Un protocolo ERAS para procedimientos colorrectales electivos
Se ha demostrado que las vías de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) reducen las complicaciones postoperatorias y la duración de la estancia hospitalaria en pacientes sometidos a cirugía colorrectal electiva. 1 2 En 2014 se introdujo por primera vez en nuestra institución, el Hospital General de Massachusetts, un protocolo ERAS para pacientes con colectomía, y desde entonces se ha ampliado a todas las operaciones colorrectales. La introducción de la vía ERAS requirió una colaboración muy estrecha con varios proveedores y enfermeras que participaron en el viaje del paciente a través de las diversas fases de la atención. La implementación comenzó después de cinco reuniones públicas que incluyeron representantes de cirugía, anestesia, pruebas preoperatorias, enfermería intraoperatoria y sala de recuperación postanestésica y enfermería de piso. Después de una discusión cuidadosa de varios aspectos de la vía con estos diversos miembros del equipo, primero se realizó un pequeño piloto de 30 pacientes. Se hizo un seguimiento cuidadoso de cada caso a lo largo de todas las fases de la atención y se llevó a cabo una reunión informativa para determinar qué pasos de la vía requerían refinamiento o ajuste. Después de los primeros 30 casos, se realizó una auditoría para asegurarse de que los resultados quirúrgicos no se deterioraran. Nos complació descubrir que la auditoría mostró una reducción de 1 día en la duración de la estadía del paciente y una reducción del 60% en las complicaciones postoperatorias, incluidas las infecciones quirúrgicas. Las tasas de reingreso se mantuvieron sin cambios. Con estos datos tranquilizadores, la vía ERAS se extendió a todas las resecciones colorrectales. Se agregaron algunas modificaciones antes del lanzamiento oficial para incluir pasos de reducción de infecciones del sitio quirúrgico (SSI). Desde entonces, hemos seguido el protocolo en más de 500 pacientes sometidos a resección colorrectal. Los pacientes en el protocolo continúan siendo seguidos de cerca en el postoperatorio, y los datos sugieren una reducción continua en la duración de la estancia con excelentes resultados con respecto a las tasas de infecciones, fugas anastomóticas y complicaciones renales y cardíacas (estos datos están actualmente en revisión para su publicación).
Este artículo resume la vía ERAS del Hospital General de Massachusetts tal como se practica actualmente, con algunas pruebas de apoyo y consejos útiles para su implementación.
Fase preoperatoria
Educación del paciente
Un elemento central del éxito de la carrera ERAS en nuestra institución ha sido la educación activa del paciente en múltiples niveles de atención al paciente. Los cirujanos involucran a todos los pacientes en una conversación centrada en la operación, así como en la optimización preoperatoria y la recuperación postoperatoria en la visita inicial al consultorio ambulatorio. Esta discusión establece expectativas para la atención del paciente con el objetivo compartido de la recuperación y el alta tempranos. Todos los pacientes reciben instrucciones perioperatorias de ERAS en la visita ambulatoria inicial con un resumen detallado de todos los componentes de la atención preoperatoria y posoperatoria, así como los objetivos clave del paciente para la preparación preoperatoria, incluida la nutrición, la hidratación, la preparación intestinal y el control de infecciones. Después de la visita inicial al consultorio, se notifica a un enfermero practicante (NP) dedicado a la educación del paciente de todos los pacientes inscritos en el protocolo. El papel del NP de educación del paciente es asesorar a los pacientes durante el proceso preoperatorio, respondiendo a todas las preguntas y aliviando la ansiedad. La educación preoperatoria intensiva parece tener un impacto positivo en la duración de la estancia hospitalaria, especialmente en una población de pacientes inscritos en una vía ERAS. 3 4 Los datos preliminares de nuestra institución sugieren que la educación del paciente puede disminuir de forma independiente la estancia hospitalaria de los pacientes dentro de un protocolo ERAS.
Nutrición
Se indica a los pacientes que se hidraten y coman comidas ricas en carbohidratos 2 días antes de la cirugía para garantizar que los pacientes ingresen al período perioperatorio en un estado anabólico óptimo para la cicatrización de heridas y la recuperación del estado funcional preoperatorio. Además, alentamos a los pacientes a permanecer bien hidratados mientras se someten a su preparación intestinal preoperatoria mecánica y antibiótica (ver más detalles más adelante). Con este objetivo en mente, recomendamos que todos los pacientes beban dos botellas (24 oz) de Gatorade antes de la medianoche del día antes de la cirugía. A la medianoche (para los casos de las 7:30 a.m.), los pacientes son NPO (para los casos de 7:30 a.m.), a excepción de una bebida nutricional suplementaria preoperatoria administrada 3 horas antes de la inducción de la anestesia, que debe ingerirse completamente a más tardar 2 horas antes de la inducción de la anestesia. Los pacientes programados para la cirugía de la tarde pueden beber líquidos claros hasta 3 horas antes de la cirugía. Cuando el paciente alcanza la marca de 3 horas antes de la cirugía, se le pide que beba una bebida de carbohidratos que contenga al menos 45 g de carbohidratos complejos en al menos 400 ml de líquido (por ejemplo, 24 onzas de ClearFast). En nuestra institución, esta bebida se proporciona al paciente de forma gratuita. Alternativamente, se pueden usar hasta 20 onzas de Gatorade como alternativa. Esta práctica se basa en datos de ensayos controlados aleatorios que demuestran que la carga preoperatoria de carbohidratos conduce a una estancia hospitalaria postoperatoria significativamente reducida en pacientes sometidos a cirugía colorrectal en comparación con los pacientes que se someten a protocolos habituales de ayuno preoperatorio. 5 Además, se ha demostrado que las bebidas preoperatorias ricas en carbohidratos reducen la sed, el hambre y la ansiedad preoperatorias, así como la resistencia a la insulina postoperatoria. 6 7
Control de infecciones
Para optimizar el control de la infección, se indica a los pacientes que se duchan o bañen con jabón líquido de clorhexidina 2 días antes y en la mañana de la cirugía. Además, los pacientes reciben instrucciones para la preparación de antibióticos mecánicos y orales para todas las resecciones de colon. Una amplia variedad de regímenes de preparación mecánica que se deben tomar el día antes de la cirugía son aceptables e incluyen (1) dos a cuatro píldoras de Dulcolax a las 2 p.m. seguidas de una botella de Miralax en 64 onzas de líquido transparente tomado de 3 a 5 p.m.; (2) 4 L de preparación GoLytely desde el mediodía hasta las 4 p.m.; (3) dos a cuatro píldoras de Dulcolax a las 2 p.m. seguidas de una botella de citrato de Mg a las 3 p.m. Se debe administrar una combinación de al menos dos antibióticos (neomicina 1,000 mg / eritromicina 500 mg o neomicina 1,000 mg / metronidazol 500 mg) 1 hora después de completar cualquiera de las preparaciones intestinales mecánicas antes mencionadas para tres dosis. Enfatizamos al paciente que los antibióticos deben tomarse después de que se haya completado la ingestión de la preparación intestinal ( Fig. 1 ).
Analgesia
La analgesia preventiva se administra a los pacientes a su llegada a la unidad de cuidados preoperatorios, aproximadamente 2 horas antes de la cirugía programada. Por lo general, se les pide a los pacientes que tomen paracetamol 1,000 mg y gabapentina 600 mg por vía oral con un sorbo de líquido claro. La dosis de gabapentina se ajusta para pacientes de edad avanzada. Los agentes alternativos incluyen celecoxib 400 mg por vía oral y ketorolac, según la preferencia del cirujano y la función renal del paciente. Nuestra institución no administra de manera rutinaria medicamentos ansiolíticos preoperatorios debido a los efectos impredecibles en la recuperación postoperatoria y la sedación.
Fase perioperatoria
Anestesia
Un plan anestésico que facilite la recuperación y el retorno de la motilidad gastrointestinal es fundamental para mejorar la vía de recuperación. Los objetivos principales de la anestesia se han descrito en un «enfoque trimodal»: limitación de la respuesta al estrés a la cirugía, equilibrio de líquidos y analgesia. 8 Por lo general, se prefieren los agentes anestésicos de acción corta para la inducción y la anestesia continua (propofol, cisatracurio, fentanilo), lo que permite atenuar la estimulación simpática y que la recuperación postoperatoria comience lo más temprano posible en la unidad de cuidados postoperatorios. El mantenimiento intraoperatorio de los parámetros fisiológicos normales se logra adicionalmente mediante la monitorización de la temperatura a través de una sonda esofágica cada 5 minutos para garantizar la normotermia, y la monitorización de la glucosa cada hora para prevenir la hiperglucemia. Los bloqueos anestésicos regionales se utilizan a menudo para minimizar los requisitos anestésicos intraoperatorios, así como para reducir el uso postoperatorio de opiáceos. Los catéteres epidurales se colocan preoperatoriamente para la mayoría de los pacientes que se someten a una cirugía abdominal abierta. Idealmente, la epidural se coloca a nivel T7-T9 para las resecciones del lado derecho y al nivel T9-T0 para las resecciones del lado izquierdo y rectal. Se utiliza bupivacaína al 0,2% a 3 mL/hora y a menudo reduce la hipotensión. Se ha demostrado que la anestesia epidural impide la recuperación después de las resecciones colorrectales laparoscópicas 9 y, por lo tanto, se evita en estos casos. En cambio, la mayoría de los pacientes que se someten a cirugía laparoscópica reciben un bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP). Los bloqueos TAP postoperatorios facilitan una estancia más corta en los protocolos ERAS de forma eficiente y rentable 10 y han demostrado no ser inferiores a la analgesia epidural para la cirugía colorrectal laparoscópica. Se pueden colocar 11 bloques TAP antes de la operación; sin embargo, se prefiere la colocación postoperatoria para evitar el retraso del caso. La colocación es asistida por guía ecográfica y el agente preferido es la ropivacaína al 0,5%. Si no se utiliza anestesia epidural, especialmente en casos abiertos, las opciones anestésicas adicionales comúnmente utilizadas incluyen ketamina (tanto para inducción como para mantenimiento) y ketorolaco, nuevamente con el objetivo de minimizar el uso de narcóticos postoperatorios.
Antieméticos
Las náuseas y vómitos postoperatorios son un impedimento común para la recuperación temprana. Como se describió anteriormente, los agentes anestésicos se seleccionan para optimizar el retorno de la motilidad gastrointestinal y disminuir el íleo postoperatorio. Además, todos los pacientes reciben antieméticos intraoperatorios para la profilaxis de las náuseas y vómitos postoperatorios. Los agentes comunes administrados antes del final del caso incluyen Decadron 4 a 6 mg IV (temprano en el caso), Zofran 4 mg IV (30 minutos antes del final del caso) y Haldol 1 mg IV (utilizado en puntos de tiempo variables según la preferencia del anestesiólogo).
Gestión de fluidos
Los líquidos perioperatorios se manejan juiciosamente en el protocolo ERAS, ya que se ha demostrado que el uso liberal de líquidos retrasa el retorno de la función gastrointestinal normal 12 y puede aumentar las complicaciones postoperatorias. 13 Se ha utilizado un estricto protocolo para dictar el manejo de fluidos en nuestra institución. En primer lugar, a los pacientes no se les administran líquidos en el área de retención preoperatoria. Si los pacientes están hipotensos en el momento de la inducción, se administra un bolo de 5 a 7 mL/kg de cristaloide. Se recomienda la infusión de cristaloides de mantenimiento de hasta 2 mL/kg/hora para los casos laparoscópicos y de 3 mL/kg/hora para los casos abiertos, aunque esto no siempre es fácil de seguir, y algunos miembros del equipo de anestesia utilizan un monitoreo adicional a su discreción. En la mayoría de los casos, se logra un control fisiológico simple con un catéter vesical, un manguito de presión arterial y oximetría de pulso. En general, la diuresis de 0,2 mL/kg/hora se considera aceptable si otros parámetros fisiológicos sugieren euvolemia. La hipotensión intraoperatoria se aborda en primer lugar determinando la etiología. Si un paciente muestra una fisiología distributiva y no es hipovolémico, se utilizan medicamentos vasopresores. Si los pacientes son hipovolémicos, se les puede administrar hasta dos bolos de 250 mL de coloide. Si los pacientes permanecen hipotensos, el anestesiólogo puede proceder a un protocolo de fluidoterapia dirigido a objetivos con monitoreo basado en dispositivos. En la actualidad, el Doppler esofágico es la única opción basada en la evidencia 14 y se utiliza para asegurar un volumen adecuado al ventrículo izquierdo al sistence antes de una mayor titulación de los vasopresores. Dicho esto, hay al menos otros dos dispositivos que han entrado recientemente en el mercado que parecen lograr resultados similares.
Control de infecciones
Debido a la naturaleza de la mayoría de los procedimientos colorrectales, el campo operatorio a menudo está contaminado y la infección de la herida se convierte en una consideración importante. Como es estándar en toda cirugía colorrectal, los pacientes reciben un régimen de antibióticos preoperatorios dentro de los 60 minutos posteriores a la incisión. Chloraprep es el agente preferido para la preparación de la piel; sin embargo, Duraprep también se usa según la preferencia del cirujano. Se presta especial atención a la manipulación de equipos quirúrgicos sucios. Cuando se realiza una enterotomía o colotomía, se lleva al campo una bandeja adicional o un soporte de mayonesa. Todos los instrumentos utilizados durante esta parte de la operación se toman y se colocan sobre esta superficie hasta que se cierra el intestino. Si se necesita otro instrumento limpio de la mesa estéril, se debe utilizar otro instrumento estéril para recuperar el instrumento y evitar la contaminación por guantes sucios. Si las cortinas están contaminadas, se coloca una toalla estéril sobre el área contaminada. Después de cerrar el intestino, todos los instrumentos, incluidas las puntas de succión y la electrocauterización, se colocan en la bandeja y se sacan del campo. Todos los cirujanos y asistentes cambian los guantes y las batas si están contaminados, antes de pasar a la siguiente parte de la operación. Para minimizar aún más la infección de la herida, los protectores de heridas se utilizan de forma rutinaria en los casos abiertos y en el momento de la división del intestino en los casos laparoscópicos. El protector de heridas se cubre con toallas en el momento de la enterotomía/colotomía. Una vez finalizada la parte sucia del procedimiento, se retira el protector de la herida sin contaminar el tejido subcutáneo. Si el protector de heridas se contamina durante el caso, debe retirarse y reemplazarse.
Drenajes
Se debe evitar el uso rutinario de drenajes intraabdominales y sondas nasogástricas en pacientes con protocolo ERAS. Los ensayos aleatorizados han demostrado que los pacientes que no reciben sondas nasogástricas en el período posoperatorio inmediato no presentan diferencias en las náuseas, los vómitos, el tiempo hasta el retorno de la función intestinal o el aumento de la duración de la estancia hospitalaria. 15 16 17 Del mismo modo, la evidencia sugiere que el drenaje intraabdominal no mejora los resultados postoperatorios y se asocia con complicaciones relacionadas con el drenaje, por lo que debe evitarse. 18 19 20 Si se utilizan catéteres de Foley durante la operación para monitorizar la diuresis, deben retirarse en el quirófano al final del caso, si es posible.
Cuidados postoperatorios
Plantilla de pedido colorrectal de recuperación mejorada después de la cirugía
Los miembros de los departamentos de cirugía y anestesia tienen acceso a un conjunto estándar de conjuntos de pedidos postoperatorios de ERAS que incluye todos los componentes de la vía ERAS descritos aquí. Estos conjuntos de órdenes ayudan a garantizar el cumplimiento del protocolo específico para todos los pacientes designados de ERAS en una variedad de servicios que realizan colectomías dentro del hospital (cirugía colorrectal, cirugía de cuidados intensivos, oncología quirúrgica, oncología ginecológica, cirugía de trasplantes). Todos los profesores y el personal de la residencia que están involucrados en el cuidado de los pacientes con ERAS recibieron una copia laminada de la «lista de verificación» ( Fig. 2 ) para una fácil referencia en el período postoperatorio. Cabe destacar que las plantillas de órdenes postoperatorias incluyen órdenes específicas tanto para la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) como para el piso quirúrgico para pacientes hospitalizados.
Movilización temprana
Se recomienda encarecidamente la movilización temprana en la vía ERAS. A todos los pacientes que se han sometido a cirugía laparoscópica o abierta se les indica que deambulen al menos de la cama a la silla dentro de las 3 horas posteriores a su llegada a la PACU. A su llegada al piso, se les pide a los pacientes que deambulen al menos una vez en el día 0 postoperatorio. En el día postoperatorio 1, los pacientes deambulan por el pasillo al menos tres veces al día. Para los pacientes que se han sometido a una resección abdominoperineal (APR), no se permite sentarse hasta el día 2 del postoperatorio, momento en el que los pacientes pueden sentarse sobre una superficie blanda (almohada o cojín). Los beneficios de la movilización temprana son múltiples: aumento de la fuerza muscular, disminución de las complicaciones pulmonares y retorno temprano de la función intestinal.
Analgesia/Antieméticos
Se emplea un régimen analgésico postoperatorio multimodal con el objetivo de permitir la movilización temprana y promover el retorno temprano de la función gastrointestinal. Como se mencionó anteriormente, la analgesia epidural se administra a pacientes que se han sometido a una cirugía abierta y los bloqueos TAP se utilizan a menudo para la cirugía laparoscópica. Los ensayos controlados aleatorizados han demostrado que la analgesia epidural torácica media se asocia con un retorno más temprano de la función intestinal y la tolerancia a una dieta oral en comparación con la analgesia basada en opiáceos. 21 Los catéteres epidurales se retiran en el día 2 del postoperatorio, o antes si los pacientes toleran la PO. Una vez que se retira el catéter epidural, se logra la analgesia con fármacos antiinflamatorios no esteroideos (Toradol y/o ibuprofeno si la función renal es aceptable), gabapentina de pie y Tylenol de pie. A los pacientes con bloqueos TAP se les administra Tylenol y gabapentina de pie desde el principio. Los opiáceos se reservan solo para el dolor irruptivo y la analgesia controlada por el paciente (PCA) se usa solo en pacientes con dependencia crónica de narcóticos.
Gestión de fluidos
El manejo de líquidos postoperatorios es paralelo al manejo de líquidos intraoperatorios: administración juiciosa de líquidos de reanimación y mantenimiento con el objetivo de mantener la estabilidad hemodinámica y prevenir los efectos adversos de la sobrecarga de líquidos y el edema. Los cristaloides se administran a 1 mL/kg/hora y se suspenden después de la operación después de 6 horas o 300 mL de ingesta oral, lo que ocurra primero. Si se produce hipotensión, se administran hasta tres bolos de 250 mL de cristaloide o coloide para la reanimación. Los criterios específicos para requerir un bolo son la presión arterial sistólica superior al 15% por debajo de lo normal, la presión arterial media inferior a 65 o la diuresis inferior a 0,25 mL/kg/hora. Si los pacientes continúan sin responder a los líquidos, se utilizan medidas más objetivas del estado de los líquidos de una manera dirigida a un objetivo. La medida más utilizada es la ecocardiografía simple a pie de cama, que se enseña a realizar a todo el personal de la casa.
Nutrition
A los pacientes se les permite beber líquidos claros inmediatamente en el período postoperatorio una vez que están despiertos y pueden beber de manera segura. La dieta se avanza según se tolera en el día 1 postoperatorio después de un desayuno con líquidos claros, si los pacientes están progresando clínicamente. Si se presentan náuseas o vómitos, el avance se retrasa hasta que los síntomas se resuelven. Se ha demostrado que el avance temprano de la dieta mejora los resultados con un retorno más temprano de la función intestinal y una duración más corta de la estadía, sin aumento en la reinserción de la sonda nasogástrica ni complicaciones anastomóticas.
Urinary Catheter
Los catéteres urinarios a menudo se colocan intraoperatoriamente para monitorear la producción de orina, así como la descompresión de la vejiga en pacientes con catéteres epidurales; sin embargo, son un nido para la infección del tracto urinario. Es estándar en nuestra institución que todos los catéteres urinarios colocados en pacientes que están dentro de un protocolo ERAS se retiren en el quirófano para las resecciones colónicas y dentro de las 72 horas para las resecciones rectales. En los casos de retención urinaria, los catéteres reemplazados se retiran dentro de las 48 horas.
Discharge Criteria
Los pacientes deben cumplir con un conjunto definido de criterios antes del alta. En primer lugar, el paciente debe ser capaz de tolerar una dieta oral suficiente para satisfacer las necesidades nutricionales. Es importante destacar que no se requiere que los pacientes permanezcan hospitalizados hasta que regresen los flatos o las deposiciones, contrariamente a la práctica habitual en los servicios de cirugía general. A pesar de ello, los pacientes son dados de alta domiciliariamente sin aumento aparente de los reingresos por íleo postoperatorio. En segundo lugar, el dolor postoperatorio debe controlarse bien con un régimen de dolor oral multimodal mientras se está en el hospital. Este régimen multimodal incluye Tylenol, ibuprofeno, gabapentina y oxicodona oral o Dilaudid, y los pacientes reciben recetas para un suministro de 2 semanas de todos los medicamentos al momento del alta. Los criterios específicos de alta a menudo se individualizan en función de las características del paciente y la complejidad de la operación; sin embargo, todos los pacientes deben cumplir con los criterios antes mencionados.
Resumen
La institución de un protocolo de recuperación mejorado para los pacientes que se someten a resecciones de colon y recto requiere una amplia participación y colaboración de los equipos de cirugía y anestesia. Es importante destacar que los protocolos deben seguir vías detalladas para las fases preoperatorias, perioperatorias y postoperatorias de la atención al paciente, y todos los aspectos de la atención deben estar alineados para optimizar la nutrición del paciente, el estado de los líquidos, la función gastrointestinal y el control del dolor. Se ha demostrado que los protocolos que incluyen estos principios reducen la duración de la estancia hospitalaria y mejoran los resultados quirúrgicos. La logística de la implementación de un protocolo ERAS dentro de un departamento puede facilitarse mediante la utilización de conjuntos de pedidos estandarizados, la comunicación abierta entre cirujanos, anestesiólogos, personal interno y enfermería; así como la distribución de una lista de verificación simplificada a todos los proveedores que atienden a pacientes dentro del protocolo.
