Helene Barroy, Pierre Yameogo, Marco Blecher, Martín Sabignoso,Moritz Piatti&Joseph Kutzin
2368051 | 09 Dic 2024
Introducción
Lograr la cobertura sanitaria universal (CSU) es una ambición política en muchos países de ingresos bajos y medios (PIBM). Se ha reconocido que la financiación pública es fundamental para las dos dimensiones de la CSU: ampliar la cobertura de los servicios de salud y aumentar la protección contra las dificultades financieras relacionadas con la salud. En relación con esto, existe un creciente consenso en los círculos académicos y de políticas aplicadas sobre que la gestión financiera pública (GFP) —la “ingeniería de sistemas” de la financiación pública— es un factor facilitador crítico para cualquier reforma del sistema de salud en apoyo de la CSU.1–3 Sin embargo, la evidencia acumulada sugiere que los procesos y las normas tradicionales de gestión financiera pública, que rigen la asignación, ejecución y monitoreo de los fondos públicos, tienden a obstaculizar los esfuerzos tanto para ampliar la cobertura de salud como para reformar los sistemas de salud en términos más amplios.4–6 Los esfuerzos de muchos países de ingresos bajos y medios por reformar sus sistemas de salud se han visto obstaculizados por las normas de gestión financiera pública existentes, que no son adecuadas para el propósito. Esas normas suelen exacerbar los desajustes entre las asignaciones presupuestarias y las necesidades sanitarias prioritarias, limitan la flexibilidad en el uso de los fondos y carecen de rendición de cuentas por los resultados clave relacionados con la salud.
Para abordar estos obstáculos, muchos países han optado por establecer fondos extrapresupuestarios (por ejemplo, fondos de seguro de salud) u otras entidades de gestión financiera fuera de sus normas y sistemas habituales de GFP. Estas entidades suelen ser autoridades públicas o semipúblicas que no se rigen por las normas habituales de GFP; en cambio, tienen procedimientos separados que proporcionan más flexibilidad en la asignación y gestión del gasto en salud. Han surgido dos tipos de desafíos en los casos en que los gobiernos de los países de ingresos bajos y medios han establecido entidades extrapresupuestarias junto con la gestión de nuevos ingresos destinados al seguro social de salud. El primero tiene más que ver con los ingresos y la cobertura inequitativa que con la GFP en sí. En estas situaciones, las entidades tienden a centrarse en los grupos contribuyentes (a saber, los trabajadores del sector formal, incluidos los funcionarios públicos), lo que conduce a patrones inequitativos de cobertura, así como a problemas de financiación asociados con las dificultades de generar ingresos a partir de contribuciones basadas en el trabajo en economías altamente informales.7 ,8 El segundo tipo de desafío se acerca más a las preocupaciones centrales de la GFP, especialmente en los países donde las reformas de la financiación de la salud implican transferencias de ingresos generales a fondos de seguros extrapresupuestarios. Muchas de las nuevas entidades tienen capacidades de gestión financiera débiles y enfrentan dificultades significativas para contabilizar la financiación de manera eficaz y transparente. Esto puede crear graves riesgos cuando se gestionan grandes cantidades de fondos por separado del sistema de GFP regular. A falta de fondos extrapresupuestarios fuertes y bien dotados, los enfoques “dentro del presupuesto” (es decir, dentro del sistema de GFP estándar) han resurgido como una posible alternativa de política. Las investigaciones y los debates sobre políticas sugieren ahora anclar la expansión de la cobertura de salud dentro de los sistemas e instituciones existentes de un gobierno con la esperanza de que esto pueda ofrecer potencialmente una vía financiera e institucional más sostenible hacia la cobertura sanitaria universal.1 ,2
En este contexto, en los últimos diez años, varios países de ingresos bajos y medios han ampliado eficazmente la cobertura sanitaria mediante la adaptación gradual de los sistemas de gestión financiera pública habituales, aprovechando la modernización de su gestión financiera general como una oportunidad para adaptarla al sistema de salud. Este Comentario se basa en la investigación empírica de la Organización Mundial de la Salud con países realizada entre 2017 y 2024. La investigación ha abordado cómo los sistemas tradicionales de gestión financiera pública pueden obstaculizar las reformas del sistema de salud, y cómo ciertos países de ingresos bajos y medios, incluidos algunos tratados en este Número Especial, han logrado adaptar eficazmente sus normas y procesos de gestión financiera pública para apoyar las reformas del sistema de salud.5 ,6 ,9 ,10 En este Comentario se reflexiona sobre las experiencias nacionales y se ofrecen perspectivas sobre posibles palancas de política de GFP, según la etapa en que se encuentren las reformas. Dado que este Número Especial se centra en la “reforma orientada a los objetivos”, nuestro objetivo es demostrar cómo la reforma de la GFP (los “medios”) puede respaldar el objetivo de ampliar la cobertura de salud (los “fines”). Estructuramos el análisis de acuerdo con las tres etapas del ciclo presupuestario (asignación, ejecución, rendición de cuentas), al tiempo que reconocemos que muchas palancas de política atraviesan etapas y funciones del ciclo presupuestario. Sin embargo, no cubrimos el aspecto de los ingresos del análisis. Nos centramos en la mecánica de los sistemas de GFP, ilustrando lo que significa para la GFP “hacer mejor con los sistemas existentes” y documentando cómo se pueden utilizar mejor los procesos en cada fase del ciclo presupuestario para responder a las necesidades de un sistema de salud.
Palancas de política de gestión financiera pública para alcanzar los objetivos de cobertura sanitaria universal
Asignación de presupuesto
La asignación presupuestaria es el proceso de determinar la cantidad de recursos dedicados a un sector o una entidad. En la mayoría de los países, las autoridades presupuestarias comunican los límites presupuestarios a los ministerios sectoriales antes del inicio del año fiscal, sobre la base de los cuales cada ministerio desarrolla una propuesta presupuestaria en línea con sus prioridades sectoriales. Después de la negociación, el ejecutivo presenta el presupuesto anual a la legislatura para su aprobación final. La forma en que se formula y estructura el presupuesto determina cómo fluyen los fondos a los agentes de compras y proveedores de servicios. El enfoque de partidas individuales limita la capacidad de un ministerio para reasignar fondos a través de las líneas presupuestarias durante el año fiscal. Esta limitación puede dar lugar a derroche e ineficiencia; en algunos casos, el presupuesto se gasta de acuerdo con las líneas presupuestarias en lugar de las necesidades de servicio, mientras que en otros el presupuesto no se gasta en su totalidad. Además, la formulación por partidas individuales (es decir, por objetos de gasto, como personal, equipo médico o medicamentos) no vincula la asignación de recursos a las prioridades del sistema de salud. Por lo tanto, los objetivos se vuelven invisibles en la estructura presupuestaria. Los presupuestos por partidas tampoco permiten asociar desembolsos y gastos con logros, ya que los fondos se controlan y reportan según partidas preestablecidas, no vinculadas a resultados de servicios.
La mayoría de los países de ingresos bajos y medianos han reconocido las limitaciones de la presupuestación por partidas y se encuentran en diversas etapas de la introducción de un enfoque más flexible denominado presupuestación basada en programas (PBB), en el que las partidas se agrupan en partidas programáticas que sirven a objetivos de política específicos y resultados definidos.
La Presupuestación basada en programas BB, iniciada por las autoridades financieras como parte de una modernización más amplia de la GFP, tiene beneficios potenciales para el gasto relacionado con la salud. Los programas presupuestarios cuidadosamente diseñados pueden permitir una mejor vinculación de las asignaciones presupuestarias con las prioridades sectoriales. Además, la PBB tiende a permitir una mayor flexibilidad en el gasto, incluidas las reasignaciones dentro de los programas presupuestarios.
La PBB también permite vincular los gastos con los resultados a través de indicadores predefinidos, lo que facilita el seguimiento del desempeño financiero y no financiero. El seguimiento coordinado, a su vez, puede informar asignaciones presupuestarias más estratégicas en futuros ciclos presupuestarios.9 ,10
Los países de ingresos bajos y medios que están más avanzados en la implementación de la presupuestación basada en resultados en el sector de la salud han demostrado que este enfoque, junto con otros ajustes relacionados con la gestión financiera pública, puede respaldar la expansión de la cobertura de salud. Por ejemplo, Sudáfrica introdujo la presupuestación basada en resultados a partir de 1999, lo que le permitió dar visibilidad a la atención primaria y darle prioridad en el presupuesto de salud. El gobierno introdujo un programa presupuestario coherente (denominado “servicios de salud de distrito”) en cada una de las nueve provincias del país. Este programa funciona como la “canasta” de atención primaria en la que el gobierno central coloca y controla los fondos presupuestarios. Los servicios de salud de distrito se convirtieron en el brazo ejecutor de una amplia reforma del sector de la salud destinada a proporcionar un acceso mejor y más equitativo a los servicios de atención primaria de salud en el contexto posterior al apartheid.11 ,12 La reforma ha contribuido a un aumento constante del gasto en atención primaria durante las últimas dos décadas: representó casi la mitad (47%) del gasto total en salud de las provincias en 2023/24.13
Además de reservar fondos para servicios de atención primaria prioritarios, la reforma de la gestión financiera pública otorgó a las provincias la flexibilidad de gestionar el paquete de atención primaria como una suma global que incluye fondos para personal de salud, bienes y servicios y capital. El gobierno también reconoció a los proveedores de servicios como unidades de gasto, lo que les permite recibir fondos directos y gestionarlos de acuerdo con las necesidades locales. Un marco de seguimiento del desempeño implementado a través del presupuesto programático permite el seguimiento y la evaluación de los gastos y resultados programáticos, proporcionando datos y una plataforma para orientar las asignaciones presupuestarias de salud, incluida la atención primaria.12 El sector de la salud de Sudáfrica ha aprovechado estratégicamente la presupuestación basada en resultados, una de sus reformas clave en materia de gestión financiera pública, para poder hacer coincidir de manera más eficaz los recursos presupuestarios disponibles con las necesidades prioritarias de servicios de la población. El impacto de la presupuestación basada en resultados se complementa con otras reformas sanitarias, incluidas las relacionadas con la prestación de servicios. Estas han contribuido en conjunto a aumentar significativamente la cobertura de los servicios de salud, de 43 en 2000 a 71 en 2021 (medida según el índice de cobertura de servicios de la CSU de la OMS, que se basa en una escala de 100).CitaciónUna lección clave que surge de la experiencia de Sudáfrica es que un presupuesto basado en programas bien diseñado puede crear un entorno propicio para destinar los recursos presupuestarios a prioridades definidas y, de esa manera, perseguir objetivos prioritarios mediante procesos presupuestarios alineados dentro del sistema regular de GFP .
Ejecución del presupuesto
La ejecución presupuestaria es el proceso mediante el cual se gasta un presupuesto. La ejecución implica varios pasos después de la aprobación del presupuesto: asignación de fondos, autorización de gastos en relación con los planes iniciales y desembolsos. En los sistemas de salud de todo el mundo, el proceso de ejecución presupuestaria suele ser engorroso, ya que implica múltiples capas de burocracia, controles basados en partidas individuales (independientemente de la estructura presupuestaria general) y diversos calendarios de presentación de informes y requisitos para diferentes fuentes de financiación. Los proveedores de servicios suelen tener una flexibilidad limitada para gestionar los recursos presupuestarios, especialmente para los servicios de atención primaria, incluso en contextos en los que el mandato del gasto en salud se ha delegado a niveles subnacionales.15 Existen diversas rigideces y debilidades en la gestión financiera pública a lo largo de la cadena de gasto en salud, incluidas estimaciones presupuestarias poco realistas, estructuras presupuestarias inflexibles, debilidades y demoras en la gestión del efectivo y sistemas de adquisiciones rígidos. Estas han contribuido comúnmente a la subutilización de los presupuestos de salud de los países de bajos ingresos: estimaciones recientes encontraron una tasa promedio de solo el 86% para la ejecución del presupuesto de salud entre 2010 y 2020. Esto representa una pérdida de 4 USD de recursos para la salud per cápita por año, que es similar al gasto público promedio en servicios de atención primaria en los países de bajos ingresos.16
Las cuestiones de ejecución presupuestaria no han estado tradicionalmente en el radar de las políticas de los países de ingresos bajos y medios. Los gobiernos han tendido a centrarse en cambio en la movilización y asignación de recursos. Sin embargo, recientemente, impulsados por las reformas de financiación del sector de la salud, varios países de ingresos bajos y medios han comenzado a simplificar los procedimientos de gasto y a centrarse en la compra estratégica de servicios de salud. Las medidas incluyen: reducir el número de niveles para la autorización de gastos, ofrecer a los proveedores de servicios de atención primaria un acceso más directo a la financiación presupuestaria y pasar del control y la presentación de informes presupuestarios basados en los insumos al control y la presentación de informes basados en los resultados. Con protocolos de gasto simplificados, los sistemas regulares de gestión financiera pública pueden alinear de manera más eficaz los recursos presupuestarios con las necesidades de los proveedores de servicios, lo que les permite prestar servicios de manera más eficaz y eficiente.
El ajuste de los procedimientos de ejecución del presupuesto de salud es un proceso fragmentado, que a menudo requiere una colaboración proactiva entre las entidades de salud, finanzas y gobiernos locales. Por ejemplo, Burkina Faso introdujo ajustes clave en sus normas de ejecución del presupuesto de salud entre 2017 y 2021. Mediante un decreto gubernamental iniciado por el Ministerio de Salud, Burkina Faso introdujo cambios mediante los cuales el gobierno central otorgó a los proveedores de servicios de atención primaria mayor acceso y discreción en el uso de los fondos presupuestarios. Estos cambios en las normas de gestión financiera pública fueron un paso necesario en apoyo de la nueva política de financiación de la salud del país, que apuntaba a mejorar el acceso a los servicios y la protección financiera de los niños y las mujeres mediante la eliminación de las tasas de usuario. En el proceso reformado, el Tesoro central transfiere fondos presupuestarios a los proveedores de atención primaria (para cubrir sus costos operativos en ausencia de tasas de usuario). El gasto se controla ex post en función de los resultados de los servicios notificados.17 Las reformas de ejecución presupuestaria se combinaron con la introducción de la presupuestación basada en resultados y una asignación presupuestaria sostenida a través de un subprograma específico. El presupuesto del subprograma aumentó de manera constante, de 34 millones de dólares en 2016 a 54 millones de dólares en 2022, mientras que las nuevas prácticas de ejecución presupuestaria permitieron el desembolso directo de los fondos aprobados a los proveedores, reduciendo así los costos de transacción. Las reformas han aumentado la flexibilidad de los proveedores para cubrir sus costos operativos, al tiempo que han permitido el seguimiento del desempeño de los establecimientos individuales a través de un portal «e-gratuité» recientemente establecido.18
Este ajuste integral de las normas y procesos de ejecución presupuestaria ha tenido efectos similares a los del enfoque de “financiamiento directo” de Tanzania (que se analiza en otra parte de este número especial).19 En concreto, ha permitido que el presupuesto ordinario contribuya a la ampliación de la cobertura de los servicios básicos de salud: por ejemplo, entre otras mejoras en la cobertura de los servicios, la tasa de partos asistidos aumentó del 78% en la década de 2010 al 94% después de la introducción de la política. El país también ha registrado una reducción de las dificultades financieras relacionadas con la salud: después de que los fondos presupuestarios sustituyeran a las tarifas de los usuarios a partir de 2017 y se convirtieran en la fuente predominante del gasto en salud, la tasa de gastos catastróficos se redujo del 16% al 8% de la población.18 ,20
La experiencia de Burkina Faso es similar a la de Sudáfrica, en el sentido de que los cambios en las normas habituales de gestión financiera pública, junto con las reformas del lado de la oferta, han contribuido a garantizar la financiación para la aplicación de la política de cobertura, asegurando que los fondos lleguen a los proveedores de servicios destinatarios y estén en consonancia con las necesidades de servicios. Los cambios de Burkina Faso en la gestión financiera pública han servido hasta ahora a grupos de población específicos (mujeres y niños). En el futuro, el país podría apoyar una ampliación de los beneficios a otros servicios y grupos de población destinatarios.
Rendición de cuentas presupuestaria
La presentación de informes y el seguimiento presupuestario son funciones importantes de los sistemas de gestión financiera pública, ya que garantizan la transparencia y la rendición de cuentas (a la legislatura y al público) en el uso de los recursos presupuestarios. Muchos países de ingresos bajos y medios han fortalecido sus sistemas de información financiera como parte de las reformas para modernizar la gestión financiera pública en los últimos veinte años, sistematizando el seguimiento de los gastos mediante herramientas digitales. A pesar de los avances significativos, los sistemas de información financiera de muchos países siguen estando fragmentados y no proporcionan datos suficientemente desagregados para permitir el análisis sectorial. En el sector de la salud, el seguimiento del desempeño financiero no se ha vinculado habitualmente con el seguimiento del desempeño no financiero (que suele seguirse mediante el sistema de información sanitaria habitual). Esta desconexión da lugar a una información incoherente e insuficientemente conectada, lo que impide el uso de los datos de desempeño para fundamentar las futuras asignaciones presupuestarias y alinearlas con los objetivos de la cobertura sanitaria universal. Además, ciertas corrientes de financiación de la salud, tanto dentro como fuera del presupuesto (por ejemplo, las vinculadas a recursos externos), requieren sistemas de seguimiento separados, lo que aumenta la fragmentación y la complejidad del seguimiento del desempeño del sector de la salud.
Para abordar la desconexión entre los sistemas de monitoreo del desempeño financiero y no financiero, y para mejorar la rendición de cuentas en materia de salud a través del presupuesto, algunos países de ingresos bajos y medios están vinculando cada vez más sus sistemas de información de salud y monitoreo del gasto.21 ,22 Argentina es un buen ejemplo de una reforma del seguimiento del desempeño de la salud en el marco de un sistema regular de gestión financiera pública. El Plan Nacer de Argentina, introducido por primera vez en 2004-2007, y su sucesor, el Programa Sumar (a partir de 2012), se analizan con más detalle en otras secciones de este número especial.23 Como parte del programa, las transferencias presupuestarias del nivel central a las provincias se canalizaron a través de los sistemas presupuestarios del gobierno. El financiamiento del gobierno central incluye un 40% que se asigna en función del desempeño. Las provincias distribuyeron estos fondos a los proveedores de atención primaria, lo que agregó recursos provinciales adicionales. Todos los fondos fueron monitoreados a través de un sistema de seguimiento digital en todos los niveles administrativos. El sistema de seguimiento digital del país permitió el seguimiento conjunto en tiempo real tanto de los resultados de salud (utilizando 10 indicadores relacionados con la salud) como del desempeño financiero.
Se pudo hacer un seguimiento de los fondos con un alto nivel de granularidad, incluida la utilización de los servicios por parte de los beneficiarios individuales. Este sistema de seguimiento informó directamente sobre la expansión de la cobertura de salud en función del desempeño, ya que tanto los niveles central como provincial analizaron y utilizaron sistemáticamente los datos para determinar futuras transferencias intergubernamentales.
La ampliación y la integración del sistema de seguimiento del desempeño han sido fundamentales para orientar la expansión progresiva de la cobertura, que en 2022 consistió en un paquete integral de servicios de salud para 20 millones de personas. Entre otros logros atribuidos a las reformas, una mayor y mejor cobertura de atención prenatal contribuyó a una marcada reducción de la mortalidad neonatal. En este caso los medios para reformar la rendición de cuentas presupuestarias exigieron un amplio desarrollo de capacidades en todos los niveles administrativos y un cambio hacia una rendición de cuentas de los recursos presupuestarios orientada a los resultados.
Conclusión
Este Comentario ofrece información clave sobre cómo los países de ingresos bajos y medios pueden utilizar mejor los sistemas de gestión financiera pública habituales como medio para apoyar el fin de los objetivos relacionados con la cobertura sanitaria universal. Las reformas de la gestión financiera pública bien diseñadas mejoran la sincronización entre la asignación, el uso y el seguimiento de los recursos presupuestarios y las necesidades del sistema de salud (véaseFigura 1). Las experiencias de Sudáfrica, Burkina Faso y Argentina ofrecen tres ejemplos que ilustran los beneficios intermedios de este enfoque, que mejora la eficiencia operativa y la rendición de cuentas mediante sistemas más alineados, receptivos y centrados en los objetivos. Desde una perspectiva institucional amplia, los beneficios de este enfoque residen en su sostenibilidad institucional. El uso de procesos gubernamentales regulares aumenta la capacidad institucional para respaldar compromisos de políticas a largo plazo. Trabajar dentro de los sistemas es, por supuesto, exigente; requiere definir, implementar y refinar regularmente las adaptaciones del sistema mediante esfuerzos conjuntos entre las autoridades de salud y finanzas. Puede representar un camino largo y desafiante, pero las experiencias de los países de ingresos bajos y medios resaltadas en este Comentario y en otras partes de este Número Especial demuestran que las reformas de la GFP son una parte crucial de un camino factible hacia la cobertura sanitaria universal
