14 de enero de 2025
El pasado mes de agosto, la publicación de los Precios Máximos Justos (MFP, por sus siglas en inglés) negociados para diez medicamentos muy utilizados en Medicare marcó un punto de inflexión dentro de un intento más amplio del gobierno federal por aumentar el acceso a los medicamentos recetados. Al crear la Ley de Reducción de la Inflación (IRA, por sus siglas en inglés) , el Congreso incluyó políticas para aumentar el acceso al tratamiento para los beneficiarios de Medicare, incluido un límite anual de $2,000 en los costos de bolsillo y una política que permite a los pacientes distribuir los copagos de Medicare a lo largo del año.
Estas políticas podrían cambiar la vida de los pacientes. Sin embargo, si la negociación de precios de los medicamentos continúa sin establecer barreras para proteger a los beneficiarios, de hecho puede impedir la eficacia de las políticas para reducir las barreras a la atención. Sin una supervisión adecuada de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), el Programa de Negociación de Precios de Medicamentos de Medicare (MDPNP) podría alterar la forma en que las aseguradoras administran los beneficios de medicamentos recetados en detrimento de los adultos mayores y otros beneficiarios de Medicare. Para garantizar que los pacientes reciban el alivio financiero previsto de estas políticas, los CMS deben utilizar la autoridad regulatoria existente para implementar la supervisión vital del plan y tomar medidas para desarrollar sistemas de monitoreo y retroalimentación dentro del programa de negociación.
Barreras al acceso al tratamiento para los estadounidenses mayores
El noventa y cinco por ciento de los estadounidenses mayores de 60 años padecen al menos una enfermedad crónica. Una vez que los pacientes han trabajado con su proveedor para encontrar un régimen de tratamiento eficaz para su enfermedad, un proceso que puede llevar meses o incluso años, con frecuencia enfrentan barreras adicionales para acceder a esa atención.
Los altos costos de bolsillo o los obstáculos administrativos obligan a muchos pacientes a saltarse o retrasar el tratamiento. El setenta y cinco por ciento de los estadounidenses tienen dificultades para cumplir con los planes de tratamiento que les prescriben y, como resultado, experimentan peores resultados de salud. Cuando los costos de bolsillo superan los 75 dólares, más del 25 por ciento de los pacientes abandonan su tratamiento en el mostrador de la farmacia. A menudo, la falta de adherencia al tratamiento se puede atribuir a la presencia de restricciones de gestión de utilización (UM), protocolos instituidos por los planes de salud que exigen que los pacientes cumplan determinadas directrices antes de poder acceder al tratamiento prescrito. En aras de la contención de costos para las aseguradoras, estas políticas complejas a menudo bloquean o retrasan la capacidad de un paciente para acceder a su tratamiento al exigir que el paciente y su proveedor superen engorrosos obstáculos administrativos.
Las tácticas más comunes de UM incluyen la autorización previa, donde un plan requiere que los beneficiarios obtengan una aprobación por separado antes de que una aseguradora cubra el tratamiento, y la terapia escalonada, que requiere que los beneficiarios “fallen” en una o más terapias de menor costo antes de que puedan “subir de nivel” y acceder al tratamiento recomendado por su proveedor. Los médicos encuestados por la Asociación Médica Estadounidense (AMA) informaron demoras en la atención para el 93 por ciento de los pacientes cuyo tratamiento requirió autorización previa, mientras que 1 de cada 4 médicos informó que la autorización previa había causado un evento adverso grave para la salud de un paciente bajo su cuidado.
Cómo equilibrar los costos y el acceso de los pacientes
Al establecer un límite a los costos anuales de bolsillo y permitir que los beneficiarios de Medicare establezcan un mecanismo de pago mensual “uniforme” , los CMS han demostrado su compromiso de mejorar el acceso de los beneficiarios a las recetas y los servicios médicos. Sin embargo, un informe reciente de Manatt Health y la Alliance for Aging Research revela cómo otras políticas destinadas a mejorar el programa de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare pueden, en última instancia, resultar insuficientes y, en realidad, restringir la capacidad de los pacientes de acceder a una atención oportuna y eficaz, en particular al incentivar un mayor uso de tácticas de UM.
Al permitir que Medicare negocie el costo de ciertos medicamentos directamente con los fabricantes de medicamentos, el MDPNP traslada el riesgo financiero a las aseguradoras y reducirá sus ingresos esperados. Más allá de la negociación del precio de los medicamentos, el rediseño del beneficio de la Parte D por parte del IRA podría influir aún más en los planes de salud para que implementen programas que no están en el mejor interés de los pacientes. Con el rediseño, la responsabilidad financiera de los planes de salud en la fase catastrófica de la cobertura, cuando el gasto de bolsillo de un beneficiario alcanza los $8,000, aumenta del 15 por ciento en 2023 al 60 por ciento en 2025. Para compensar estas pérdidas de ganancias esperadas, es probable que las aseguradoras prioricen la cobertura de medicamentos con mayores descuentos, alienten a los pacientes a elegir productos sin precios negociados para mantener sus ingresos por descuentos o limiten el número total de medicamentos cubiertos a pesar del aumento resultante en los costos de bolsillo o las barreras de acceso que podría crear para los pacientes .
Mejorar la atención al paciente mediante medidas regulatorias
La autoridad regulatoria existente permite a los CMS garantizar que todas las disposiciones de la IRA brinden un alivio significativo a los pacientes, sin esperar a que se tomen medidas legislativas o ejecutivas adicionales para hacerlo. Los CMS pueden actuar ahora para aumentar la supervisión de las aseguradoras y proteger a los beneficiarios de Medicare de las prácticas perjudiciales de los planes de salud.
Antes del inicio de cada año del plan, los patrocinadores de planes de medicamentos recetados (PDP) deben enviar archivos de formulario para que CMS los revise . Estos archivos definen los medicamentos que cubrirá el plan, los clasifican en niveles preferidos y no preferidos y describen cualquier protocolo de administración de utilización o terapia escalonada necesario asociado con estos medicamentos.
El proceso de revisión actual de los CMS para estos formularios busca garantizar que los patrocinadores de los planes cubran al menos dos medicamentos por clase terapéutica o todos los medicamentos dentro de las seis clases protegidas para garantizar que los pacientes tengan acceso a una amplia variedad de medicamentos para tratar sus afecciones. Los CMS también tienen la autoridad de establecer estándares mínimos de calidad y cobertura para los planes que participan en la Parte D de Medicare, exigir una cobertura adecuada de los medicamentos que se recetan comúnmente a los beneficiarios y regular qué medicamentos pueden designarse como tratamientos especializados a través de este proceso de revisión de formularios.
Si los medicamentos seleccionados para la negociación de precios se consideran “no preferidos”, se asignan a un nivel superior o están sujetos a protocolos de UM más restrictivos en comparación con otros medicamentos de la misma clase en el formulario de un plan, se vuelve mucho más difícil para los pacientes acceder a ellos. Para garantizar que los pacientes no enfrenten ningún obstáculo administrativo o barrera financiera para acceder a la atención, CMS actualmente tiene la autoridad regulatoria para exigir a los patrocinadores que proporcionen una “ justificación razonable ” para la inclusión en el formulario en función de factores clínicos como la superioridad o equivalencia de los medicamentos y el cumplimiento de las regulaciones aplicables.
Mirando hacia el futuro
Para muchos estadounidenses mayores, las demoras e interrupciones del tratamiento no son simplemente un inconveniente: pueden causar consecuencias negativas para la salud, tanto inmediatas como a largo plazo, generar costos médicos aún más altos debido a citas médicas adicionales, hospitalizaciones y visitas a salas de emergencia, y limitar su independencia.
Los CMS deben ejercer su autoridad para aumentar la transparencia y salvaguardar el acceso de los pacientes a los medicamentos, mientras avanzan hacia la creación de sistemas de retroalimentación y monitoreo, como una “lista de vigilancia” pública formalizada para permitir la participación de los pacientes y mitigar las cargas de administración de medicamentos a medida que surjan. Los CMS podrían identificar públicamente diseños de formularios específicos y prácticas de administración de medicamentos como problemáticos y anunciar que realizarán un seguimiento de casos similares en el futuro. Este enfoque proactivo permitiría a la agencia ayudar a evitar que se presenten diseños de planes similares y demostrar su compromiso con la protección del acceso de los pacientes. Cualquier plan de medicamentos recetados que presente repetidamente formularios que necesiten corrección podría estar obligado a implementar un plan de acción correctiva.
A través de procesos de seguimiento y quejas activos, los CMS pueden obtener información valiosa sobre los desafíos de acceso en tiempo real, lo que garantiza que estos mecanismos se agilicen para ayudar a los beneficiarios a resolver las disputas de cobertura de manera eficaz. De lo contrario, estas prácticas discriminatorias impedirán el progreso y limitarán gravemente el acceso de los adultos mayores y otras comunidades de pacientes desfavorecidas a los tratamientos innovadores actuales y futuros.
