- 24 de septiembre de 2024 Volumen 50 , páginas 2154–2157, ( 2024 )
La seguridad del paciente se ha convertido en un objetivo primordial para la mejora de la atención sanitaria, en particular en las unidades de cuidados intensivos (UCI), donde la complejidad aumenta el riesgo de errores médicos en comparación con otros entornos hospitalarios [ 1 ]. Por lo tanto, garantizar una atención segura es crucial y debe perseguirse activamente como un valor fundamental [ 2 ].
La gobernanza clínica (GC) es la forma en que las organizaciones sanitarias (incluidas las UCI) se responsabilizan de mejorar constantemente sus servicios y brindar una atención segura, eficaz y compasiva.
Este artículo tiene como objetivo presentar al lector el concepto amplio de gobernanza clínica y demostrar algunas de sus aplicaciones prácticas en el campo de la medicina de cuidados intensivos.
Componentes de la gobernanza clínica
El modelo histórico de la CG se describe como un templo, con una base construida sobre cinco componentes culturales: conciencia de sistemas, trabajo en equipo, comunicación, propiedad y liderazgo. Estos componentes son esenciales para fomentar una cultura que respalde la mejora sostenible de la calidad. Los pilares del templo (eficacia clínica, auditoría clínica, gestión de riesgos, participación del paciente y del público, gestión del personal, educación y formación, y apertura) respaldan la asociación central entre pacientes y profesionales [ 3 ]. Desde una perspectiva práctica, cada dominio de la CG utiliza herramientas como auditorías clínicas, sistemas de notificación de incidentes, evaluaciones de riesgos, programas de formación del personal, mecanismos de retroalimentación de los pacientes y protocolos de atención estandarizados para supervisar, mejorar y garantizar continuamente una atención al paciente de alta calidad.
La Figura 1 proporciona una descripción general simplificada de los dominios de la CG y destaca las herramientas seleccionadas que se analizan en esta breve revisión. Si bien falta evidencia definitiva, la literatura sugiere que la integración de los componentes de gobernanza clínica puede crear un efecto sinérgico, mejorando potencialmente los resultados de los pacientes de manera más efectiva que cualquier componente individual. El estudio de Pronovost et al., por ejemplo, destaca esto al mostrar que la combinación de listas de verificación, educación del personal y retroalimentación regular redujo significativamente las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter en las UCI [ 4 ].
Atención centrada en el paciente y la familia
La atención centrada en el paciente y la familia (PFCC) en la medicina de cuidados intensivos es un enfoque que centra la atención en las necesidades, valores y preferencias tanto de los pacientes como de sus familias, involucrándolos activamente en la toma de decisiones y el proceso de atención, especialmente cuando los pacientes no pueden comunicarse por sí mismos [ 5 ]. La PFCC eficaz puede incluir intervenciones como alentar la presencia de la familia a través de visitas sin restricciones, involucrarlos en las rutinas de atención diaria y las rondas médicas, y apoyar su bienestar psicológico a través de herramientas como diarios de la UCI y mejoras de la comunicación. Estas prácticas se asocian con una menor ansiedad, una mayor satisfacción del paciente y la familia y un menor riesgo tanto de delirio como de trastorno de estrés postraumático. La implementación de la PFCC presenta desafíos como garantizar la capacitación del personal y los recursos para una participación significativa de la familia mientras se maneja la tensión del proveedor de atención médica. Una encuesta internacional reciente mostró que priorizar la PFCC también puede reducir el agotamiento del personal de la UCI, lo que lleva a mejores experiencias tanto para los pacientes como para el personal [ 6 ].
Trabajo en equipo y comunicación eficaces
La comunicación y el trabajo en equipo eficaces se facilitan mediante rondas interprofesionales por las salas, traspasos estructurados y reuniones de seguridad. En estas rondas por las salas, varios profesionales sanitarios trabajan juntos para tomar decisiones integrales, lo que mejora la seguridad del paciente y reduce los errores. Los traspasos son cruciales para transferir información y responsabilidad entre los médicos, y las estrategias como las ayudas para la memoria y los protocolos estandarizados ayudan a minimizar los errores. Las reuniones de seguridad, breves reuniones interprofesionales al comienzo de un turno, se centran en identificar los riesgos potenciales y garantizar que todos los miembros del equipo estén actualizados sobre la información crítica de seguridad del paciente [ 7 ].
Gestión y bienestar del personal
La gestión del personal desempeña un papel crucial en la CG al garantizar que los equipos de atención médica sean reclutados, capacitados y apoyados de manera efectiva para brindar atención al paciente de alta calidad. Esto incluye fomentar un entorno de trabajo positivo, abordar las necesidades de desarrollo del personal y garantizar que existan políticas y prácticas para promover la seguridad del paciente, la eficacia clínica y una experiencia positiva para el paciente. Una buena gestión del personal es esencial para mantener los estándares, mejorar los resultados y responder a los desafíos de la atención médica moderna, como la escasez de personal y el agotamiento. El estudio Iatroref encontró que los síntomas de depresión en el personal de la UCI están significativamente asociados con un mayor riesgo de errores médicos [ 8 ]. Actualmente se están investigando intervenciones de CG efectivas para fomentar el bienestar del personal y reducir las tasas de agotamiento y depresión.
Listas de verificación
Las listas de verificación y las pautas son fundamentales para mejorar la eficacia clínica y la gobernanza en la medicina de cuidados intensivos. Actúan como ayudas cognitivas, asegurando que los proveedores de atención médica se adhieran a las mejores prácticas y completen tareas complejas con precisión. Al igual que la aviación, las listas de verificación estandarizan los procesos, mejoran el rendimiento del equipo y reducen los errores en la UCI. La implementación de listas de verificación para la detección del delirio, la prevención de CLABSI y el manejo de las vías respiratorias se asocia con impactos positivos en los resultados clínicos y del proceso de atención [ 9 ]. La Sociedad de Cuidados Intensivos ofrece listas de verificación para varios procedimientos de la UCI, incluida la inserción de catéteres venosos centrales, la inserción de sondas nasogástricas, drenajes torácicos, broncoscopias, intubaciones y traqueotomías, entre otros.
Auditoría y benchmarking como herramienta de efectividad clínica en UCI
La auditoría es la revisión sistemática de las prácticas clínicas para asegurar el cumplimiento de los estándares establecidos. Las áreas clave de auditoría incluyen ventilación, neumonía asociada al respirador, intubación, atención de traqueotomía, cumplimiento de los paquetes de acceso venoso y terapia de reemplazo renal. El Compendio de Mejora de la Calidad del Royal College of Anesthetists ofrece orientación para las auditorías de la UCI. Las auditorías no deben percibirse como evaluaciones críticas, sino como oportunidades de crecimiento que brindan retroalimentación para reforzar el cumplimiento de las pautas y facilitar el cambio. El proceso de auditoría es cíclico: los datos se recopilan, evalúan y vuelven a recopilar para medir las mejoras. Los resultados se comparten en las reuniones del CG para promover la transparencia, la responsabilidad y la colaboración para abordar los problemas y mantener las mejoras. Una revisión Cochrane encontró que la auditoría y la retroalimentación conducen a mejoras pequeñas pero significativas en la práctica [ 10 ]. La evaluación comparativa complementa la auditoría al permitir que las UCI comparen el desempeño utilizando métricas estandarizadas, como tasas de mortalidad, duraciones de la estadía, tasas de readmisión, adherencia a los protocolos de atención y satisfacción del paciente, tanto internamente como en diferentes instituciones [ 11 ].
Notificación de incidentes en la UCI
La notificación de incidentes es la práctica de divulgar y documentar abiertamente eventos adversos, errores y cuasi accidentes que ocurren durante la práctica clínica. Los sistemas de notificación de incidentes (IRS) son fundamentales no solo para recopilar eventos, sino especialmente para alimentar datos para la reflexión sobre por qué sucedieron los eventos y las formas de prevenirlos. Estos informes se pueden utilizar para informar programas de capacitación y cambios de políticas (ver a continuación), lo que conducirá a una mejor atención al paciente. Los IRS generalmente se basan en plataformas informáticas, generalmente basadas en la web (o en papel), donde los profesionales de la salud informan incidentes con confianza sin temor a represalias. Es crucial educar al personal sobre la importancia y el papel de un sistema de notificación para reducir la falta de notificación de incidentes debido al miedo a la culpa y para garantizar que se les pueda dar retroalimentación oportuna [ 12 ].
Morbilidad y mortalidad
Las conferencias sobre mortalidad y morbilidad (M&M) permiten a los médicos revisar sistemáticamente los eventos adversos y las muertes de pacientes, mejorando la seguridad del paciente y la calidad de la atención al identificar errores evitables o problemas sistémicos. Estas reuniones fomentan la participación del personal, vinculan las presentaciones de casos con debates y elementos de acción e identifican oportunidades para mejoras sistémicas. Una revisión de alcance destaca que las reuniones de M&M apoyan objetivos como la mejora de la calidad, la educación, la gestión de riesgos legales y el apoyo de pares, enfatizando la necesidad de un enfoque estandarizado, especialmente en cuidados críticos [ 13 ]. Finalmente, un estudio a gran escala que evaluó la cultura organizacional y la prevenibilidad de los eventos adversos discutidos durante M&M demostró una fuerte relación entre la evaluación de la prevenibilidad de los eventos adversos informados por los cuidadores y su cultura organizacional en la UCI. Los autores concluyen que la educación y los cambios inducidos por la comunicación de errores son el primer paso para mejorar el desempeño en la UCI [ 14 ].
Simulación multidisciplinar como herramienta de gobernanza clínica en la UCI
La simulación es una técnica, no una tecnología, para reemplazar o amplificar experiencias reales con experiencias guiadas que evocan o replican aspectos sustanciales del mundo real de una manera completamente interactiva ( David Gaba ). La simulación in situ, realizada dentro de la UCI utilizando equipo real y, a menudo, durante las actividades clínicas habituales, garantiza que la capacitación sea relevante y refleje escenarios del mundo real, mejorando tanto las habilidades técnicas como las no técnicas. Este tipo de simulación permite a los estudiantes practicar en su propio entorno, descubriendo errores del sistema local y amenazas de seguridad latentes, como equipos defectuosos o recursos inadecuados que podrían pasarse por alto en simulaciones fuera del sitio. Lo ideal es que las simulaciones utilicen casos del sistema de notificación de incidentes del hospital o casos reales de la UCI para abordar riesgos genuinos y errores pasados. Los ejemplos incluyen falla de las vías respiratorias, extubación accidental, errores de medicación y reconocimiento de sepsis. Estos escenarios realistas ayudan a evaluar la dinámica del equipo, la efectividad de los procedimientos y las vulnerabilidades del sistema, mejorando la preparación para eventos críticos. La sesión informativa eficaz desempeña un papel fundamental en la transformación de las experiencias de simulación en oportunidades de aprendizaje a través de la reflexión y la retroalimentación estructuradas. Además, los resultados de las simulaciones in situ deberían registrarse y difundirse entre las partes interesadas pertinentes, como la dirección del hospital, y compartirse mediante carteles y resúmenes, para garantizar que los aprendizajes beneficien a la comunidad sanitaria en general [ 15 ].
Poniéndolo todo junto: gestión de la información y reuniones de gobernanza clínica
La gestión de la información es un tema común en todas las herramientas de CG. La clave de la CG es que la información se comparta adecuadamente con todos los médicos, administradores, pacientes y familiares involucrados, según corresponda. La ocasión central para compartir información es la reunión de CG, conferencias multidisciplinarias periódicas en las que se discuten las pautas de la UCI, innovaciones, quejas, informes de incidentes, auditorías y casos de morbilidad y mortalidad. Estas reuniones, abiertas a todos los profesionales de la UCI, fomentan la participación y el liderazgo de proyectos. La administración del hospital, las partes interesadas externas y los representantes de los pacientes también pueden asistir. Los resultados de las reuniones deben documentarse como evidencia del proceso.
Mensajes para llevar a casa
En este artículo se destacan las herramientas que pueden utilizar las UCI en el marco de la CG para identificar riesgos y promover una cultura de transparencia, rendición de cuentas y aprendizaje colectivo. Al aplicar sistemáticamente estas herramientas, las UCI pueden afrontar mejor los desafíos de los cuidados críticos, lo que en última instancia conduce a una atención al paciente más segura y responsable.
