La comunicación clara y efectiva con los pacientes y sus familias es esencial para la calidad de atención, la elección informada, la coparticipación, la comprensión de riesgos y la tranquilidad del equipo. Una deficiencia en nuestro país es la falta de comunicación adecuada entre el paciente y el anestesiólogo en todas las instituciones, sean grandes o pequeñas, académicas, públicas o privadas. Los anestesiólogos, como los cirujanos, a menudo conocen al paciente en la antesala del quirófano, un entorno poco propicio para discutir opciones. Los anestesiólogos tienen una visita preanestésica incluida en sus honorarios, pero no siempre se especifica cómo debe realizarse. Generalmente, se hace en la sala de preparación antes de entrar al quirófano, cuando el paciente ya está listo para la intervención. El anestesiólogo se presenta, hace algunas preguntas para reducir riesgos, pero no hay oportunidad para discutir preferencias sobre la anestesia, el manejo del dolor, ni el seguimiento posterior. Si no hay complicaciones, el paciente probablemente no volverá a ver a ese médico. Es necesario actuar de manera conjunta y coordinada; esto debe ser parte de la función de supervisión. Esta comunicación mejora los resultados y la recuperación postoperatoria.
Parece que los anestesiólogos no consideran visitar a los pacientes en su habitación o tener horas de consulta externa como parte de su trabajo preoperatorio.
Hemos logrado que un internista también evalúe al paciente junto con el cirujano. En cirugía cardiovascular, un cardiólogo explica riesgos, cuidados preoperatorios, baño prequirúrgico, prevención de colonización y conciliación de medicación.
Para ilustrar esta nota, se hace referencia a una revisión sistemática muy bien fundamentada escrita por Tylee MJ et al 2020, y discutir cómo se podría mejorar esta deficiencia.
Una revisión sistemática
Dr. Michael J. Tylee ; Gordon D. Rubenfeld, MD, Dra Duminda Wijeysundera,
JAMA. 2020;3(11):e2023503. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.23503
Pregunta ¿Los anestesiólogos u otros profesionales de la anestesia participan en discusiones con los pacientes sobre decisiones que tienen implicaciones más allá del quirófano?
Resultados En esta revisión sistemática de la literatura sobre la comunicación entre pacientes y profesionales de la anestesia, se encontraron datos limitados sobre la comunicación relacionada con las decisiones perioperatorias con implicaciones que llegan más allá del quirófano. Estos datos sugieren que la comunicación entre pacientes y profesionales de la anestesia durante los encuentros preoperatorios está dominada por la discusión de la planificación anestésica y la logística perioperatoria, con una discusión variable de los riesgos frente a los beneficios y una discusión poco frecuente de los cuidados posoperatorios o la obtención de los valores y preferencias del paciente.
Significado Estos hallazgos sugieren que es poco probable que los pacientes que enferman gravemente después de intervenciones quirúrgicas programadas hayan hablado con su anestesiólogo sobre valores y preferencias para abordar decisiones complejas de atención posoperatoria, como ventilación invasiva prolongada, estadía hospitalaria prolongada con recuperación incompleta o cuidados al final de la vida.
Abstract
Importancia Muchos pacientes ingresan en cuidados intensivos tras una cirugía, y algunos no se recuperan completamente. Las conversaciones preoperatorias sobre los valores y preferencias del paciente pueden guiar las decisiones de atención. La literatura muestra que es raro que los cirujanos tengan estas conversaciones antes de la operación; tampoco está claro si los anestesiólogos las tienen.
Objetivo Revisar la literatura sobre la comunicación entre pacientes y anestesiólogos, con énfasis en los cuidados críticos postoperatorios.
Método Se buscaron estudios en MEDLINE y Web of Science desde enero de 1980 hasta abril de 2020, describiendo encuentros entre pacientes y anestesiólogos, siguiendo las pautas PRISMA.
Resultados Se incluyeron 12 estudios con 1284 encuentros. La comunicación sobre cuidados postoperatorios es rara: solo 2 estudios informaron sobre eventos adversos, presentes en solo 46 de 1284 consultas (3.6%). La conversación se centra en la planificación anestésica y logística perioperatoria, con poca discusión sobre riesgos y beneficios y raramente se abordan valores y preferencias del paciente. Algunos pacientes desean participar en decisiones perioperatorias, pero frecuentemente desconocen los riesgos y beneficios completos.
Conclusiones La comunicación en anestesia se enfoca en la planificación y logística preoperatoria, mientras que los cuidados críticos postoperatorios son raramente discutidos. La mayoría de los pacientes en cuidados intensivos tras una cirugía importante no habrán discutido objetivos específicos de recuperación prolongada o cuidados intensivos con su anestesiólogo.
Introducción
La comunicación con los pacientes sobre las opciones terapéuticas y los planes de atención es un componente fundamental de la toma de decisiones compartida y es particularmente importante cuando una decisión puede resultar en un cambio importante o permanente en el estado de salud de un paciente. Esta situación es relativamente común para los pacientes que se someten a una cirugía mayor. Los cirujanos y anestesiólogos son los principales médicos clínicos con la oportunidad y, podría decirse, la responsabilidad de obtener valores y preferencias sobre el cuidado posoperatorio de los pacientes quirúrgicos para informar las decisiones de atención si los pacientes enferman gravemente y pierden la capacidad de decisión después de la operación. Trabajos previos sugieren que los cirujanos rara vez obtienen las preferencias de los pacientes con respecto a la enfermedad crítica posoperatoria antes de la operación, incluso para pacientes de alto riesgo. 1 , 2 Los anestesiólogos también tienen la oportunidad de obtener los valores y preferencias de los pacientes antes de la operación, y algunos miembros de la especialidad tienen interés en expandir el papel de los anestesiólogos en la medicina perioperatoria. 3 – 5 El conocimiento y la comunicación de las complicaciones médicas y quirúrgicas después de la cirugía, a diferencia de las complicaciones de la anestesia, son esenciales para esta función. Sin embargo, el alcance de la responsabilidad de los anestesiólogos y su capacidad para desempeñar esta función no está claro, y es probable que existan expectativas profesionales variables para la comunicación entre el paciente y el anestesiólogo en diferentes sistemas y entornos de atención médica.
Existen pocos datos sobre la comunicación durante las consultas de anestesia . Aunque se han revisado de forma narrativa los estudios sobre la comunicación entre anestesiólogos y pacientes, 6,7 no existe una revisión sistemática sobre este tema. En esta revisión, se utilizó una estrategia de búsqueda sistemática para extraer y cotejar datos sobre la comunicación entre profesionales de la anestesia y pacientes, y se evaluó la calidad metodológica de los estudios existentes. Se presenta una síntesis de los datos centrados en la comunicación sobre enfermedades críticas posoperatorias.
Métodos
Se realizó una revisión sistemática de la literatura sobre la comunicación entre los profesionales de la anestesia y los pacientes para abordar la siguiente pregunta: en los encuentros anestésicos preoperatorios, ¿cuáles son los patrones y el contenido de la comunicación entre los profesionales de la anestesia y los pacientes según la evaluación mediante métodos cualitativos o mixtos? Los informes son coherentes con la guía de informes de Elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis ( PRISMA ). 8
Fuentes de información y búsqueda
Se realizó una búsqueda en MEDLINE (desde 1980 hasta abril de 2020) para recuperar cualquier estudio centrado en la comunicación entre pacientes y profesionales de la anestesia (Apéndice electrónico 1 en el Suplemento ). Luego se realizó una búsqueda de una generación, hacia adelante y hacia atrás, en Web of Science utilizando cada uno de los estudios incluidos en la búsqueda en MEDLINE para identificar estudios relevantes adicionales.
Elegibilidad, selección y extracción de datos para el estudio
Sólo se incluyeron estudios con datos que describieran encuentros específicos entre pacientes y profesionales de la anestesia. Se excluyeron los estudios con un enfoque principal distinto a la comunicación, los estudios sobre la comunicación durante los procedimientos de anestesia y los estudios que examinaran la comunicación con niños (consulte el Apéndice electrónico 2 y el Apéndice electrónico 3 en el Suplemento ). Además, se excluyeron los estudios que desarrollaron o evaluaron intervenciones de comunicación porque estos estudios prescribían estrategias de comunicación en lugar de evaluar prácticas de comunicación establecidas. La búsqueda se limitó a estudios publicados en inglés, que generalmente proporciona una evaluación suficiente de un tema determinado, 9 , 10 y a estudios publicados después de 1980. Tres revisores (MJT, SH y MCS) realizaron una selección de títulos y 1 revisor (MJT) recuperó el texto completo de los títulos relevantes, seleccionó los estudios y extrajo los datos.
Revisión de la calidad metodológica
Un revisor (MJT) evaluó la calidad de todos los estudios utilizando la herramienta previamente validada del Programa de Habilidades de Evaluación Crítica (CASP) para Estudios Cualitativos. 11 Un segundo revisor (NKJA) verificó estas evaluaciones.
Análisis estadístico
Se presentan los resultados de los estudios individuales y las revisiones de calidad, y los resultados generales se sintetizan descriptivamente. Las variables y los resultados extraídos de los estudios individuales fueron demasiado diversos para la síntesis cuantitativa. Los datos continuos se expresan como medias con DE o como medianas con rangos intercuartiles (RIC). No se realizó ninguna prueba estadística.
Resultados
Búsqueda y selección de estudios
La figura muestra una descripción general de la selección de estudios. Se revisaron treinta artículos de texto completo de la búsqueda, de los cuales se excluyeron 20 estudios (consulte el Apéndice electrónico 4 en el Suplemento ). Diecisiete de estos estudios se excluyeron porque no incluían ningún dato sobre la comunicación entre anestesiólogo y paciente durante los encuentros de rutina. Se excluyeron tres estudios porque trataban sobre la comunicación durante los procedimientos. Se incluyeron los 10 estudios restantes y la búsqueda en Web of Science arrojó 2 estudios más, lo que dio como resultado 12 estudios para revisión. 12 – 23
Características del estudio
Las características del estudio se resumen en la Tabla 1. Todos los estudios incluyeron estadísticas descriptivas y 5 estudios 13 – 15 , 20 , 23 realizaron algún modelo estadístico. Diez estudios recopilaron datos de comunicación sin procesar sobre encuentros clínicos mediante grabación de audio, 15 , 17 – 20 , 22 , 23 grabación de vídeo, 16 u observación directa con un observador experimentado. 12 , 13 Un estudio recopiló datos utilizando solo cuestionarios, 14 y otro utilizó entrevistas semiestructuradas. 21 De los estudios que realizaron análisis cualitativos, solo 1 estudio 15 especificó un enfoque de análisis cualitativo y un marco 24 para la codificación de datos.
Calidad metodológica
El resumen de la calidad metodológica se muestra en la Tabla 2. Solo 4 estudios 14 , 16 , 18 , 20 utilizaron herramientas previamente validadas para recopilar o codificar datos, y 1 estudio 21 creó y validó una encuesta. Ocho estudios 12 , 15-20 , 22 utilizaron 2 o más evaluadores para codificar los datos registrados. Once estudios 12 , 13 , 15-23 se evaluaron en todos los criterios CASP, con una puntuación mediana (RIC) de 4 de 5 (3-5). Un estudio 14 solo se evaluó en 4 de los criterios CASP y obtuvo una puntuación de 3 de 4. Las cuestiones metodológicas y la evaluación de los análisis cuantitativos para los estudios que realizaron modelos estadísticos se muestran en la Tabla 3 .
Descripción del contenido de la comunicación
Solo 2 estudios informaron sobre la comunicación con respecto a eventos médicos posoperatorios adversos, y esta conducta de comunicación se informó en solo 46 de 1284 consultas (3,6 %) en todos los estudios. Se tomó una decisión a priori para evaluar específicamente los artículos en busca de datos de comunicación en las siguientes categorías: (1) discusión de opciones terapéuticas, incluido el consentimiento informado, la comprensión del paciente y los riesgos/beneficios, (2) obtención de valores y preferencias, (3) toma de decisiones compartida y (4) comunicación sobre el cuidado posoperatorio. Estas categorías se eligieron porque resaltan la comunicación que es central para las consultas entre pacientes y médicos en torno a intervenciones importantes. Debido a los amplios tipos de datos encontrados en la revisión, la segunda y tercera categorías se fusionaron en una sola categoría, y se agregaron otros datos como categoría para capturar datos que no encajaban en categorías definidas previamente. Los resultados del estudio se resumen en la Tabla 4 .
Consentimiento informado y comprensión del paciente
Diez estudios 12 , 13 , 15 – 17 , 19 – 23 incluyeron datos sobre estos temas. Dos estudios 16 , 23 examinaron la comunicación en general sin un enfoque específico. Un estudio de los enunciados de pacientes y anestesiólogos durante las consultas 16 identificó una media del 23% de los enunciados relacionados con el asesoramiento al paciente (no se proporcionó la proporción exacta); sin embargo, el método de codificación utilizado sugiere que la mayoría de los enunciados codificados como asesoramiento probablemente estaban relacionados con aspectos técnicos y logísticos de la atención. Se observó un resultado similar en un estudio de consultas de anestesia con pacientes estandarizados, 23 que utilizó escenarios de pacientes simulados y 2 pacientes estandarizados diferentes. En este estudio, solo se dedicó una media de menos de 1 minuto a elaborar un plan en cada encuentro. 23
Siete estudios 13 , 15 – 17 , 20 , 22 , 23 contenían datos sobre discusiones de riesgos y beneficios; 3 estudios 13 , 17 , 22 evaluaron específicamente la comunicación de riesgos. Un estudio 17 encontró que durante 91 encuentros clínicos con padres de niños sometidos a anestesia, en 27 consultas (29,6%) no se discutieron riesgos, y en otras 23 consultas (25,3%), solo se incluyó una declaración general de riesgo. Los riesgos graves solo se discutieron en 4 encuentros (4,4%). En adultos sometidos a cirugía electiva, otro estudio 13 encontró que durante 40 encuentros de rutina, solo 31 consultas preoperatorias (77,5%) incluyeron la discusión de al menos 1 riesgo. Cuando el riesgo era parte de las consultas (n = 151), los pacientes casi siempre estaban satisfechos y no angustiados por la discusión (146 de 151 consultas [96,7%]). Por el contrario, en las consultas en las que no se discutieron riesgos (n = 115), la mayoría de los pacientes (96 [83,5%]) creían que no había ningún riesgo en la anestesia. 13 Un pequeño estudio sobre la inserción epidural22 encontró un grado similar de variabilidad, donde el número de riesgos discutidos en las conversaciones de consentimiento varió de 0 a 11 por encuentro. En estudios con un enfoque diferente a la comunicación de riesgos que tenían datos auxiliares sobre las discusiones de riesgos, hubo un grado similar de variabilidad. 15 , 16 , 20 , 23 La mayoría de los riesgos evaluados específicamente en estos estudios fueron riesgos menores y de corto plazo. La evaluación global del consentimiento informado se evaluó en solo 1 estudio, 15 que encontró que en las conversaciones con los padres de los niños sometidos a anestesia, los requisitos mínimos para el consentimiento informado se incluyeron en 68 de 97 casos (70,1%). Solo una minoría de las conversaciones (12%, proporción exacta no proporcionada) incluyeron los 7 aspectos del consentimiento completamente informado según lo definido por los autores.
Los datos relacionados con la comprensión del paciente de la información comunicada por los anestesiólogos se extrajeron de 4 estudios. 12 , 15 , 19 , 21 Entre los estudios con medidas objetivas de comprensión del paciente, la comprensión del paciente de los riesgos y beneficios de varias opciones anestésicas fue deficiente. Por ejemplo, un estudio mostró que muchos padres recordaban una descripción de la anestesia planificada para su hijo (96,2 %, proporción exacta no proporcionada) y planes para el control del dolor posoperatorio (81,2 %, proporción exacta no proporcionada), pero las preguntas de seguimiento sugirieron que muy pocos padres comprendían completamente los riesgos, beneficios y complicaciones (28 de 263 padres [10,6 %]). 21 En otro estudio, los padres informaron con frecuencia que comprendían los riesgos, los beneficios y el plan anestésico (88 %, 96 % y 96 %, respectivamente; proporciones exactas no proporcionadas). 15 Sin embargo, este estudio solo incluyó la comprensión autoinformada de los padres. Al considerar palabras específicas utilizadas en las consultas, un estudio 12 demostró que, si bien los pacientes no comprendían una minoría de los términos técnicos utilizados por los anestesiólogos (49 de 484 términos [10,1 %] no comprendidos en todos los encuentros), hubo al menos 1 caso de malentendido de los pacientes en 32 de 68 encuentros individuales (47,1 %). 12 Otro aspecto de la comunicación relacionado con la comprensión del paciente fue evaluado por un estudio que midió la cantidad de información brindada a los pacientes preoperatoriamente por los profesionales de la anestesia. 19 Este estudio encontró que la capacidad de almacenamiento de información de los pacientes se excedía constantemente en los encuentros preoperatorios. 19
Los datos relacionados con la comprensión del paciente de la información comunicada por los anestesiólogos se extrajeron de 4 estudios. 12 , 15 , 19 , 21 Entre los estudios con medidas objetivas de comprensión del paciente, la comprensión del paciente de los riesgos y beneficios de varias opciones anestésicas fue deficiente. Por ejemplo, un estudio mostró que muchos padres recordaban una descripción de la anestesia planificada para su hijo (96,2 %, proporción exacta no proporcionada) y planes para el control del dolor posoperatorio (81,2 %, proporción exacta no proporcionada), pero las preguntas de seguimiento sugirieron que muy pocos padres comprendían completamente los riesgos, beneficios y complicaciones (28 de 263 padres [10,6 %]). 21 En otro estudio, los padres informaron con frecuencia que comprendían los riesgos, los beneficios y el plan anestésico (88 %, 96 % y 96 %, respectivamente; proporciones exactas no proporcionadas). 15 Sin embargo, este estudio solo incluyó la comprensión autoinformada de los padres. Al considerar palabras específicas utilizadas en las consultas, un estudio 12 demostró que, si bien los pacientes no comprendían una minoría de los términos técnicos utilizados por los anestesiólogos (49 de 484 términos [10,1 %] no comprendidos en todos los encuentros), hubo al menos 1 caso de malentendido de los pacientes en 32 de 68 encuentros individuales (47,1 %). 12 Otro aspecto de la comunicación relacionado con la comprensión del paciente fue evaluado por un estudio que midió la cantidad de información brindada a los pacientes preoperatoriamente por los profesionales de la anestesia. 19 Este estudio encontró que la capacidad de almacenamiento de información de los pacientes se excedía constantemente en los encuentros preoperatorios. 19
Toma de decisiones compartida
Cinco estudios 14 – 16 , 20 , 23 tenían datos sobre la obtención de preferencias del paciente y la toma de decisiones compartida. En los 2 estudios 16 , 23 que evaluaron la comunicación en general, la obtención de preferencias y valores del paciente fue poco común. En 1 estudio, 23 anestesiólogos pasaron menos de 1 minuto obteniendo perspectivas del paciente durante encuentros que tuvieron una media (DE) de 15,9 (4,9) minutos de duración. Otro estudio 16 no mostró enunciados que provocaran preferencias del paciente durante las consultas. En 21 encuentros en este estudio que requirieron una decisión compartida, las puntuaciones de Observación de la Participación del Paciente (puntuaciones OPTION 25 ) fueron deficientes, y la obtención de categorías de aportes del paciente recibió las puntuaciones más bajas. 16 Hubo hallazgos similares en un estudio de consentimiento informado en anestesia pediátrica, 15 que mostró que la obtención de preferencias de los padres fue poco común (18% de las consultas, proporción exacta no proporcionada). Dos estudios 20 , 14 examinaron la toma de decisiones compartida. En un estudio de decisión compartida sobre anestesia neuroaxial vs. anestesia general, 20 las puntuaciones OPTION mostraron que los profesionales de la anestesia rara vez explicaban los beneficios y riesgos de las opciones anestésicas y no obtenían ni hacían intentos adecuados para integrar las preferencias de los pacientes en la toma de decisiones. Otro estudio 14 tuvo hallazgos similares: la mayoría de los pacientes (>90%) querían participar en las decisiones sobre su atención, y los anestesistas tendían a subestimar el deseo de los pacientes de una toma de decisiones compartida.
Discusiones sobre cuidados postoperatorios
Las discusiones sobre el cuidado posoperatorio fueron poco frecuentes: este tipo de comunicación se describió en 5 estudios, 13 , 16 , 17 , 21 , 23 y el control del dolor posoperatorio dominó estas discusiones. Solo 2 estudios 13 , 17 presentaron datos sobre la comunicación sobre resultados adversos específicos. En estos estudios, hubo 4 instancias de comunicación sobre eventos posoperatorios en 91 entrevistas (4,4%) en 1 estudio, 17 y muerte o daño permanente grave discutidos en 20 de 272 entrevistas (7,4%) y 22 entrevistas (8,1%), respectivamente, en otro estudio. 13 Ninguno de los estudios tenía datos sobre la obtención de las preferencias del paciente con respecto a la dirección de la atención en el caso de eventos adversos graves.
Otros datos
Ocho estudios 13-16 , 18 , 20 , 21 , 23 aportaron datos adicionales sobre la satisfacción del paciente o la percepción de la calidad del encuentro tras las consultas de anestesia. La satisfacción fue generalmente alta, independientemente de los componentes específicos incluidos en las entrevistas, 15 , 20 y la satisfacción puede tener una asociación positiva con el grado de participación del paciente en las decisiones de atención 14 y con profesionales de la anestesia más experimentados. 23
Discusión
Esta revisión sistemática sobre la comunicación entre profesionales de anestesia y pacientes encontró solo 12 estudios relevantes, con una calidad metodológica moderada. Principalmente, se observa que la comunicación sobre cuidados posoperatorios es rara en las consultas preoperatorias. No hay datos sobre la interacción entre anestesiólogos y pacientes respecto a estadías prolongadas en UCI o cuidados al final de la vida.
La literatura muestra que el consentimiento informado varía mucho y los pacientes a menudo no comprenden bien los riesgos y beneficios de sus tratamientos. Además, los anestesiólogos suelen brindar demasiada información técnica y rara vez involucran a los pacientes en la toma de decisiones compartida.
Las directrices recomiendan incluir a los pacientes en la toma de decisiones médicas, pero existen barreras como la falta de tiempo y la presión financiera. Identificar a los pacientes en riesgo de complicaciones posoperatorias podría mejorar la toma de decisiones. En comparación con otras especialidades, la anestesiología tiene menos investigaciones sobre la comunicación con los pacientes.
Mejorar la comunicación puede requerir adaptar la información a las necesidades del paciente y enfocarse en la medicina perioperatoria, especialmente para aquellos con alto riesgo de recuperación incompleta. Las intervenciones para la planificación anticipada del tratamiento perioperatorio ofrecen orientación para los anestesiólogos que buscan expandir su práctica hacia esta área.
Limitaciones
Esta revisión sistemática tiene varias limitaciones. En primer lugar, la búsqueda se limitó a estudios publicados en inglés desde 1980 hasta abril de 2020. Aunque es posible que se hayan publicado datos adicionales antes o que se hayan indexado en otro lugar, es poco probable que sean relevantes para la práctica actual. La búsqueda solo encontró 12 estudios con diferentes diseños, entornos y resultados, lo que dificulta la síntesis. Las limitaciones comunes de los estudios que se revisaron incluyeron el sesgo de selección inevitable debido a la participación selectiva; el efecto Hawthorne en los estudios que emplearon la observación directa (2 de 12 estudios) y el uso poco frecuente de herramientas de análisis o codificación validadas (solo 4 de 12 estudios utilizaron herramientas validadas). Los estudios basados en encuestas (3 de 12 estudios) estuvieron limitados por el sesgo de recuerdo de los pacientes y los profesionales de la salud. Nueve estudios implementaron estrategias de mitigación para estos sesgos. Por último, solo 3 estudios proporcionaron datos sobre la categoría de riesgo de los pacientes en sus análisis, y la mayoría de los pacientes se consideraron de bajo riesgo de complicaciones. La comunicación preoperatoria con pacientes con mayor riesgo puede ser sustancialmente diferente en comparación con los patrones de comunicación encontrados en esta revisión. Estas limitaciones dificultan sacar conclusiones concretas sobre la comunicación en anestesia y sus implicaciones para los pacientes con recuperación incompleta.
Conclusiones
Esta revisión sistemática de la literatura sobre la comunicación entre el paciente y el anestesiólogo indica que la comunicación en anestesia rara vez incluye una discusión sobre los cuidados posoperatorios o los valores y preferencias del paciente, sino que se enfoca principalmente en la planificación anestésica y la logística perioperatoria. Estos hallazgos, junto con datos similares de la literatura quirúrgica, muestran que la mayoría de los pacientes que ingresan a la unidad de cuidados intensivos después de una operación importante no han tenido una discusión preoperatoria sobre los valores, las preferencias y los objetivos de la atención específicos para la recuperación prolongada o los cuidados intensivos prolongados.
