Gottumukkala, Vijaya1; Joshi, Girish P.
DISCUSIÓN
Perspectivas sobre los desafíos y oportunidades actuales de los programas ERAS: El camino a seguir
La premisa básica de las vías ERAS es coordinar la atención quirúrgica y perioperatoria en un paradigma centrado en el paciente y en la recuperación para minimizar la respuesta al estrés quirúrgico perioperatorio, minimizar las complicaciones postoperatorias y devolver al paciente a su estado funcional inicial o mejor de manera segura y eficiente. A lo largo del proceso de atención, es necesario comprender los pasos de la recuperación del paciente y evaluar por qué el paciente no cumple con los objetivos específicos del procedimiento y los plazos para la trayectoria de recuperación. Para ello es necesario delinear los diversos factores que contribuyen al riesgo de complicaciones postoperatorias y retraso en la recuperación según el paciente y el procedimiento. Este enfoque debería permitir el refinamiento de los elementos basados en la comprensión actual de la fisiopatología perioperatoria en un programa ERAS plenamente implementado.
¿Por qué la implementación de un programa ERAS sólido sigue siendo un desafío?
Las organizaciones con un liderazgo clínico comprometido y de apoyo, experiencia en la gestión del cambio y programas de mejora de la calidad exitosos y continuos han ampliado los programas ERAS en toda su práctica.[4] Sin embargo, muchas organizaciones se enfrentan al reto de aplicar de forma coherente los principios del ERAS.[5] Para una implementación efectiva y sólida de los programas ERAS, el enfoque debe ir más allá de minimizar la duración de la estadía (LoS).[6-13]
Para seguir avanzando, debemos cerrar la brecha de «saber-hacer» en la implementación de elementos de atención intraoperatorios y postoperatorios basados en la evidencia. Si bien el marco de un programa ERAS minimiza las variaciones innecesarias, la atención real debe adaptarse a cada paciente en función de su riesgo de desarrollar complicaciones médicas y quirúrgicas específicas del procedimiento y mejorar su trayectoria de recuperación posquirúrgica.[14]
Otro desafío en la implementación de un programa ERAS es la falta de una auditoría rigurosa y un seguimiento del cumplimiento de los elementos críticos de la atención.[15] El liderazgo clínico eficaz y comprometido, la comprensión de la cultura local y el contexto propicio para la gestión del cambio, la introducción y evaluación deliberadas de intervenciones basadas en la evidencia y la inversión en la gestión y el análisis de datos son fundamentales para cumplir y mantener el cumplimiento de los elementos cruciales.[16-18]
¿Por qué el paciente quirúrgico sigue en riesgo?
Kehlet y Mythen discutieron esta cuestión hace más de una década.[19] En esta era de investigación de resultados y atención basada en el valor centrada en el paciente, el enfoque de la medicina perioperatoria ha cambiado de la predicción del riesgo preoperatorio a la adición de intervenciones específicas para optimizar la condición del paciente para el procedimiento quirúrgico.[20-23] La mayoría de los modelos de predicción de riesgos no se desarrollaron en el contexto de una recuperación mejorada y el paradigma de atención quirúrgica que cambia rápidamente. Con la reciente aplicación de técnicas de aprendizaje automático a la atención médica, necesitamos desarrollar procedimientos y modelos dinámicos específicos del paciente para una predicción precisa del riesgo quirúrgico en el futuro.[24,25] Y lo que es más importante, debemos utilizar los modelos de predicción de riesgos para dirigir los esfuerzos de optimización específicos durante el período preoperatorio.[26] Sin embargo, es fundamental instituir y evaluar intervenciones solo cuando existe una relación causa-efecto entre las intervenciones de optimización preoperatoria dirigidas.[27,28]
Sobre la base del progreso y la evolución con los avances en la atención quirúrgica y las expectativas de los pacientes: Perspectivas sobre la institución de elementos centrales (basados en datos) y la expansión del alcance de los programas ERAS
Es bien sabido que existe una asociación directa entre el aumento de la adherencia al protocolo a los elementos de una vía ERAS y la mejora de los resultados.[29] Por lo tanto, es de vital importancia desarrollar vías ERAS específicas del procedimiento con elementos bien definidos en cada fase perioperatoria (preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria) del proceso quirúrgico de un paciente e instituir un sistema de auditoría estricto para capturar la adherencia / cumplimiento de los elementos individuales de la atención.
La mayor parte de la experiencia y la literatura publicada sobre los programas ERAS involucran cirugía colorrectal, lo que demuestra una adherencia cada vez mayor a las vías asociadas con una disminución de las complicaciones postoperatorias.[30] En un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico de gran tamaño, los factores modificables asociados significativamente con la recuperación óptima incluyeron el tratamiento de la anemia, el abordaje laparoscópico y el cumplimiento general de las recomendaciones de la ERAS.[31]
En resumen, aunque la mayor parte de la evidencia proviene de la cirugía colorrectal, la educación y el compromiso del paciente, la optimización médica y funcional preoperatoria, incluida la corrección de la anemia, la evitación del ayuno prolongado, el abordaje quirúrgico de mínimo acceso y la evitación del drenaje y los catéteres, la fluidoterapia racional y óptima con el primer equilibrio de líquidos postoperatorio de 24 horas <1500 mL, la analgesia preventiva multimodal y la movilización y alimentación tempranas son los principios básicos de la atención para el ERAS Vías.
Combinación de los principios de ERAS con enfoques quirúrgicos de acceso mínimo
Con la adopción más amplia del enfoque de acceso mínimo (laparoscópico y asistido por robot) en los procedimientos quirúrgicos cavitarios, el enfoque de acceso mínimo a la cirugía debe incorporarse como un elemento integral de un programa de recuperación mejorado en el método y el paciente adecuados. Algunos estudios no han informado diferencias en las tasas de complicaciones y LoS entre las cirugías abiertas y las cirugías de colon o vejiga asistidas por laparoscopia/robótica en las vías ERAS.[32,33] Una revisión sistemática y un metanálisis sobre la cirugía laparoscópica versus la cirugía abierta de colon con o sin un programa ERAS mostraron que la laparoscopia ofrecía ventajas independientes más allá de la atención ERAS.[34] Sin embargo, el estudio de laparoscopia y atención rápida multimodal versus atención estándar (LAFA)[35] Y varias revisiones sistemáticas respaldan los beneficios adicionales de combinar la laparoscopia con un programa de recuperación mejorado.[34,36,37]
Desarrollo de programas ERAS para procedimientos quirúrgicos ambulatorios y de corta estancia
La práctica quirúrgica ambulatoria y de corta estancia está creciendo rápidamente como una respuesta rentable y centrada en el paciente al creciente costo de la atención hospitalaria y a los gastos sanitarios insostenibles para procedimientos cada vez más complejos.[38-40] A medida que la ciencia y la práctica de la cirugía ambulatoria y de corta estancia crecen y maduran, debemos incorporar los principios de los programas de recuperación mejorados en la práctica ambulatoria y de corta estancia para mejorar la seguridad del paciente y, al mismo tiempo, brindar una atención de mayor calidad y basada en el valor.[41] A medida que esta práctica crece, el enfoque clínico y de investigación debe centrarse en esfuerzos de auditoría sólidos, criterios de recuperación estandarizados para el alta, programas de monitoreo eficientes (incluido el monitoreo remoto) para la detección temprana de complicaciones, seguimiento de la disposición del paciente al alta y registro preciso de las visitas posteriores al alta o reingreso a cualquier centro de atención aguda u hospital después de procedimientos ambulatorios y de corta estancia. Esto ayudará a desarrollar protocolos de investigación que generen hipótesis y vías de atención específicas para el paciente y el procedimiento basadas en datos para procedimientos quirúrgicos ambulatorios y de corta estancia.[42] Necesitamos comprender mejor, analizar y abordar los problemas y preocupaciones relacionados con la implementación de ERAS desde la perspectiva de las experiencias de los pacientes. Comprender las percepciones de los pacientes sobre las experiencias negativas y los problemas con el programa (p. ej., la carga psicológica del alta temprana) y cómo estos influyen en el cumplimiento de los protocolos de ERAS puede mejorar la calidad y el alcance de la implementación de ERAS en todos los entornos de práctica.[43-47]
Perspectivas sobre futuras oportunidades de investigación en programas de recuperación mejorada
Comprender y controlar el riesgo del paciente de complicaciones posquirúrgicas y recuperación tardía
Los factores preoperatorios que contribuyen al riesgo de complicaciones posoperatorias, recuperación tardía y mortalidad de un paciente incluyen la carga comórbida, el estado funcional, la fragilidad y la urgencia del procedimiento quirúrgico (es decir, electivo versus de emergencia).[48] Se necesita más investigación sobre el tipo y el momento de la optimización preoperatoria y el seguimiento objetivo de la intervención y los resultados de los pacientes, en particular con la prerehabilitación y la fragilidad.[49] Recientemente, la investigación se ha interesado en el estudio del estado inflamatorio preoperatorio (carga) de un paciente y la identificación de los «altas» respondedores inflamatorios al estrés in vitro y su correlación con las complicaciones postquirúrgicas.[50-52] Estos nuevos desarrollos en ‘multiómicas’ ayudarán a evaluar el papel de las respuestas inflamatorias e inmunitarias en la desregulación inflamatoria postoperatoria y la recuperación quirúrgica y el papel específico de la cirugía mínimamente invasiva, los glucocorticoides, las estatinas y/o los antagonistas específicos de citocinas en la modulación de estas respuestas.
La trayectoria de la recuperación posquirúrgica depende de factores intraoperatorios críticos, que incluyen el grado de estrés quirúrgico (es decir, las respuestas inmunológicas neuroendocrinas e inflamatorias a la cirugía),[53] así como el abordaje quirúrgico (es decir, acceso mínimo frente a abierto)[54] y estrategias anestésicas (p. ej., medicamentos antiinflamatorios,[55] control del dolor,[56] y minimizar la deuda de oxígeno[57]). Los regímenes de dosificación perioperatoria de corticosteroides se han utilizado para modificar el estado inflamatorio desregulado en respuesta a marcadores tempranos de respuesta inflamatoria-inmune.[58] Se necesita más investigación sobre el papel de los glucocorticoides sistémicos en dosis altas para mitigar los efectos inflamatorios indeseables después de una cirugía específica, reducir la fatiga y el dolor, y mejorar la recuperación clínica en la población de pacientes adecuada.[59] Además, se necesitan esfuerzos de investigación futuros para evaluar el tratamiento del dolor perioperatorio en poblaciones especiales de pacientes (p. ej., catastrofistas del dolor, consumidores crónicos de opioides, pacientes sensibilizados al dolor y pacientes con riesgo de consumo crónico de opioides).[60] Si bien se ha avanzado mucho en destacar la necesidad de estrategias de manejo del dolor específicas para cada paciente y procedimiento,[12] Es necesario realizar investigaciones adicionales centrarse en los programas de tratamiento del dolor transitorio agudo y subagudo para proporcionar una analgesia segura y eficaz que facilite la movilización temprana y evite las complicaciones mediadas por el dolor.[56]
La fluidoterapia óptima o dirigida a un objetivo ha sido un componente importante de los programas ERAS.[61] El objetivo principal de la fluidoterapia intraoperatoria, la optimización hemodinámica y la reanimación a objetivos fisiológicos específicos del paciente es mantener el metabolismo aeróbico y evitar o tratar la deuda de oxígeno.[62] Por lo tanto, la fluidoterapia siempre debe considerarse junto con el manejo de la sangre y la optimización de los parámetros hemodinámicos para cumplir con los objetivos fisiológicos predefinidos y mantener una perfusión tisular adecuada en un paciente individual.[63] Los índices fisiológicos rutinarios de reanimación/optimización hemodinámica en la práctica clínica indican el suministro de oxígeno (OD)2). Sin embargo, para evaluar adecuadamente la deuda de oxígeno, se deben evaluar los elementos medibles del consumo de oxígeno (VO2) y la perfusión tisular.[64] Además, cualquier intervención que tenga como objetivo optimizar la macrocirculación solo será eficaz si da como resultado una mejor perfusión microcirculatoria y un suministro adecuado de oxígeno a las células, o «coherencia hemodinámica».[65] Por lo tanto, la futura investigación sobre la fluidoterapia perioperatoria y la optimización hemodinámica debe centrarse en evitar la deuda de oxígeno manteniendo la perfusión tisular a través de un enfoque «multimodal e individualizado».[66]
En un programa de recuperación mejorada específico de la enfermedad/operación anatómica, generalmente se usa una sola vía para estandarizar la fase postoperatoria de la atención.[67] Sin embargo, el riesgo de un paciente individual de sufrir complicaciones quirúrgicas postoperatorias específicas del procedimiento varía en función de los factores y condiciones preoperatorios específicos del paciente, los hallazgos quirúrgicos intraoperatorios y los factores quirúrgicos (p. ej., la habilidad del cirujano, las variaciones en el procedimiento quirúrgico en sí y la experiencia en la unidad quirúrgica). Por lo tanto, la vía y la atención postoperatoria deben ajustarse al riesgo para las complicaciones específicas del procedimiento en un paciente individual.[68] Se necesita más investigación para desarrollar vías de atención postoperatoria ajustadas al riesgo para todos los procedimientos quirúrgicos importantes. Esto ayudará a minimizar la variación innecesaria en la atención y, al mismo tiempo, a personalizar la prestación de atención en un paradigma específico del procedimiento, centrado en el paciente y centrado en la recuperación.
Con los cambios demográficos de los pacientes quirúrgicos en todo el mundo, se realizan procedimientos más complejos en pacientes mayores y más enfermos.[69] Se reportan complicaciones postoperatorias después de uno de cada cinco procedimientos quirúrgicos.[70] Existe una fuerte asociación entre las complicaciones postoperatorias y la reducción de la supervivencia a largo plazo.[71] Es bien sabido que los alteraciones en los signos vitales suelen preceder a los eventos adversos en el postoperatorio. Para minimizar el riesgo de complicaciones de alto grado, las vías y los programas de atención al paciente deben ir más allá de los sistemas de alerta temprana para agregar la monitorización continua de signos vitales (CVSM) y una respuesta rápida.[72] En un estudio de antes y después en un solo centro, la monitorización continua de los signos vitales de los pacientes mediante tecnología de monitorización portátil conectada de forma inalámbrica a los sistemas hospitalarios se asoció con una reducción de los ingresos no planificados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y con llamadas rápidas al equipo de respuesta.[73] Se necesitan estudios más amplios para confirmar la generalización de la CVSM para minimizar las complicaciones y los ingresos en la UCI y evaluar su impacto en la supervivencia de los pacientes. Las investigaciones futuras también deberían evaluar más a fondo los algoritmos predictivos de aprendizaje automático y su utilidad para mejorar la capacidad predictiva y el valor de las tecnologías CVSM.
Medición de resultados: Estandarización de definiciones y medidas de recuperación
Los pacientes rara vez «vuelven a su estado funcional normal» en el momento del alta y continúan sufriendo diversos síntomas, limitaciones funcionales y discapacidades durante un período prolongado.[74] Se ha prestado muy poca atención a la recuperación después del alta hospitalaria como medida de resultado. Además, lo que constituye una «recuperación» ha carecido de una definición uniforme.[8] La definición y medición de la recuperación después de la cirugía en la práctica clínica se ha centrado tradicionalmente en «cumplir con los criterios de alta», es decir, tolerar la ingesta oral, deambular sin ayuda y el dolor con medicamentos orales. Sin embargo, desde la perspectiva del paciente, la recuperación es un retorno al funcionamiento normal (por ejemplo, actividad física, actividades de la vida diaria y calidad de vida).[75] Dado que la recuperación es un proceso continuo, las medidas de recuperación deben validarse para repetir las medidas después del alta. Deben proporcionar datos de recuperación en tiempo real para una intervención oportuna cuando no se cumpla la trayectoria esperada para el retorno a la función inicial (o mejor).[76] En la actualidad, existe un creciente interés en evaluar las etapas posteriores de la recuperación, incluidos los resultados informados por los pacientes y las puntuaciones de calidad de la recuperación, los días vivos y en casa hasta 30 días después de la cirugía, y la supervivencia libre de discapacidad a largo plazo utilizando la escala del Programa de Evaluación de la Discapacidad 2.0 de la Organización Mundial de la Salud (OMS 2.0).[77] Debe entenderse que los resultados informados por los pacientes no siempre son sinónimo de parámetros objetivos de recuperación funcional. Los resultados informados por los pacientes (a veces subjetivos) podrían demostrar una mejoría sin mejoras simultáneas en la evaluación objetiva de la función y la actividad.[78] En estos pacientes, es necesario evaluar las razones de las limitaciones a las actividades funcionales y la reducción de la actividad física. Una mejor comprensión de las características y la fisiopatología de las medidas de recuperación específicas del procedimiento (p. ej., cirugía de reemplazo articular versus cirugía abdominal mayor) y del tronco ayudará a diseñar futuros ensayos intervencionistas para mejorar la recuperación funcional posterior al alta sobre una base específica del procedimiento y del paciente.[48]
