Luca Lorenzoni
OCDE
Pietrangelo De Biase
OCDE
Sean Dougherty
OCDE
Principales hallazgos
- Incluso antes de la COVID-19, muchos países de la OCDE esperaban que la financiación de sus sistemas de salud se vería sometida a graves presiones en las próximas décadas, debido tanto a las presiones al alza sobre el gasto sanitario como al impacto negativo de los cambios demográficos sobre los ingresos públicos. La pandemia ha hecho que esta perspectiva sea aún más difícil, ya que los sistemas de salud y las sociedades deben estar mejor preparados para los shocks sanitarios.
- Al combinar las proyecciones del gasto en salud con las de los ingresos gubernamentales, el análisis muestra cómo los cambios en la combinación de edades y los ingresos de la población darían lugar a cambios en la proporción del gasto en salud en los ingresos gubernamentales en el largo plazo.
- El modelo de proyección del gasto en salud utiliza un enfoque basado en componentes, que permite desagregar las proyecciones según los principales impulsores del gasto en salud: cambios en los ingresos, restricciones de productividad, cambios demográficos e impacto de las nuevas tecnologías.
- Los ingresos del gobierno se proyectan considerando el dinamismo de los ingresos respecto del PIB y el impacto de los cambios en la estructura de la población sobre los ingresos laborales, los ingresos de los activos y el consumo privado.
- Las proyecciones indican que, en las próximas dos décadas, los países de la OCDE probablemente se enfrentarán a un doble desafío: presiones al alza sobre el gasto en salud y restricciones sobre los ingresos que los gobiernos pueden esperar recaudar. Se proyecta que el crecimiento del gasto en salud de fuentes públicas será el doble del crecimiento promedio de los ingresos gubernamentales (2,6% y 1,3% respectivamente), en promedio en los países de la OCDE entre 2019 y 2040. En consecuencia, se proyecta que el gasto en salud de fuentes públicas alcance el 20,6% de los ingresos gubernamentales en los países de la OCDE para 2040, un aumento de 4,7 puntos porcentuales con respecto a 2018.
- Se proyecta que el gasto en salud proveniente de fuentes públicas alcance el 8,6% del PIB, un aumento de 1,8 puntos porcentuales respecto de 2018.
- Se prevé que las presiones sobre el gasto sanitario serán especialmente importantes en Corea y Turquía (+4% de crecimiento anual en promedio entre 2019 y 2040). En cuanto a los ingresos, se prevé que no haya casi ningún aumento en los ingresos gubernamentales en Grecia, Italia y Japón entre 2019 y 2040.
- Es probable que los cambios en la estructura de edad de la población tengan un impacto menor en la determinación del gasto en salud en comparación con otros factores del lado de la oferta, en particular los cambios tecnológicos y el aumento de los ingresos. Se espera que durante los próximos 20 años, el envejecimiento de la población aumente el gasto en salud en un 0,2% anual y reduzca los ingresos gubernamentales en un 0,2% anual, en promedio en los países de la OCDE. Se proyecta que los cambios en la estructura de edad de la población reduzcan los ingresos gubernamentales en todos los países de la OCDE, excepto Nueva Zelanda, para 2040.
- Las políticas que apoyan la prevención y promueven estilos de vida saludables, así como las que mejoran la eficiencia, pueden frenar el crecimiento previsto del gasto en salud. Las políticas encaminadas a garantizar la sostenibilidad fiscal futura de los sistemas de salud también deberían hacer que los ingresos del gobierno sean más robustos ante un perfil demográfico en proceso de envejecimiento.
3.1 Introducción
Incluso antes de la COVID-19, muchos países de la OCDE esperaban que la financiación de sus sistemas de salud se vería sometida a una fuerte presión en las próximas décadas. La pandemia ha hecho que esta perspectiva sea aún más difícil. Los sistemas de salud deben ser más resilientes, de modo que cualquier crisis sanitaria futura no ponga en peligro la accesibilidad y la calidad de los servicios de salud. Esto incluye no solo responder a varias “megatendencias” que están surgiendo en las economías de la OCDE y que afectarán la atención sanitaria (como el envejecimiento de la población, los avances tecnológicos, los cambios en los mercados laborales y la estructura familiar y una economía mundial más integrada), sino también a posibles crisis sanitarias en el futuro, como las pandemias repetidas, la resistencia a los antimicrobianos, los efectos del cambio climático, las perturbaciones de la infraestructura digital y otras que no se pueden prever.
Además de estos desafíos considerables, la COVID-19 ha dejado muy en claro que la resiliencia del sistema de salud también debe agregarse como un componente necesario para una sostenibilidad económica más amplia. En 2020, la pandemia contribuyó a una reducción del 3,4% en el tamaño de la economía mundial (en términos de PIB), y los países de la OCDE experimentaron reducciones de hasta el 10,8% (OCDE, 2021[1]) . De cara al futuro, las crisis sanitarias repetidas en el futuro tienen el potencial de afectar el crecimiento económico a través de impactos acumulativos si los sistemas de salud no las contienen y mitigan de manera efectiva.
En este capítulo se utiliza un nuevo método para evaluar la sostenibilidad fiscal a largo plazo de los sistemas de salud. Al vincular las proyecciones del gasto en salud con las proyecciones de los ingresos del gobierno, se pueden explorar simultáneamente los efectos del envejecimiento de la población y del crecimiento de los ingresos sobre los ingresos y el gasto en salud del gobierno. Los análisis que prestan la misma atención al gasto en salud y a los ingresos del gobierno reflejan mejor la necesidad de un conjunto de políticas que abarquen a todo el gobierno y que aborden en particular las consecuencias del envejecimiento.
El capítulo se basa en trabajos previos de la OCDE sobre el gasto en salud y los amplía (de la Maisonneuve y Oliveira Martins, 2013[2]) . En este capítulo se desarrolla el marco de modelización del gasto en salud e incorpora otros países al análisis. A continuación, se añade un análisis complementario sobre el lado de los ingresos, basándose en la metodología de dinamismo de los ingresos de (Lagravinese, Liberati y Sacchi, 2020[3]) , que amplía ese enfoque e integra escenarios de ingresos basados en políticas junto con las proyecciones del gasto en salud. Cabe señalar que este enfoque de proyecciones de ingresos supone que los cambios pasados en las políticas fiscales persistirán en el futuro. El resultado es un conjunto integral de proyecciones de la sostenibilidad fiscal futura de los sistemas de salud de los países de la OCDE.
Para obtener un orden de magnitud de la sostenibilidad fiscal a largo plazo de los sistemas de salud, este capítulo se organiza de la siguiente manera. En primer lugar, se proyecta el gasto en salud de fuentes públicas hasta 2040, teniendo en cuenta los principales factores de costos en diferentes escenarios. Luego, se proyectan los ingresos gubernamentales hasta 2040. Por último, se proyecta la proporción del gasto en salud en los ingresos gubernamentales hasta 2040.
3.2. Proyección del gasto en salud de fuentes públicas
Este capítulo se centra en el gasto sanitario actual futuro procedente de fuentes públicas, definido como el gasto del seguro médico obligatorio y de los planes gubernamentales. 1 El gasto sanitario procedente de fuentes privadas de pagos directos y del seguro médico voluntario queda fuera del alcance de este capítulo. El modelo de proyección utiliza un enfoque basado en componentes, que permite desagregar las proyecciones de los grupos de edad a cinco años según los principales impulsores del gasto ( Recuadro 3.1 ). Los resultados del modelo de regresión proporcionan el valor de los coeficientes utilizados para proyectar el impacto de los ingresos, las limitaciones de productividad y los avances tecnológicos en el gasto sanitario a lo largo del tiempo.
Recuadro 3.1 Factores que impulsan el gasto en salud
El efecto ingreso se mide por la elasticidad ingreso del gasto en salud, que captura el cambio porcentual en el gasto en salud en respuesta a un cambio porcentual dado en el ingreso. Si bien los primeros estudios encontraron que la elasticidad ingreso era mayor que uno (el gasto en salud aumenta más rápido que el ingreso), la evidencia actual que utiliza datos de panel internacionales y métodos de regresión apropiados que tienen en cuenta otros impulsores de costos en gran medida encuentra una elasticidad ingreso de alrededor de 0,7-0,8 para los países de la OCDE/altos ingresos. La evidencia generalmente muestra que a medida que los países se vuelven más ricos, la elasticidad ingreso tiende a disminuir (Baltagi BH, 2017[4]) . Intuitivamente, esto significa que a medida que los países alcanzan niveles adecuados de atención y cobertura para todos, se asignará una proporción relativamente menor del ingreso a la salud. Sin embargo, es importante señalar que cuando se utiliza el PIB como un indicador del ingreso, esto no implica necesariamente que el gasto en salud como proporción del PIB disminuirá, ya que el efecto ingreso no tiene en cuenta el crecimiento del gasto en salud de otros impulsores del gasto en salud.
Las restricciones de productividad se miden mediante la “variable Baumol” (Baumol, 1967[5]) , un indicador que captura el impacto de un menor crecimiento de la productividad en el sector de la salud en relación con otros sectores de la economía sobre el gasto en salud.
Baumol postuló que algunos sectores de la economía son “no progresivos”, lo que significa que no se benefician de los avances tecnológicos tanto como otros sectores. Dichos sectores, incluidos la salud y la educación, no desplazan mano de obra al mismo ritmo (o en absoluto) cuando se implementan nuevas tecnologías, en comparación con los sectores “progresivos” de la economía. En otras palabras, el sector de la salud es intensivo en mano de obra y es probable que siga siendo así en los próximos años. El efecto Baumol establece que, a medida que la productividad y los salarios aumentan juntos en los sectores “progresivos” de la economía, el sector de la salud (al ser “no progresivo” y, por lo tanto, seguir siendo intensivo en mano de obra) experimentará aumentos salariales en línea con el resto de la economía, pero no aumentos de productividad proporcionales. En la práctica, la variable Baumol captura el exceso de inflación de los precios de la salud (en comparación con toda la economía).
El progreso tecnológico adopta distintas formas (innovación de productos, conocimientos o procesos) y representa el factor más complejo de modelar para el gasto sanitario (Chernew y Newhouse, 2012[6]) . El desafío que plantea la tecnología como factor impulsor es doble: en primer lugar, las interacciones endógenas con otros factores impulsores del gasto son grandes. La tecnología afecta al cambio demográfico, moldea la productividad y, en cierta medida, refleja la demanda de los consumidores a medida que aumentan los ingresos. En segundo lugar, dichas interacciones, y de hecho la tecnología por sí sola, son difíciles de explicar a nivel macro: los indicadores de la tecnología son escasos e ineficientes, en particular para los paneles internacionales (Marino et al., 2017[7]) . En este capítulo, el impacto del progreso tecnológico en el gasto sanitario se estima a través de un coeficiente específico del tiempo, al tiempo que se reconoce que algunos de sus efectos podrían ser captados endógenamente por los efectos de los ingresos y Baumol.
El efecto demográfico se refleja en los cambios en la población por grupos de edad de cinco años a lo largo del tiempo. Además, como los gastos se concentran en los últimos años o meses de vida independientemente de la edad a la que se produce la muerte (lo que se conoce comúnmente como la hipótesis de los costos relacionados con la muerte [DRC] (Lubitz y Riley, 1993[8]), se supone que los costos para los no sobrevivientes son diez veces mayores que los costos para los sobrevivientes por grupos de edad de cinco años. Esta relación de gastos refleja el punto medio de los valores informados en la literatura (Marino et al., 2017[7]) . Luego, este valor de diez se ajusta a lo largo del tiempo para reflejar las ganancias específicas de cada país en la esperanza de vida. Estos DRC dinámicos se utilizan como un indicador para modelar el envejecimiento saludable. El supuesto de envejecimiento saludable implica que los sobrevivientes están envejeciendo de manera más saludable (ya que su gasto en salud es menor que el de los no sobrevivientes) y la morbilidad se comprime hacia grupos de edad más avanzados (ya que las tasas de mortalidad, y por lo tanto el gasto, son más altos en la edad avanzada). Además, los costos relacionados con la muerte se ajustan a lo largo del tiempo para reflejar las ganancias específicas de cada país en la esperanza de vida. Dada la importancia de la proximidad a la muerte para impulsar el gasto, los patrones cambiantes de edad al morir y el aumento de la esperanza de vida, el gasto en salud de las personas mayores cae en relación con las personas más jóvenes con el tiempo (Cylus, Figueras y Normand, 2019[9]) .
3.2.1. Especificaciones del modelo de proyección del gasto en salud
El impacto de los ingresos, las limitaciones de productividad y los efectos específicos del tiempo en el gasto en atención de salud se estima mediante regresiones de panel ejecutadas sobre datos históricos (2000-18) para 33 países de la OCDE. La especificación base utiliza la demografía, el PIB per cápita, 2 la productividad y un factor de tiempo para estimar el gasto en salud. La variable dependiente es el gasto actual en salud per cápita de fuentes públicas, en términos reales y en moneda nacional. También se incluyen en los análisis controles adicionales para la demografía y la tecnología, medidos por la proporción de personas de 65 años o más en la población total y el gasto en investigación y desarrollo (I+D) en la economía general respectivamente. También se utiliza una variable ficticia para dar cuenta del crecimiento negativo del PIB real. El modelo de regresión utiliza datos logarítmicos diferenciados para todas las variables, y la especificación preferida utiliza efectos aleatorios.
El efecto ingreso se mide por la elasticidad ingreso del gasto en salud, que refleja el cambio porcentual del gasto en salud en respuesta a un cambio porcentual dado en el ingreso. 3 En la especificación preferida, la estimación de la elasticidad ingreso del gasto en salud de fuentes públicas es 0,767. Para las proyecciones, esto significa que un aumento del 1% en el PIB potencial genera un aumento promedio del 0,767% en el gasto en salud, si todo lo demás permanece constante. Es importante señalar que esto no implica necesariamente que el gasto en salud como porcentaje del PIB disminuirá, ya que el efecto ingreso no tiene en cuenta el crecimiento del gasto en salud resultante de todos los demás factores.
Las limitaciones potenciales de productividad se miden mediante la “variable Baumol”, un indicador que captura el impacto de un menor crecimiento de la productividad en el sector de la salud en relación con otros sectores de la economía sobre el gasto en salud. Se utilizó como indicador de proyección del efecto Baumol el crecimiento promedio histórico específico de cada país de los salarios en la economía en general por encima de la productividad por trabajador en la economía en general, y se multiplicó por el coeficiente estimado en la regresión de panel para la variable Baumol (0,482). Esto implica que un aumento del 1% en el crecimiento de los salarios por encima del crecimiento de la productividad se traduce en un aumento del 0,482% en el gasto en salud de fuentes públicas, si todo lo demás permanece igual. La variable Baumol tiene un límite de 0,01 hasta 2040. Esto significa que el valor de la variable Baumol disminuiría linealmente a 0,01 de 2018 a 2040 si el valor medio observado de 2000 a 2018 para un país es superior a 0,01. Si el crecimiento medio de los salarios por encima de la productividad por trabajador es negativo, la variable Baumol es igual al crecimiento medio anual de la productividad. Este es el caso de Grecia, Italia, Japón, Portugal y España.
Por último, en el modelo de regresión se utilizaron dos variables sustitutivas del progreso tecnológico. En primer lugar, se incluye el crecimiento del gasto en I+D. Esta variable sustitutiva no fue significativa en las regresiones para el gasto en salud de fuentes públicas –como lo indica la literatura–, pero sí afectó significativamente a otros factores en algunas de las especificaciones. En segundo lugar, se incluyen variables ficticias anuales. Estas capturan el crecimiento sistemático que no se tiene en cuenta en todos los demás parámetros del modelo, lo que refleja en parte el progreso tecnológico. La variable resultante es un crecimiento específico por año para todos los años del panel, que posteriormente se promedian utilizando una ponderación lineal que otorga más peso a los años más cercanos al año base de la proyección y menos peso a los años más alejados. El coeficiente para este efecto específico en el tiempo es 0,004, lo que implica un aumento del 0,4% en el gasto en salud para cada año, si todo lo demás permanece igual. Por lo tanto, el impacto del progreso tecnológico en el gasto en salud se estima a través del coeficiente específico en el tiempo, aunque también se reconoce que parte de su efecto podría ser capturado endógenamente por los coeficientes de ingresos y productividad.
La ecuación general es la siguiente: 4
La variable dependiente HCE es el gasto sanitario per cápita en el país c para el año t; Demo se refiere al componente demográfico;β2β2es la elasticidad ingreso del PIB;β3β3es el coeficiente de la variable Baumol, medida como los salarios en la economía general W en exceso de la productividad por trabajador Y;ηdoηcyτaτtson efectos de país y tiempo;micεc,tes el componente residual de la regresión.
3.2.2. Proyecciones y análisis de escenarios
Las proyecciones pueden contribuir de manera importante a una mejor planificación a largo plazo. Combinan información sobre determinantes bien conocidos del gasto en atención sanitaria, como los cambios demográficos, con el impacto de cambios económicos, tecnológicos y sociales más amplios. Las proyecciones no son pronósticos: no intentan estimar lo que sucederá en el futuro, sino explorar lo que podría suceder si las tendencias existentes continúan o si ocurren ciertos eventos. La información sobre factores relativamente predecibles, como el envejecimiento de la población, a menudo se combina con información sobre factores más inciertos para crear escenarios. Los escenarios 5 describen una gama de posibles estados futuros del mundo combinando diferentes supuestos, por ejemplo, sobre opciones de políticas o impulsores de costos (por ejemplo, nuevas tecnologías).
En este capítulo, un escenario de política “base” proyecta el gasto en salud bajo el supuesto de que las políticas se mantendrán similares a las que existían antes de la pandemia de COVID-19, excepto por un aumento lineal de hasta el 10% en 2040 de la productividad en el sector de la salud en comparación con la economía general, lo que refleja las tendencias históricas. El escenario base también modela el envejecimiento saludable a través de una reducción del gasto, en promedio, para los sobrevivientes. En el escenario base, se adopta un equilibrio dinámico parcial, por el cual solo la mitad de las ganancias en la esperanza de vida se traducen en una reducción del gasto futuro en todos los grupos de edad. 6
Se analizan tres escenarios de políticas adicionales: “control de costos”, “presión de costos” y “envejecimiento saludable”. Un escenario de “control de costos” estima en qué medida las políticas efectivas de contención de costos pueden compensar los factores que impulsan el gasto en salud. En particular, supone un aumento lineal de hasta el 20% en 2040 en la productividad del sector de la salud (en comparación con el 10% en el escenario base), y una disminución lineal de hasta el 10% en 2040 en la elasticidad del ingreso del gasto en salud (en comparación con ningún cambio en el escenario base), lo que refleja que a medida que los países se vuelven más ricos, los sistemas de salud se vuelven más eficientes y los resultados en materia de salud mejoran. El aprovechamiento de nuevas tecnologías mediante un mejor uso de la evaluación de tecnologías sanitarias, la delegación de tareas y el aumento de la adopción de medicamentos genéricos son algunos ejemplos de políticas que mejor reflejan este escenario. Un escenario de “presión de costos” supone un aumento lineal de hasta el 10% en 2040 en la elasticidad del ingreso y una productividad constante. En este caso, las políticas ineficaces de contención de costos, combinadas con las crecientes expectativas sobre la atención de la salud, conducen a la introducción de nuevas tecnologías costosas, sin tener suficientemente en cuenta su relación costo-efectividad. Si bien en este escenario la calidad de la atención puede aumentar, tales ganancias conllevarán presiones considerables sobre los costos. Por último, un escenario de “envejecimiento saludable” supone que todas las ganancias en la esperanza de vida se traducen en años de buena salud a lo largo del tiempo, lo que reduce el gasto en atención médica para los sobrevivientes en comparación con el escenario base. En este caso, se parte del supuesto de que se implementarán políticas efectivas que fortalezcan la prevención y promuevan estilos de vida saludables.
El cuadro 3.1 muestra el valor del coeficiente de los factores impulsores del modelo por escenario. Los valores de los coeficientes de elasticidad del ingreso, efecto Baumol y efecto tiempo del año base (2018) se estimaron mediante análisis de regresión de panel realizados sobre datos históricos (2000-2018). Cabe señalar que en este capítulo se analizan escenarios de proyección que reflejan supuestos relativamente moderados sobre la dirección de las políticas de salud. El capítulo 1 analiza las implicaciones para el gasto de políticas transformacionales más ambiciosas, tanto las diseñadas para aumentar sustancialmente la resiliencia del sistema de salud como las políticas destinadas a realizar recortes radicales al gasto ineficaz y derrochador en salud.
Tabla 3.1. Valor de los coeficientes del conductor por escenario
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| Elasticidad del ingreso | Efecto Baumol | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Guión | 2018 | 2040 | 2018 | 2040 | Multiplicador del envejecimiento saludable | Efecto del tiempo |
| Base | 0,767 | 0,767 | 0,482 | 0,434 | 0,5 | 0,004 |
| Control de costes | 0,691 | 0,386 | 0,5 | 0,004 | ||
| Presión de costos | 0,843 | 0,482 | 0,5 | 0,004 | ||
| Envejecimiento saludable | 0,767 | 0,434 | 1 | 0,004 | ||
Nota: Los coeficientes de elasticidad ingreso, efecto Baumol y efecto tiempo fueron estadísticamente significativos al nivel de 0,01.
3.3. Proyección de los ingresos del gobierno
Los ingresos del gobierno pueden distinguirse entre ingresos tributarios y no tributarios. La OCDE define los impuestos como pagos obligatorios y no contrapartida al gobierno general. Los impuestos se calculan mediante la multiplicación de una tasa impositiva por una base imponible (por ejemplo, ingresos, propiedad, consumo, nómina, emisiones de carbono, etc.). Mientras que los ingresos no tributarios abarcan una gran heterogeneidad de fuentes de ingresos, como subvenciones intergubernamentales, ingresos por intereses, alquileres de propiedades, dividendos y ganancias de empresas estatales, y cargos y tarifas por servicios prestados por los gobiernos a grupos específicos (por ejemplo, peajes de carreteras, cargos por servicios médicos).
Los ingresos del gobierno se proyectan considerando dos efectos: la flotabilidad de largo plazo y los cambios en la estructura de la población. La flotabilidad es un coeficiente que captura la sensibilidad de los ingresos del gobierno a la actividad económica o al ciclo económico. Puede utilizarse para proyectar los ingresos del gobierno en función de las tendencias futuras de las actividades económicas medidas por el PIB o la brecha de producción. Al multiplicar el coeficiente de flotabilidad por el crecimiento esperado del indicador en cuestión, se captura el cambio proyectado en los ingresos del gobierno asociado con el cambio en la actividad económica. Por lo tanto, al utilizar este método de proyección, se supone implícitamente que la relación entre los ingresos y el PIB observada en el pasado en cada país se mantiene en el futuro. Esta relación incluye las reformas de política fiscal implementadas en el pasado. Es decir, el modelo se basa en datos históricos de PIB e ingresos del gobierno para proyectar los ingresos del gobierno en términos reales. No tiene en cuenta los cambios de política emergentes o los factores macroeconómicos, incluidas las fluctuaciones recientes en las tasas de interés y la inflación, que pueden tener un impacto en bases impositivas específicas (como los valores de las propiedades para los impuestos a la propiedad).
Los cambios en la estructura de la población se refieren al impacto de las variaciones en los patrones de ingresos laborales, ingresos de activos y consumo privado a lo largo del ciclo de vida a medida que las personas envejecen. Esos cambios captan solo los cambios en la distribución de la población entre los grupos de edad –y sus patrones de ingresos y consumo–, mientras que el efecto de dinamismo capta todos los cambios en el PIB, incluidos los relacionados con el crecimiento del tamaño de la población.
3.3.1 Estimación de los coeficientes de dinamismo de los ingresos del gobierno
El siguiente modelo de ingresos gubernamentales se estima utilizando mínimos cuadrados ordinarios: 7
donde R , D , c y a se refieren a los ingresos del gobierno, variable ficticia para el crecimiento negativo del PIB real, país y tiempo, respectivamente.φφes una intersección,ρρes el dinamismo de corto plazo,alfaαes la velocidad de ajuste y− β/ a-β/αes la flotabilidad a largo plazo (el coeficiente de interés). Las variables están en términos reales (deflactadas por el deflactor de precios implícito del PIB).
Como los cambios en las políticas tributarias no se controlan al estimar las flotabilidades, la forma más fácil de minimizar el grado en que estos efectos son capturados por el coeficiente de flotabilidad y reproducidos en las proyecciones es utilizar los ingresos totales, en general la distribución con la menor dispersión y cuyos valores son más cercanos a la unidad.
Los coeficientes de flotabilidad de los ingresos totales del gobierno varían de 0,41 (Grecia) a 1,32 (Corea), con una mediana de 1,02. Esta proximidad a uno satisface las expectativas teóricas y está en línea con los resultados de otros estudios (Koster G, 2017[10]; Deli et al., 2018[11]; Belinga et al., 2014[12]; Dudine y Jalles, 2017[13]) , pero contrasta con los resultados encontrados por (Lagravinese, Liberati y Sacchi, 2020[3]) , en los que los coeficientes de flotabilidad tenían una tendencia a ser inferiores a uno.
3.3.2. Escenarios de flotabilidad
Como prueba de robustez, se utilizan tres escenarios para los coeficientes de flotabilidad. En primer lugar, un escenario base supone que los coeficientes de flotabilidad estimados se mantienen constantes durante todo el período de proyección. En segundo lugar, un escenario de flotabilidad unitaria postula que el crecimiento de los ingresos es igual al crecimiento del PIB. En tercer lugar, un escenario intermedio postula que los coeficientes de flotabilidad estimados convergen a uno en 2060 (nótese que el período de proyección es hasta 2040). Estos tres escenarios capturan la incertidumbre con respecto al valor futuro de los coeficientes de flotabilidad de los ingresos. 8
La lógica detrás de estos tres escenarios es que mantener los coeficientes de flotabilidad constantes a lo largo de dos décadas puede representar una suposición demasiado fuerte, ya que se espera que los países sigan la misma trayectoria de políticas que siguieron durante el período que se utilizó para estimar los coeficientes de flotabilidad (1990-2018). Como esta suposición es poco probable, el objetivo del primer escenario es proporcionar una estimación general de lo que sucedería si los países repitieran las mismas políticas. El segundo refleja la expectativa teórica de que en el largo plazo las boyas impositivas deben ser de 1, de lo contrario el gobierno superará a toda la economía o dejará de existir, una situación extremadamente improbable. El tercer escenario supone que hay cierta inercia en las trayectorias de las políticas y, por lo tanto, las boyas convergerán gradualmente hacia su expectativa teórica de 1 para 2060.
3.3.3. Estimación del impacto de los cambios en la estructura de edad de la población sobre los ingresos del gobierno
El envejecimiento de la población afecta los ingresos gubernamentales a través de al menos dos mecanismos diferentes: afectando la actividad económica general (es decir, el crecimiento esperado del PIB), que está intrínsecamente vinculado a los ingresos gubernamentales; y afectando las bases impositivas.
Los datos de las Cuentas Nacionales de Transferencias (CNT) de la ONU proporcionan perfiles de edad para los agregados económicos del Sistema de Cuentas Nacionales. De esta forma, es posible estimar el impacto del envejecimiento poblacional sobre determinados impuestos o bases imponibles a través de la siguiente ecuación:
DóndeΔRΔRse refiere a la tasa de crecimiento de un rubro de ingresos del gobierno o un indicador aproximado de éste (por ejemplo, una base impositiva en el caso de los impuestos),pagpA la población yaral rubro de ingresos respectivo o su proxy en términos per cápita. Los subíndicesdoc,ii,bbyaase refieren al país, al año actual de la proyección, al año base de la proyección y al grupo de edad, respectivamente. Cabe señalar que esta ecuación tieneac , brc,btanto en el numerador como en el denominador, lo que significa que supone que el perfil de edad permanece constante a lo largo del tiempo, un supuesto que parece plausible en períodos de tiempo relativamente cortos.
Cabe señalar que, al utilizar la base imponible para proyectar el impacto del envejecimiento de la población en los ingresos fiscales, se supone implícitamente que las tasas impositivas son constantes para los diferentes grupos de edad. Por ejemplo, en el caso de los impuestos sobre la renta, esto significa que un aumento de los ingresos de un determinado grupo de personas conducirá al mismo aumento de los ingresos fiscales, independientemente del grupo de edad de esas personas. Como los países de la OCDE tienden a tener sistemas impositivos progresivos, esa suposición de tasas impositivas constantes en todos los grupos de edad tenderá a generar estimaciones más pequeñas de los ingresos fiscales cuando un grupo de edad con personas con ingresos altos está creciendo (por ejemplo, las personas de alrededor de 40 años) y estimaciones más grandes de los ingresos fiscales cuando un grupo de edad con personas con ingresos bajos está creciendo (por ejemplo, los ancianos). 9 De manera similar, en el caso de los impuestos al consumo, esta suposición significa que las tasas impositivas aplicadas a la canasta de productos consumidos por cada grupo de edad son las mismas.
Dadas las limitaciones de los datos, se consideró que los ingresos por impuestos a la propiedad no varían con el envejecimiento de la población. 10 Los ingresos bajo el rubro “ingresos no tributarios” y “otros impuestos” también se consideran invariables con el envejecimiento de la población. Esto se debe a que abarcan una gran variedad de fuentes de ingresos y, por lo tanto, ni una sola variable ni una combinación de variables en el impuesto a la propiedad se puede utilizar como un indicador aproximado de ellos.
3.3.4. Perfiles de edad
La figura 3.1 muestra el perfil de edad de las tres bases impositivas utilizadas en el modelo de proyecciones, es decir, el ingreso laboral, el ingreso de activos privados y el consumo privado.
Los ingresos laborales 11 aumentan lentamente cuando las personas están en la mitad de la adolescencia (es decir, a partir de los 15 años), alcanzando un máximo a los 40 años y luego disminuyendo rápidamente desde los 50 hasta los 80 años. La dispersión entre los países de la OCDE es bastante pequeña, lo que muestra que este patrón es similar en todos los países. Por lo tanto, se espera que los países en los que la edad promedio esperada de la población durante los próximos 20 años esté dentro del grupo de edad de 40 a 54 años muestren un aumento en los ingresos laborales agregados. Por otro lado, se espera que los países «más viejos» experimenten una disminución en los ingresos laborales agregados debido a un aumento en la proporción de personas de 50 años o más.
Los ingresos por activos privados aumentan lentamente cuando las personas tienen entre 20 y 30 años, alcanzan su punto máximo a los 60 y disminuyen de manera bastante modesta hasta los 80. Las personas de 85 años o más tienden a tener más ingresos por activos privados que las menores de 40 años. Sin embargo, la dispersión es bastante grande, ya que hay países en los que las personas de 85 años o más se encuentran en el grupo de edad con los ingresos por activos privados más altos, mientras que en otros países menos de la mitad de ellas se encuentran en el grupo de ingresos altos. Como resultado, el impacto del envejecimiento de la población en los ingresos por activos privados depende no solo de lo joven que sea la población, sino también de la distribución de los activos privados entre los grupos de edad.
El consumo privado aumenta cuando las personas nacen y hasta los 30 años, y se mantiene más bien estable a partir de entonces. La dispersión no es grande, lo que indica que este patrón de consumo es similar en todos los países de la OCDE. Los cambios proyectados en el tamaño y la estructura de la población son, por lo tanto, los elementos más importantes para estimar el impacto del envejecimiento de la población en el consumo privado.
3.3.5 Combinación de los efectos de la flotabilidad y la estructura de edad de la población
Para combinar los efectos de la flotabilidad y la estructura de edad de la población, se utilizó la siguiente ecuación:
DóndeyoRTRse refiere a los ingresos totales del gobierno (términos reales),ΔR∆R se refiere al efecto del envejecimiento de la población (calculado por la ecuación 2),elwse refiere a la parte de los ingresos totales representada por el respectivo rubro de ingresosaa,Δ GDP∆GDPse refiere al crecimiento del PIB en términos reales,θθse refiere al dinamismo de los ingresos del gobierno 12 yΔPo -p∆Popse refiere al crecimiento de la población. Los subíndicesdocyiise refieren al país y la hora, respectivamente.θc , yoθc,iSólo cambia con el tiempo en el tercer escenario de flotabilidad convergiendo a uno en 2060.
La separación del cambio en la estructura de la población del cambio en el tamaño de la población evita la doble contabilización del impacto del crecimiento de la población, ya que esta variable ya está reflejada en el crecimiento del PIB. Como resultado, la ecuación azul (en negrita) estimó el efecto de los cambios en la estructura de la población, mientras que la ecuación verde estimó el efecto de flotabilidad total, que incluye el crecimiento de la población.
Otro punto clave se refiere al hecho de que las tasas de crecimiento potencial del PIB per cápita proyectadas se ajustaron para considerar los efectos de las variaciones esperadas en la proporción de la población activa con respecto a la población total (para más detalles, véase (Guillemette y Turner, 2021[14]) . Por lo tanto, tanto el PIB potencial per cápita utilizado en la estimación del crecimiento del PIB como la relación modelada entre los ingresos gubernamentales y el PIB se ven afectados por el envejecimiento de la población. Como la ecuación 3 captura el efecto de estos dos impactos potenciales del envejecimiento de la población en los ingresos gubernamentales, los resultados presentados en la siguiente sección pueden interpretarse como un límite superior del efecto del envejecimiento de la población en los ingresos gubernamentales hasta 2040.
Por último, se supone implícitamente que el envejecimiento de la población afecta a los ingresos del gobierno solo a través de cambios en la base impositiva. En otras palabras, se supone que la relación entre los ingresos fiscales y las bases impositivas es invariable al envejecimiento de la población. Esta parece ser una suposición razonable dado que, en teoría, esta relación está determinada por la estructura impositiva de un país 13 y que los principales impulsores del dinamismo fiscal son, dependiendo del tipo de impuesto, la apertura comercial, la densidad de población, las libertades civiles, los derechos políticos, los elementos de la política fiscal, la estructura de las tasas impositivas y la importancia de algunas industrias (Dudine y Jalles, 2017[13]) . 14
3.3.6. Relevancia de las proyecciones de ingresos públicos en países donde el seguro médico obligatorio es la principal fuente de financiamiento del gasto en salud
En este capítulo, el gasto en salud proveniente de fuentes públicas como proporción de los ingresos del gobierno se utiliza como indicador para evaluar la sostenibilidad fiscal futura de los sistemas de salud. En países como Costa Rica y Alemania, donde las contribuciones al seguro social financian una gran parte del gasto en salud y las transferencias del gobierno financian una proporción relativamente pequeña del gasto en seguro de salud obligatorio ( gráfico 3.2 ), este indicador puede ser menos relevante. Además, algunos sistemas de salud, como el de los Estados Unidos, dependen en mayor medida de las contribuciones privadas.
3.4. Resultados
3.4.1. Proyecciones del gasto en salud de fuentes públicas hasta 2040
Se proyecta que el gasto en salud de fuentes públicas en toda la OCDE crecerá a una tasa anual promedio del 2,6% para 2019‑40 en el escenario base (todos los resultados en precios constantes, teniendo en cuenta los efectos inflacionarios) 15 . Esto se compara con el 2,5% para los escenarios de «control de costos», el 2,7% para la «presión de costos» y el 2,3% para los escenarios de «envejecimiento saludable».
En términos per cápita, se proyecta que el gasto en salud crecerá a una tasa anual promedio de 2,3% para 2019‑40 en el escenario base, 2,2% para el escenario de “control de costos”, 2,4% para el escenario de “presión de costos” y 2,1% para el escenario de “envejecimiento saludable”. Con un crecimiento anual histórico promedio de 3% para el período 2000‑18, las proyecciones base indican una desaceleración del crecimiento del gasto en salud en comparación con el pasado ( Figura 3.3 ).
Sin embargo, es probable que el crecimiento del gasto en salud sea significativamente mayor que el crecimiento del PIB per cápita, en un 1,2% entre 2019 y 2040. El gasto en salud generalmente tiende al crecimiento del PIB en términos de su forma, pero otros impulsores del gasto lo impulsan por encima del crecimiento del PIB, en particular en el escenario de «presión de costos». Esta relación parcial entre el gasto en salud y el PIB es consistente con un análisis previo de la OCDE sobre el gasto histórico, que encontró que las fluctuaciones cíclicas en la economía explicaron menos de la mitad de la desaceleración del gasto en salud durante el período 2005-2013, y el resto se explicó por efectos de política (Lorenzoni et al., 2017[15]) .
Dado que se espera que el gasto público en salud crezca más rápido que el PIB, se proyecta que el gasto en salud de fuentes públicas alcance el 8,6% del PIB en 2040 en el escenario base, un aumento de 1,8 puntos porcentuales en comparación con 2018, y con un rango de 8,5% a 8,8% en los escenarios de proyección analizados ( Tabla 3.2 ).
Cuadro 3.2. Gasto en salud de fuentes públicas en 2040 según diferentes escenarios de proyección (promedio de la OCDE)
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| Guión | Como porcentaje del PIB | Variación en puntos porcentuales respecto al valor de 2018 | Tasa media de crecimiento anual (términos reales) | Tasa media anual de crecimiento per cápita (en términos reales) |
|---|---|---|---|---|
| Base | 8,6% | Aumento de 1,8 puntos porcentuales | 2,6% | 2,3% |
| Presión de costos | 8,8% | Aumento de 2 puntos porcentuales | 2,7% | 2,4% |
| Control de costes | 8,5% | Aumento de 1,7 puntos porcentuales | 2,5% | 2,2% |
| Envejecimiento saludable | 8,2% | Aumento de 1,4 puntos porcentuales | 2,3% | 2,1% |
Estos resultados son comparables en líneas generales con otros análisis internacionales transnacionales. Los resultados del Informe sobre el envejecimiento (Comisión Europea, 2021[16]) muestran un aumento de 1,3 puntos porcentuales del gasto en 2040 en los países de la UE en el escenario base (del 8,3% al 9,5%). Si comparamos los 23 miembros de la UE que también son miembros de la OCDE, nuestras proyecciones muestran un aumento de 1,2 puntos porcentuales del gasto en salud como porcentaje del PIB hasta 2040, mientras que el Informe sobre el envejecimiento muestra un aumento de 1,5 puntos porcentuales.
Se prevé que el gasto sanitario per cápita para el período 2019-2040 crezca por encima del 3,5% anual en Estonia, Corea, Letonia y Lituania. Todos ellos son países con proyecciones de crecimiento del PIB relativamente altas durante el período estudiado. En cambio, el crecimiento proyectado en Austria y Alemania es de alrededor del 1,5%.
En el escenario base ( Figura 3.4 ), el efecto demográfico 16 aumenta el gasto en salud en un 0,6% anual, en promedio en la OCDE. Esto equivale a una cuarta parte del crecimiento general proyectado. Obsérvese que el efecto demográfico comprende un efecto de “edad pura” de crecimiento del 0,9%. Esto se modera por un grado de envejecimiento saludable que reduce el crecimiento del gasto en un 0,3% (modelado a través de DRC dinámicos). El ingreso es el factor impulsor más importante, ya que representa cuatro décimas partes del crecimiento anual del gasto en salud. Las restricciones de productividad (el efecto Baumol) representan aproximadamente una quinta parte del crecimiento general del gasto. Los efectos específicos del tiempo representan una sexta parte del crecimiento del gasto en salud.
Los escenarios de políticas alternativos ilustran los impactos diferenciales que pueden tener los factores que impulsan el gasto en salud. Por ejemplo, las restricciones de productividad aumentan el gasto anual en salud en un 0,5% y un 0,6% en los escenarios de “control de costos” y “presión de costos”, respectivamente, lo que equivale a alrededor de una sexta parte del crecimiento general del gasto. Un mayor grado de “envejecimiento saludable” significa un efecto demográfico menor (en comparación con los otros escenarios). El efecto del ingreso es más dominante en el escenario de “envejecimiento saludable”, ya que representa el 42% del crecimiento general del gasto.
El análisis del impacto de los factores determinantes en el gasto por país proporciona más información ( gráfico 3.5 ). Los efectos del ingreso representan más del 1,5% del crecimiento anual promedio en Estonia, Letonia, Lituania y Polonia, mientras que representan menos del 0,6% del crecimiento en Canadá e Italia. Los países con los niveles más altos de crecimiento proyectado del PIB exhiben los mayores efectos del ingreso en términos absolutos, pero la proporción relativa del efecto del ingreso depende naturalmente de la magnitud de todos los demás efectos en un país determinado.
El efecto Baumol, que mide el efecto del crecimiento de los salarios y la productividad en la economía, es el más importante y representa más del 1% del crecimiento en Estonia, Letonia y Lituania. En cambio, Austria, Grecia, los Países Bajos y España muestran efectos de crecimiento del 0,2% o menos. Los países que muestran un efecto Baumol importante han experimentado un crecimiento de los salarios sustancialmente superior al crecimiento de la productividad en la economía general, lo que implica que sería necesario asignar una proporción mayor del gasto en salud a los salarios en el sector de la salud para que estuviera a la par con los salarios en la economía general.
Los efectos demográficos son mayores en Israel, Corea y Luxemburgo, todos ellos países con un crecimiento absoluto del 1,5% o más. En cambio, en Letonia y Lituania el cambio demográfico tiene un efecto negativo en el gasto de alrededor del 1%. Esto se explica en gran medida por las disminuciones previstas en las cifras de población en estos cuatro países.
3.4.2. Proyección de los ingresos del gobierno hasta 2040
Efecto de dinamismo sobre los ingresos del gobierno en 2040
Aplicando coeficientes de flotabilidad al crecimiento potencial del PIB, se estima el efecto acumulativo de la flotabilidad sobre los ingresos de los gobiernos hasta 2040.
La figura 3.6 muestra las relaciones proyectadas entre los ingresos del gobierno y el PIB por fuente de ingresos en 2040. Para todos los impuestos excepto el CIT, el aumento medio de los ingresos fiscales está en línea con el aumento del crecimiento del PIB: el cambio esperado en esta relación varía de una disminución del 4% (impuestos sobre la nómina) a un aumento del 1% (impuestos sobre la propiedad), mientras que se espera que las relaciones entre los ingresos del CIT y el PIB crezcan un 11%.
Cabe señalar que, en caso de que estas tendencias generales en materia de ingresos fiscales se repita en el futuro, provocarán un cambio en la composición tributaria de los países. Los ingresos provenientes de impuestos con un mayor dinamismo a largo plazo, como el impuesto sobre sociedades y los impuestos sobre la propiedad, pueden representar una mayor proporción de los ingresos totales. Por el contrario, los ingresos provenientes de impuestos menos dinámicos, como los impuestos sobre las ventas y el impuesto sobre bienes y servicios/IVA, pueden representar una proporción menor de los ingresos totales.
Una salvedad importante es que las proyecciones suponen que la relación entre los ingresos del gobierno y el PIB entre 1990 y 2018 será la misma hasta 2040. Es poco probable que esta relación sea exactamente la misma, ya que hubo reformas tributarias en las últimas décadas que probablemente no se repetirán en el futuro. Por ejemplo, los ingresos del impuesto sobre las sociedades se vieron afectados por las reducciones de las tasas y la ampliación de la base en las últimas décadas. Aunque las tasas podrían seguir disminuyendo, se espera que la solución de dos pilares para los desafíos fiscales derivados de la digitalización de la economía acordada por 137 jurisdicciones del Marco Inclusivo de la OCDE/G20 sobre BEPS en octubre de 2021 atenúe la tendencia a largo plazo de las reducciones de las tasas, al introducir un piso acordado multilateralmente sobre la competencia fiscal con una tasa impositiva mínima efectiva global del 15%. Por otro lado, si bien siguen existiendo oportunidades para la ampliación de la base impositiva, no está claro si la tendencia hacia la ampliación de la base observada en las últimas décadas continuará. En relación con los impuestos sobre bienes y servicios, por ejemplo, en el período posterior a la crisis financiera mundial, los países aumentaron sus tasas de impuesto al valor agregado (es decir, un componente de los impuestos sobre bienes y servicios) para recaudar más ingresos. Sin embargo, este enfoque tiene rendimientos decrecientes y los países en gran medida han dejado de aumentar sus tasas de GST/IVA (véase (OECD, 2020[17]) para un análisis profundo y reciente de las tendencias en materia de tributación en los países de la OCDE).
El efecto del envejecimiento de la población sobre los ingresos del gobierno mediante el uso de la TNT
La figura 3.7 desglosa las proyecciones de ingresos del gobierno en dos efectos: el efecto de dinamismo de los ingresos (que incluye el crecimiento del tamaño de la población) y el cambio en la estructura de la población. El efecto de dinamismo es siempre positivo, lo que era de esperar dado que se espera que la tasa de crecimiento del PIB sea positiva en todos los países de este estudio. El efecto de dinamismo varió del 9,5% (Grecia) al 82,8% (Australia), con un promedio del 40,6%.
En cambio, el efecto de la estructura de edad sólo es positivo en el caso de Nueva Zelanda (un país relativamente “joven”) y se prevé que sea negativo hasta en un 8% en Eslovenia. Como resultado de los cambios en la estructura de la población, se espera que los ingresos del gobierno disminuyan –en promedio– un 4% hasta 2040.
En la figura 3.8 se compara el crecimiento de los ingresos gubernamentales con el crecimiento de la población y el crecimiento del PIB potencial en los tres escenarios de dinamismo. Como muchos países de la OCDE esperan un aumento de la población, el crecimiento per cápita de los ingresos gubernamentales fue ligeramente menor que su crecimiento en niveles, en los tres escenarios. En el escenario de convergencia, se proyecta que los ingresos gubernamentales crecerán, en promedio, un 1,3% anual, mientras que se espera que disminuyan ligeramente en comparación con el crecimiento del PIB (-0,2% anual).
3.4.3 Sostenibilidad fiscal del gasto en salud
En toda la OCDE, se espera que el cambio anual medio del gasto en salud en el escenario base sea el doble del cambio anual medio de los ingresos gubernamentales entre 2023 y 2040 (2,6% frente a 1,3%). A partir de 2023, se espera que el crecimiento del gasto en salud disminuya, mientras que se espera que la disminución del crecimiento de los ingresos gubernamentales comience en 2025 ( Figura 3.9 ). Como se esperaba a partir de las especificaciones del modelo, las tendencias futuras del crecimiento del gasto en salud y de los ingresos gubernamentales reflejan la tendencia proyectada en el crecimiento del PIB.
Se espera que el gasto en salud aumente a un ritmo más rápido que los ingresos gubernamentales en todos los países de la OCDE. Se proyecta que el crecimiento porcentual promedio anual de los ingresos gubernamentales será particularmente bajo en Grecia, Italia y Japón, con menos del 0,3%. En Australia, Irlanda y Luxemburgo, se proyecta que el crecimiento porcentual promedio anual de los ingresos gubernamentales represente más de las tres cuartas partes del crecimiento promedio anual del gasto en salud ( Figura 3.10 ).
Se proyecta que, para todos los países informantes de la OCDE, el gasto en salud representará una proporción mayor de los ingresos gubernamentales totales en 2040 en comparación con 2018. En promedio, en la OCDE, se proyecta que el gasto en salud represente el 20,6% de los ingresos gubernamentales en 2040, un aumento de 4,7 puntos porcentuales con respecto a 2018 ( Figura 3.11 ).
Según los análisis de escenarios, las políticas relacionadas con el aumento de la productividad y la mejora de los estilos de vida saludables pueden controlar el gasto en salud en 0,3 y 0,8 puntos porcentuales de los ingresos en 2040, respectivamente.
3.4.4. El impacto de los cambios en el tamaño y la estructura de la población sobre el gasto en salud y los ingresos gubernamentales
En los países de la OCDE, se prevé que hasta 2040 se produzca una disminución del crecimiento de los ingresos públicos debido a los cambios en el tamaño y la estructura de la población. En particular, se prevé que a partir de 2028 los ingresos públicos, en promedio, se estabilicen. Se prevé que los cambios en el tamaño y la estructura de la población representen entre el 0,6 y el 0,7 % del crecimiento del gasto en salud entre 2023 y 2026. Posteriormente, se espera que el crecimiento del gasto en salud debido al efecto demográfico disminuya al 0,5 %, principalmente debido a una reducción en la tasa de crecimiento del tamaño de la población ( Figura 3.12 ).
En 15 países de la OCDE, se espera que el cambio en el tamaño y la estructura de la población resulte en una disminución de los ingresos gubernamentales entre 2023 y 2040 ( Figura 3.13 ). En particular, 13 de esos 15 países son los países para los que se proyecta una disminución en el tamaño de la población, mientras que para los dos restantes (Eslovenia y España) se proyecta una disminución en la base impositiva como resultado del cambio en la estructura de la población. En siete de estos 15 países, se espera que la mayor disminución en el tamaño de la población entre los países de este estudio resulte también en una disminución del gasto en salud.
En dos países de la OCDE (Australia e Israel), se prevé que el cambio en el tamaño y la estructura de la población dé lugar a un crecimiento de los ingresos públicos cercano al crecimiento previsto del gasto en salud. Esto se debe al mayor aumento del tamaño de la población en los países de la OCDE entre 2023 y 2040, y a una proporción de la población de 65 años o más inferior al promedio de la OCDE en 2040.
3.5. Conclusiones
Este capítulo presenta un enfoque novedoso para obtener un orden de magnitud de la sostenibilidad fiscal futura de los sistemas de salud mediante el acoplamiento de las proyecciones del gasto en salud de fuentes públicas con las proyecciones de ingresos del gobierno.
Como se proyecta que el crecimiento medio del gasto en salud será el doble del crecimiento medio de los ingresos gubernamentales (2,6% y 1,3% en promedio, respectivamente), se proyecta que el gasto en salud de fuentes públicas alcance el 20,6% de los ingresos gubernamentales en los países de la OCDE para 2040, un aumento de 4,7 puntos porcentuales con respecto a 2018.
Los resultados de este capítulo confirman que es probable que la edad per se influya en la determinación del gasto en salud, en comparación con otros factores del lado de la oferta, como los cambios tecnológicos y los ingresos. Los resultados de este capítulo confirman también que el crecimiento de los ingresos gubernamentales se desacelera a medida que la población envejece. Se prevé que los cambios en el tamaño y la estructura de la población aumenten los ingresos gubernamentales en un 0,1% y el gasto en salud en un 0,6% anual en promedio en los países de la OCDE durante los próximos 20 años. Esto representa menos de una décima parte del crecimiento proyectado de los ingresos gubernamentales y una cuarta parte del crecimiento del gasto en salud, respectivamente. Se prevé que los cambios en la estructura de la población (es decir, la combinación de edades) reduzcan los ingresos gubernamentales en todos los países de la OCDE (excepto Nueva Zelanda) para 2040.
Para promover estilos de vida más sanos y activos se necesitan medidas tanto dentro como fuera del sector sanitario. La reducción de los principales factores de riesgo, como el tabaquismo, el consumo de alcohol y la obesidad, puede reducir los costos asociados a los tratamientos. Por ejemplo, se ha demostrado que las políticas de prevención del consumo de alcohol (como las breves intervenciones de los médicos de cabecera, los impuestos y las reglamentaciones sobre los horarios de atención al público, la publicidad y la conducción en estado de embriaguez) reducen los costos en comparación con el tratamiento de las enfermedades asociadas cuando aparecen. De manera similar, una serie de políticas fiscales, reglamentarias y de comunicación han resultado rentables para reducir las tasas de tabaquismo, obesidad y otros factores de riesgo importantes.
Entre las políticas que han demostrado aumentar la productividad se encuentran las relacionadas con el personal sanitario, los productos farmacéuticos y las nuevas tecnologías. Por ejemplo, las nuevas leyes y reglamentaciones que amplían el ámbito de la práctica para los no médicos pueden producir ahorros de costos sin efectos adversos en la calidad de la atención. En el caso de los productos farmacéuticos, las reglamentaciones sobre precios, acceso al mercado y prescripción han contribuido a aumentar la penetración de los medicamentos genéricos en el mercado, lo que ha permitido ahorrar costos. Las evaluaciones de tecnologías sanitarias tienen el potencial de garantizar que no se introduzcan nuevas tecnologías ineficaces en función de los costos y que se interrumpan las intervenciones existentes que también lo son. En términos más generales, una reglamentación más estricta de los precios puede ser eficaz para reducir el gasto sanitario.
También hay un margen considerable para aprovechar mejor el progreso tecnológico, centrándose en aquellas tecnologías que tienen el potencial de aumentar la productividad. La digitalización puede respaldar nuevos métodos de prestación de atención que permitan ahorrar dinero, en particular en forma de telemedicina y herramientas robóticas para algunos procedimientos limitados, así como mejorar la calidad y la utilidad de los datos sanitarios.
Como resultado del crecimiento del PIB, se espera que los ingresos públicos aumenten a largo plazo, pero, en términos per cápita, para la mayoría de los países este aumento no será tan pronunciado como lo fue en las décadas anteriores debido a los efectos del envejecimiento de la población. Por lo tanto, pueden ser necesarias políticas para que los ingresos sean más resistentes al envejecimiento de la población. En particular, las reformas para eliminar las vías de jubilación anticipada y fortalecer la participación en el mercado laboral de las personas con un vínculo más débil con el mercado laboral podrían contrarrestar las futuras presiones del gasto público vinculadas al envejecimiento.
Los resultados de las proyecciones presentadas en este capítulo son un llamado a la acción para cambiar los resultados previstos por las tendencias existentes a fin de asegurar la sostenibilidad fiscal futura de los sistemas de salud. Un mensaje importante en materia de políticas es que para abordar los desafíos de la sostenibilidad fiscal se requiere un conjunto de políticas equilibradas que abarquen a todo el gobierno y que apunten tanto al principal factor impulsor del gasto en salud como a los mecanismos de generación de ingresos del gobierno.
