Pensar más allá de los presupuestos en los sistemas de salud. OCDE.

Presupuesto de mediano plazo para la salud: más allá del enfoque anual del presupuesto

Caroline Penn
OCDE

Chris James
OCDE

Camila Vammalle
OCDE

Principales hallazgos

• La presupuestación a mediano plazo para la salud implica adoptar un enfoque de previsión, generalmente con un horizonte temporal de tres a cinco años . Los países de la OCDE han tomado medidas para incorporar esa perspectiva a mediano plazo en el proceso presupuestario para la salud, y cerca del 90% de los gobiernos de los países encuestados estiman el gasto en salud para los años futuros . Esto permite ver las nuevas necesidades de gasto para el sector de la salud y los factores subyacentes de los costos.
• Los gobiernos de los países de la OCDE tienen en cuenta una serie de factores a la hora de calcular el gasto sanitario para los próximos años; en particular, los factores de costo (como los indicadores demográficos y el crecimiento salarial) son los que más influyen en las estimaciones futuras del gasto sanitario. Los factores macroeconómicos, incluidos los indicadores de crecimiento económico y el gasto sanitario anual de los últimos años, también son importantes para calcular el gasto a mediano plazo.
• Sin embargo, a menudo no existe un vínculo entre estos planes presupuestarios plurianuales y el proceso presupuestario anual. Solo poco menos de la mitad de los países de la OCDE encuestados (11 de 24) utilizan la presupuestación a mediano plazo para la salud como base para las futuras asignaciones presupuestarias . En los países en los que se establecen asignaciones plurianuales, estas generalmente cubren el gasto en la mayoría de los servicios de salud financiados con fondos públicos (incluidos la mayoría de los servicios de salud curativos y preventivos).
• En general, la elaboración de presupuestos de mediano plazo para la salud se limita a su uso únicamente con fines informativos, es decir, se utiliza para destacar los costos futuros de las políticas actuales y señalar la dirección de la financiación futura, pero no vincula las decisiones futuras sobre políticas.
• En general, la elaboración de presupuestos de mediano plazo para la salud no es una actividad aislada . En tres cuartas partes de los países de la OCDE, la elaboración de presupuestos de mediano plazo para el sector de la salud forma parte de los marcos de gasto de mediano plazo (MGMP) más amplios de los gobiernos.
• El diseño de un plan financiero de mediano plazo para la salud es complicado por la necesidad de equilibrar la previsibilidad y la flexibilidad. Es decir, un plan de mediano plazo de este tipo debería permitir a los organismos de salud planificar basándose en un supuesto razonable de la dotación de recursos financieros disponibles, preservando al mismo tiempo la flexibilidad del gobierno para ajustarse a las finanzas públicas y al clima macroeconómico. Este desafío se ha puesto de relieve por la alta inflación inesperada durante 2022 y 2023.
• Para que la presupuestación a mediano plazo sea eficaz, es necesario cumplir ciertas condiciones previas, como por ejemplo estimaciones de referencia sólidas que reflejen una lista completa de factores de costos. Además, la designación de líneas de responsabilidad claras para llevar a cabo dichas estimaciones evita que los modelos sean incoherentes entre los distintos organismos gubernamentales. En términos más generales, esta planificación plurianual requiere la aceptación de las principales partes interesadas de los ministerios de finanzas, los ministerios de salud y (cuando corresponda) los organismos de seguros de salud.

5.1 Introducción y principales conclusiones de la política

Tradicionalmente, el proceso presupuestario anual para la salud comienza con el presupuesto del año anterior como punto de partida, al que se suman montos incrementales para el nuevo período presupuestario. Esto se conoce como presupuesto incremental. Si bien ofrece un enfoque pragmático para la presupuestación pública, con el presupuesto incremental las asignaciones presupuestarias se arraigan en las políticas existentes y corren el riesgo de no reflejar las necesidades cambiantes de salud.

La introducción de un presupuesto de mediano plazo para la salud implica adoptar un enfoque estratégico con visión de futuro y abordar la miopía del presupuesto anual. Esto significa definir prioridades y asignar recursos para la salud más allá del ejercicio presupuestario anual, de modo que las decisiones de gasto estén impulsadas por las necesidades sanitarias emergentes. El instrumento presupuestario específico utilizado para la planificación plurianual se denomina generalmente Marco de Gasto de Mediano Plazo (MGMP).

Una planificación a mediano plazo eficaz ofrece importantes beneficios para el sector de la salud. Una perspectiva plurianual para la asignación de recursos permite prever la dotación de recursos para los organismos de salud, lo que a su vez ofrece incentivos para una planificación eficaz y la confianza necesaria para cambiar la dirección de las políticas a fin de mejorar la eficiencia. Además, la planificación a mediano plazo mejora el proceso de formulación del presupuesto, lo que permite a los ministerios de salud asignar y reordenar los fondos para satisfacer mejor las prioridades a mediano plazo.

El análisis de este capítulo se basa en los resultados de la encuesta de la OCDE ‘Gestión a nivel macro del gasto en salud, con especial atención a la planificación financiera plurianual para la salud’, realizada por la Red Conjunta de Altos Funcionarios de Presupuesto y Salud de la OCDE durante 2021. Veinticuatro países respondieron a la encuesta, incluidos 11 países en los que la mayor parte del gasto en salud se realiza a través de planes gubernamentales a nivel central o subnacional (Australia, Finlandia, Grecia, Islandia, Italia, Letonia, México, Nueva Zelanda, Noruega, Suecia y el Reino Unido), y 13 países en los que los planes de seguro médico obligatorio constituyen la mayor parte del gasto en salud (Austria, Bélgica, Colombia, Costa Rica, Chile, Chequia, Estonia, Francia, Israel, Japón, Corea, Luxemburgo y los Países Bajos.

En este análisis del capítulo se identifican dos condiciones previas generales para la implementación exitosa de un marco presupuestario de mediano plazo para la salud, basado en las experiencias de los países miembros de la OCDE. Estos hallazgos contribuyen al informe de la OCDE titulado «Aplicación de buenas prácticas presupuestarias en el ámbito de la salud» (2023) .

En primer lugar, una presupuestación eficaz a mediano plazo para el sector de la salud depende de estimaciones fiables a mediano plazo del gasto de referencia en salud :

• Las líneas de base del gasto en salud a mediano plazo deberían revisarse al menos anualmente para incorporar los últimos datos disponibles sobre los gastos de salud reales y el impacto presupuestario de las políticas de salud recientes, y cubrir el siguiente período de 3 a 5 años.
• Las estimaciones a mediano plazo requieren una comprensión de los principales impulsores de los costos del gasto en salud y su impacto en los valores de referencia.
• Las hipótesis y metodologías utilizadas para pronosticar la salud deben ser transparentes y estables. Estas hipótesis (por ejemplo, las relativas al crecimiento del PIB, el crecimiento de los salarios y los factores demográficos) deben ser coherentes con las que se utilizan en otras áreas del gobierno central y los ministerios competentes.
• Las estimaciones de referencia a mediano plazo deberían incluir la mayor parte del gasto en salud financiado a través de presupuestos públicos destinados a la salud (incluido el seguro de salud y los gobiernos subnacionales, dependiendo de los acuerdos institucionales de cada país).
• Se debe establecer claramente la responsabilidad de realizar estimaciones a mediano plazo de las líneas de base del gasto en salud, para evitar que existan modelos competitivos entre los ministerios de salud y finanzas.

En segundo lugar, una planificación eficaz a mediano plazo en materia de salud depende de asignaciones de recursos bien formuladas al sector de la salud durante un período de varios años:

• Las asignaciones deberían establecerse para un número razonable de años (3 a 5 años).
• Las asignaciones a mediano plazo deberían fijarse en un nivel creíble que evite la necesidad de realizar ajustes anuales.
• Las asignaciones más allá del año presupuestario podrían proporcionarse a un nivel de agregación más alto que el presupuesto anual, para permitir flexibilidad en la asignación de fondos a las principales prioridades.

5.2. Fortalecimiento de la perspectiva de financiación a medio plazo para la salud

5.2.1 Estimación del gasto en salud más allá del año en curso

La estimación del gasto en salud más allá del año en curso se puede descomponer en dos elementos: primero, estimar el costo de las políticas existentes (proyectar líneas de base) y segundo, tener en cuenta las nuevas políticas.

Incluso sin implementar nuevas políticas, el costo de brindar los mismos bienes y servicios cambia de un año a otro (por ejemplo, debido a la evolución del personal en la escala salarial o a cambios en la demanda de servicios). Esto se refleja en las estimaciones de las líneas de base del presupuesto de salud (es decir, el gasto futuro en salud bajo el supuesto de que no se modifiquen las políticas).

Para avanzar hacia una perspectiva prospectiva del sistema de salud es necesario:

• Estimación de las líneas de base del presupuesto de salud más allá del año t .  Esto brinda visibilidad sobre los requisitos de gasto emergentes para el sector de la salud y los factores de costo subyacentes.
• Elaborar un plan de mediano plazo para la salud, identificar los objetivos de mediano plazo para el sector de la salud, las políticas necesarias para alcanzarlos y calcular los costos de esas políticas . Las nuevas políticas pueden incluir la prestación de un nuevo tipo de servicio de salud (por ejemplo, agregar servicios de telesalud a la lista de reembolsos) o un cambio significativo en las políticas existentes (por ejemplo, ampliar los servicios dentales financiados con fondos públicos a los adultos mayores de 65 años).

La mayoría de los países de la OCDE estiman el presupuesto de salud para los siguientes tres a cinco años. A excepción de México y Nueva Zelanda, todos los países de la OCDE encuestados realizan estimaciones oficiales de mediano plazo del gasto en salud ( Figura 5.1 ). Estas estimaciones las realizan organismos públicos o organismos independientes a pedido del gobierno. Antes de 2022, Nueva Zelanda no tenía un mecanismo formal para proyectar el presupuesto de salud más allá del año anual. Sin embargo, la intención en Nueva Zelanda es avanzar hacia un acuerdo de financiación trienal a partir de 2024, sujeto a la implementación de configuraciones sistémicas adecuadas para respaldar una mejor planificación y control financiero.

Las estimaciones del gasto público en salud a mediano plazo siempre incluyen el gasto de los planes gubernamentales o del seguro médico obligatorio. Un tercio de los países también desglosan el gasto en salud por tipo de servicio. El gasto en salud por grupo de edad y el gasto en salud privado rara vez se incluyen en las estimaciones. Las estimaciones futuras del gasto en salud se revisan anualmente para que coincidan con el ciclo presupuestario.

5.2.2. Captación de los principales factores que influyen en el gasto sanitario en los próximos años

Los gobiernos de los países de la OCDE tienen en cuenta una serie de factores a la hora de calcular el gasto sanitario para los próximos años, entre ellos los factores determinantes de los costos, las finanzas públicas y los factores macroeconómicos, así como los indicadores de las políticas sanitarias.

Los impulsores de costos (cambios de costos debidos a movimientos en los precios o cantidades) tienen una fuerte influencia en las estimaciones oficiales de los gastos de salud a mediano plazo en los países de la OCDE ( Figura 5.2 ).

• Los indicadores demográficos son los que más influyen en las estimaciones del presupuesto sanitario futuro. Por ejemplo, las proyecciones a mediano plazo del gasto en seguros sociales de salud en los Países Bajos tienen en cuenta el tamaño y la composición de la población ( Recuadro 5.2 ).
• Los salarios de los profesionales de la salud, que representan una gran parte del gasto sanitario, también tienen una influencia considerable en las estimaciones del futuro presupuesto sanitario.
• Los costos de medicamentos y productos farmacéuticos, que son susceptibles a frecuentes cambios de precios y a menudo son inciertos debido a la entrada de nuevos competidores costosos, también influyen en las estimaciones, pero en menor medida.
• Otros costos también influyen en el gasto en salud. Por ejemplo, los recientes aumentos en los precios de la energía afectaron el costo de la atención médica.
• Durante la pandemia, varios países introdujeron indicadores específicos de la COVID-19 para estimar el presupuesto de los años futuros. La incertidumbre en torno a la evolución de la pandemia generó dificultades para pronosticar las necesidades de gasto futuras. En muchos países de la OCDE, el gasto relacionado con las medidas de lucha contra la COVID-19 a menudo se incluía en programas, códigos o fondos presupuestarios específicos, separados del presupuesto general de salud (OCDE, 2021[1]) .

Finanzas públicas y factores macroeconómicos: más allá de los impulsores clave de los costos , las estimaciones del gasto futuro en salud incorporan los criterios más amplios utilizados al establecer el presupuesto de salud.

• Los países de la OCDE suelen incluir la tasa de crecimiento del gasto en salud en los últimos años y una tasa futura deseada de gasto en salud equilibrada con los objetivos de política del gobierno para el sector salud.
• Para calcular el presupuesto de salud también es necesario hacer suposiciones sobre el estado de las finanzas públicas y las perspectivas macroeconómicas, como el crecimiento del PIB y la posición fiscal del gobierno, que indican cuánto puede aumentar en la práctica el gasto público en salud, dadas las perspectivas macroeconómicas generales. Estos parámetros suelen ser estimados por el ministerio de finanzas y comunicados a todos los ministerios competentes para garantizar la coherencia de los fundamentos de la línea de base. Los indicadores del gasto anual en salud en los últimos años son importantes para estimar el gasto a mediano plazo, junto con consideraciones de sostenibilidad financiera y la posición fiscal general, mientras que la proporción del gasto en salud en el gasto público total se utiliza con menos frecuencia.
• Dividendos de eficiencia. Algunos países aplican un cargo a la línea base cuando fijan la meta de gasto futuro en salud para brindar incentivos que permitan aumentar la productividad del sector público. Esto se conoce como dividendo de eficiencia ( Recuadro 5.1 ).

Los indicadores de política de salud , como las políticas para ampliar la cobertura y mejorar la accesibilidad o las iniciativas para mejorar la calidad de la atención, también son considerados por los gobiernos al elaborar estimaciones del gasto en salud a mediano plazo.

Recuadro 5.1. Aplicación de un dividendo de eficiencia

Al elaborar el presupuesto de salud, algunos países aplican un cargo a la previsión de referencia, conocido como dividendo de eficiencia. El objetivo es alentar a los organismos a buscar mejoras de eficiencia reduciendo automáticamente los presupuestos de referencia en los próximos años. Poner al ministerio competente a cargo de la identificación de las mejoras de eficiencia debería mejorar la apropiación y aumentar la probabilidad de implementación.

La razón para introducir un dividendo de eficiencia es:

• Dar a las agencias públicas un incentivo para encontrar eficiencias dentro de su línea base antes de solicitar presupuesto adicional;
• Redirigir estas ganancias de eficiencia hacia actividades de mayor prioridad;
• Demostrar un compromiso para encontrar ganancias de eficiencia en el sector público como resultado de prácticas mejoradas.

Australia, Suecia y el Reino Unido han introducido un dividendo de eficiencia en el gasto del gobierno central, incluida la salud. Mientras que en Nueva Zelanda, existe la expectativa de un dividendo de eficiencia en algunos años. El gobierno australiano aplica un dividendo a los gastos operativos de las agencias gubernamentales, incluidas las responsables de la salud. La escala de eficiencias que las agencias deben encontrar ha variado a lo largo del tiempo entre el 1% y el 4% de sus presupuestos operativos, y el presupuesto de 2022 incluye un dividendo del 1%. En el Reino Unido, el gobierno anuncia el dividendo de eficiencia durante el proceso de Revisión del Gasto (que en el Reino Unido es el inicio del proceso presupuestario). La Revisión del Gasto de 2021 anunció que los departamentos deben identificar al menos un 5% de eficiencias de sus presupuestos diarios para reinversiones durante un período de tres años.

Fuente: Van Eden, H., D. Gentry y S. Gupta (2017[2]) , Capítulo 4. Un marco de gasto de mediano plazo para una política fiscal más efectiva , https://doi.org/10.5089/9781513539942.071 .

Recuadro 5.2. Proyecciones del gasto sanitario a mediano plazo en los Países Bajos

La Oficina de Análisis de Política Económica realiza proyecciones a mediano plazo del gasto en salud en los Países Bajos para un período de tres años. Esto incluye el gasto en virtud de los tres esquemas que brindan cobertura sanitaria universal en los Países Bajos (la Ley de Seguro de Salud (Zvw), la Ley de Cuidados de Larga Duración (Wlz) y la Ley de Apoyo Social (Wmo)), así como el gasto en atención a jóvenes financiado con fondos públicos.

El modelo de proyección estima el gasto en salud bajo el supuesto de que no se modifica la política. Para cada esquema, el modelo aumenta el gasto en salud registrado en el año anterior según una tasa de crecimiento y luego lo ajusta para tener en cuenta las políticas existentes que tienen implicaciones de costos en períodos futuros.

La tasa de crecimiento consta de cinco componentes:

1.Inflación general

2.El aumento relativo de los salarios del sector salud y otros precios de los insumos de salud

3.Demografía (tamaño y composición de la población)

4.Crecimiento del ingreso (per cápita)

5.Otros crecimientos (por ejemplo, nuevas tecnologías, nuevos productos farmacéuticos)

Fuente: Oficina de Análisis de Política Económica (CPB) (2019[3]) , Middellangetermijnverkenning zorg 2022-2025, https://www.cpb.nl/sites/default/files/omnidownload/CPB-Middellangetermijnverkenning-zorg-2022-2025 -nov2019.pdf .

5.2.3 La importancia de la cooperación entre las diferentes instituciones públicas

El Ministerio de Salud tiene un fuerte control sobre las estimaciones futuras del presupuesto de salud. Los Ministerios de Salud tienen pleno conocimiento para identificar los factores que determinan los costos de las partidas o programas presupuestarios. Al mismo tiempo, los Ministerios de Finanzas tienen un fuerte compromiso para asegurar la coherencia y precisión en la preparación de las estimaciones en las diferentes áreas del gobierno. Los Ministerios de Finanzas también pueden proporcionar un conjunto común de parámetros, como pronósticos macroeconómicos y proyecciones de población.

En los países de la OCDE, las instituciones responsables de preparar estimaciones a mediano plazo del gasto en salud dependen en parte de los mecanismos de financiación de la salud de cada país ( gráfico 5.3 ). Entre los países en los que la financiación de la salud se organiza predominantemente en torno a planes gubernamentales, el ministerio de salud o el servicio nacional de salud es responsable de preparar estimaciones a mediano plazo del gasto en salud en poco más de la mitad (55%) de los países.

En cambio, entre los países organizados predominantemente en torno a un seguro médico obligatorio, es menos probable que el ministerio de salud tenga esa responsabilidad (en el 23%, o 3 de 12 países). En cambio, es más probable que los organismos que implementan el plan de seguro médico obligatorio (por ejemplo, la agencia de seguro médico social) tengan esa responsabilidad (en el 62%, o 8 de 13 países).

En ambos tipos de mecanismos de financiación de la salud, el ministerio de finanzas es responsable de las estimaciones del gasto sanitario a mediano plazo en casi la mitad de los países encuestados. Otras instituciones responsables de las estimaciones son los organismos gubernamentales nacionales encargados de la planificación gubernamental, los que realizan análisis económicos nacionales y los que elaboran estadísticas nacionales. Por ejemplo, entre ellos se encuentran la Oficina de Análisis de Política Económica (CPB) en los Países Bajos y la Oficina Nacional de Estadística en Italia. Por último, en casi la mitad de los países encuestados, la responsabilidad de elaborar estimaciones a mediano plazo se comparte entre varias instituciones.

5.2.4. De las proyecciones de mediano plazo a las de largo plazo

Una perspectiva prospectiva para la salud debe incorporar proyecciones a más largo plazo del presupuesto de salud (es decir, a más de 10 años) (véase el Capítulo 2 sobre proyecciones a largo plazo). Dada la proporción actual del gasto en salud dentro de los presupuestos públicos y las crecientes presiones de costos, las proyecciones a más largo plazo del gasto en salud brindan un panorama de la sostenibilidad de los costos de atención médica en ausencia de reformas. Esto brinda un valioso apoyo a los responsables de las políticas para modificar la trayectoria a largo plazo del crecimiento del gasto en salud.

La elección del modelo de previsión varía según el horizonte temporal de las proyecciones. Las proyecciones a más largo plazo del gasto en salud suelen requerir un tipo de modelo de proyección distinto al de las proyecciones a mediano plazo, ya que deben reconocer las numerosas incertidumbres y supuestos, como el impacto de los cambios en la política gubernamental. En el recuadro 5.3 se describen los modelos de previsión más comunes para el gasto en salud.

Recuadro 5.3. Modelos de previsión del gasto en salud

La OCDE ha identificado tres clases principales de modelos de previsión del gasto en salud:

• Los modelos de microsimulación simulan poblaciones enteras y ofrecen flexibilidad para probar una variedad de escenarios de políticas hipotéticas relacionadas con la prevención, el tratamiento y la organización y financiación de la atención; y para examinar los resultados previstos según las diferentes características incluidas en el modelo, como enfermedades, grupos de edad, proveedores o tratamientos.
• Los modelos basados ​​en componentes pronostican el gasto en salud por componente, como por agentes de financiamiento o proveedores de atención, o por grupo de edad. Los modelos basados ​​en componentes suelen ser más exigentes en términos de requisitos de datos, ya que utilizan varios factores para proyectar el gasto en salud.
• Los modelos de simulación a nivel macro se centran en la previsión de la salud en general e incluyen análisis de series temporales y secciones transversales de indicadores agregados. Los modelos a nivel macro suelen ser los modelos de proyección menos exigentes en términos de requisitos de datos, ya que muy a menudo incluyen solo unas pocas variables explicativas.

Fuente: Astolfi, R., L. Lorenzoni y J. Oderkirk (2012[4]) , “Un análisis comparativo de los métodos de pronóstico de salud”, https://doi.org/10.1787/5k912j389bf0-en .

La mayoría de los países encuestados proyectan el gasto en salud a largo plazo ( gráfico 5.4 ). En casi todos estos países, las proyecciones a largo plazo del gasto en salud utilizan una metodología diferente a la de las proyecciones a mediano plazo. Por ejemplo, Australia utiliza un modelo basado en componentes para las proyecciones a mediano plazo y un modelo a nivel macro para las proyecciones a largo plazo ( recuadro 5.4 ).

Recuadro 5.4. Proyecciones a largo plazo del gasto en salud en Australia

Cada cinco años, Australia elabora el Informe Intergeneracional, en el que se proyecta el gasto público para los próximos 40 años. El Tesoro es responsable de las proyecciones a más largo plazo, utilizando las siguientes metodologías:

• Para las estimaciones a futuro de t+4 a t+11, el gasto en salud se proyecta con base en un modelo de componentes individuales para hospitales públicos, beneficios farmacéuticos, beneficios médicos y reembolsos de seguros de salud privados.
• Para las estimaciones de t+12 a t+40, se utiliza un modelo de nivel macro para proyectar el gasto total del gobierno central en salud. El modelo se basa en una alineación del gasto con los factores demográficos, complementado con supuestos en torno al crecimiento del costo unitario, como el cambio tecnológico.

El uso de modelos de componentes para el corto plazo y un modelo a nivel macro para proyecciones a largo plazo busca equilibrar el deseo de tener proyecciones más detalladas frente a la incertidumbre acerca de si las tendencias recientes en los componentes individuales del gasto público en salud serán representativas de las tendencias a largo plazo.

Fuente: Commonwealth of Australia (2021[5]) , Informe intergeneracional 2021 , https://treasury.gov.au/sites/default/files/2021‑06/p2021_182464.pdf .

5.3. Mejorar el vínculo entre los planes presupuestarios plurianuales y el proceso presupuestario

5.3.1. Integración de las proyecciones del gasto en salud en los documentos presupuestarios anuales

Los resultados de la presupuestación a mediano plazo para la salud deben incorporarse al proceso presupuestario anual. Como punto de partida, las proyecciones del gasto en salud pueden integrarse en los documentos presupuestarios del gobierno. Esto informa al Parlamento y a otras partes interesadas sobre las nuevas necesidades de gasto para el sector de la salud. Solo la mitad de los países de la OCDE encuestados incluyen tales estimaciones del presupuesto de salud para los años futuros en los documentos presupuestarios del gobierno ( Figura 5.5 ). En los países con un sistema de seguro de salud obligatorio, como Francia y Bélgica, las proyecciones se integran en documentos presupuestarios separados para las instituciones de seguro de salud social.

Las proyecciones de gasto a mediano plazo para el sector de la salud se traducen en asignaciones presupuestarias plurianuales mediante el proceso presupuestario anual. Los marcos de gasto a mediano plazo (véase la sección siguiente) son el principal instrumento para establecer las asignaciones presupuestarias a mediano plazo para el sector de la salud. 1 Los presupuestos futuros pueden establecerse como un objetivo de gasto estricto aprobado, con los únicos ajustes permitidos para circunstancias excepcionales. Un enfoque menos desarrollado puede incluir topes presupuestarios suaves o indicativos. Si bien estos proporcionan información valiosa sobre las decisiones presupuestarias futuras esperadas, la credibilidad de esa planificación financiera es menor y sirve más como una perspectiva que como un marco.

Las asignaciones de gasto a mediano plazo para la salud pueden definirse en términos nominales o reales. Las asignaciones a futuro expresadas en términos nominales son más sencillas de interpretar y monitorear y garantizan una estricta disciplina financiera. Sin embargo, los shocks de precios y salarios no se absorben dentro de los marcos nominales, lo que puede resultar en desventaja del sector de la salud si los presupuestos reales se reducen para adaptarse a las presiones inflacionarias. Por otro lado, las asignaciones de gasto establecidas en términos reales son adaptables a los cambios en salarios y precios, pero son menos transparentes por naturaleza y producen resultados menos predecibles, ya que las proyecciones se actualizan de manera rutinaria (Van Eden, Gentry y Gupta, 2017[2]) .

En casi la mitad de los países de la OCDE encuestados, la presupuestación a mediano plazo para la salud establece asignaciones presupuestarias vinculantes para el futuro ( gráfico 5.6 ). En cuatro países encuestados (Finlandia, Islandia, Italia y Letonia), la presupuestación a mediano plazo para la salud se utiliza como base para las asignaciones presupuestarias vinculantes. Además, en Grecia, Israel y los Países Bajos se establecen topes vinculantes de gasto para la salud más allá del ejercicio fiscal en curso, y en Chile, Costa Rica e Inglaterra (Reino Unido) se establecen pisos mínimos garantizados de gasto.

En el resto de los países, la presupuestación a mediano plazo para la salud se limita a su uso únicamente con fines informativos en poco más de la mitad (11 de 20) de los países encuestados que elaboran estimaciones de gastos a mediano plazo ( gráfico 5.6 ). En este caso, las proyecciones de gastos a mediano plazo tienen por objeto destacar los costos futuros de las políticas actuales y señalar la dirección de la financiación futura, pero no vinculan las decisiones futuras sobre políticas. Por ejemplo, Francia establece el objetivo nacional de gastos de salud (objectif national de dépenses d’assurance maladie) para tres años, pero estos no están consagrados en la ley de presupuesto y no pueden limitar ni al gobierno ni al parlamento en el procedimiento anual de preparación y adopción del presupuesto.

Las asignaciones presupuestarias vinculantes plurianuales generalmente cubren la mayoría de los servicios de salud financiados con fondos públicos. El cuadro 5.1 proporciona información sobre las asignaciones presupuestarias a mediano plazo para la salud vigentes en países seleccionados de la OCDE. En Italia e Inglaterra (Reino Unido), los topes de gasto se establecen para el presupuesto del Sistema Nacional de Salud; en Grecia, Letonia y Finlandia, los topes de gasto se establecen a nivel ministerial, para el ministerio responsable de la salud.

El horizonte temporal de las asignaciones presupuestarias a medio plazo varía entre los países de la OCDE y oscila entre tres y cinco años. En Italia y Letonia, las asignaciones presupuestarias se establecen para un horizonte de tres años. En Italia, el Pacto por la Salud se elabora normalmente cada tres años y determina un nivel fijo de financiación y objetivos relacionados para el Servicio Nacional de Salud durante la vigencia del Pacto. En Finlandia e Inglaterra (Reino Unido), las asignaciones presupuestarias se establecen para un horizonte temporal más largo. En Finlandia, se establecen límites vinculantes de gasto para todo el período parlamentario de cuatro años, y el presupuesto anual se actualiza para reflejar los cambios en el nivel de precios y costos. En 2018, Inglaterra (Reino Unido) estableció un acuerdo de financiación de cinco años para el Servicio Nacional de Salud para el período 2019-2024. Sin embargo, aún está por decidir si ese acuerdo de financiación de cinco años se repetirá después de 2024.

Cuadro 5.1. Asignaciones presupuestarias a mediano plazo para el sector de la salud en países seleccionados de la OCDE

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La presupuestación a mediano plazo ofrece niveles mínimos garantizados de gasto en salud más allá del año fiscal en curso
Inglaterra (Reino Unido)	Servicio Nacional de Salud (NHS)	Cinco años	En 2018, el gobierno anunció un acuerdo de financiación de cinco años para el Sistema Nacional de Salud inglés, que establece asignaciones plurianuales para el sistema protegido por la legislación. El acuerdo de financiación cubre el período 2019-2024.

Fuente: OCDE (2021), Encuesta sobre gestión a nivel macro del gasto en salud, con especial atención a la planificación financiera plurianual para la salud.

5.3.2. La presupuestación a medio plazo para la salud como parte de un marco más amplio de gasto a medio plazo

En general, la elaboración de presupuestos de mediano plazo para la salud no es una actividad aislada. Las asignaciones de mediano plazo al sector de la salud suelen formar parte de la elaboración de presupuestos de mediano plazo más amplia de los gobiernos a través de instrumentos como los marcos de gasto de mediano plazo (MGMP) ( Recuadro 5.5 ). Estos se incorporan al proceso de formulación del presupuesto.

Recuadro 5.5. Marcos de gasto a mediano plazo

Los marcos de gasto a mediano plazo (MGMP) son una herramienta para vincular el proceso presupuestario con objetivos generales de política fiscal más allá del ciclo presupuestario anual. La mayoría de los países de la OCDE cuentan con MGMP, aunque su cobertura y diseño varían significativamente. En esencia, los MGMP constan de cuatro elementos:

• Generalmente se establecen objetivos fiscales claros en las reglas fiscales, que establecen topes para la deuda pública, el déficit y el crecimiento del gasto.
• Es necesario elaborar estimaciones creíbles de la disponibilidad de recursos a mediano plazo, que incluyan proyecciones económicas y previsiones de ingresos, sobre la base de la política fiscal vigente del gobierno y de los cambios acordados durante el período.
• Las líneas de base de gastos actualizadas brindan una estimación de todo el gasto público a mediano plazo, que incluye las políticas vigentes y los cambios acordados durante el período.
• Los topes de gasto establecen el monto total de los gastos a mediano plazo. En su forma más simple, habría un tope para cada ministerio y el ministro responsable tendría flexibilidad para reasignar los recursos dentro de ese tope. En la práctica, los topes suelen ser más detallados. Pueden dividirse por tipo de gasto (personal, otros gastos operativos, pagos de transferencias y gastos de capital son categorías comunes). Puede haber topes para programas o áreas de gasto específicas («delimitación»). Puede haber topes flexibles para ciertas categorías de gasto (incluidas las prestaciones por desempleo y otros gastos cíclicos). El grado de detalle de los topes tiende a ser más específico en los años próximos que en los próximos.

En la OCDE, más de tres cuartas partes de los países encuestados integran los gastos de salud en el marco de gasto a mediano plazo (MTEF) de su gobierno central ( Figura 5.8 ). Esto incluye tanto los sistemas de salud financiados a través de esquemas gubernamentales como los esquemas de seguro de salud obligatorio. Por ejemplo, el MTEF en Letonia incluye el presupuesto del Ministerio de Salud –la principal fuente de financiamiento para el sistema nacional de salud– entre otros sectores como educación, defensa y bienestar ( Recuadro 5.6 ).

Recuadro 5.6. Planificación presupuestaria a mediano plazo en Letonia

En 2012, Letonia introdujo la Ley marco del presupuesto a mediano plazo, que abarca el presupuesto estatal, incluidos los gastos en educación, protección social y defensa. En virtud de este marco, se prepara un presupuesto trienal cada año de forma continua. El año t+1 del presupuesto a mediano plazo sirve de base para la preparación del presupuesto anual de ese año ( Figura 5.9 ). El presupuesto a mediano plazo también está vinculado a los documentos de planificación del desarrollo en Letonia, para garantizar que la asignación de los recursos financieros disponibles se ajuste a las prioridades de política del gobierno a mediano plazo.

5.4. Los beneficios y desafíos de la presupuestación a mediano plazo

Una planificación a mediano plazo eficaz para la salud puede ofrecer beneficios sustanciales al sector de la salud. La preparación de un presupuesto anual tomando el presupuesto del año anterior y añadiendo montos adicionales para el nuevo período presupuestario desalienta el debate de políticas y crea rigideces en el presupuesto. Un enfoque prospectivo para establecer prioridades y elaborar presupuestos significa que las decisiones de gasto se determinan a la luz de las necesidades emergentes, ya que la elaboración de presupuestos a mediano plazo implica que el ministerio de salud o equivalente ha desarrollado un plan a mediano plazo basado en una evaluación de prioridades ( Figura 5.10 ). Por ejemplo, el plan a largo plazo del NHS en el Reino Unido define la dirección futura del sector de la salud dado el acuerdo de financiación plurianual para el Servicio Nacional de Salud ( Recuadro 5.7 ).

La ampliación del horizonte temporal del análisis de políticas permite identificar con mayor facilidad las medidas de ahorro. La ampliación del horizonte presupuestario ofrece a los organismos de salud la oportunidad de examinar la composición del gasto de referencia y la asignación de recursos entre los diferentes programas o servicios, lo que permite disponer de mayores oportunidades para reasignar recursos a fin de satisfacer mejor las prioridades a mediano plazo.

Recuadro 5.7. Presupuesto a mediano plazo: Reino Unido

En 2018, el Reino Unido anunció un acuerdo de financiación plurianual para el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra. Según la ley, el gobierno se comprometió a aumentar la financiación del Servicio Nacional de Salud durante un período de cinco años hasta 2024.

Junto con el acuerdo plurianual, el plan a largo plazo del NHS establece los objetivos y prioridades estratégicos a medio y largo plazo para el sector de la salud. Esto incluye una visión para el modelo de servicio del NHS, como avanzar hacia un mayor enfoque en la atención extrahospitalaria y rediseñar y reducir la presión sobre los servicios hospitalarios de emergencia.

La financiación se asigna a través del proceso de revisión del gasto. Las asignaciones previstas y previstas se muestran en la Figura 5.11 , con base en los compromisos delineados en el plan a largo plazo del NHS y las cuentas del NHS. Se prevé que la atención primaria, los servicios comunitarios y la salud mental aumenten como proporción del gasto total del NHS, y un tercio del crecimiento de la financiación se destinará a estos servicios. La iniciativa Better Care Fund exige que los proveedores de salud locales trabajen juntos agrupando presupuestos para brindar una atención más integrada. El plan también exige que el NHS logre ahorros en costos administrativos de más de 700 millones de libras esterlinas para 2023/24.

La presupuestación a mediano plazo mejora la previsibilidad y la certidumbre del sector de la salud. Los administradores de presupuestos de salud consideran que los presupuestos anuales no ofrecen suficiente certidumbre de planificación. El paso a una perspectiva plurianual señala la dirección de la política de salud y brinda más previsibilidad en la dotación de recursos. Esto, a su vez, brinda incentivos para una planificación anticipada eficaz y la confianza para cambiar la dirección de la política a fin de mejorar la eficiencia.

La presupuestación a mediano plazo pone de relieve el valor de gastar a corto plazo para evitar afrontar costos en el futuro. La planificación a mediano plazo demuestra que abordar ahora problemas de larga data puede producir ahorros de costos en el futuro. Esto plantea importantes preguntas sobre la capacidad del sistema de salud y proporciona un marco dentro del cual se pueden evaluar propuestas de políticas plurianuales. Esto puede ayudar a destacar y consolidar el impacto de diversas medidas de ahorro que se acumulan con el tiempo, como la mejora o modernización de la infraestructura de capital o la inversión en el personal sanitario o la prevención.

La presupuestación a mediano plazo también puede mostrar los futuros aumentos del gasto en salud debido a las políticas actuales. En particular, algunos proyectos de inversión (como la construcción de un nuevo hospital) tienen un impacto a largo plazo en el gasto operativo.

Sin embargo, los ministerios de finanzas advierten sobre las posibles desventajas de la flexibilidad. El compromiso de asignar presupuestos creíbles a mediano plazo otorga a los funcionarios de salud una mayor previsibilidad presupuestaria. Para los ministerios de finanzas, el compromiso reduce la flexibilidad para fijar asignaciones al sector de la salud a medida que cambia el entorno fiscal, lo que crea un riesgo de sostenibilidad. El desafío es diseñar un marco de mediano plazo que permita a los organismos de salud planificar basándose en un supuesto razonable de disponibilidad de recursos financieros, preservando al mismo tiempo la flexibilidad del gobierno para adaptarse a los cambios de política.

También existe el riesgo de que los ministerios de salud consideren la asignación presupuestaria de mediano plazo como un piso mínimo de gasto para iniciar la negociación presupuestaria de los próximos años, en lugar de un techo fijo que restrinja el crecimiento del gasto.

Se podría decir que la implementación de un marco presupuestario de mediano plazo para la salud es más compleja que para otras áreas de gasto. La presupuestación de mediano plazo pierde valor inherentemente en cuanto no se puede mantener. Es difícil realizar estimaciones de referencia sólidas que reflejen una lista inclusiva de todos los factores que determinan los costos del gasto en salud, debido a las incertidumbres inherentes a ciertos gastos de salud. Las reformas plurianuales también requieren un amplio apoyo y participación de las partes interesadas. En el sector de la salud, donde a menudo hay muchas partes interesadas, impulsar la reforma puede ser un desafío.

5.5. Conclusiones

Los países de la OCDE han tomado medidas para incorporar una perspectiva de mediano plazo al proceso presupuestario de salud, y la mayoría de ellos calculan el presupuesto público de salud para los años futuros a fin de dar visibilidad a las nuevas necesidades de gasto en el sector de la salud y los factores subyacentes de los costos. Sin embargo, el vínculo entre esta presupuestación plurianual y el proceso presupuestario anual suele ser débil, ya que menos de la mitad de los países de la OCDE encuestados utilizan planes presupuestarios de mediano plazo para la salud como base para las futuras asignaciones presupuestarias. Más comúnmente, la presupuestación de mediano plazo para la salud se limita a ser utilizada únicamente con fines informativos, es decir, se utiliza para destacar los costos futuros de las políticas actuales y señalar la dirección de la financiación futura, pero no vincula las decisiones futuras sobre los niveles de gasto o las políticas. Esto reduce los posibles beneficios de implementar un presupuesto de mediano plazo para la salud. Los marcos presupuestarios de mediano plazo para la salud que funcionen bien deben basarse en pronósticos de referencia confiables e integrar instrumentos de flexibilidad para garantizar un equilibrio entre aumentar la certidumbre y mantener la flexibilidad.