), pero a expensas de un peor acceso y calidad de la atención (OCDE, 2015[2]) .

Desempeño del sistema de salud : la capacidad de un sistema de salud para alcanzar objetivos relacionados con la salud. A pesar de las diferencias en los enfoques de evaluación del desempeño del sistema de salud, los objetivos relacionados con la salud suelen incluir los objetivos intermedios de maximizar el acceso a la atención sanitaria y la calidad de la misma, siendo los resultados de salud de las personas el objetivo final (OCDE, 2024[7]) .

Resiliencia : la capacidad de los sistemas de prepararse para los shocks, absorber las perturbaciones manteniendo el rendimiento, recuperarse rápidamente y adaptarse aprendiendo lecciones para mejorar y gestionar los riesgos futuros (OCDE, 2023[1]) . En términos de alcance, este concepto de resiliencia incluye la preparación, pero va más allá.

1. Se distingue del término “finanzas sostenibles”, que se utiliza cada vez más para referirse a la incorporación de consideraciones ambientales a la hora de tomar decisiones financieras (OCDE, 2020[8]) .

1.2. Los países enfrentan presiones al alza sobre el gasto en salud, ahora y en el futuro

La pandemia demostró la necesidad de un gasto adicional para fortalecer la resiliencia del sistema de salud…

Los gobiernos de la OCDE asignaron recursos financieros sin precedentes al sector de la salud para combatir la COVID-19. El crecimiento promedio del gasto en salud fue del 5% en términos reales en 2020 y se aceleró al 8,5% en 2021, ya que se pusieron a disposición fondos significativos para rastrear el virus, aumentar la capacidad del sistema, desarrollar opciones de tratamiento y, finalmente, distribuir vacunas a la población. En su punto máximo en 2021, el gasto vinculado directamente a la COVID-19 consumió alrededor del 9% del gasto público total en salud, en promedio. Para algunos países de la OCDE, el gasto adicional fue una solución de emergencia a corto plazo para la subinversión crónica en personal y capital de salud como efecto secundario de las políticas gubernamentales de austeridad y contención de costos en el sector de la salud (Partnership for Health System Sustainability and Resilience, 2023[9]) .

Gran parte de este gasto adicional se realizó en forma de financiación de emergencia. Se utilizaron fondos de contingencia o se adelantaron presupuestos complementarios. Se pusieron en marcha marcos de contratación acelerada para acelerar el desembolso de los fondos necesarios. Esto ayudó a garantizar una rápida adquisición de suministros. Sin embargo, acortar los procesos presupuestarios y de adquisición habituales introduce un mayor riesgo de ineficiencias, como compras innecesarias o el pago de precios elevados (OCDE, 2020[10]) .

De hecho, la evaluación y auditoría internas de algunos países apuntan a un gasto subóptimo, especialmente al comienzo de la crisis. En Irlanda, por ejemplo, una revisión oficial concluyó que no seguir los procedimientos de adquisición tradicionales condujo a una pérdida declarada de más de 370 millones de euros en equipos de protección personal (EPP) (Health Service Executive, 2020[11]) . En el Reino Unido, más del 40% (22 000 millones de libras esterlinas) de los compromisos de gasto sanitario adicional del gobierno para la COVID-19 en 2020 se asignaron al Programa de Test y Rastreo del NHS. Sin embargo, un informe parlamentario concluyó que, a pesar de los importantes recursos gastados, parecía haber hecho poca diferencia mensurable para detener la propagación del virus (UK Parliament, 2021[12]) . En Alemania, el Tribunal Federal de Cuentas afirmó que los pagos a los hospitales para compensar la actividad pospuesta en 2020 no estaban suficientemente focalizados, lo que llevó a una sobrecompensación sustancial de los ingresos hospitalarios reducidos (Bundesrechnungshof, 2021[13]) .

Estas experiencias durante la pandemia demostraron que las estrategias de extinción de incendios a corto plazo, si bien eran necesarias, a menudo eran ineficientes, lo que pone de relieve la importancia de una visión a más largo plazo para fortalecer la resiliencia del sistema de salud basada en un gasto más inteligente. Una importante publicación reciente de la OCDE identificó los puntos de presión en los sistemas de salud existentes y estimó los fondos adicionales necesarios para fortalecer la resiliencia del sistema de salud (OCDE, 2023[1]) . Se calculó que ese gasto adicional equivalía a alrededor del 1,4% 2 del PIB prepandémico, en promedio, oscilando entre el 0,6% y el 2,5% en los países de la OCDE, dependiendo de las disposiciones específicas de cada país y los niveles de gasto ( Figura 1.2 ).

Se destacaron tres grandes áreas prioritarias para fortalecer la resiliencia del sistema de salud: reforzar a los profesionales de la salud que trabajan en primera línea, que representan la mitad de esta inversión total (alrededor del 0,7% del PIB); se podría esperar que el gasto adicional en atención preventiva cueste alrededor del 0,3% del PIB, en promedio; e inversiones fundamentales en equipos básicos y una transformación digital de los sistemas de salud costarían un 0,4% adicional del PIB, en promedio.

Estos costos, en el contexto de la situación previa a la pandemia, habrían ascendido a alrededor del 9% del total que los países de la OCDE gastaron en salud en 2019, o el equivalente a USD 460 per cápita. Para ponerlo en contexto, es similar a lo que los gobiernos de la OCDE gastaron en medicamentos recetados en 2019. Se podría señalar el aumento de 0,9 puntos porcentuales en la relación gasto en salud/PIB entre 2019 y 2021 como un paso significativo hacia este objetivo. Sin embargo, este aumento fue impulsado tanto por la caída significativa del PIB y la financiación de emergencia en respuesta a la pandemia, más que por un plan de gasto sostenido y específico a largo plazo. De hecho, en 2022 se ha producido una caída posterior de la relación salud/PIB en muchos países de la OCDE, y si se elimina del total el gasto directo por COVID-19, es probable que el gasto medio per cápita en salud en 2022 haya caído por debajo de las tendencias previas a la pandemia (véase el capítulo 2).

…pero encontrar fondos adicionales suficientes para la salud en el contexto económico actual es un desafío

A pesar de las grandes sumas gastadas en la lucha contra la COVID-19, muchos países de la OCDE siguen afrontando importantes presiones en materia de gasto sanitario, tanto ahora como en el corto plazo. Parte de estas presiones reflejan los retrasos en la prestación de determinados servicios sanitarios provocados por la pandemia, como el impacto de la demora en la atención y el tratamiento, que conduce a la necesidad de una atención más costosa. Por ejemplo, la COVID-19 interrumpió los esfuerzos de prevención del cáncer y la atención oncológica de rutina (Fujisawa, 2022[15]) . Además, los tiempos de espera para cirugías electivas siguen siendo más altos que antes de la pandemia, en todos los países con datos disponibles (OCDE, 2023[16]) .

Pero, aunque los atrasos empiezan a desaparecer, el entorno político y económico actual sigue teniendo consecuencias importantes para el sector de la salud (Spiegel, Kovtoniuk y Lewtak, 2023[17]) . Las prioridades en pugna, como la crisis del coste de la vida, han reducido los presupuestos de salud, lo que ha provocado una desaceleración del crecimiento del gasto sanitario real en muchos países.

Si bien la inflación puede haber disminuido desde su pico de 2022, se ha mantenido en niveles más altos de lo esperado. Esto aumenta los costos de insumos de los proveedores de salud (por ejemplo, energía y alimentos) con un efecto dominó de mayores costos laborales además del desafío existente para retener y atraer a los profesionales de la salud. La Cámara Médica de Austria, por ejemplo, estimó que los costos de energía en las prácticas ambulatorias aumentaron un 500% en 2022 en comparación con el año anterior (OTS, 2022[18]) . La federación de hospitales en Francia predijo costos adicionales relacionados con la inflación de 1000 millones de euros para todos los proveedores de salud pública (de los cuales 750 millones de euros para hospitales), con otros 600-650 millones para centros de atención a largo plazo (Les Echos, 2022[19]) . En Alemania, la federación de hospitales reclamó gastos adicionales debido a la inflación de los precios de la energía y otros insumos por un valor de alrededor de 15 000 millones de euros para 2022 y 2023 (Deutsche Krankenhausgesellschaft, 2022[20]) .

Sin embargo, encontrar los fondos necesarios para mantener las tendencias históricas de crecimiento del gasto en salud, y mucho menos para fortalecer la resiliencia del sistema de salud, es un desafío. El análisis de los datos sobre el gasto en salud muestra que, para que el crecimiento promedio del gasto en salud superara la inflación básica de la OCDE al mismo ritmo que el observado durante el período 2010-19 (es decir, después de la crisis financiera mundial y antes de la pandemia), es decir, en alrededor de 2 puntos porcentuales, habría implicado una tasa de crecimiento nominal promedio del gasto en salud en los países de la OCDE en 2022 de alrededor del 8,5%, seguida de un aumento similar en 2023 y solo cayendo en 2024 y 2025, ya que se prevé que la inflación se mantenga muy por encima de los niveles previos a la pandemia ( Figura 1.3 ). Después del crecimiento excepcional de 2021, el crecimiento nominal promedio del gasto en salud en 2022 en realidad cayó por debajo de la inflación básica, lo que resultó en una disminución promedio en términos reales del 1,5%. Si bien es posible que los presupuestos de salud vuelvan a crecer en términos nominales, corren el riesgo de dar lugar a un recorte del gasto en términos reales ante una inflación más alta que la esperada, al menos en el corto plazo (véase el Capítulo 2).

En las próximas décadas, los países de la OCDE se enfrentan a un doble desafío: presiones al alza sobre el gasto en salud y limitaciones en los ingresos gubernamentales.

De cara al futuro, las proyecciones de la OCDE indican que, en las dos próximas décadas, el crecimiento del gasto sanitario procedente de fuentes públicas probablemente será el doble del crecimiento medio de los ingresos gubernamentales (en un escenario «base»). Esto refleja presiones de costes subyacentes, como el aumento de los ingresos, el envejecimiento de la población, las posibles limitaciones de la productividad y la tecnología. También refleja limitaciones a los ingresos que los gobiernos pueden esperar recaudar (los resultados de estas proyecciones se analizan en detalle en el Capítulo 3).

También se espera que el crecimiento del gasto en salud supere al crecimiento económico durante este período, lo que dará lugar a una proporción cada vez mayor de la economía asignada a la salud. Si se extiende este escenario base al gasto en salud en general, se podría ver un aumento promedio de 2,4 puntos porcentuales en la relación salud/PIB anterior a la pandemia para 2040. Es decir, se proyecta que el gasto total en salud alcance el 11,2% en 2040, en promedio en los países de la OCDE (frente al 8,8% del PIB en 2018).

Este escenario base no incluye el gasto adicional necesario para fortalecer la resiliencia del sistema de salud. Una trayectoria a largo plazo que incluya esta inversión adicional aumentaría el gasto general en salud en el mediano plazo, pero podría esperarse que conduzca a una meseta en la relación gasto en salud/PIB en algún momento en el futuro. Esto refleja que ese gasto debería conducir a un retorno eventual de la inversión, como se ilustra en la Figura 1.4 . Por ejemplo, las microsimulaciones de la OCDE estiman la implementación efectiva de intervenciones costo-efectivas para combatir la obesidad y los estilos de vida poco saludables relacionados. En general, por cada dólar PPP invertido en uno de los paquetes de políticas, se puede esperar un retorno de USD PPP 1,3 a USD PPP 4,6 en forma de beneficios económicos (OCDE, 2019[21]) . Los sistemas más fuertes y resilientes también salvarán muchas vidas y ayudarán a construir economías más fuertes y resilientes.

Si combinamos este gasto adicional para fortalecer la resiliencia con las proyecciones del gasto en salud, se proyecta que el gasto total en salud, sin ningún otro cambio importante en las políticas, aumentará 3,0 puntos porcentuales en comparación con los niveles previos a la pandemia, para llegar al 11,8% del PIB en 2040, en promedio en los países de la OCDE.

1.3. Los países cuentan con cuatro amplios instrumentos de política para financiar sistemas de salud más resilientes

Teniendo en cuenta tanto las presiones inmediatas sobre el presupuesto de salud (vinculadas a la alta inflación y las presiones competitivas sobre los presupuestos gubernamentales) como los impulsores a largo plazo del gasto en salud (vinculados al envejecimiento de la población, el aumento de los ingresos, las posibles limitaciones de productividad y el cambio tecnológico, y la necesidad de gastar más para fortalecer la resiliencia del sistema de salud), es probable que las preguntas sobre la sostenibilidad fiscal de los sistemas de salud se vuelvan cada vez más difíciles de abordar.

Los países de la OCDE tienen cuatro palancas políticas amplias (no excluyentes) para financiar sistemas de salud más resilientes:

1.Aumentar el gasto público y destinar parte de estos fondos adicionales a la salud.

2.Aumentar la asignación a la salud dentro de los presupuestos gubernamentales existentes

3.Reevaluar los límites entre el gasto público y privado

4.Encuentre ganancias de eficiencia

La medida en que cada una de estas opciones sea viable dependerá del contexto económico y de las prioridades políticas relativas, como se analiza más adelante.

Palanca de política 1: aumentar el gasto público y asignar parte de estos fondos adicionales a la salud

Depende del estado de las finanzas públicas, más factible en países con bajas cargas tributarias y niveles de deuda

Esta opción exige un aumento de los ingresos públicos (principalmente impuestos) o una mayor financiación mediante deuda. Sin embargo, muchos países de la OCDE tienen altos niveles de deuda pública, con los consiguientes mayores costos de endeudamiento, que constituyen importantes limitaciones para las finanzas públicas. Además, tratar de aumentar los impuestos durante una crisis del costo de vida es políticamente desafiante y desagradable, al menos en el corto plazo. También puede haber más margen para aumentar los impuestos que tiendan a reducir las desigualdades o a apuntar a mejoras ambientales.

Los países también podrían aumentar los impuestos específicos para la salud, en particular mediante el aumento de las contribuciones a la seguridad social, a pesar de las preocupaciones sobre la reducción de la competitividad laboral. Una cuestión clave en este caso es evaluar si se puede ampliar la base de contribución a la seguridad social, por ejemplo para cubrir las pensiones o los ingresos de capital personal (si aún no están incluidos). Los impuestos a la salud también son una opción y, aunque han demostrado ser beneficiosos para la salud al reducir el consumo de productos nocivos, su potencial de recaudación en este ámbito es mucho más limitado debido a una base impositiva más pequeña.

La encuesta de la OCDE sobre riesgos que importan permite saber si las personas están dispuestas a apoyar que los gobiernos gasten más en salud y otros programas sociales, incluso cuando esto suponga un aumento de su carga fiscal o de sus contribuciones sociales (OCDE, 2023[23]) . Los últimos resultados de la encuesta para 2022 muestran que la salud sigue siendo el área en la que los encuestados están más dispuestos a aumentar el gasto público. En promedio, el 74% de los encuestados dijo que apoyaba un mayor gasto en servicios de salud pública, cuando se les recordó de manera general los costos de los programas sociales. Con un precio específico de un 2% adicional de los ingresos en impuestos y contribuciones sociales, el apoyo a un mayor gasto se redujo al 43% en promedio, aunque este sigue siendo el nivel más alto de apoyo entre todos los programas sociales ( Figura 1.5 ).

Los resultados de la encuesta de 2022 son muy similares a los de 2020 (donde el 70% y el 45% de los encuestados respectivamente apoyaban un mayor gasto público en salud). Demuestran que los ciudadanos siguen dando gran prioridad a que los gobiernos gasten más en salud, incluso durante el difícil clima económico actual.

Las tendencias muestran que, desde la crisis financiera mundial y hasta la pandemia, el crecimiento del gasto público ha sido, en promedio, ligeramente inferior al crecimiento del PIB. Sin embargo, la pandemia y la posterior desaceleración económica han provocado una ampliación del déficit público en muchos países de la OCDE. En toda la OCDE, si bien las necesidades de endeudamiento de los países han disminuido desde los niveles máximos alcanzados durante la pandemia, los niveles de endeudamiento y deuda siguen siendo mucho más altos que los niveles previos a la pandemia. En 2022, las necesidades de endeudamiento fueron un 43% superiores al promedio de 2011-2019, y la deuda pendiente total fue 10 puntos porcentuales del PIB superior al promedio durante ese mismo período. Casi la mitad de esta deuda deberá reembolsarse o refinanciarse en los próximos tres años (OCDE, 2023[24]) . Los niveles más altos de inflación han llevado a los bancos centrales a aumentar las tasas de interés, lo que aumenta aún más el costo del endeudamiento para los gobiernos.

Este difícil contexto de finanzas públicas limitará la medida en que los gobiernos pueden aumentar el gasto público (en particular mediante la financiación del déficit) y, en consecuencia, la cantidad de fondos públicos adicionales que estarán disponibles para la salud y otros sectores. De hecho, el estado actual de las finanzas públicas en muchos países de la OCDE indica que una parte considerable de cualquier aumento de los ingresos públicos deberá utilizarse para reducir los déficits fiscales y gestionar la deuda pública. Si bien las últimas perspectivas de la OCDE y el FMI para la economía mundial apuntan a una ligera mejora del crecimiento del PIB, a medida que la inflación se modere y los ingresos reales se fortalezcan, las tasas de crecimiento son inciertas y aún se proyecta que estarán por debajo de la tendencia en los próximos años (OCDE, 2023[25]; Fondo Monetario Internacional, 2023[26]) . Esto tiene efectos en cadena sobre los presupuestos públicos, dado que los ingresos fiscales están estrechamente vinculados al crecimiento económico.

Por lo tanto, será difícil lograr grandes aumentos en el gasto gubernamental general, a pesar de la voluntad de los ciudadanos de que los gobiernos gasten más en salud.

Palanca de política 2: aumentar la asignación a la salud dentro de los presupuestos gubernamentales existentes

Depende de las prioridades políticas, pero es más viable en países con asignaciones relativamente bajas a la salud.

A diferencia de la primera herramienta de política, esta opción tiene un impacto más neutral en la sostenibilidad general de las finanzas públicas. Por lo tanto, la medida en que esta herramienta de política sea viable depende más de las prioridades políticas que de las preocupaciones por la sostenibilidad fiscal. Aunque el panorama político claramente es específico de cada país, en muchos países de la OCDE la salud compite con algunas nuevas prioridades de gasto comunes. Entre ellas se incluyen el aumento de los costos directos de la energía; el apoyo gubernamental a los hogares y las empresas para protegerlos (parcialmente) del aumento de los costos; las medidas para invertir más en la transformación verde y, en algunos países, la presión para aumentar el gasto en defensa.

Las tendencias históricas aportan más información. Muestran que la prioridad relativa concedida a la salud en los presupuestos gubernamentales ha experimentado, en promedio, un modesto aumento de 1 punto porcentual hasta el 15% del gasto público total entre 2011 y 2019. Incluso en 2020 y 2021, a pesar de que el gasto público en salud fue mucho mayor debido a la COVID-19, la proporción asignada a la salud no aumentó significativamente, debido al aumento de otros gastos gubernamentales (véase el capítulo 2). Cabe señalar que los datos incluyen el gasto de los fondos de seguro social de salud. Por lo tanto, parece poco probable esperar grandes cambios en la prioridad relativa concedida a la salud en los presupuestos gubernamentales.

Sin embargo, en los países con asignaciones presupuestarias comparativamente bajas para la salud, las autoridades sanitarias podrían utilizar esto como palanca política para presionar a favor de mayores asignaciones presupuestarias. Esto es más perceptible en los países del lado derecho de la Figura 1.6 (Grecia, Letonia, México, Turquía y Hungría), donde el gasto en salud representó alrededor del 10% o menos del gasto gubernamental total en 2019, una asignación sustancialmente inferior al promedio de la OCDE. Además, Grecia, Turquía y Hungría también muestran cierta reducción en la asignación relativa a la salud durante la última década.

De cara al futuro, la voluntad y la capacidad de los países para aumentar los presupuestos destinados a la salud (ya sea aumentando los ingresos públicos generales y destinando grandes porciones de estos a la salud o bien la proporción de los presupuestos públicos asignados a la salud) y, de ser así, en qué medida, es en última instancia una decisión política. Esta decisión política estará determinada por las preferencias sociales y limitada por las realidades económicas, y por la rapidez con la que cada una de ellas pueda cambiar.

Palanca de política 3: Reevaluar los límites entre el gasto público y privado

Si bien esta opción puede liberar recursos gubernamentales, también conlleva riesgos importantes.

En las últimas dos décadas, la relación entre el gasto privado y el gasto público se ha mantenido relativamente constante, en promedio, en los países de la OCDE. Sin embargo, esta tendencia promedio esconde algunos patrones diferentes: los países que en las últimas décadas han tomado medidas para ampliar o profundizar la cobertura de salud han aumentado el gasto público en salud y reducido los pagos privados de bolsillo con el tiempo.

• En Chile, por ejemplo, el gasto público en salud aumentó del 3,5% del PIB en 2010 al 5,7% en 2019. Esto reflejó en gran medida la reforma AUGE, diseñada para aumentar los servicios de salud cubiertos por fondos públicos (Aguilera et al., 2015[27]) .
• Se observaron aumentos similares en el gasto público en Corea, donde se amplió y profundizó el paquete de beneficios para los servicios relacionados con el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades raras (Lee, Oh y Kawachi, 2022[28]) .
• Costa Rica, México y Turquía también experimentaron grandes cambios desde los pagos privados de bolsillo a los esquemas gubernamentales o seguros sociales de salud. Todos estos ejemplos de países tenían en común un impulso político para profundizar la cobertura de salud.
• En cambio, en los países con sistemas de salud universales bien establecidos la proporción relativa del gasto privado ha aumentado desde 2011, sobre todo en Grecia, Italia, España y Portugal.

Si bien un cambio hacia un mayor gasto privado podría reducir las presiones fiscales, es poco probable que contenga el crecimiento general del gasto en salud. Además, ese cambio corre el riesgo de reducir el acceso a la atención médica financiada con fondos públicos y su calidad, y de exacerbar las desigualdades en materia de salud, con efectos en cadena para la economía en general. Los aumentos generalizados de los costos compartidos impedirán el acceso y aumentarán el riesgo de dificultades financieras, en particular para los menos favorecidos (Oficina Regional de la OMS para Europa, 2023[29]) . Se podría considerar la posibilidad de aumentar ciertos copagos que incluyan exenciones, pero es poco probable que generen ingresos sustanciales o ahorros de costos.

Otra alternativa es canalizar un mayor gasto a través de seguros de salud voluntarios. Si bien no conllevan los mismos riesgos financieros que los pagos directos, los seguros de salud voluntarios a menudo no se ofrecen a un precio asequible para las familias de bajos ingresos y para las personas con problemas de salud subyacentes (Sagan y Thomson, 2016[30]) . Por lo tanto, corren el riesgo de exacerbar las desigualdades dentro de los sistemas de salud.

Sin embargo, es necesario debatir las orientaciones a largo plazo de la frontera entre el sector público y el privado, en particular en lo que respecta a cuáles son las mejores opciones para presupuestos públicos limitados. Un mejor uso de las evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) ayudará a determinar si los servicios, medicamentos y equipos médicos existentes y nuevos ofrecen una buena relación calidad-precio a los precios actuales (Auraaen et al., 2016[31]) . En consecuencia, las ETS pueden utilizarse como base para excluir de la financiación pública las intervenciones ineficaces en función de los costos. Además, el sector público y el privado deberán colaborar para superar los desafíos del sistema de salud, como la erradicación de enfermedades mediante programas de investigación sanitaria, inspirados en el esfuerzo por obtener una vacuna contra la COVID-19 (Foro Económico Mundial, 2023[32]) .

Palanca de política 4: Encontrar mayores ganancias de eficiencia

Puede ser una solución políticamente atractiva, pero requiere reformas audaces para lograr ahorros de costos sustanciales.

Gran parte del trabajo de la OCDE en materia de salud se orienta a analizar cómo los países pueden mejorar la relación calidad-precio en sus sistemas de salud. Por ejemplo, el informe de la OCDE sobre “Cómo abordar el gasto innecesario en salud” mostró que hay áreas de gasto que no ofrecen mejores resultados y que hasta una quinta parte del gasto es ineficaz o innecesario (OCDE, 2017[5]) .

Entre los enfoques probados para aumentar la productividad se incluyen las políticas sobre personal sanitario, productos farmacéuticos y nuevas tecnologías. Por ejemplo, las leyes y regulaciones que amplían el alcance de la práctica para los no médicos (como enfermeras y farmacéuticos) pueden producir ahorros de costos sin efectos adversos en la calidad de la atención (OECD, 2020[33]) . En el caso de los productos farmacéuticos, el precio, la entrada al mercado y las regulaciones de prescripción han ayudado a aumentar la penetración de los genéricos en el mercado, lo que ha permitido ahorrar costos. La digitalización puede respaldar nuevos modelos de prestación de atención, en particular en forma de telemedicina y herramientas robóticas para algunos procedimientos limitados, y un mejor uso de los datos de salud mejora la gestión de los recursos de atención crítica (OECD, 2023[34]) . Reducir la toma de decisiones clínicas perjudiciales también debería ser una prioridad, y las políticas para reducir los errores médicos, el uso inadecuado de antimicrobianos y la variación injustificada en la práctica médica tienen un gran impacto en la mejora de la eficacia del gasto en salud. Por último, desde una perspectiva de política fiscal, los países con subsidios para seguros de salud privados voluntarios adicionales podrían considerar eliminar o reducir esos subsidios y utilizarlos para ayudar a financiar el presupuesto de salud.

Se necesitan esfuerzos tan audaces para reducir el despilfarro, ya que es poco probable que un enfoque conservador para mejorar la eficiencia en el sector de la salud produzca ahorros suficientes. Por ejemplo, cuando las últimas proyecciones de la OCDE examinan el crecimiento del gasto en salud en un escenario de «control de costos» en comparación con el escenario «base», solo se generan ahorros muy modestos. Este escenario de control de costos refleja políticas efectivas para aumentar la productividad y controlar parte de la demanda de atención médica. Aplicando esto al gasto total en salud, en promedio, estos ahorros solo reducen 0,1 puntos porcentuales la relación salud/PIB en 2040. Por lo tanto, con un gasto adicional en el fortalecimiento de la resiliencia del sistema de salud, se proyecta que el gasto total en salud aumentará al 11,7% del PIB en promedio (en comparación con el 11,8% del PIB) en 2040.

Se espera que las políticas que mejoran el envejecimiento saludable proporcionen ahorros algo mayores. Aplicadas al gasto total en salud, se espera que reduzcan algo más de 0,4 puntos porcentuales de la proporción proyectada del PIB para 2040. Estas políticas incluyen acciones para promover estilos de vida más saludables tanto dentro como fuera de la atención médica. Por ejemplo, las políticas de prevención del consumo de alcohol rentables incluyen impuestos, regulaciones sobre horarios de atención, publicidad y conducción bajo los efectos del alcohol, junto con intervenciones de atención primaria dentro del sector de la salud (OCDE, 2021[35]) . Muchas de estas medidas de salud pública están incluidas en las inversiones inteligentes señaladas para aumentar la resiliencia, por lo que se espera que estos ahorros de costos se realicen como parte de la implementación del gasto adicional. Si bien son bienvenidos, no son suficientes por sí mismos para alterar fundamentalmente la trayectoria ascendente del gasto en salud. Después del gasto adicional para fortalecer la resiliencia, se proyecta que el gasto total en salud aumente al 11,4% del PIB en promedio en 2040.

Por lo tanto, se necesitan cambios de política más ambiciosos y transformadores para frenar el crecimiento del gasto en salud y, al mismo tiempo, fortalecer la resiliencia y mantener una atención de alta calidad y accesible para todos. Si los países logran eliminar la mitad del gasto ineficaz y derrochador identificado en análisis anteriores de la OCDE, se pueden lograr ahorros de costos significativamente mayores, equivalentes a 1,2 puntos porcentuales del PIB. Esto conduce a un aumento mucho más modesto del gasto total en salud, hasta un promedio del 10,6% del PIB en 2040.

La figura 1.7 muestra el efecto de estos diferentes escenarios sobre la trayectoria del gasto en salud, y el recuadro 1.2 proporciona más detalles sobre el enfoque utilizado para producir estos resultados.

Recuadro 1.2. Combinación de escenarios de proyección del gasto en resiliencia y del gasto en salud

El gasto en salud proyectado hasta 2040 se deriva de la proyección promedio del gasto público basada en 33 países de la OCDE (como se detalla en el Capítulo 3) y se amplió para cubrir el gasto total en salud (público y privado) para los 38 países de la OCDE. Es decir, se supone que la proporción privada del gasto en salud crece al mismo ritmo que el gasto público para los países de la OCDE en su conjunto durante el período 2018-40. Esta suposición se basa en una revisión de los cambios históricos en los que la proporción general público-privada del gasto no cambió significativamente entre 2003 y 2018.

Se supone que las tasas de crecimiento anual promedio proyectadas del gasto en salud (en cada escenario) y del PIB se mantendrán constantes durante el período de proyección hasta 2040.

El aumento del gasto en salud se combina con un aumento lineal incremental del gasto de inversión adicional hasta alcanzar el nivel máximo equivalente al 1,25% del PIB en 2035, observando que el otro 0,13% del PIB se atribuye al gasto de capital y por tanto se separa del gasto recurrente.

Se supone que a partir de 2035 el gasto adicional en resiliencia compensará el aumento subyacente del gasto en salud (en cada escenario), de modo que la relación salud/PIB se mantendrá constante a partir de entonces.

El escenario de «control de costos» supone un aumento del 20% en la productividad (en comparación con un aumento del 10% en la productividad en el escenario «base») y una disminución del 10% en la elasticidad-ingreso del gasto en salud durante el período de proyección. El escenario de «envejecimiento saludable» supone que todas las ganancias en la esperanza de vida a lo largo del tiempo se gastan en buena salud y no en mala salud. Se pueden encontrar más detalles sobre estos escenarios en el Capítulo 3.

El escenario «transformador» final supone que los países logran eliminar la mitad del gasto ineficaz y derrochador identificado en análisis anteriores de la OCDE de manera incremental, de modo que se alcanza una reducción del 10% del gasto total en salud para 2035 y se mantiene en ese nivel a partir de entonces.

Sin embargo, es importante señalar que, incluso si se materializan algunas o todas estas ganancias de eficiencia, la experiencia de los países indica que no hay garantía de que dichas ganancias se reflejen automáticamente en un espacio presupuestario adicional para la salud. El riesgo desde la perspectiva del sistema de salud es que las ganancias de eficiencia se utilicen para financiar el gasto público no relacionado con la salud, lo que se traduciría en recortes presupuestarios para la salud (Barroy et al., 2021[36]) . Para evitar ese resultado, son esenciales las buenas prácticas de presupuestación para la salud (como se analiza más adelante en la siguiente sección), asegurando que existan procesos claros y un acuerdo entre las autoridades sanitarias y financieras sobre cómo se utilizan los ahorros de costos.

Estas cuatro palancas de política no son mutuamente excluyentes

Las dos primeras herramientas de política descritas anteriormente (aumentar el gasto público general y/o las asignaciones presupuestarias existentes para la salud) permiten recaudar fondos públicos adicionales para la salud, mientras que las dos últimas herramientas de política (reevaluar los límites entre lo público y lo privado y buscar mejoras en la eficiencia) pueden liberar recursos del gasto sanitario existente.

Si bien cada una de estas palancas de política entraña diferentes riesgos económicos y políticos, las cuatro pueden considerarse en conjunto, es decir, no son mutuamente excluyentes. Más bien, se trata más de la medida en que se adopten cada una de estas opciones para garantizar recursos suficientes para la salud, en lugar de ser un proceso binario de toma de decisiones. De hecho, en los debates en el seno de la Red Conjunta de Altos Funcionarios de Presupuesto y Salud de la OCDE, algunos participantes señalaron que los acuerdos recientes sobre financiación adicional en áreas prioritarias estaban vinculados a reformas estructurales destinadas a encontrar ahorros de costos. En Canadá, por ejemplo, el gobierno federal presentó un plan de financiación de diez años para aumentar la inversión en atención sanitaria en casi 200.000 millones de dólares canadienses. Parte de esta nueva financiación federal se proporcionó mediante acuerdos bilaterales adaptados a las áreas prioritarias, que incluían compromisos de reformas centradas en la eficiencia, en particular esfuerzos para modernizar la recopilación y presentación de datos de salud ( www.canada.ca/en/health-canada/services/priorities.html ).

En última instancia, las decisiones que tomen los responsables políticos estarán influidas por la viabilidad política y económica del cambio en su país, especialmente en el corto y mediano plazo.

1.4. Las buenas prácticas presupuestarias facilitan un mejor diálogo entre las autoridades financieras y sanitarias sobre cómo financiar sistemas de salud más resilientes

En este contexto complejo, es fundamental que exista un diálogo eficaz entre las autoridades financieras y las sanitarias para llegar a un acuerdo sobre una solución fiscalmente sostenible que permita financiar sistemas de salud más resilientes. Este diálogo se lleva a cabo en el marco del proceso presupuestario, desde la planificación y las negociaciones para la elaboración del próximo presupuesto, pasando por la ejecución del presupuesto, hasta una fase de revisión que luego alimenta el siguiente ciclo presupuestario ( gráfico 1.8 ). Esto incluye las decisiones sobre las transferencias gubernamentales a los fondos de seguro social de salud, en los países donde el seguro de salud es el principal comprador de servicios de salud.

La elaboración de presupuestos no consiste simplemente en controlar el gasto. Por el contrario, las buenas prácticas presupuestarias facilitan la consecución de los objetivos de las políticas sanitarias respetando al mismo tiempo la sostenibilidad fiscal, con el objetivo de maximizar la eficiencia y la eficacia del gasto.

A continuación se resumen las ideas y recomendaciones de alto nivel; en el capítulo 4 se analizan en detalle las prácticas presupuestarias para la salud en los países de la OCDE, y los capítulos 5 y 6 se centran en aspectos específicos (planificación financiera a mediano plazo y presupuestación de programas/desempeño para la salud, respectivamente).

Un proceso presupuestario eficaz mejora las decisiones sobre si, cuándo y en qué medida se puede aumentar la financiación pública para la salud.

Las etapas previas al acuerdo presupuestario del proceso presupuestario son importantes para llegar a un acuerdo sobre el presupuesto para la salud. En una fase de «planificación», se establecen las necesidades de gasto en salud a mediano y largo plazo. Sobre la base de esto, en una fase de «formulación y aprobación», se establece el nivel general de gasto público en salud para el próximo año presupuestario y cómo se asignarán los recursos entre las diferentes áreas y prioridades de política sanitaria. Las buenas prácticas presupuestarias en estas dos fases ayudan a las autoridades financieras y sanitarias a decidir juntas cuánto asignar a la salud. Las recomendaciones de alto nivel incluyen:

• Elaborar proyecciones de gastos de salud a mediano plazo que se basen en el proceso presupuestario y reflejen las necesidades de referencia y el impacto de las decisiones políticas.
• Elaborar proyecciones de ingresos a mediano plazo para la salud (cuando sea pertinente) y compararlas con las proyecciones de gastos para evaluar el alcance de cualquier déficit de financiación.
• Precisar las prioridades a medio plazo en materia de salud de forma coherente con el presupuesto estimando su impacto financiero
• Utilizar los marcos de gasto a medio plazo en materia de salud como herramienta para vincular la financiación a las prioridades a medio plazo
• Garantizar la coherencia con las limitaciones fiscales nacionales al elaborar estimaciones de presupuestos para la salud
• Al evaluar las necesidades de gasto en salud, hay que distinguir entre la línea de base (el costo de mantener la cobertura y los niveles de calidad actuales) y las nuevas propuestas de políticas.
• Considere utilizar criterios explícitos para facilitar el debate sobre el nivel general del gasto en salud

Un proceso presupuestario eficaz mejora la forma en que se gasta el presupuesto de salud

Las buenas prácticas presupuestarias a lo largo de todo el ciclo presupuestario pueden ayudar a los países a lograr ganancias de eficiencia en materia de salud. Los acuerdos previos al presupuesto ayudan a garantizar que las decisiones de asignación reflejen las prioridades actuales (en lugar de basarse únicamente en una base histórica e incremental). Luego, una vez que se ha aprobado el presupuesto de salud, la ejecución y el seguimiento oportunos del gasto en salud y los mecanismos de revisión adecuados ayudan a garantizar que los fondos se gasten según lo previsto y contribuyan a los objetivos estratégicos de salud. Las recomendaciones de alto nivel sobre buenas prácticas presupuestarias incluyen:

• Clasificar el presupuesto de salud en programas que estén alineados con las prioridades estratégicas del sector de la salud (evitar la presupuestación basada únicamente en los insumos). Esto incluye incorporar información sobre el desempeño dentro o junto con el presupuesto.
• Liberar los fondos según lo asignado en el presupuesto de salud, con un cronograma de desembolso claro
• Monitorear oportunamente los gastos de salud durante el año fiscal, para permitir la pronta implementación de mecanismos de corrección para mantener el presupuesto encaminado
• Elaborar cuentas de salud para ofrecer una visión integral y coherente del gasto en salud a lo largo del tiempo.
• Proporcionar a las instituciones fiscales y de auditoría independientes el mandato de revisar los gastos de salud, a fin de promover una mayor transparencia y rendición de cuentas
• Integrar las revisiones del gasto como parte del proceso de preparación del presupuesto, en lugar de hacerlo de manera ad hoc, garantizando que los resultados de la revisión se incorporen a la formulación del próximo presupuesto.

1.5. Conclusiones

Encontrar recursos suficientes para financiar sistemas de salud más sólidos y resilientes es un desafío, tanto en el clima económico actual como de cara al futuro. A corto plazo, la escasez de finanzas públicas, agravada por la alta inflación y el frágil crecimiento económico, limita el margen de maniobra de los gobiernos para aumentar el gasto, incluso en materia de salud. También hay muchas prioridades urgentes que compiten entre sí, como la protección de los hogares vulnerables frente a la crisis del coste de la vida y la necesidad de invertir más en la transformación ecológica. A más largo plazo, las presiones de los costes derivadas del envejecimiento de las sociedades y el aumento de los ingresos y las expectativas demográficas seguirán exigiendo recursos públicos que, a su vez, se prevé que estarán sujetos a una reducción de los ingresos.

Este contexto no significa que el cambio sea imposible, pero sí requiere un liderazgo político que equilibre las limitaciones financieras con la necesidad de fondos adicionales. Para ello, es fundamental el diálogo entre las autoridades sanitarias y las financieras. Las autoridades financieras deben establecer claramente las limitaciones fiscales en las que están operando. Las autoridades sanitarias deben demostrar los beneficios más amplios (la buena salud y la atención sanitaria como motor del crecimiento económico y los sistemas sanitarios resilientes como elementos fundamentales para proteger a la sociedad frente a futuras crisis) junto con el valor intrínseco de una mejor salud. Las autoridades sanitarias también deben tranquilizar a las autoridades financieras en el sentido de que los fondos adicionales se gastarán de manera eficaz y, al mismo tiempo, demostrar su compromiso de adoptar medidas audaces para reducir el gasto innecesario. Es necesario aprovechar plenamente los beneficios del poder transformador de la IA y las herramientas digitales en todo el sector de la salud.

Las autoridades sanitarias y financieras deben ser conscientes de los riesgos que entraña el hecho de que los gobiernos no gasten lo suficiente en salud, incluidos los efectos colaterales que van más allá del sector de la salud. El monto que los gobiernos gastan en salud, aunque claramente depende de las limitaciones económicas, es en última instancia una decisión política. Pero las buenas prácticas presupuestarias para la salud informan el debate político, al mostrar qué es fiscalmente factible, dónde se deben concentrar fondos adicionales y cómo las ganancias de eficiencia pueden ser parte de la solución financiera.

Referencias

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[30] Sagan, A. y S. Thomson (2016), Seguro médico voluntario en Europa: función y regulación , Organización Mundial de la Salud. Oficina Regional para Europa.

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[32] Foro Económico Mundial (2023), Aprovechar el impulso para crear resiliencia para un futuro de crecimiento sostenible e inclusivo .

Notas

← 1.  En este capítulo, el término «autoridad sanitaria» se refiere a la agencia o agencias gubernamentales que son las principales responsables del sistema de salud. Por lo general, se trata del ministerio de salud o del fondo de seguro social de salud. «Autoridad financiera» se refiere a la agencia gubernamental responsable del presupuesto general del gobierno a nivel nacional. Por lo general, se trata del ministerio de finanzas, el tesoro o la autoridad presupuestaria central.

← 2.  ​​Del 1,4%, el 1,25% del PIB en promedio se destina a un aumento del gasto recurrente anual y el 0,13% del PIB como aumento anual del gasto de capital en el sistema de salud.