En el número de Lancet de esta semana Viernes 2-1-2025 se publica una editorial escrita por la Dra Victoria Charlton y un trabajo retrospectivo de Naci H. et al sobre el efecto de las evaluaciones realizadas por el NICE cuyas recomendaciones para el uso de nuevos medicamentos son vinculantes para el National Health Service, las inferencias que hace el trabajo generarán fuertes polémicas y críticas, por los valores que toma de referencia para el AVAC, pero es muy interesante para que se entienda la difícil situación en la cual nos encontramos en el planeta y el ecosistema de la salud para definir los límites de lo que es posible financiar en relación a los valores que los productores que ponen a sus fármacos y el sacrificio que este impone a la sociedad para financiar nuevas tecnologías farmacológicas, con el matiz que agrega el empleo al final de la evolución de la enfermedad, cuando es menor la capacidad de respuesta que tienen los organismos. Lo que obliga a pensar en el concepto de apropiabilidad, como complementario a estas evaluaciones económicas. Las mismas expresan que la sociedad en el Reino Unido con el asesoramiento del NICE, en el uso de nuevos medicamentos puede estar aumentando el costo de los años de vida ganados con calidad, generando con ello una pérdida neta por restarle a otras aplicaciones «más rentables» para el nivel de salud de la población. Bueno aqui envío para la discusión y la polémica para mis Blogueros.

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What price is society willing to pay for new drugs?

Victoria Charlton 

El propósito del Servicio Nacional de Salud de Inglaterra (NHS) es mejorar la salud y el bienestar de la nación a través de la prestación de atención médica.¹ El dinero disponible para lograr este propósito es restringido y el costo de proporcionar toda la atención médica posible a todos los ciudadanos posibles excedería ampliamente el presupuesto del NHS. Por lo tanto, a medida que surgen nuevos medicamentos, se deben tomar decisiones sobre si los beneficios para la salud que ofrecen estos medicamentos son suficientes para justificar los beneficios para la salud a los que se renunciará en otras partes del NHS para liberar los recursos necesarios para pagarlos. Para llegar a estas decisiones, el NHS cuenta con el apoyo del National Institute for Health and Care Excellence (NICE), un organismo independiente pero financiado con fondos públicos que, desde 1999, ha hecho recomendaciones basadas en la evidencia sobre la adopción de nuevas tecnologías sanitarias en el NHS. Al igual que el NHS, el NICE tiene como objetivo «satisfacer las necesidades de la población mediante la identificación de una atención que sea de alta calidad, de buen valor y que proporcione los mejores resultados… dentro del presupuesto disponible».² 

Sin embargo, el artículo publicado en The Lancet por Naci y sus colegas³ sugiere que, al recomendar la adopción de muchos medicamentos nuevos, el consejo de NICE ha tenido el efecto no deseado de reducir la cantidad total de salud que el NHS ha sido capaz de ofrecer.

Naci y colaboradores³ Llegaron a esta conclusión comparando los beneficios y costos acumulativos de los nuevos medicamentos recomendados por el NICE con un escenario contrafáctico en el que esos medicamentos no se recomendaron y los fondos utilizados para pagarlos se destinaron a otros usos.

Estimaron que, entre 2000 y 2020, el uso de los nuevos fármacos recomendados por el NICE generó 3,75 millones de años de vida ajustados por calidad (AVAC) para 19,82 millones de pacientes, con un coste de alrededor de 75.000 millones de libras. Sin embargo, si esos 75.000 millones de libras esterlinas se hubieran gastado en otros usos, estimaron que el NHS habría generado 5,00 millones de AVAC durante el mismo período, lo que implica que el asesoramiento del NICE le ha costado al NHS, y a los usuarios del NHS, 1,25 millones de AVAC. Este cálculo se basa en varios supuestos, uno de los cuales es que la cifra utilizada por NICE para evaluar la rentabilidad de un medicamento es inexacta. A la hora de juzgar si es probable que una nueva tecnología aporte suficientes beneficios para la salud como para justificar sus costos, el NICE ha utilizado durante mucho tiempo un umbral de rentabilidad de 20 000 a 30 000 libras esterlinas por AVAC.³ Este umbral implica que por cada 20.000-30.000 libras esterlinas gastadas en una nueva tecnología, los pacientes de otras partes del NHS renuncian a 1 QALY debido a que los fondos se asignan a otros usos. Sin embargo, la mejor evidencia disponible sugiere que este umbral potencialmente subestima lo bueno que es el NHS para convertir los recursos financieros en AVAC, y que una mejor estimación sería de 15 000 libras esterlinas por AVAC.^4,5 Naci y sus colegas utilizaron la cifra más baja al estimar el efecto neto de las recomendaciones de NICE.³ El umbral apropiado a utilizar para evaluar la rentabilidad de una tecnología sigue siendo polémico, y aquellos que no están de acuerdo con la conclusión de Naci y sus colegas probablemente se centrarán en este aspecto de su metodología.⁶ Sin embargo, a diferencia del umbral de 20.000-30.000 libras esterlinas por AVAC utilizado por NICE, la cifra de 15.000 libras esterlinas por AVAC utilizada por Naci y sus colegas es empírica y refleja la mejor estimación disponible del coste de oportunidad del NHS. Por lo tanto, su artículo proporciona pruebas contundentes de que las recomendaciones de NICE han desplazado a más AVAC de los que han producido. Este efecto no parece ser consistente en todas las áreas de la enfermedad. Desde 2009, el NICE ha adoptado una estrategia de recomendar tratamientos al final de la vida cuyos costes superan sustancialmente las 20.000-30.000 libras esterlinas por AVAC, y el Fondo de Medicamentos contra el Cáncer del Reino Unido sigue facilitando la recomendación de fármacos cuyos beneficios son inciertos.^7–9 

Como era de esperar, la oncología, que representa casi la mitad de las evaluaciones de NICE, se asocia con una mayor pérdida neta de AVAC que otras áreas terapéuticas (es decir, 0,87 millones del total estimado de 1,25 millones de AVAC).

NICE argumentaría que esta pérdida se justifica por la mayor prioridad que la sociedad atribuye a las personas con cáncer y el alto valor que asignamos a las ganancias de salud relativamente pequeñas que ofrecen muchos medicamentos contra el cáncer en etapa avanzada.⁷ 

Aunque el artículo no ofrece información sobre los usos precisos que estos fondos podrían haber tenido, al menos algunos de ellos probablemente habrían beneficiado a las personas con cáncer. Por lo tanto, el argumento para priorizar deliberadamente a grupos específicos de esta manera es cuestionable.

El artículo tampoco tiene en cuenta los medicamentos altamente especializados para enfermedades muy raras, que se recomiendan habitualmente a un coste de 100.000 libras esterlinas por AVAC o más.¹⁰ 

La inclusión de este pequeño pero impactante grupo en el análisis habría aumentado la pérdida neta estimada del AVAC. La clara implicación de esta ambiciosa y muy necesaria investigación es que el asesoramiento de NICE no está promoviendo su supuesto objetivo de promover la salud de la población. El artículo contribuye a la evidencia existente de que las decisiones de NICE podrían no estar éticamente justificadas.¹¹ La pregunta obvia es por qué NICE se ha encontrado en esta situación. Es probable que la respuesta sea compleja, pero NICE ha enmarcado cada vez más su función como una de promoción de la innovación y ha reconocido abiertamente su papel en «apoyar un sector próspero de las ciencias de la vida» y, por lo tanto, «contribuir al crecimiento económico del Reino Unido».^12,13 

La sociedad juzgará si 1,25 millones de AVAC es un precio aceptable para el NHS y sus pacientes en la búsqueda de alcanzar estos objetivos más amplios.

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Impacto en la salud poblacional de los nuevos medicamentos recomendados por el National Institute for Health and Care Excellence en Inglaterra durante 2000–20: un análisis retrospectivo

Dr. Huseyin Naci

Los sistemas de salud experimentan difíciles disyuntivas a la hora de pagar por nuevos medicamentos. En Inglaterra, las recomendaciones de financiación del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) para nuevos medicamentos pueden generar beneficios para la salud, pero inevitablemente resultan en una pérdida de salud, ya que los fondos no se pueden utilizar para tratamientos y servicios alternativos. Nuestro objetivo fue evaluar el impacto en la salud poblacional de las recomendaciones del NICE para nuevos medicamentos durante el período 2000-2020.

Resultados

NICE evaluó 332 productos farmacéuticos únicos entre 2000 y 2020; 276 (83%) tuvieron recomendaciones positivas. De estos 276, 207 (75%) tuvieron una evaluación NICE dentro de los 5 años posteriores a la aprobación regulatoria. Incluimos 183 (88%) de 207 medicamentos en este análisis, después de excluir los medicamentos que no cumplían con los criterios de elegibilidad. La mediana de la ganancia del AVAC en las 339 evaluaciones fue de 0,49 (RIC 0,15-1,13), lo que equivale a medio año adicional con plena salud.

La mediana de la ICER para recomendar nuevos fármacos aumentó de 21 545 libras esterlinas (RIC 14 175-26 173) por AVAC obtenido para 14 evaluaciones publicadas entre 2000 y 2004 a 28 555 libras esterlinas (19 556-33 712) para 165 evaluaciones publicadas entre 2015 y 2020 (p=0,014). La mediana de la RCEI varió según el área terapéutica, oscilando entre 6478 libras esterlinas (3526-12 912) para 12 evaluaciones de medicamentos antiinfecciosos y 30.000 libras esterlinas (22.395-45.870) para 144 evaluaciones de medicamentos oncológicos (p<0,0001).

Se estima que los nuevos fármacos generaron 3,75 millones de AVAC adicionales en 19,82 millones de pacientes que recibieron nuevos fármacos recomendados por el NICE. El uso de nuevos medicamentos supuso un coste adicional estimado para el NHS de 75.100 millones de libras esterlinas. Si los recursos asignados a los nuevos medicamentos se hubieran gastado en los servicios existentes en el NHS, se estima que se podrían haber generado 5,00 millones de AVAC adicionales durante 2000-20. En general, el impacto acumulado de los fármacos recomendados por el NICE en la salud de la población fue negativo, con una pérdida neta de aproximadamente 1,25 millones de AVAC.

Interpretación

Durante 2000-2020, la cobertura del NHS de nuevos medicamentos desplazó la salud de la población más de la que generó. Nuestros resultados ponen de manifiesto las compensaciones inherentes entre los individuos que se benefician directamente de los nuevos fármacos y los que renuncian a la salud debido a la reasignación de recursos hacia los nuevos fármacos.

Financiación

El Fondo de la Commonwealth.

Introducción

Pocas decisiones en el ámbito de la atención sanitaria suscitan tanta controversia como las relativas a la financiación, o la falta de ella, de nuevos medicamentos. Los nuevos medicamentos suelen tener una pequeña base de pruebas que respaldan su uso tras la aprobación regulatoria en todo el mundo.^1,2 A pesar de las incertidumbres en la base de evidencia, los nuevos medicamentos suelen tener precios más altos que las opciones existentes dentro de los sistemas de atención de salud.³ Esta combinación de efectividad clínica incierta y precios más altos ha resultado históricamente en una variación regional y global sustancial en las decisiones de financiamiento y el acceso de los pacientes a nuevos medicamentos.^4,5

La investigación en contexto

Evidencias previas a este estudio

Investigaciones anteriores han caracterizado la evidencia clínica que respalda la aprobación regulatoria y la evaluación de tecnologías sanitarias de nuevos medicamentos en Europa y Estados Unidos, destacando deficiencias en la solidez de la evidencia que subyace a las decisiones de aprobación y financiación, y ha demostrado que los precios de los nuevos medicamentos son altos y están aumentando a nivel mundial, lo que plantea preguntas sobre su rentabilidad. Se realizaron búsquedas en MEDLINE desde el inicio de la base de datos hasta el 25 de septiembre de 2024, sin restricciones de idioma, utilizando varias combinaciones de los términos de búsqueda «fármacos», «medicamentos», «farmacoterapia», «beneficio neto para la salud», «costo de oportunidad» y «salud de la población» para identificar estudios que evaluaran los efectos netos en la salud de los nuevos fármacos en todo el mundo. Aunque algunos estudios observacionales indicaron que los nuevos medicamentos han contribuido a aumentar la esperanza de vida a nivel poblacional durante los últimos cuatro decenios, ninguna investigación ha examinado el impacto de los nuevos medicamentos en la salud de la población en general, teniendo en cuenta tanto los beneficios para la salud como la salud perdida por la asignación de recursos finitos hacia los nuevos medicamentos y alejada de las prioridades de atención de la salud alternativas.

Valor añadido de este estudio

Estimamos el número de pacientes que recibieron nuevos medicamentos recomendados por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en Inglaterra durante 2000-20, documentando los impactos económicos y de salud a nivel poblacional de los nuevos medicamentos en múltiples áreas terapéuticas. También estimamos los efectos en la salud de los servicios que no pudieron ser financiados debido a la asignación de recursos a nuevos medicamentos. Estimamos que los nuevos fármacos desplazan más salud de lo que generan a nivel poblacional. Hasta donde sabemos, esta es la primera evaluación del impacto de los nuevos medicamentos en la salud de la población en general.

Implicaciones de toda la evidencia disponible

Nuestro hallazgo hace hincapié en las compensaciones y la priorización implícita de las personas que se beneficiarán directamente de los nuevos medicamentos a expensas de las personas que no lo harán. Una consideración importante de política es si el umbral de NICE debería alinearse mejor con la estimación de los costos de oportunidad de salud del gasto del Servicio Nacional de Salud del Departamento de Salud y Asistencia Social. La presentación de las recomendaciones del NICE en relación con el umbral del costo de oportunidad para la salud generaría compensaciones en las decisiones de financiamiento. Las investigaciones futuras deben explorar la implementación de las recomendaciones de financiamiento de NICE por parte de los tomadores de decisiones.El National Institute for Health and Care Excellence (NICE), establecido originalmente como el National Institute for Clinical Excellence en 1999, tenía como objetivo explícito abordar esta «prescripción de código postal» en Inglaterra.⁶ Una de las principales responsabilidades de NICE es proporcionar recomendaciones de financiación para el Servicio Nacional de Salud (NHS) en Inglaterra. El NICE basa sus recomendaciones en «una evaluación de los beneficios para la población y la relación calidad-precio».⁷ Un principio básico que guía el trabajo de NICE es la consideración del «‘costo de oportunidad’ de recomendar una intervención en lugar de otra», así como la contabilidad de los beneficios perdidos de gastar recursos finitos.⁷La relación calidad-precio de los nuevos medicamentos recomendados por NICE tiene consecuencias para la salud de la población. Con un presupuesto limitado, la opción de financiar un nuevo medicamento para un grupo de pacientes podría significar renunciar a la financiación de intervenciones y servicios que brindarían beneficios para otros.⁸ El NICE aconseja a sus comités que consideren que los nuevos medicamentos ofrecen una buena relación calidad-precio y, por lo tanto, son adecuados para la financiación dentro del NHS, si cuestan menos de 20.000-30.000 libras esterlinas por año adicional de salud completa obtenido, medido como años de vida ajustados por calidad (AVAC).⁹ Históricamente, no ha habido ninguna base empírica para el umbral de financiación de NICE.¹⁰ Los análisis que examinan la relación entre el gasto del NHS y los resultados de salud han sugerido que el NHS gasta aproximadamente £ 15 000 para generar un año adicional de salud completa con los servicios existentes, que es utilizado por el Departamento de Salud y Asistencia Social del Reino Unido.^11,12 Por lo tanto, gastar más de esta cantidad podría perjudicar la salud de la población, ya que podría desplazar más salud de la que genera. Es esencial comprender los efectos netos de las decisiones de financiación del NICE sobre la salud de la población, teniendo en cuenta tanto la relación calidad-precio de los nuevos medicamentos como las implicaciones de la desinversión en otras áreas.

Nuestro objetivo fue evaluar el impacto en la salud poblacional de las recomendaciones del NICE para nuevos medicamentos durante el período 2000-2020. Nuestro objetivo fue caracterizar los beneficios adicionales para la salud y la relación calidad-precio que ofrecen los nuevos fármacos mediante la revisión sistemática de los informes de evaluación disponibles públicamente. A continuación, nos propusimos cuantificar los efectos netos sobre la salud por paciente en diferentes áreas terapéuticas y estimar sus efectos netos sobre la salud de la población teniendo en cuenta el número de pacientes que recibieron los fármacos recomendados por el NICE.

Métodos

Fuentes de datos

Para este análisis retrospectivo, buscamos e identificamos manualmente las evaluaciones de tecnología para nuevos medicamentos en Inglaterra publicadas desde el año 2000 en la base de datos de evaluaciones disponible públicamente de NICE.¹³ Para tener en cuenta la creciente frecuencia de información censurada en los documentos de NICE, incluimos evaluaciones publicadas hasta 2020.^14,15 Se excluyeron los productos con valoraciones finalizadas, no recomendados o posteriormente retirados del mercado. No se incluyeron las evaluaciones en el programa de Tecnologías Altamente Especializadas del NICE y otros programas centrados en dispositivos médicos, diagnósticos o procedimientos intervencionistas. Se incluyeron medicamentos que se sometieron a la evaluación NICE dentro de los 5 años posteriores a la aprobación regulatoria inicial. Por lo tanto, se diferenció entre los fármacos nuevos, a menudo asociados con precios más altos y pruebas menos completas.^2,3 y los que han estado disponibles en el mercado durante más tiempo (apéndice P 3).Para identificar todas las indicaciones aprobadas de nuevos medicamentos, revisamos el Formulario Nacional Británico y mapeamos las indicaciones correspondientes evaluadas por NICE.¹⁶ Se incluyeron todas las indicaciones evaluadas posteriormente de los medicamentos, siempre y cuando la evaluación inicial de NICE para cualquier indicación se produjera dentro de los primeros 5 años de la aprobación de la agencia reguladora. Para las indicaciones con evaluaciones actualizadas, consideramos el año de la primera evaluación positiva. Nuestro conjunto de datos final incluyó una evaluación de tecnología por indicación evaluada por NICE con una recomendación de financiación positiva.

Extracción de datos

Se recopilaron datos sobre el nombre del medicamento, la indicación evaluada y las características específicas tanto del medicamento como de su evaluación. Se estableció si la indicación del medicamento tenía una designación huérfana (es decir, una designación para el tratamiento de enfermedades raras) de la Agencia Europea de Medicamentos en el momento de la evaluación de NICE.¹⁷ si el comité de evaluación tecnológica del NICE concluyó que el medicamento era innovador,¹⁸ y si la evaluación cumplía con los criterios de fin de vida útil de NICE que habían estado vigentes desde 2009 y permanecieron vigentes durante la duración de nuestro análisis.¹⁹ El proceso de extracción de datos fue llevado a cabo de forma independiente por dos investigadores, uno de los cuales fue PM. El consenso se alcanzó a través de la discusión, y un tercer investigador (HN) verificó todos los datos extraídos.Observamos la relación calidad-precio que ofrecen los nuevos fármacos, expresada como la relación coste-efectividad incremental (ICER; panel),^20,21 que se calcula dividiendo la diferencia en los costos totales (es decir, el costo incremental) por la diferencia en los beneficios para la salud (es decir, los beneficios incrementales para la salud). Este proceso genera una proporción que muestra el costo adicional por unidad adicional de salud. El NICE utiliza los AVAC como medida de los beneficios para la salud; un AVAC representa 1 año en plena salud.²² El uso de AVAC facilita la comparación de las RCIE en todas las áreas terapéuticas y con usos alternativos de los recursos del sistema de salud. Los AVAC, los costos y las RCIE suelen estimarse para toda la vida de un paciente. Dado que la evidencia de los ensayos clínicos utilizada para respaldar la aprobación de nuevos medicamentos proporciona un período de seguimiento mucho más corto, el NICE generalmente considera los resultados de por vida estimados con modelos analíticos de decisiones que combinan evidencia de una variedad de fuentes, como ensayos clínicos aleatorios, estudios observacionales y estudios de uso de recursos. Los comparadores en los análisis de coste-efectividad de NICE representan el estándar de atención del NHS.⁹

Relación costo-efectividad incremental

Medida resumida que representa el costo adicional requerido para lograr una unidad adicional de resultado de salud con un nuevo tratamiento, en comparación con una alternativa. Se calcula dividiendo la diferencia en los costos totales (es decir, el costo incremental) por la diferencia en los beneficios para la salud (es decir, los beneficios incrementales para la salud). Las relaciones incrementales de costo-efectividad bajas indican una mejor relación calidad-precio que las relaciones de costo-efectividad incrementales altas.

Efecto neto sobre la salud

Una medida resumida que cuantifica el impacto de un nuevo tratamiento, considerando tanto los beneficios para la salud del nuevo tratamiento como los beneficios para la salud a los que se renuncia debido a la asignación de recursos al nuevo tratamiento. Un efecto neto negativo en la salud indica que los beneficios para la salud del nuevo tratamiento no compensan suficientemente las pérdidas de salud sufridas por el desvío de recursos de los servicios de atención de la salud alternativos.

Costo de oportunidad

Beneficios para la salud a los que se renuncia debido a la implementación de un nuevo tratamiento. En un sistema de salud con un presupuesto fijo, el aumento de los costos necesarios para pagar un nuevo tratamiento podría desplazar a otros servicios de atención de la salud que ya se están prestando o que podrían prestarse si se dispusiera de fondos. En tales casos, el costo de oportunidad se refiere a los beneficios de salud perdidos debido al desplazamiento de las actividades existentes para financiar el nuevo tratamiento.

Años de vida ajustados por calidad

Medida de resultados de salud que combina los efectos de las mejoras en la cantidad y la calidad de vida asociadas con un tratamiento. A la salud completa se le asigna un valor de 1 y a la muerte se le asigna un valor de 0. Un año pasado con una calidad de vida que se considera la mitad de la de una persona con plena salud equivaldría a 0,5 años de vida ajustados por calidad.

Del documento de evaluación final se extrajo la RCIC preferida del comité de evaluación de tecnología del NICE. En caso de que no se dispusiera de la RCIE preferida por el comité, se llevó a cabo una revisión jerárquica teniendo en cuenta las diapositivas públicas del comité que resumían los datos disponibles, los informes de los grupos de revisión de la evidencia y las presentaciones de los fabricantes (apéndice p 3).

A continuación, extrajimos los AVAC incrementales y los costes correspondientes a los ICER extraídos de la documentación de NICE siguiendo el mismo enfoque jerárquico. Cuando los AVAC incrementales coincidentes no estaban disponibles en la documentación de NICE, verificamos sistemáticamente la información correspondiente de otras fuentes (apéndice p 3). Se calcularon los costos incrementales faltantes utilizando AVAC incrementales imputados y RCIE extraídos. Cuando los fabricantes ofrecieron reducciones de precios confidenciales durante el proceso de evaluación de NICE, los ICER finales reflejaron estas reducciones y se tuvieron en cuenta en los costos incrementales utilizados en nuestro análisis. Los costos y las RCIE reflejaban los precios reales en términos nominales en el momento de la evaluación, con descuentos ya aplicados. Por lo tanto, no aplicamos descuentos adicionales, ya que nuestro objetivo era evaluar la razonabilidad de las decisiones en el momento en que se tomaron.

Estimación del número de pacientes

Dado que el NHS no recopila información de forma centralizada sobre el uso de medicamentos con receta tanto en el ámbito de la atención primaria como en la secundaria,²³ obtuvimos datos patentados sobre los volúmenes totales de nuevos medicamentos vendidos en Inglaterra entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2020 del Sistema Multinacional Integrado de Análisis de Datos (MIDAS) de IQVIA. MIDAS registra datos sobre el volumen de productos de marca y genéricos dispensados tanto en farmacias minoristas como hospitalarias. Las fuentes de datos son fabricantes, mayoristas y farmacias hospitalarias y minoristas. MIDAS no se limita a las ventas del NHS, ya que capta el pequeño número de recetas privadas dispensadas por los farmacéuticos comunitarios y utilizadas para pacientes tratados de forma privada en las salas del NHS (pero no en hospitales privados). Este conjunto de datos es la fuente más completa de datos sobre el volumen de ventas de productos farmacéuticos en Inglaterra y se utiliza para evaluar el uso de medicamentos por parte del Gobierno del Reino Unido.^24–26Los datos de ventas estaban disponibles en unidades estándar, una medida de volumen definida por IQVIA para representar la dosis común más pequeña de una forma de producto. Para calcular el total de días de tratamiento de los pacientes, dividimos las unidades estándar de cada fármaco por las dosis diarias definidas (DDD). Las DDD representaron la dosis media de mantenimiento supuesta por día para un fármaco utilizado en su indicación aprobada. La DDD es un método desarrollado por la OMS para estandarizar medicamentos de dosis variables.²⁷ Si la OMS no disponía de factores DDD, utilizamos los calculados por IQVIA para monitorizar el uso global de nuevos medicamentos.²⁸

Para estimar el número de pacientes que recibieron los nuevos fármacos en sus indicaciones evaluadas, dividimos el total de días de tratamiento de los pacientes por la duración media del tratamiento. La información sobre la duración del tratamiento se obtuvo de documentos del NICE y de búsquedas bibliográficas específicas (apéndice, p 4). Se utilizó IQVIA MIDAS Disease para obtener información sobre la proporción relativa de uso en diferentes indicaciones. Este conjunto de datos estima el uso a nivel de indicación sobre la base de encuestas transversales repetidas a prescriptores en países europeos. Se asignó el total de días de paciente en función de la proporción de uso dentro de cada indicación. A continuación, dividimos el total de días de tratamiento de los pacientes por su correspondiente duración del tratamiento (apéndice p 4).

Análisis estadístico

Resumimos las ganancias incrementales de AVAC a nivel de evaluación y las RCIE utilizando datos de mediana (RIC) a lo largo del tiempo, por área terapéutica y por características del fármaco y la evaluación (es decir, criterios huérfanos, de innovación y de fin de vida). Se compararon las medianas utilizando una prueba no paramétrica de k-muestra en Stata versión 18.A continuación, calculamos el efecto neto sobre la salud por paciente para cada evaluación.²⁹ El efecto neto sobre la salud representa la diferencia entre las ganancias incrementales del AVAC derivadas de la implementación del nuevo fármaco en el NHS y los AVAC estimados que hipotéticamente podrían obtenerse reasignando los mismos fondos a otros servicios o tratamientos del NHS. Obtuvimos los AVAC renunciados dividiendo el costo incremental del nuevo medicamento por el costo de oportunidad para la salud del gasto del NHS. Utilizamos 15 000 libras esterlinas por AVAC ganado como estimación del coste de oportunidad para la salud, en consonancia con las evaluaciones de impacto del Departamento de Salud y Asistencia Social del Reino Unido y la evidencia empírica sobre la productividad del gasto del NHS.^{11,12,30–32} Este proceso implica que por cada 15.000 libras esterlinas asignadas a nuevos gastos en medicamentos, los pacientes de otras partes del sistema de salud renuncian a 1 AVAC. Un efecto neto positivo sobre la salud indica que la recomendación de la evaluación mejora los resultados sanitarios, mientras que un efecto neto negativo sobre la salud sugiere que los beneficios para la salud del nuevo fármaco no compensan adecuadamente las pérdidas de salud resultantes de la reasignación de los fondos de atención sanitaria para dar cabida al nuevo fármaco.²⁹

A continuación, estimamos el número total de AVAC obtenidos con cada fármaco a nivel poblacional multiplicando el número de pacientes por los AVAC incrementales. Del mismo modo, calculamos el gasto adicional total en cada medicamento multiplicando el número de pacientes por los costos incrementales.

Para estimar el número total de AVAC que se podrían haber obtenido si los mismos costos se hubieran asignado a otro lugar, dividimos el costo adicional total de los nuevos medicamentos por la estimación del costo de oportunidad para la salud del Departamento de Salud y Asistencia Social (es decir, 15 000 libras esterlinas por AVAC). Por último, estimamos el impacto en la salud poblacional de los nuevos fármacos recomendados por el NICE comparando el total de AVAC obtenidos y el total de AVAC que podrían haberse obtenido durante 2000-20.

Se realizaron análisis de sensibilidad múltiple (apéndice p 6). En primer lugar, limitamos nuestro análisis a los datos de 2010 a 2020, para centrarnos en el impacto en la salud de la población de los medicamentos evaluados más recientemente. En segundo lugar, evaluamos el impacto de que más o menos pacientes recibieran los nuevos fármacos cambiando la duración media del tratamiento. En tercer lugar, consideramos el impacto de la reducción de los costos incrementales de los medicamentos con alternativas genéricas o biosimilares. En cuarto lugar, consideramos cómo los umbrales alternativos de costo de oportunidad impactan los efectos netos sobre la salud. En quinto lugar, en el caso de los fármacos con múltiples indicaciones, asumimos que todo el uso se produjo en la indicación con menor o mayor ICER.

Todos los análisis se realizaron en Stata versión 18.

Papel de la fuente de financiación

El financiador del estudio no participó en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis de datos, la interpretación de datos ni la redacción del informe.

Resultados

NICE evaluó 332 productos farmacéuticos únicos entre 2000 y 2020; 276 (83%) tuvieron recomendaciones positivas. De estos 276, 207 (75%) tuvieron una evaluación NICE dentro de los 5 años posteriores a la aprobación regulatoria. Incluimos 183 (88%) de 207 medicamentos en este análisis, después de excluir los medicamentos que no cumplían con los criterios de elegibilidad (apéndice p 9).

Los 183 medicamentos incluidos tenían aprobaciones regulatorias para su uso en 385 indicaciones. 287 (75%) de las 385 indicaciones recibieron recomendaciones positivas en 339 evaluaciones separadas del NICE realizadas entre 2000 y 2020 y se incluyeron en nuestro análisis (apéndice p 9). La oncología comprendió 154 (45%) de las 339 evaluaciones, seguida de 71 (21%) evaluaciones para inmunología y 27 (8%) evaluaciones para el sistema vascular. De las 339 tasaciones, 191 (56%) se publicaron entre 2015 y 2020. Entre 2000 y 2020, 35 (19%) de los 183 nuevos medicamentos recomendados por el NICE tenían alternativas genéricas o biosimilares.

La mediana de la ganancia de AVAC en las 339 evaluaciones fue de 0,49 (RIC 0,15-1,13), lo que equivale a medio año adicional en plena salud (figura 1A). La mediana de las ganancias del AVAC fue de 0,35 (0,17–0,78) para 16 evaluaciones publicadas entre 2000 y 2004 y de 0,59 (0,17–1,30) para 191 evaluaciones publicadas entre 2015 y 2020 (p=0,046). Hubo una variación significativa entre las áreas terapéuticas, oscilando entre 0,07 (0,02-0,22) AVAC adicionales obtenidos para las 27 evaluaciones de fármacos del sistema vascular y 0,74 (0,32-2,53) para 16 evaluaciones de fármacos antiinfecciosos (p<0,0001; figura 1B).

La mediana de la RCEI para recomendar nuevos fármacos aumentó de 21 545 libras esterlinas (RIC 14 175-26 173) por AVAC obtenido para 14 evaluaciones publicadas entre 2000 y 2004 a 28 555 libras esterlinas (19 556-33 712) para 165 evaluaciones publicadas entre 2015 y 2020 (p = 0,014; figura 2A). La mediana de la RCIE varió según el área terapéutica, oscilando entre 6478 libras esterlinas (IQR 3526-12 912) para 12 evaluaciones de medicamentos antiinfecciosos y 30 000 libras esterlinas (22 395-45 870) para 144 evaluaciones de medicamentos oncológicos (p<0,0001); figura 2B).

Al considerar la pérdida anticipada de AVAC en otras partes del NHS debido al aumento de los costos de los nuevos medicamentos, 233 (69%) de las 339 evaluaciones resultaron en efectos netos negativos para la salud. La mediana del efecto neto sobre la salud por paciente fue de –0,06 (RIC –0,49 a 0,04) para las evaluaciones publicadas entre 2000 y 2004; –0,15 (–0,40 a 0,01) para las evaluaciones publicadas entre 2005 y 2009; –0,07 (–0,49 a 0,06) para las evaluaciones publicadas entre 2010 y 2014; y –0,30 (–1,19 a 0,01) para las tasaciones publicadas entre 2015 y 2020 (p=0,080; figura 3A). La mediana del efecto neto sobre la salud por paciente varió según el área terapéutica, oscilando entre –0,52 (RIC –1,52 a –0,18) para las evaluaciones en oncología y 0,97 (0,15 a 1,99) para las evaluaciones en antiinfecciosos (p<0,0001); figura 3B).

Durante 2000-2020, estimamos que 19,82 millones de pacientes recibieron nuevos fármacos recomendados por el NICE. El número estimado de pacientes que recibieron estos fármacos varió según el área terapéutica, oscilando entre 0,17 millones para los antiinfecciosos y 7,53 millones para los tratamientos del sistema vascular.

El uso de nuevos medicamentos supuso un coste adicional estimado para el NHS de 75.100 millones de libras esterlinas. Las áreas terapéuticas que más contribuyeron a estos costes adicionales fueron la inmunología (25.700 millones de libras), la oncología (22.700 millones de libras) y el sistema vascular (16.000 millones de libras; figura 4A).

Se estima que los nuevos medicamentos generaron 3,75 millones de AVAC adicionales (figura 4B). De estos, se estima que 1,10 millones de AVAC adicionales fueron atribuibles a los nuevos fármacos utilizados en inmunología, 0,97 millones de AVAC adicionales fueron atribuibles a los utilizados para el sistema vascular y 0,64 millones de AVAC adicionales fueron atribuibles a los utilizados en oncología. Si los recursos asignados a los nuevos medicamentos se hubieran gastado en los servicios existentes en el NHS, se estima que se podrían haber generado 5,00 millones de AVAC adicionales durante 2000-20 (figura 4C). En inmunología se renunció a 1,71 millones de AVAC, en oncología se prescindió de 1,51 millones de AVAC y en el sistema vascular se prescindió de 1,07 millones de AVAC.

El efecto neto sobre la salud del uso de los nuevos fármacos recomendados por el NICE en el NHS fue positivo para los antiinfecciosos, los tratamientos oftalmológicos y los fármacos que clasificamos como otros (es decir, respiratorios, gastrointestinales, endocrinos, ortopédicos, urológicos, dermatológicos y de salud mental), lo que en conjunto dio lugar a aproximadamente 0,36 millones de AVAC adicionales a nivel poblacional (figura 4D). Sin embargo, el resto de las áreas terapéuticas tuvieron un efecto neto negativo en la salud, y el uso de fármacos oncológicos representó una pérdida de 0,87 millones de AVAC a nivel poblacional.

El efecto neto sobre la salud de los nuevos fármacos se volvió progresivamente más negativo con el tiempo (figura 5A), impulsado principalmente por el impacto neto del uso más generalizado de fármacos oncológicos e inmunológicos (figura 5B). En general, el impacto acumulado de los medicamentos recomendados por el NICE en la salud de la población fue negativo durante 2000-2020, lo que resultó en una pérdida neta de aproximadamente 1,25 millones de AVAC. Los costos incrementales habrían tenido que reducirse en una mediana del 42% (IQR 13-53) en el momento de la evaluación del NICE para garantizar que los nuevos medicamentos contribuyeran positivamente a la salud de la población durante 2000-20.

En los análisis de sensibilidad, los únicos escenarios que arrojaron un impacto positivo en la salud fueron cuando asumimos que todo el uso de cada medicamento estaba en la indicación más costo-efectiva, con la RCIE más baja, y cuando consideramos 30 000 libras esterlinas como una medida alternativa del costo de oportunidad (figura 6).

Discusión

Cuantificamos el impacto en la salud poblacional de los nuevos fármacos recomendados por el NICE durante 2000-2020. Los nuevos medicamentos generaron el equivalente a 3,75 millones de años adicionales de salud plena. Sin embargo, la reasignación de los gastos adicionales en estos nuevos medicamentos a otros tratamientos y servicios del NHS podría haber generado el equivalente a 5,00 millones de años adicionales de salud plena. Aunque los nuevos medicamentos podrían haber beneficiado a los pacientes que los recibieron, su acceso tuvo un costo considerable para otros que podrían haberse perdido posibles beneficios para la salud debido a la necesaria desinversión o la falta de inversión en otras formas de atención para financiar estos medicamentos recién recomendados. El NICE recomienda cada vez más fármacos con RCIE que superan su umbral habitual de coste-efectividad.³³ A través de la ponderación explícita del AVAC y otros mecanismos, el NICE da prioridad a los pacientes con mayores necesidades insatisfechas y que podrían beneficiarse de nuevos fármacos, valorando sus beneficios para la salud más que los de los pacientes cuyas necesidades pueden satisfacerse en otras partes del NHS.^34,35 Sin embargo, las encuestas nacionales y los estudios cualitativos no han encontrado apoyo social para esta priorización.^36–38 Además, este enfoque no tiene en cuenta que los costes de oportunidad de los medicamentos para los pacientes con necesidades sustanciales no satisfechas puedan afectar a otros con necesidades similares en el NHS, lo que socava la justificación moral de las recomendaciones de financiación.³⁹Nuestro análisis hace una contribución importante a la literatura. No solo documentamos las ganancias incrementales de QALY y los ICER a lo largo del tiempo, ampliando así los estudios anteriores, sino que también^40–43 pero también utilizaron datos sobre volúmenes de prescripción para evaluar los impactos a nivel poblacional por primera vez, hasta donde sabemos. Contrariamente a estudios anteriores que sugieren que los nuevos medicamentos se asocian con mejoras sustanciales en la salud a nivel poblacional en todo el mundo.^44–47 contribuyendo a más de un tercio de los aumentos de la esperanza de vida en las últimas cuatro décadas,⁴⁸ encontramos que el uso de nuevos medicamentos recomendados por el NHS en Inglaterra tuvo un impacto general negativo en la salud de la población. Nuestros resultados difieren porque los estudios anteriores solo cuantificaron los beneficios de los medicamentos, descuidando sus posibles costos de oportunidad para la salud. Consideramos los beneficios para la salud que podrían derivarse de los usos alternativos de los gastos farmacéuticos, lo que nos permitió calcular los efectos netos sobre la salud. Las investigaciones futuras deben explorar la implementación de las recomendaciones de financiamiento de NICE y documentar las compensaciones experimentadas por los tomadores de decisiones.Nuestra estimación de los beneficios para la salud perdidos asociados con la financiación de nuevos medicamentos se basa en la estimación del Departamento de Salud y Asistencia Social del Reino Unido sobre el costo de oportunidad para la salud del gasto del NHS.³⁰ Esta es la mejor estimación actual del impacto esperado en la salud de la reducción de los gastos sanitarios disponibles en el NHS.^11,12 Los medicamentos recomendados por NICE incurren en costos adicionales y reducen directamente los recursos disponibles para el resto del NHS. Por lo tanto, podemos utilizar esta cifra para estimar el impacto esperado en los resultados de salud debido al desplazamiento de otros servicios del SNS. Una amplia bibliografía ha demostrado la solidez de la estimación de 15.000 libras esterlinas por AVAC.^49–52 Por el contrario, el umbral establecido de NICE (es decir, 20 000 a 30 000 libras esterlinas por AVAC) no tiene ninguna base empírica.⁵³El acuerdo de 2024 entre el Gobierno del Reino Unido y la industria farmacéutica ha comprometido a NICE a mantener su umbral de rentabilidad hasta 2029. Una consideración política importante es si el umbral de NICE debería alinearse mejor con la estimación del Departamento de Salud y Asistencia Social del costo de oportunidad para la salud del gasto del NHS.⁵⁴ Hacerlo garantizaría que el NHS no pague más por los beneficios de los nuevos medicamentos de lo que paga por los beneficios de los tratamientos y servicios existentes. Sin embargo, existe una oposición sustancial por parte de la industria, ya que la reducción del umbral daría lugar a una reducción de los precios y, por lo tanto, a una reducción de los beneficios de la industria. El NHS debe encontrar un equilibrio entre la promoción de la innovación farmacéutica y la garantía de la capacidad del sistema para prestar todas las formas de atención que ofrezcan una buena relación calidad-precio. Aunque un umbral único podría no ser el mejor enfoque para equilibrar los objetivos de salud de la población y la innovación, un nivel de precios adecuado probablemente sería equivalente o inferior al valor proporcional a un umbral de 15 000 libras esterlinas por AVAC para la mayoría de los productos.⁵⁵La discrepancia entre el umbral de costo-efectividad de NICE y el umbral de costo de oportunidad del sistema de salud pone de relieve la incoherencia en el enfoque de NICE: su compromiso manifiesto con el principio de costo de oportunidad y beneficios para la población a pesar de usar un umbral que no refleja con precisión el costo de oportunidad del NHS.³⁹ Esta discrepancia podría poner en peligro la legitimidad del NICE a la hora de apoyar el objetivo del NHS de maximizar los beneficios sanitarios con recursos escasos.^56–58 El concepto de costo de oportunidad sigue siendo difícil de implementar en la práctica, y a menudo se pasa por alto en los procesos de toma de decisiones.^59–63 En la actualidad, el NICE no reconoce las consecuencias para la salud de la población de las recomendaciones que superan el umbral de costo de oportunidad del sistema de salud.La presentación de las recomendaciones del comité en relación con el umbral del coste de oportunidad para la salud (es decir, 15 000 libras esterlinas por AVAC) transmitiría la compensación entre las personas que se benefician directamente y otros usuarios del NHS que podrían perder prioridad a medida que las intervenciones existentes y los servicios del NHS se desplazan para adaptarse a nuevos medicamentos.⁶⁴ Por ejemplo, el NICE recomendó el trastuzumab para el tratamiento de personas con cáncer gástrico metastásico en 2010, y el comité consideró rentable una RCIE de 43.206 libras esterlinas por AVAC. Expresar este resultado como 2,88 AVAC perdidos por AVAC ganado dilucidaría mejor la importancia relativa asignada a los pacientes que se benefician del tratamiento en comparación con otros que se espera que renuncien a la salud.⁶⁴ A nivel poblacional, el uso de trastuzumab en personas con cáncer gástrico provocó la pérdida de 4000 AVAC durante 2010–20. Sin embargo, presentar recomendaciones de esta manera puede ser un desafío para los responsables de la formulación de políticas debido a los compromisos históricos y actuales con el umbral de 20 000 a 30 000 libras esterlinas por AVAC.La perspectiva predominante en la política farmacéutica sugiere que el impacto negativo en la salud de los precios altos durante el período de protección de las patentes podría ser una compensación aceptable si las reducciones de precios posteriores a la expiración de las patentes mitigaran los efectos negativos en la salud de la población.⁶⁵ Sin embargo, la evidencia relacionada con la disponibilidad, el uso y el precio de los genéricos y biosimilares sugiere que esta mitigación suele ser insuficiente.⁶⁶ Entre 2000 y 2020, solo 35 (19%) de los 183 nuevos medicamentos recomendados por el NICE tenían alternativas genéricas o biosimilares. La contabilización de las reducciones de costos después de la entrada de genéricos o biosimilares no cambió significativamente el impacto en la salud de la población. En general, los costos incrementales habrían tenido que reducirse en una mediana del 42% (IQR 13-53) en el momento de la evaluación del NICE para garantizar que los nuevos medicamentos contribuyeran positivamente a la salud de la población durante 2000-20.Nuestros hallazgos reflejan las características del NHS inglés, que opera bajo un presupuesto limitado e intensas restricciones de recursos.⁶⁷ Los indicadores de rendimiento más importantes del NHS ya no se cumplen.⁶⁸ En este entorno, pagar precios elevados por los nuevos medicamentos puede afectar negativamente a la salud de la población, potencialmente más que en sistemas con mayor flexibilidad presupuestaria. Sin embargo, otros sistemas de salud tienen desafíos similares.⁶⁹ A medida que surjan nuevas innovaciones con precios más altos, el costo de oportunidad será aún más importante si el objetivo es mejorar la salud de muchos, no de los pocos que se beneficiarán del nuevo medicamento. Incluso en entornos en los que se pueden disponer de fondos adicionales para pagar nuevos medicamentos, estos recursos podrían producir mayores beneficios para la salud si se asignan a otros tratamientos y servicios.⁷⁰ En consecuencia, el concepto de costo de oportunidad —y nuestra metodología— es relevante para otros sistemas de salud con presupuestos más altos y flexibles.Nuestro análisis tuvo limitaciones. En primer lugar, la fiabilidad de los datos extraídos en relación con los beneficios adicionales para la salud y la relación calidad-precio de los nuevos medicamentos se vio afectada por las redacciones, que se han vuelto frecuentes en los últimos 10 años.^14,15 Nuestra solicitud de libertad de información de AVAC incrementales redactados para un subconjunto de evaluaciones fue rechazada por NICE. En consecuencia, utilizamos un enfoque jerárquico sistemático para imputar la información faltante de otras fuentes. A menos que se reviertan las prácticas de redacción, no se podrán realizar análisis similares en el futuro, lo que socavará la responsabilidad de las decisiones de NICE. En segundo lugar, se excluyó un pequeño número de fármacos nuevos que se incorporaron posteriormente a las guías clínicas y para los que ya no se disponía de evaluaciones tecnológicas. Estos medicamentos podrían haber sido particularmente rentables y su exclusión podría haber llevado a una subestimación del impacto positivo de los nuevos medicamentos recomendados por el NICE en la salud de la población. En tercer lugar, debido a las limitaciones en la disponibilidad de datos, desarrollamos un enfoque novedoso para estimar el número de pacientes mediante el uso de volúmenes de ventas y la duración del tratamiento a nivel de indicación. En cuarto lugar, nuestra estimación del número de pacientes no tuvo en cuenta el desperdicio de fármacos, que podría afectar especialmente a los fármacos infundidos dosificados por peso o superficie corporal.⁷¹ Dado que las prácticas de compartir viales son comunes en el Reino Unido,⁷² No consideramos que este fuera un factor importante. En quinto lugar, nuestro análisis tampoco tuvo en cuenta las rebajas de las empresas farmacéuticas al Gobierno del Reino Unido. Sin embargo, dada la tasa de pago relativamente baja durante este período, es poco probable que los reembolsos influyan sustancialmente en nuestros resultados.⁷³El impacto negativo potencial de los nuevos medicamentos en la salud de la población podría ser mayor de lo que sugieren nuestros hallazgos. En primer lugar, cuando los comités NICE no preferían una sola estimación, optamos por la ICER más baja, asumiendo así que los nuevos medicamentos ofrecían una mejor relación calidad-precio de lo que podrían ofrecer en la realidad. En segundo lugar, nuestros análisis podrían haber sobrestimado los beneficios para la salud de los nuevos fármacos. Los AVAC incrementales en los documentos de NICE se basan en suposiciones sobre el rendimiento futuro de los nuevos medicamentos, que a menudo tienen poca evidencia en el momento de la evaluación.⁷⁴ Por ejemplo, la mayoría de los medicamentos contra el cáncer no tienen evidencia de sus beneficios de supervivencia cuando se someten a la evaluación NICE.^75,76 Sin embargo, los modelos de coste-efectividad de NICE con frecuencia asumen ganancias clínicas a largo plazo sobre la base de criterios de valoración indirectos.^77,78 La mayoría de los nuevos medicamentos contra el cáncer no generan evidencia sobre los beneficios de supervivencia durante el período posterior a la comercialización.^79,80 En tercer lugar, no contabilizamos los 1.300 millones de libras esterlinas gastados en el Fondo de Medicamentos contra el Cáncer entre 2011 y 2016.⁸¹ Del mismo modo, algunos fármacos de alto coste, como lumacaftor e ivacaftor para la fibrosis quística, se excluyeron de nuestra muestra por no estar recomendados por el NICE pero, sin embargo, se han puesto a disposición en el NHS y han contribuido sustancialmente al aumento del gasto en medicamentos del NHS en los últimos 5 años. También excluimos los medicamentos considerados en el marco del programa de Tecnologías Altamente Especializadas del NICE, que establece un umbral de costo-efectividad mucho más alto para recomendar medicamentos que tratan enfermedades muy raras que su umbral de £ 20 000 a 30 000 por AVAC.En conclusión, nuestro análisis de las evaluaciones de NICE durante 2000–2020 indica que NICE no logra plenamente sus objetivos declarados de basar sus recomendaciones en «una evaluación de los beneficios para la población».⁷ Los beneficios derivados de los nuevos fármacos recomendados por el NICE fueron superados por los beneficios potenciales que podrían haberse generado a partir de usos alternativos de los recursos asignados a estos nuevos fármacos. Entre 2000 y 2020, el impacto en la salud de la población de los nuevos fármacos recomendados por el NICE se deterioró. Es necesario introducir cambios en el marco de evaluación del NICE para garantizar que las concesiones inherentes al sector de la salud, y la priorización implícita de algunas poblaciones de pacientes sobre otras, se alineen con las opiniones y preferencias de la sociedad.