Educación en Mejora de Calidad: Integración de Habilidades blandas

Joanne Goldman. Brian M Wong 1 , 2https://doi.org/10.1136/bmjqs-2019-010512

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En la última década, los programas de formación en mejora de la calidad y seguridad del paciente (QIPS) han proliferado significativamente debido a la creciente demanda de profesionales sanitarios capacitados para implementar mejoras en la atención sanitaria. 1–4

Esta expansión es una señal positiva de la integración de los QIPS en nuestras estructuras educativas, prácticas, profesionales y regulatorias. Sin embargo, a pesar de la abundancia de programas de formación en QIPS, nuestra comprensión de los procesos educativos esenciales y de cómo optimizar los resultados sigue evolucionando. Por ejemplo, permanece incierto cómo optimizar simultáneamente el aprendizaje y los resultados de los proyectos en el contexto del aprendizaje basado en proyectos de mejora de la calidad (QI), así como cómo facilitar el aprendizaje interprofesional en la formación en QIPS.

En este número de BMJ Quality and Safety , Myers y sus colegas ⁵ estudiaron la influencia de dos programas de formación de posgrado de becas QIPS para médicos en los resultados profesionales de los graduados y en las instituciones en las que se encuentran. Los dos programas, The Center for Healthcare Improvement and Patient Safety Fellowship de la Universidad de Pensilvania y The Harvard Fellowship in Patient Safety and Quality, ofrecen cursos, acceso a un máster y oportunidades para completar proyectos dentro del sistema de salud. El estudio incluyó entrevistas con 28 graduados y 16 de sus mentores.

Los resultados del estudio indican que los dos programas educativos tuvieron efectos positivos en diferentes niveles. Los becarios informaron mejoras en sus conocimientos, habilidades y actitudes relacionadas con QIPS y todos completaron una maestría. Un alto porcentaje de graduados, al finalizar su capacitación, asumió roles de liderazgo académico u organizacional en administración, investigación o educación de QIPS. Los programas también lograron resultados positivos en el sistema de salud a través de proyectos finales de QIPS realizados por becarios a nivel divisional, departamental e institucional. En algunos casos, el impacto de los becarios se extendió más allá de sus proyectos, contribuyendo a cambios en las culturas institucionales mediante la creación de diálogo, promoviendo un sentido de urgencia e impulso para la acción, cambiando las conversaciones de la culpa a la curiosidad y aumentando la conciencia sobre la ciencia de la mejora. Los mentores describieron a los aprendices como modelos a seguir que estaban estableciendo un camino profesional en especialidades donde el trabajo de QIPS era menos conocido y aumentando la aceptabilidad del campo.

Un hilo conductor que despertó nuestro interés se relaciona con la pregunta de «¿qué habilidades deberían adquirir los estudiantes de QIPS a través de un programa de educación longitudinal avanzado de QIPS?». Los lectores pueden ver que los dos programas de educación cubrieron una variedad de temas, como la forma en que las organizaciones de atención médica desarrollan las prioridades de QIPS, la medición de la calidad, cómo construir un equipo responsable, las barreras para el trabajo de mejora, etc. Nos llamó aún más la atención la conceptualización de los autores de las habilidades «duras» y «blandas» en QIPS. Myers y sus colegas señalan que «los graduados diferenciaron sistemáticamente entre las habilidades «blandas» y «duras» aprendidas en su beca y encontraron que ambas eran transferibles a su lugar de trabajo actual«.

Las habilidades duras (por ejemplo, habilidades de calidad y seguridad como la especificación de la brecha de desempeño y la creación de análisis de las partes interesadas, y habilidades de investigación como el análisis estadístico y el análisis de datos cualitativos) se definieron como aquellas habilidades que se pueden enseñar y aprender en entornos educativos tradicionales.

Las habilidades blandas (por ejemplo, gestión de cambios, liderazgo, reflexión y reevaluación de proyectos) se definieron como aquellas habilidades necesarias para trabajar con personas y equipos, generalmente aprendidas con el tiempo en entornos experienciales.

Para comparar y contrastar lo que podría considerarse como habilidades «duras» y «blandas» de QIPS, considere las habilidades necesarias para implementar una iniciativa de mejora de la calidad, como la reducción de las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la vía central en las unidades de cuidados intensivos. Las habilidades «duras» de QIPS pueden incluir la recopilación y el análisis de datos para realizar un seguimiento de las tasas de infecciones del torrente sanguíneo, la creación de un mapa de procesos del estado actual para comprender mejor el problema local en relación con el uso y el manejo de la vía central, o la realización de ciclos de planificación-ejecución-estudio-acción (PDSA) para implementar un paquete de atención estandarizado adaptado al contexto local. Sin embargo, lo que a menudo diferencia la eficacia con la que uno puede poner en práctica estas habilidades «duras» (y, a su vez, influir en el éxito general de la mejora de la calidad) es la capacidad de uno para aplicar habilidades «blandas».

Estas pueden incluir abordar hábilmente las críticas de los «resistentes», ⁶ negociar con el grupo de apoyo a la toma de decisiones para movilizar recursos para que los datos estén disponibles de manera oportuna y fomentar la comprensión multiprofesional y las colaboraciones interprofesionales en toda la iniciativa de mejora de la calidad. La ejecución auténtica de PDSA ⁷ depende de una gran cantidad de habilidades de liderazgo y gestión del cambio. En otras palabras, las habilidades «duras» y «blandas» de mejora de la calidad están interrelacionadas.

Estos resultados sobre las competencias «duras» y «blandas» nos plantean una serie de cuestiones: ¿cómo identificamos la gama de competencias necesarias? ¿Cómo enseñamos y evaluamos el desarrollo y la adquisición de estas competencias? ¿Cómo las etiquetamos? ¿Cómo garantizamos que se atribuya «valor» a toda la gama de competencias?

Las organizaciones en el Reino Unido, los EE. UU. y Canadá han desarrollado marcos de competencias de calidad y seguridad para describir el conocimiento, las habilidades y las actitudes esperadas a lo largo del continuo de aprendizaje y en la práctica. 8-11  Hay una superposición entre estos marcos que generalmente abarcan los amplios dominios de la seguridad del paciente, la informática, la mejora de la calidad, la equidad en la salud, la participación de pacientes y familias como socios de QIPS, y el trabajo en equipo y la colaboración. Dentro de cada dominio, existe una mezcla de habilidades «duras» y «blandas»; por ejemplo, dentro de la mejora de la calidad, las competencias van desde la capacidad de usar herramientas comunes (como diagramas de flujo, mapas de procesos, diagramas de espina de pescado) para informar las iniciativas de mejora de la calidad (es decir, «habilidades duras») hasta la capacidad de emplear principios de cambio para implementar y evaluar pruebas de cambio (es decir, «habilidades blandas»). Estos marcos de competencia enumeran habilidades similares a las identificadas por Myers y colegas y ofrecen un primer paso útil para definir el rango de conocimientos, habilidades y actitudes que los sistemas de atención médica actuales requieren de sus profesionales. Sin embargo, muchos de estos marcos definen las competencias esperadas de todos los profesionales de la salud al inicio de su práctica y no detallan las competencias avanzadas esperadas de los expertos en QIPS. Dado que una manera importante en la que los expertos en QIPS se diferencian es su dominio de estas «habilidades blandas», un próximo paso relevante sería aclarar y alcanzar un consenso sobre estas competencias de nivel superior en QIPS.

Otra cuestión que hay que tener en cuenta es cómo enseñamos y evaluamos la gama de habilidades QIPS en la formación QIPS avanzada, y en particular aquellas habilidades «blandas» que merecen una consideración especial. Ofrecemos las siguientes sugerencias:

1. Enseñanza multidisciplinaria : Los académicos de diversas áreas (por ejemplo, sociología, negocios y administración, bioética, etc.) hacen contribuciones importantes al campo y la práctica de QIPS. ¹² La planificación de los programas de educación de QIPS debe incorporar profesores de disciplinas fuera de la atención médica o la mejora de la calidad definida de manera más tradicional, en particular dada la naturaleza de las habilidades «blandas» que son pertinentes para liderar cambios a nivel de sistema. Esta necesidad es similar a otros esfuerzos de competencia profesional, con un mayor reconocimiento de que el conocimiento y las habilidades requeridas se extienden más allá de los estrechos confines de los dominios biocientíficos y la experiencia de los educadores médicos. ¹³ Las discusiones interdisciplinarias dentro del aula no solo enriquecerían y profundizarían la experiencia de aprendizaje, sino que también prepararían el escenario para colaboraciones a más largo plazo.
2. Educación basada en la teoría : la planificación de la educación QIPS debe basarse en una variedad de teorías biocientíficas, de aprendizaje y socioculturales para proporcionar un razonamiento más sólido sobre cómo enseñamos los conocimientos y las habilidades de QIPS. ¹⁴ Estas teorías pueden ayudar, por ejemplo, a promover procesos a nivel individual como la reflexión en el aprendizaje de la seguridad del paciente, ¹⁵ reconocer procesos interpersonales como el poder y la jerarquía en el aprendizaje interprofesional de QIPS, ¹⁶ y abordar cuestiones organizacionales como los entornos de apoyo en el aprendizaje basado en proyectos. ⁴
3. Integrar la enseñanza de habilidades «blandas» y «duras»: tiene sentido intuitivo enseñar «habilidades blandas» en el contexto de las «habilidades duras» en la educación QIPS. Esta sugerencia refleja un tema más amplio de aprendizaje integrado que es omnipresente en la educación médica. ¹⁷ Originalmente centrada en la integración del aprendizaje clínico y la ciencia básica, la visión más contemporánea se ha ampliado para reflejar la gama más amplia de ciencias que impactan el conocimiento y las experiencias clínicas, así como un enfoque más estratégico en la integración cognitiva. ¹⁷ Una mayor atención a la integración en la educación QIPS respaldaría la evidencia subyacente a esta recomendación.
4. Adoptar evaluaciones significativas: Necesitamos ampliar la gama de enfoques utilizados para evaluar si los estudiantes han adquirido la gama de conocimientos y habilidades de QIPS. Los enfoques de evaluación actuales se han centrado en gran medida en las habilidades «duras». Por ejemplo, la Herramienta de aplicación de conocimientos de QI, ¹⁸ una de las herramientas de evaluación más ampliamente referenciadas en QI, ^{19 20} pide a los estudiantes que creen una declaración de objetivos, definan una medida y propongan un cambio para un problema de QI dado. Sin embargo, evaluar un conjunto más amplio de habilidades de QIPS probablemente requerirá otros enfoques de evaluación, como la práctica reflexiva, los portafolios y la retroalimentación de múltiples fuentes, como formas alternativas de evaluar la gama de habilidades.

Organizar y etiquetar los conocimientos y las habilidades que caracterizan la experiencia es fundamental en cualquier ámbito profesional. Sin embargo, llamamos la atención sobre cómo etiquetamos y caracterizamos dichas habilidades, como el uso de la terminología «dura» y «blanda». Una rápida exploración de la literatura proporciona otros ejemplos del uso de los términos «duro» y «blando» en referencia a la atención médica y la educación de las profesiones de la salud.

Martin et al ^{21 22} diferencian entre métricas «duras» de hechos probatorios y datos de inteligencia «blandos» basados ​​en sentimientos o intuiciones en un estudio de los desafíos relacionados con la voz sobre las preocupaciones de seguridad. Llamando la atención sobre la importancia de la confianza en la medicina, Bleakley ²³ describe la «confianza» en este contexto como un principio «blando» situado en medio de una empresa «dura» de atención médica moderna y administrada que es «históricamente patriarcal, autoritaria y controladora…».

En estos ejemplos, experimentamos las referencias a «duras» en términos de principios y actividades dominantes, arraigados y valorados, en contraste con las referencias a «blandas», que son aquellas que pueden ser menos visibles y valoradas aunque no menos importantes. Instamos a ser conscientes de cómo categorizamos las habilidades en la educación QIPS, con qué fines, los significados que les atribuimos y las consecuencias no deseadas de tales etiquetas. De hecho, las etiquetas «duras» y «blandas» podrían perpetuar involuntariamente el énfasis preferencial colocado en el aprendizaje de las habilidades «duras» (por ejemplo, análisis de incidentes, mapeo de procesos), a pesar del hecho de que los dominios de las ciencias sociales de QIPS reconocen claramente que QIPS no es meramente una cuestión técnica sino también un sitio de procesos sociales que influyen en los comportamientos. ^{24 25} Puede ser que sea necesario un replanteamiento de los términos habilidades «duras» y «blandas» para garantizar que la gama completa de habilidades reciba la misma atención en la educación QIPS. Un ejemplo ilustrativo de cómo otros han tratado de abordar esta preocupación es el uso preferido del término «roles intrínsecos» para abordar las referencias problemáticas a los «roles de expertos no médicos» (es decir, comunicador, colaborador, defensor) que se estaban produciendo en relación con el marco de competencias médicas de CanMEDS en Canadá. ²⁶

El artículo de Myers et al. proporciona evidencia de los resultados de la capacitación avanzada en QIPS y contribuye a un debate importante y en curso sobre nuestro papel como educadores y líderes de QIPS a la hora de definir qué conocimiento se valora en el aula, cómo se etiqueta ese conocimiento y las implicaciones para la práctica de QIPS. Es particularmente alentador el hecho de que los graduados de estos dos programas avanzados de QIPS reconocieran el valor de poner en práctica una gama más amplia de habilidades en su búsqueda de actividades de QIPS. En última instancia, la experiencia en QIPS requiere la integración de una amplia gama de habilidades, combinando la capacidad de reflexionar, persuadir, negociar, colaborar y liderar con las actividades tradicionalmente asociadas con la realización de QIPS.