Impacto económico de las ineficiencias en la comunicación
P. Vermeir, D. Vandijck, S. Degroote, R. Peleman, R. Verhaeghe, E. Mortier, G. Hallaert, S. Van Daele, W. Buylaert, D. Vogelaers
Aunque los proveedores de atención médica dedican una cantidad significativa de su tiempo a la comunicación, los estudios que intentan cuantificar el impacto económico de la eficiencia de la comunicación son muy escasos 6 . Esta falta en la literatura es aún más sorprendente si tenemos en cuenta que la comunicación influye en la seguridad del paciente 39 .
La literatura proporciona numerosos ejemplos de resultados de una comunicación deficiente con un impacto económico. En primer lugar, conduce a ingresos hospitalarios evitables 19 y reingresos 40 , 41 . Se ha descubierto que las intervenciones para mejorar la comunicación y la coordinación reducen los ingresos hospitalarios 42 . Se pueden ver otros gastos de atención médica evitables en pruebas innecesarias, derivaciones inapropiadas a polifarmacia y derivaciones repetidas por problemas que no se abordaron adecuadamente durante la primera visita 10 , 35 , 43 . Pero, y esto se suma al impacto económico, la seguridad del paciente se ve afectada por la mala comunicación 36 .
Los residentes consideraron que las dificultades de comunicación eran la causa de la gran mayoría de los percances médicos 39 . De hecho, como el 10% de los resultados de las pruebas después del alta requieren la acción del médico de cabecera, pero si estos no llegan al médico de cabecera (a tiempo), puede haber propensión a un error médico 44 . Los resultados más sorprendentes provienen de Australia. El estudio encontró que los problemas de comunicación fueron responsables del 11%, los niveles inadecuados de habilidades de los profesionales del 6% y los recursos inadecuados del 4% de los resultados adversos respectivamente 45 .
En la atención del cáncer, se han definido tres tipos de costos debidos a la mala comunicación: el costo de la angustia psicológica, el costo del tratamiento innecesario y el costo de la angustia indirecta del sistema (por ejemplo, la angustia de los proveedores de atención médica) 46 .
Agarwal et al. proponen un modelo conceptual de los resultados de la comunicación, que se muestra en la Figura 2 .
Figura 2
Modelo conceptual de los resultados de la comunicación en un hospital 6
Los recursos hospitalarios que se deben utilizar de manera eficiente incluyen el tiempo de médicos y enfermeras. Un estudio de tiempo-movimiento informó que la comunicación representa el 24% del tiempo de trabajo de los especialistas 47 .
Se estima que las ineficiencias de comunicación en el entorno hospitalario para los médicos generan un desperdicio de $ 800 millones anuales. Hendrich et al. informaron un desglose de las actividades de enfermería, en el que aproximadamente el 20,6% de cada turno de enfermería se clasificó como «coordinación de atención» (es decir, comunicación con los miembros del equipo u otros departamentos) y el 6,6% como «tiempo perdido» 48 .
El impacto económico de las ineficiencias de comunicación en las prácticas de enfermería se estima en alrededor de $ 4.9 mil millones por año.
Como tercer factor que influye en la utilización de los recursos, los costos desperdiciados debido a la mala comunicación que conduce a una estadía prolongada en el hospital se estimaron en $ 6.6 mil millones anuales.
La efectividad de las operaciones centrales está representada por la rapidez y seguridad de los procesos de diagnóstico y tratamiento, ya que la ineficacia y los errores aumentarán las tasas de complicaciones y las duraciones de la estadía. Para ello, la duración de la estancia hospitalaria ajustada a la patología y las tasas de errores de medicación son indicadores de proceso mensurables. La calidad de vida laboral también se ve afectada por la comunicación, como se refleja en las medidas de estrés y satisfacción laboral.
En cuarto lugar, dado que la atención sanitaria es un negocio de servicios, los hospitales son organizaciones de servicios y deben proporcionar calidad de servicio. La mala comunicación (por ejemplo, no informar a los pacientes a tiempo sobre los resultados de las pruebas, retrasos en el alta del paciente, falta de disponibilidad de información para la familia del paciente, etc.) afecta a la experiencia del paciente.
En este modelo, se combinan los resultados tangibles y menos tangibles. Los resultados tangibles, como la duración de la estancia y el tiempo perdido por médicos y enfermeras, se pueden traducir fácilmente en términos monetarios. Por otro lado, los resultados menos tangibles, como la satisfacción laboral, tienen un impacto económico a través de otros procesos.
La insatisfacción laboral conduce a la rotación del personal, ya que representa un incentivo para que los profesionales sanitarios cambien de carrera.
Por lo tanto, se incurre en mayores costes para contratar y formar a nuevos empleados con una curva de aprendizaje, lo que se traduce en una menor eficacia. Las experiencias negativas de los pacientes con la comunicación y los niveles de servicio 49 predispondrán a futuras elecciones por diferentes hospitales y organizaciones de atención, alejando a los clientes potenciales. En la misma línea, los médicos remitentes pueden cambiar de especialista y de hospital debido a la mala comunicación 49 . Es probable que estas tendencias se vean reforzadas por la creciente demanda de transparencia con respecto a la eficacia en enfermedades específicas y el uso de las redes sociales.
A pesar de esta conceptualización, los datos publicados sobre el impacto económico siguen basándose en suposiciones. En los EE. UU., los hospitales desperdician más de 12.400 millones de dólares al año debido a ineficiencias en la comunicación. Más de la mitad de esa cantidad (53%) se debe a un aumento en la duración de la hospitalización, el 40% se debe al tiempo desperdiciado por parte de las enfermeras y el 6,7% al tiempo desperdiciado por parte de los médicos. En un hospital de 500 camas, las pérdidas anuales debido a ineficiencias en la comunicación se estiman en 4 millones de dólares 6 .
Recomendaciones para mejorar la comunicación escrita
Cartas estructuradas
Una recomendación bien fundamentada es el uso de cartas de derivación y de respuesta/alta estructuradas. Las cartas de respuesta podrían, por ejemplo, contener una lista de problemas, una lista de gestión y texto libre a continuación. Las cartas estructuradas no requieren más tiempo para leerse y mejoran la comprensión 50 . El uso de una plantilla conduce a una mayor calidad y una menor extensión de las cartas de alta 51 . Los médicos de cabecera prefieren las cartas estructuradas, pero solo unos pocos especialistas escriben cartas estructuradas 52 . Los médicos de cabecera pueden influir en parte en esto al incluir solicitudes específicas en su carta de derivación, que luego podrían repetirse en la carta de respuesta, seguidas de respuestas específicas 25 .
Esta estrategia puede facilitarse mediante el uso de tecnología de información sanitaria, como los registros electrónicos de pacientes 53 . Sin embargo, este método puede volverse más estandarizado y posiblemente también más fácil de usar mediante el uso de campos de texto estructurados en lugar de campos de texto libre 54 . Una tecnología de información sanitaria eficaz podría producir cartas generadas automáticamente por computadora 30 . Estas cartas son las preferidas por los médicos de cabecera debido a sus puntuaciones más altas en claridad y contenido 55 .
Sin embargo, la estandarización y la facilidad de uso a menudo se pueden mejorar mediante el uso de campos de texto estructurados en lugar de campos de texto libre.
No obstante, las cartas estructuradas tienen algunos inconvenientes. La Autoridad de Información y Calidad de la Salud de Irlanda y el Colegio Irlandés de Médicos de Familia desarrollaron una plantilla de derivación, pero se descubrió que los especialistas rara vez la utilizan 56 . Pueden generar una carga de trabajo adicional para el médico debido a los formularios largos (para escribir y leer) 29 . También se debe considerar la inclusión de una casilla para marcar las derivaciones urgentes: existe el riesgo de uso excesivo 57 y de que los pacientes no sean vistos antes 15 .
Plan de estudios – retroalimentación
Otra estrategia es el uso de diferentes formas de retroalimentación. En primer lugar, los especialistas pueden proporcionar retroalimentación sobre las cartas de derivación. Esto mejora la calidad de las cartas de derivación y puede hacer que las derivaciones sean más específicas 58 . Por supuesto, los médicos de cabecera también pueden proporcionar retroalimentación a los especialistas. La evaluación por pares puede mejorar significativamente la calidad de la comunicación escrita entre ambas partes 22 , 59 . Para facilitar la retroalimentación o la evaluación por pares, se podrían utilizar herramientas específicas 3 .
La retroalimentación también puede introducirse antes, concretamente en el plan de estudios de los estudiantes de medicina. Hasta ahora, la comunicación escrita rara vez se aborda en los cursos de comunicación 60 . Se ha demostrado que las sesiones de formación aumentan los conocimientos sobre la comunicación escrita en el ámbito sanitario, pero no deberían limitarse a «saber» y «saber cómo», sino que deberían centrarse igualmente en «hacer» 60 . Las estrategias de mejora descritas anteriormente (retroalimentación, evaluación por pares, herramientas) también podrían utilizarse durante los cursos de comunicación escrita.
Procesos cambiantes
Una comunicación escrita clara entre especialistas y médicos de cabecera es de gran importancia. Pero como señalan Durbin et al., «cambiar la práctica clínica es difícil» y, por lo tanto, las intervenciones multifacéticas y amplias pueden ser más eficaces que las intervenciones con un impacto muy específico. En su revisión de estudios de auditoría en atención de salud mental, se propone una combinación de directrices, formación y un formulario estructurado 29 . El uso de cartas generadas por ordenador también podría considerarse un cambio con respecto al proceso anterior de cartas dictadas. Esto da como resultado un mayor porcentaje de resúmenes de alta completados a las 4 semanas y, además, reduce la cantidad de elementos esenciales omitidos 61 – 64 . También para los médicos de cabecera, los sistemas de derivación informatizados podrían reducir su trabajo administrativo y probablemente podrían brindar el beneficio de una comunicación más oportuna 10 .
Estas herramientas también podrían incluir un sistema de apoyo a la toma de decisiones farmacéuticas que podría reducir los errores en las listas de medicamentos 18 . En el caso de las cartas dictadas, una recomendación aparentemente evidente es leerlas y firmarlas siempre cuando estén listas, para evitar errores involuntarios 65 .
Una sugerencia para resolver en parte el problema de la puntualidad es entregar la carta al paciente (o darle una copia). De esta manera, las cartas podrían llegar antes al destinatario 2 , 61 , 66 . Las cartas de alta podrían, por ejemplo, combinarse con un formulario de prescripción para la medicación para llevar a casa 67 . Otra posibilidad es compartir las notas médicas con los pacientes, lo que permite a los pacientes revisar las notas (proyecto «Open Notes») 68 . Sin embargo, este cambio no debería implementarse sin ninguna restricción porque puede llevar a los especialistas a omitir información en la carta para no angustiar al paciente 69 .
Con la disponibilidad de diferentes canales de comunicación, estos podrían combinarse utilizando las ventajas respectivas, como llamadas telefónicas directas para comunicaciones urgentes y esenciales, conferencias para evaluaciones multidisciplinarias en línea, involucrando a médicos de cabecera, respaldadas con cartas formales escritas o electrónicas. Estas últimas pueden servir como documentos de validación y referencia de las primeras. La comunicación electrónica a menudo necesita, en ausencia de la comunicación telefónica directa, un sistema de alerta, que garantice la recepción y haga más probable la acción apropiada por parte del receptor. Mejorar la interacción conducirá a mejores resultados, como mejores resultados para los pacientes, mejor control y estandarización de los procesos de trabajo, como se evidencia en el metaanálisis de Foy et al. 70 .
Un estudio cualitativo en médicos de cabecera confirma las estrategias mencionadas anteriormente: mayor uso del teléfono, apoyo de secretaría, plantillas y entrega de las cartas por parte del paciente. Además, se propuso una comunicación dirigida por enfermeras. También están dispuestos a reconsiderar los registros electrónicos de los pacientes para que los médicos de cabecera, o incluso los pacientes, también puedan tener acceso a ellos 20 .
A diferencia de otros campos de la medicina (como el tratamiento y la prevención de infecciones del torrente sanguíneo 71 y otras infecciones nosocomiales, como la sepsis (Campaña Sobrevivir a la Sepsis), no hay literatura que documente el impacto de un enfoque conjunto que evalúe el impacto específico de un número seleccionado de intervenciones con indicadores de proceso y/o resultado. Está claro que la comunicación en cualquier entorno de atención de salud puede ser objeto de un enfoque conjunto de este tipo que definiría las prioridades en un programa de mejora y haría que dicha iniciativa de mejora fuera factible en el campo, frente a una jungla de recomendaciones.
Conclusión
En los últimos años, en muchos países la atención sanitaria está experimentando un cambio hacia la atención primaria, impulsado en particular por el creciente número de pacientes con enfermedades crónicas. Al mismo tiempo, la atención sanitaria se vuelve cada vez más especializada y, por lo tanto, la comunicación entre la atención especializada y la atención primaria es de suma importancia.
Una comunicación deficiente puede tener consecuencias negativas: discontinuidad de la atención, compromiso de la seguridad del paciente, uso ineficiente de recursos valiosos, insatisfacción de los pacientes y sobrecarga de trabajo de los médicos, y consecuencias económicas, a menudo ocultas.
Como la comunicación escrita sigue siendo la forma de comunicación más utilizada entre la atención especializada y la atención primaria, esta revisión puede servir de guía para introducir mejoras en este campo
