Enhanced Recovery After Surgery Guidelines and Hospital Length of Stay,
Readmission, Complications, and Mortality
A Meta-Analysisof Randomized Clinical Trials
Pregunta: ¿La adopción de pautas de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) reduce la duración de la hospitalización, los reingresos hospitalarios, las complicaciones y la mortalidad?
Resultados En este metanálisis de 74 ensayos clínicos aleatorizados con 9076 participantes, las pautas ERAS se asociaron con una disminución de la duración de la hospitalización y de las complicaciones. El tipo de cirugía y el número de elementos ERAS se asociaron con estimaciones de la duración de la hospitalización.
Significado Estos hallazgos sugieren que las directrices ERAS se asociaron con una disminución de la duración de la hospitalización y de las complicaciones; las investigaciones futuras deberían centrarse en mejorar la implementación y el cumplimiento de las directrices ERAS para mejorar los resultados de los pacientes.Abstracto
Importancia No se ha completado una revisión exhaustiva de la evidencia que explora los resultados de las pautas de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS).
Objetivo Evaluar si las directrices ERAS están asociadas con una mejor duración de la estancia hospitalaria, readmisión hospitalaria, complicaciones y mortalidad en comparación con la atención quirúrgica habitual, y comprender las diferencias en las estimaciones basadas en el estudio y los factores del paciente.
Se realizaron búsquedas en fuentes de datos MEDLINE, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature y Cochrane Central desde el inicio hasta junio de 2021.
Selección de estudios Los títulos, resúmenes y artículos de texto completo fueron examinados por dos revisores independientes. Los estudios elegibles fueron ensayos clínicos aleatorizados que examinaron la cirugía guiada por ERAS en comparación con un grupo de control e informaron sobre al menos uno de los resultados.
Extracción y síntesis de datos Los datos se resumieron por duplicado utilizando un formulario de abstracción de datos estandarizado. El estudio siguió los elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis. El riesgo de sesgo se evaluó por duplicado utilizando la herramienta Cochrane Risk of Bias. Se utilizó un metanálisis de efectos aleatorios para agrupar las estimaciones de cada resultado, y la metarregresión identificó las fuentes de heterogeneidad dentro de cada resultado.
Resultados y medidas principales Los resultados primarios fueron la duración de la estadía hospitalaria, el reingreso hospitalario dentro de los 30 días posteriores al alta índice, las complicaciones posoperatorias a los 30 días y la mortalidad posoperatoria a los 30 días.
Resultados De las 12 047 referencias identificadas, se examinaron 1493 textos completos para determinar su elegibilidad, 495 se incluyeron en la revisión sistemática y 74 ECA con 9076 participantes se incluyeron en el metanálisis. Los estudios incluidos presentaron datos de 21 países y 9 procedimientos quirúrgicos guiados por ERAS, de los cuales 15 (20,3 %) tuvieron un bajo riesgo de sesgo. La puntuación media (DE) de la lista de verificación de Informes sobre cumplimiento, resultados y elementos de investigación de ERAS fue de 13,5 (2,3). La duración de la estancia hospitalaria disminuyó en 1,88 días (IC del 95 %, 0,95-2,81 días; I 2 = 86,5 %; P < 0,001) y el riesgo de complicaciones disminuyó (riesgo relativo, 0,71; IC del 95 %, 0,59-0,87; I 2 = 78,6 %; P < 0,001) en el grupo ERAS. El riesgo de readmisión y mortalidad no fueron significativos.
Conclusiones y relevancia En este metanálisis, las directrices ERAS se asociaron con una disminución de la duración de la hospitalización y de las complicaciones. Los estudios futuros deberían apuntar a mejorar la implementación de las directrices ERAS y aumentar el alcance de las directrices.
Introducción
A nivel mundial, más de 313 millones de personas se someten a cirugía para salvar o prolongar la vida cada año y esa cifra está aumentando. 1 , 2 Si bien la cirugía es esencial para mantener la salud y la calidad de vida, consume importantes recursos de atención médica y no está exenta de complicaciones. La duración media de la estancia hospitalaria para la cirugía es de 5 días, lo que equivale a más de 7,5 millones de días-paciente cada año a un costo de al menos $1200 por día. 1 La duración de la estancia hospitalaria aumenta para los pacientes sometidos a cirugía que experimentan complicaciones posoperatorias. 3 – 10 Más de un tercio de los pacientes sometidos a cirugía experimentan complicaciones, 11 – 13 colocando a estos pacientes en mayor riesgo de complicaciones que los pacientes que no se someten a cirugía. 3 – 5 , 14 , 15 Los pacientes que experimentan complicaciones también tienen más probabilidades de requerir intervenciones adicionales, ser readmitidos en el hospital y morir, todo lo cual se asocia con un aumento de los costos. 10 , 16 – 18 Se estima que el 50% de las complicaciones son prevenibles, lo que brinda una oportunidad de utilizar estrategias basadas en evidencia para mejorar los resultados para los pacientes y los sistemas de atención de salud. 3 , 4 , 8 – 11 , 13 , 14 Además, mejorar los resultados quirúrgicos y reducir los recursos de atención de salud puede aumentar la capacidad de los pacientes para acceder a la atención quirúrgica. 8 , 9
A medida que la necesidad de cirugía continúa excediendo la capacidad de atención médica, se necesitan estrategias para garantizar que la atención sea efectiva, eficiente y segura. Una opción es implementar las pautas de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS). Actualmente, existen pautas ERAS para 23 tipos de cirugía 19 y programas de implementación activos en más de 20 tipos de cirugía. 20 Las pautas ERAS brindan recomendaciones para la atención perioperatoria y se ha descubierto que reducen las complicaciones, 21 la duración de la estadía hospitalaria 22 y el costo. 23 , 24 Varias revisiones sistemáticas específicas de cirugía han encontrado efectos positivos o mixtos en los resultados después de adoptar las pautas ERAS. 25 – 31 Sin embargo, no se ha realizado una revisión integral de la eficacia de ERAS en áreas quirúrgicas y dentro de poblaciones heterogéneas. Hasta donde sabemos, no hay revisiones sistemáticas que examinen estos resultados en toda la amplitud de los procedimientos quirúrgicos guiados por ERAS o que comparen los resultados por tipo de cirugía, lo que podría proporcionar una mejor comprensión de la eficacia de ERAS. El objetivo de este estudio es sintetizar la evidencia sobre la eficacia de ERAS y determinar si la adopción de las directrices ERAS mejora la duración de la estancia hospitalaria, la readmisión hospitalaria, la mortalidad y las complicaciones posoperatorias en comparación con la atención quirúrgica habitual.
Métodos
Esta revisión sistemática y metanálisis se informa utilizando la guía de informes de Elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis ( PRISMA ). 32 El protocolo se registró en el registro PROSPERO de revisiones sistemáticas ( CRD42021255973 ).Estrategia de búsqueda
La estrategia de búsqueda combinó vocabulario controlado y palabras clave para la población ( pacientes sometidos a cirugía ), la intervención ( ERAS , fast track , enhancement recovery ) y los resultados ( duración de la estancia hospitalaria , reingreso hospitalario , complicaciones , mortalidad ) y se ejecutó en MEDLINE, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature y Cochrane Central Register of Controlled Trials el 18 de junio de 2021 (eAppendix 1 en Supplement 1 ). La estrategia de búsqueda no estuvo limitada por la fecha de publicación o el idioma.Criterios de elegibilidad
Se incluyeron los estudios que informaban al menos uno de los resultados entre pacientes adultos sometidos a cirugía antes y después de la implementación de las pautas ERAS. Los estudios que implementaron las pautas ERAS, incluidas las pautas basadas en ERAS (por ejemplo, ERAS, vía rápida, protocolo de recuperación mejorada), se incluyeron si los protocolos contenían elementos basados en ERAS. Cualquier diseño de estudio que comparara la intervención (pautas ERAS) y el grupo de comparación (atención habitual) se incluyó en la revisión sistemática general, pero solo los ensayos clínicos aleatorizados se incluyeron en el metanálisis.
Se excluyeron los estudios con pacientes pediátricos únicamente o aquellos que no estratificaron las estimaciones por adultos y niños. Se excluyeron los estudios que no proporcionaron estimaciones o datos suficientes para calcular las estimaciones. Se excluyeron las actas o resúmenes de congresos, revisiones, guías y comentarios. Se excluyeron los estudios con menos de 50 pacientes en total debido al alto riesgo de sesgo en estos estudios. Se incluyeron estudios publicados en cualquier idioma; sin embargo, se excluyó si no pudimos traducir el artículo. Para los estudios con múltiples manuscritos, se incluyó el manuscrito con el conjunto de datos más completo y se excluyeron los demás (datos duplicados).Selección de estudios
Covidence se utilizó para gestionar la selección de estudios. 33 En cada etapa de la selección, todos los revisores examinaron una muestra de títulos y resúmenes (n = 5) y textos completos (n = 10) para garantizar la coherencia entre los revisores y se revisaron estudios adicionales juntos hasta que se logró un κ de 0,8. Los títulos, resúmenes y textos completos fueron examinados para determinar su elegibilidad por 2 revisores independientes. Durante la selección de títulos y resúmenes, se incluyeron las referencias incluidas por al menos 1 revisor para la selección de texto completo para disminuir el riesgo de excluir estudios incorrectamente. Los desacuerdos entre revisores se resolvieron mediante discusión o consulta con un tercer revisor.Proceso de recopilación de datos
Se utilizó una base de datos estandarizada (Microsoft Excel) para resumir los datos de los estudios incluidos. La base de datos de abstracción de datos se probó de forma piloto en dos estudios. Antes de la abstracción completa de los datos, todos los revisores recibieron capacitación completando la abstracción de datos para los mismos cinco estudios; la capacitación continuó hasta que se alcanzó un κ de 0,8. Los datos fueron resumidos por un solo revisor y el 65 % de los datos fueron verificados dos veces por un revisor independiente. El diccionario de datos para el formulario de abstracción de datos estandarizado está disponible en el Apéndice electrónico 2 del Suplemento 1 .Variables
Las variables de resultado primarias fueron la duración de la hospitalización, la readmisión dentro de los 30 días posteriores al alta hospitalaria de referencia, las complicaciones posoperatorias dentro de los 30 días posteriores a la cirugía y la mortalidad dentro de los 30 días posteriores a la cirugía. Si bien las variables de resultado primarias se limitaron a los 30 días posteriores a la cirugía o la hospitalización de referencia, los datos de otros períodos de tiempo se resumieron como resultados secundarios.
Los datos adicionales extraídos de los estudios incluyeron información bibliográfica, características del estudio, datos de los pacientes, tipo de protocolo evaluado (ERAS, recuperación mejorada, vía rápida, otros), número de elementos ERAS incluidos en el protocolo (recuento) incluso si no se informó el cumplimiento de cada elemento y datos sobre el cumplimiento. Se incluye una lista completa de los datos extraídos en el diccionario de datos (apéndice electrónico 2 en el suplemento 1 ).Riesgo de sesgo en estudios individuales
El riesgo de sesgo de los estudios individuales se evaluó mediante la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo (versión 2), 34 por 2 revisores independientes con formación de posgrado en epidemiología. Cualquier desacuerdo entre los revisores se resolvió mediante discusión. La lista de verificación de informes sobre cumplimiento, resultados e investigación de elementos de ERAS (RECOvER) evaluó la integridad de los informes. 35Análisis de datos
Las características del estudio se describieron utilizando estadísticas descriptivas según fuera apropiado. Se utilizó un metanálisis de efectos aleatorios para agrupar las estimaciones para cada variable de resultado (paquete metan). 36 , 37 El I 2 cuantificó la magnitud de la heterogeneidad entre estudios, y la estadística Q de Cochrane determinó la significancia de la heterogeneidad. Se calcularon los cocientes de riesgos (RR) para los datos informados como proporciones (es decir, mortalidad, complicaciones y readmisión), y se calcularon las diferencias de medias para los datos informados como medias (es decir, duración de la estancia hospitalaria). Las estimaciones informadas como mediana (RIC) se convirtieron a media (DE) utilizando el método Wan 38 y se agruparon.
La metarregresión exploró las posibles fuentes de heterogeneidad para cada resultado. Las posibles fuentes de heterogeneidad incluyeron la edad y el sexo del paciente, el año(s) de recopilación de datos, el tipo de cirugía, la cantidad de elementos ERAS incluidos en el protocolo, el tipo de protocolo (por ejemplo, ERAS, protocolo de recuperación mejorada, vía rápida u otro) y las puntuaciones RECOvER. El sesgo de publicación se evaluó mediante la inspección visual de un gráfico de embudo y estadísticamente utilizando el método de regresión lineal de Egger. Todos los análisis se realizaron en Stata 20.0 (StataCorp). 36 , 37 Los datos se analizaron desde septiembre de 2023 hasta febrero de 2024. Las pruebas estadísticas fueron bilaterales y la significancia se estableció en P < .05.Resultados
La estrategia de búsqueda arrojó 12 047 referencias únicas, de las cuales 1493 fueron revisadas en texto completo, 495 se incluyeron en la revisión sistemática general (eFigure en Suplemento 1 ) y 74 RCTs 39 – 112 se incluyeron en el metanálisis. Las características de cada estudio individual se incluyen en eTable 1 en Suplemento 1. Los estudios incluidos representan 9076 pacientes con 4577 pacientes en el grupo de control (no ERAS) y 4375 pacientes en el grupo ERAS. En los 54 estudios que incluyeron la edad, la edad media (DE) fue de 50,0 (12,6) años para los pacientes del grupo de control y 49,2 (12,6) años entre los pacientes del grupo ERAS. 39 , 41 – 47 , 49 – 54 , 56 , 57 , 59 , 62 – 68 , 70 , 73 , 76 , 79 , 81 – 84 , 86 , 88 , 89 , 91 , 93 – 106 , 108 – 111
Características del estudio
El año de publicación promedio (rango) fue 2019 (2009-2021). La mayoría de los estudios se realizaron en países de ingresos altos y de ingresos medios altos (57 [80,3%]); 22 (29,7%) se publicaron en China, 40, 46, 55, 56, 67-72 , 75 , 82 , 85-87 , 103 , 107-109 , 112 , 113 , 8 ( 10,8 % ) en India , 44 , 45 , 60 , 76 , 84 , 91 , 97 , 100 , 5 ( 6,8 % ) en EE. UU . 47 , 49 , 66 , 99 , 104
La mayoría de los 74 estudios examinaron los resultados de ERAS en pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal (32 [43,2%]) 39 , 40 , 45 , 47 , 50 , 51 , 53 , 54 , 56 , 58-60 , 73 , 74 , 77 , 79 , 80 , 83 , 87 , 9298 , 100 , 102 , 103 , 105 , 112 , 114 y procedimientos quirúrgicos ginecológicos (11 [14,9%]), 41 , 43 , 49 , 52 , 65 , 89 , 90 , 110 , 111 , 115 con solo 1 (1,4%) en cirugía cardíaca . cirugía, 68 y 2 (2,7%) en urología. 44 , 106 La mayoría de los 74 estudios evaluaron los resultados de las directrices ERAS (37 [50,0%]), 39 – 46 , 48 , 52 – 54 , 57 , 68 – 71 , 73 , 75 , 78 , 82 , 87 – 91 , 98 – 101 , 104 – 108 , 110 , 111 mientras que 23 (31,1%) evaluaron protocolos de recuperación mejorada, 47 , 49 , 55 , 56 , 58 , 61 – 66 , 76 , 77 , 79 – 81 , 83 – 85 , 95 – 97 , 102 13 (17,6%) evaluaron protocolos de vía rápida, 50 , 51 , 59 , 60 , 72 , 74 , 86 , 92 – 94 , 103 , 109 , 112 , 116y 1 (1,4%) evaluó otros tipos de protocolos o vías basadas en los principios ERAS. 67 El número medio (DE) de elementos ERAS incluidos en las intervenciones (ERAS, protocolos mejorados, vía rápida, otros) fue de 11,1 (3,0) elementos de un posible total de 16. Comúnmente se incluyeron la movilización temprana (71 [96,0%]), el manejo de la analgesia posoperatoria (64 [86,5%]), la dieta posoperatoria y el manejo intestinal (63 [85,1%]) y el manejo del drenaje y el tubo (63 [85,1%]) ( Figura 1 ). Los protocolos clasificados como ERAS incluyeron más elementos que los clasificados como vía rápida, pero no fueron diferentes de los protocolos de recuperación mejorada ( F 1,493 = 9,58; P = .002). El número medio (DE) de elementos entre los estudios de ERAS fue de 11,8 (2,8), en comparación con 8,9 (2,3) en los protocolos de vía rápida, 10,6 (3,7) en los protocolos de recuperación mejorada y 11,4 (3,2) elementos con otros tipos de protocolos. El cumplimiento de los protocolos ERAS se informó en 17 (20,3%) estudios 49 , 52 , 53 , 56 , 59 , 67 , 69 , 70 , 77 , 80 , 88 – 90 , 99 , 101 , 106 , 107 pero se informó de forma inconsistente y no se pudo agrupar; el cumplimiento medio (DE) informado fue del 74,7% (10,2%) de los 9 estudios de los que pudimos sintetizar los datos. 49 , 52 , 67 , 80 , 89 , 90 , 99 , 101 , 106Metaanálisis por resultadosDuración de la estancia
De los 74 estudios incluidos, 44 estudios (62,2%) informaron una estimación general mediana o media de la duración de la estancia hospitalaria. 39 , 40 , 42 , 44 , 45 , 47 – 50 , 52 , 53 , 55 , 58 , 60 , 61 , 65 , 66 , 71 , 73 , 74 , 78 , 79 , 82 , 84 , 85 , 88 – 91 , 95 , 97 , 98 , 101 , 103 , 105 , 107 – 109 , 111 , 113 La duración media agrupada de la estancia hospitalaria fue 1,88 días (IC del 95 %, 0,95-2,81 días; I 2 = 86,5 %; P < 0,001) más corta en los grupos ERAS en comparación con los grupos de control. El ERAS también redujo la duración de la estancia hospitalaria postoperatoria (22 estudios; diferencia media, 2,83 días; IC del 95 %, 2,10-3,55 días; I 2 = 0 %; P < 0,001) en comparación con los grupos de control. El sesgo de publicación no fue significativo. 40 , 41 , 53 , 54 , 56 , 63 , 64 , 68 , 71 , 72 , 75 , 79 , 82 , 85 , 87 , 94 , 104 , 105 , 107 , 112 , 113 , 117Readmisión hospitalaria
Diecinueve de 74 estudios (41,3%) informaron reingresos hospitalarios de 30 días. El RR agrupado de reingreso hospitalario de 30 días fue 1,04 (IC del 95%, 0,81-1,35; I2 = 0%; P = .74) 39 , 43 , 44 , 52 – 54 , 65 – 67 , 69 , 79 , 80 , 89 , 94 , 97 , 101 , 102 , 105 , 112 ; con un efecto protector cuando no se especificó el período de tiempo (11 estudios, RR , 0,61; IC del 95%, 0,41-0,93; I2 = 0%; P = .02). 41 , 42 , 47 , 56 , 63 , 75 , 82 , 88 , 98 , 106 , 111 El sesgo de publicación no fue significativo.Complicaciones
Catorce de 74 estudios (18,9%) informaron una estimación general (no estratificada) de complicaciones con una estimación agrupada de 0,71 (IC del 95%, 0,59-0,87; I 2 = 78,6%; P < .001), 44 , 46 , 53 , 67 – 69 , 79 , 80 , 82 , 86 , 87 , 93 , 95 , 96 a favor de ERAS en comparación con los grupos de control. De los nueve estudios que informaron complicaciones a los 30 días, el RR agrupado fue de 0,73 (IC del 95 %, 0,56-0,94; I 2 = 86,3 %; P < 0,02), 53 , 67 , 79 , 80 , 82 , 87 , 93 , 95 , 96 a favor de ERAS sobre los grupos de control. Hubo evidencia de sesgo de publicación utilizando la prueba de Egger para efectos de estudio pequeños ( t = 2,24; IC del 95 %, 0,14-2,15; P = 0,003); sin embargo, las estimaciones se distribuyeron simétricamente tras la inspección visual del gráfico de embudo.Mortalidad
Hubo 19 de 74 estudios que informaron mortalidad postoperatoria a los 30 días, con un riesgo agrupado de 0,95 (IC del 95 %, 0,48-1,88) sin heterogeneidad entre las estimaciones ( I 2 = 0 %; P = 0,89). 40 , 44 , 50 , 53 , 54 , 57 , 69 , 70 , 77 , 78 , 87 , 89 , 92 , 93 , 95-98 , 107 Debido a que muchos estudios informaron estimaciones de mortalidad 0, se aplicó una corrección de continuidad para calcular los RR. 118 El sesgo de publicación no fue significativo .Fuentes de heterogeneidad determinadas por metarregresión
No hubo diferencias en las estimaciones agrupadas de la duración de la estancia hospitalaria en función de los ingresos del país, la puntuación de la lista de verificación RECOvER, el año de publicación, el número de elementos ERAS incluidos en el protocolo o el riesgo de sesgo. El tipo de cirugía explicó la heterogeneidad en la estimación de la duración de la estancia hospitalaria (coeficiente, 0,32; IC del 95 %, 0,17-0,48; P < 0,001). La estimación agrupada de la diferencia media en la duración de las estancias hospitalarias para los pacientes sometidos a cirugía pancreática, ortopédica y gastrointestinal fue mayor que la de otros procedimientos quirúrgicos ( Figura 2 ). Ninguna de las variables exploradas explicó la varianza en la estimación agrupada de readmisión hospitalaria a los 30 días, complicaciones o mortalidad. Estos hallazgos se pueden encontrar en la Figura 3 y la Figura 4 .Riesgo de sesgo y RECUPERACIÓN
Entre los 74 estudios incluidos, 40 (54,1%) tenían algún riesgo de sesgo, 19 (25,7%) tenían alto riesgo de sesgo y 15 (20,3%) tenían bajo riesgo de sesgo. La falta de datos de resultados se consideró una fuente de bajo riesgo de sesgo en 64 estudios (86,5%), mientras que las desviaciones de la intervención por protocolo se consideraron una fuente de alto riesgo de sesgo en 17 estudios (23,0%) (eTabla 2 en el Suplemento 1 ).
La media (DE) del número de elementos de la lista de verificación RECOvER que se incluyeron en los estudios fue de 13,5 (2,3). Los elementos notificados con más frecuencia incluyeron proporcionar contexto e importancia dentro de los antecedentes (74 [100,0 %]), explicar la importancia del estudio (73 [98,7 %]) e informar sobre el protocolo utilizado (72 [97,3 %]) ( Figura 1 ). Los elementos notificados con menos frecuencia fueron la auditoría de los resultados (10 [13,5 %]), el examen de las asociaciones entre los resultados y otras variables (13 [17,6 %]) y el informe sobre el cumplimiento de las directrices ERAS (20 [27,0 %] ( Figura 1 ).Discusión
Este estudio concluyó que el uso de las pautas ERAS se asoció con una disminución de la duración de la hospitalización y de las complicaciones. La duración de la hospitalización varió según el tipo de cirugía. Se incluyeron muchos estudios, pero aún quedan algunas lagunas en la evidencia. Por ejemplo, hubo escasez de evidencia para algunos procedimientos quirúrgicos (ninguno para cabeza y cuello y mama, y pocos estudios para cardiología), menos estudios informaron sobre la mortalidad y el cumplimiento se informó de manera inconsistente y deficiente.
Si bien las pautas ERAS se establecieron con la publicación de la pauta de la Sociedad ERAS para el cuidado perioperatorio de pacientes sometidos a cirugía de colon, 119 la recuperación mejorada como concepto se basó en protocolos de vía rápida descritos previamente. 120 – 122 En consecuencia, no es sorprendente que muchos estudios incluidos se etiquetaran como de vía rápida y que una gran proporción se centrara en la cirugía gastrointestinal. Sin embargo, este estudio no identificó ninguna diferencia en las estimaciones de la duración de la estancia hospitalaria, la readmisión, las complicaciones o la mortalidad relacionadas con el nombre del protocolo. Si bien el nombre dado al protocolo examinado no explicó la heterogeneidad entre las estimaciones, el número de elementos ERAS incluidos en los protocolos sí lo hizo para la duración de la estancia hospitalaria. Esto sugiere que el número de elementos incluidos en el protocolo es probablemente más importante que la marca del protocolo, que está respaldada por estudios previos. 123 , 124 Es alentador que la mayoría de los estudios informaron los elementos de su protocolo (90%), lo cual es importante para evaluar los resultados de ERAS, 35 pero muy pocos estudios informaron el cumplimiento de cada elemento. Lamentablemente, la mayoría de los estudios incluyeron menos del 70% (11) de los elementos tradicionales del ERAS. Si bien la cantidad de elementos del ERAS incluidos en el protocolo es importante, no fue posible evaluar qué elementos son los más importantes para los resultados del ERAS. Los estudios futuros deberían centrarse en evaluar los resultados relativos de cada elemento del ERAS para comprender los elementos básicos necesarios para lograr los beneficios del ERAS. Esto simplificará el ERAS y promoverá su adopción en entornos de menores recursos. 125 , 126
Al igual que con otras directrices, los resultados de ERAS dependen de la adopción de las directrices ERAS. 127 – 129 De hecho, se ha demostrado que un mayor cumplimiento de ERAS mejora los resultados. 129 – 131 Dado que solo alrededor del 20% de los estudios incluidos informaron el cumplimiento de ERAS, y los informes de estas estimaciones fueron demasiado heterogéneos para incluirlos en el análisis, es probable que el cumplimiento medio fuera inferior al 75% y que nuestros hallazgos subestimen los resultados de ERAS. Si el cumplimiento es importante para los resultados de ERAS, ¿cómo se puede mejorar el cumplimiento? Se han esbozado estrategias para implementar ERAS, con un enfoque en la formación de equipos y la auditoría del cumplimiento y la retroalimentación. 126 , 132 Estas estrategias están alineadas con los principios de la ciencia de la implementación y las estrategias basadas en la evidencia para la implementación efectiva de las directrices. 127 , 128 Las estrategias adicionales que se deben considerar al implementar ERAS incluyen la identificación de barreras y facilitadores para la implementación, incluidos los usuarios finales en el desarrollo de estrategias, educación y avisos y recordatorios. En conjunto , el trabajo futuro debería centrarse en estrategias para mejorar la implementación y el cumplimiento de las directrices ERAS ; cuya importancia se ha señalado. 126 Además, de acuerdo con la lista de verificación RECOvER, abogamos por una mejor presentación de informes sobre el cumplimiento general y el cumplimiento de cada elemento ERAS en estudios que exploren los resultados de las directrices ERAS.Limitaciones
Este estudio tiene limitaciones. Si bien la estrategia de búsqueda fue desarrollada por un bibliotecario con experiencia en revisiones sistemáticas, es posible que no se hayan identificado algunos estudios. Utilizando la estadística de Egger y una evaluación visual de los gráficos de embudo, no encontramos evidencia de sesgo hacia los estudios con grandes tamaños del efecto. Si bien la exhaustividad de la revisión sistemática es una fortaleza, también puede ser limitante porque los estudios incluidos fueron heterogéneos según el tipo de protocolo ERAS, el tipo de cirugía y los resultados. Además, el análisis está limitado por los datos proporcionados dentro de los estudios incluidos. Como tal, las variables que pueden estar asociadas con nuestras variables de resultado, incluido el estado socioeconómico, el estado del seguro y la complejidad quirúrgica, no se tuvieron en cuenta en el análisis. De manera similar, los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos guiados por ERAS pueden ser un grupo altamente seleccionado, que no pudimos controlar. Finalmente, estos hallazgos pueden no ser generalizables a todos los tipos de cirugía porque la mayoría de los estudios exploraron la eficacia de ERAS en cirugía colorrectal y cirugía obstétrica o ginecológica. De hecho, nuestros hallazgos sugirieron que el tipo de cirugía estaba asociado con la duración de la estadía hospitalaria, pero la razón de la variación no estaba clara.Conclusiones
Este metanálisis determinó que el ERAS se asociaba con una disminución de la duración de la hospitalización (sin un aumento significativo de las readmisiones hospitalarias) y de las complicaciones. Dadas las mejoras en las especialidades, las investigaciones futuras deberían apuntar a aplicar el ERAS a nuevas especialidades quirúrgicas y en más entornos clínicos a nivel mundial.
