Esta reflexión de The Lancet de 25 de Octubre de 2024, relacionado con la mejora en la sobrevida del cáncer de Mama, lleva a una importante reflexión, que estamos en deuda con la mejora en el acceso a los sistemas de salud, con la equidad, con la perdida de oportunidad que aqueja el día a día de nuestros procesos, que deben transformarse cambiar, ser más proactivos, más longitudinales, mas nominativos, y con capacidad de desplegar acciones concretas que lleguen a las poblaciones más postergadas.
Paolo Tarantino ∙ Sara M Tolaney
Han pasado casi 50 años desde la primera demostración de que la quimioterapia multiagente adyuvante podía reducir el riesgo de recurrencia del cáncer de mama. 1 Más de 2 millones de personas en todo el mundo son diagnosticadas con cáncer de mama cada año, causando más de 600 000 muertes anuales.2 La demostración del beneficio de la quimioterapia adyuvante reconfiguró el paradigma del tratamiento para el cáncer de mama operable de una manera duradera; Incluso hoy en día, la mayoría de las pacientes diagnosticadas con cáncer de mama reciben algún tipo de tratamiento sistémico (neo)adyuvante para mejorar los resultados a largo plazo.3 Aunque el paradigma general del tratamiento sistémico se ha mantenido, mucho ha cambiado en 50 años. Los médicos ahora comprenden, diagnostican y tratan mejor el cáncer de mama, todas características que se reflejan en mejores resultados a largo plazo. Para proporcionar un punto de referencia histórico, solo un humilde 26% de los pacientes en el estudio fundamental de quimioterapia realizado por Bonadonna y sus colegas4 estuvieron libres de recurrencia después de 20 años de seguimiento.4 Tranquilizadoramente, los análisis más recientes han mostrado un panorama mucho más favorable, con tasas de recurrencia progresivamente reducidas. En 2017, el Grupo Colaborativo de Ensayos de Cáncer de Mama Temprano (EBCTCG, por sus siglas en inglés) publicó un análisis clave al que se hace referencia con frecuencia para analizar los resultados de recurrencia en el cáncer de mama temprano. Pan y colegas5 Se analizaron los resultados a largo plazo de 62 923 mujeres con cáncer de mama temprano con receptores de estrógeno positivos en 88 ensayos adyuvantes realizados entre 1976 y 2011, y se encontraron tasas de recurrencia a distancia a 20 años después de completar el tratamiento endocrino que oscilaban entre el 10% y el 41%, dependiendo del estadio anatómico y el grado del tumor.
Es importante destacar que, en los años posteriores a los ensayos incluidos en este análisis, se han logrado importantes avances en la implementación de la mamografía de detección y la adaptación del tratamiento en función de los subtipos de cáncer de mama, lo que permite diagnósticos más tempranos del cáncer de mama y un tratamiento más eficaz. De hecho, dos tercios de los pacientes en el análisis de Pan y sus colegas5 no habían recibido ninguna inhibición adyuvante de la aromatasa, y solo una cuarta parte de los pacientes con enfermedad conocida positiva para el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) habían sido programados para recibir trastuzumab.
¿Podría una combinación de una mejor comprensión biológica de la enfermedad, un diagnóstico más temprano y un tratamiento adyuvante refinado haber mejorado aún más los resultados para las pacientes con cáncer de mama?
En The Lancet, EBCTCG informa ahora los resultados de un nuevo análisis conjunto, que evalúa los resultados a largo plazo de 155.746 pacientes con cáncer de mama temprano inscritas en 151 ensayos clínicos entre 1990 y 2009.6 40 935 (26,3%) de los pacientes tenían enfermedad con receptores de estrógenos negativos y 114 811 (73,7%) con enfermedad con receptores de estrógenos positivos, de los cuales 47 165 (41,1%) recibieron tratamiento adyuvante con un inhibidor de la aromatasa. El estudio de HER2 estaba disponible para 87 483 (56 %) de los pacientes, y entre el 11 y el 21 % tenían enfermedad positiva para HER2, de los cuales 10 811 estaban programados para recibir trastuzumab adyuvante. El análisis mostró que las mujeres diagnosticadas después de 2000 tenían un riesgo sorprendentemente menor a 10 años de recurrencia a distancia en comparación con las pacientes diagnosticadas antes (tasas de recurrencia a distancia a 10 años: 20,5% entre 1990 y 1999, 15,4% entre 2000 y 2004, y 11,7% entre 2005 y 2009). Es importante destacar que una gran parte (36-46%) de la mejoría se explicó por cambios en la población inscrita en los ensayos (estadio anatómico más bajo y tumores de menor grado), y también se atribuyó una contribución relevante al tratamiento sistémico adyuvante mejorado (entre un tercio y la mitad de la mejora). Sin embargo, incluso después de ajustar las características y los tratamientos de los pacientes, se encontró que los pacientes inscritos entre 2000 y 2009 tuvieron una reducción del 20–25 % en el riesgo de recidiva a distancia en comparación con los inscritos entre 1990 y 1999, con resultados similares al analizar por separado a los pacientes con enfermedad HER2 positiva y HER2 negativa. En particular, se observó una mejora en los resultados, a pesar de la inclusión en ensayos más recientes de un mayor porcentaje de pacientes más jóvenes, una población que está en aumento y que se sabe que tiene una enfermedad biológicamente más agresiva.7
Los resultados de este análisis actualizado de EBCTCG representan un recordatorio de la importancia de la investigación del cáncer, con esfuerzos para lograr un diagnóstico más temprano y un mejor tratamiento del cáncer de mama que convergen progresivamente para reducir las tasas de recurrencia en las pacientes. Estos resultados ofrecen datos cruciales para informar las discusiones con los pacientes en la práctica clínica, lo que permite mejores estimaciones de la reducción absoluta del riesgo asociada con cada intervención terapéutica. Además, proporcionan un punto de referencia actualizado para impulsar adecuadamente los ensayos clínicos adyuvantes destinados a mejorar aún más los resultados del cáncer de mama. De hecho, la menor tasa de eventos esperada en los ensayos adyuvantes modernos requerirá inevitablemente estudios más grandes y tiempos de seguimiento prolongados para demostrar los beneficios clínicos, con desafíos financieros y logísticos anticipados que deberán ser reconocidos y abordados por todas las partes interesadas. Deben tenerse en cuenta varias consideraciones para interpretar estos resultados en el contexto de la práctica clínica moderna. Se espera que varios avances recientes en el tratamiento mejoren aún más los resultados para las pacientes con cáncer de mama. La implementación de (neo)adyuvantes trastuzumab, pertuzumab, trastuzumab emtansina y neratinib ha reducido significativamente la incidencia de recurrencia en pacientes diagnosticadas con cáncer de mama HER2 positivo;8 La inmunoterapia perioperatoria ha mejorado significativamente los resultados para las pacientes con cáncer de mama triple negativo en estadio 2-3;9 se ha demostrado que el olaparib adyuvante reduce las tasas de recurrencia y mejora la supervivencia de las pacientes con cáncer de mama HER2 negativo asociado a BRCA;10 y, por último, se ha demostrado que la introducción de inhibidores adyuvantes de CDK4 y 6 (abemaciclib y ribociclib) reduce las tasas de recurrencia en pacientes con cáncer de mama con receptores de estrógenos positivos de alto riesgo.11,12 Por lo tanto, en el contexto de la práctica clínica moderna, la recurrencia podría ser incluso menos común de lo que se observó en el presente análisis. Los avances en el tratamiento, sin embargo, solo benefician a los pacientes que pueden acceder a ellos. En este contexto, siguen existiendo grandes disparidades en los Estados Unidos y en todo el mundo en la implementación de prácticas de cribado y el acceso a un tratamiento adecuado contra el cáncer. 13,14
Reconocer el importante efecto de la detección temprana y las mejoras en la terapia sistémica sobre el riesgo de recurrencia del cáncer de mama debería reforzar nuestros esfuerzos para asegurarnos de que dichos avances lleguen a todas las pacientes diagnosticadas con cáncer de mama, independientemente de su sexo, raza, ingresos y ubicación geográfica. Solo maximizando los esfuerzos para lograr un acceso equitativo a la atención oncológica, todas las partes interesadas pueden transformar la mejora en los resultados de los ensayos observada en este análisis de EBCTCG en beneficios tangibles para los pacientes con cáncer del mundo real, basándose en los esfuerzos de los últimos 50 años para intentar eliminar el cáncer de mama como causa de muerte en las próximas décadas
