Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD. Posgrado de Economía y gestión de la salud.

Resumen:

Este documento analiza cómo el plan económico y político impacta en las decisiones del ministerio de salud y también directamente en la atención sanitaria en este tiempo. Intenta definir el contexto para pensar en el futuro desde las decisiones del presente observando la exteroregulación del mismo y las tendencias que se están produciendo en los distintos subsistemas y mercados.

Se considera que el aumento de la fragmentación dificulta el acceso de los pacientes al sistema de salud, tanto público como privado.

Las regulaciones se han orientado a favorecer a las prepagas y se ha transferido la responsabilidad a las provincias, restringiendo los fondos destinados a las obras sociales sin modificar el programa médico obligatorio. Además, se ha incrementado la capacidad de sindicatura para la ejecución de acciones más rigurosas, pero no hay claridad sobre la atención de la discapacidad, ni sobre el control a ejercer con la medicina prepaga.

La estructura del PAMI no ha sido modificada y continúa con su acuerdo de medicamentos, enfrentando desafíos en la atención médica de los ancianos.

El estado ha disminuido las transferencias a las provincias, lo cual afecta los presupuestos de salud respectivos y  además se reduce el financiamiento de los hospitales nacionales.

La capacidad de regulación ha sido desmantelada en un sistema y mercado de la salud con comportamientos oportunistas.

La falta de datos transparentes impide impulsar cambios en los sistemas prestadores y financiadores basados en los mismos.

Existen problemas en la gestión de talento humano, carencias de especialistas, profesionales para la atención primaria y enfermeras, así como una pauperización generalizada de los trabajadores de salud.

También se ha observado un aumento del costo de la salud por encima de la inflación y se han retirado áreas de calidad prestacional y seguridad de los pacientes, incluyendo el Instituto Nacional del Cáncer y áreas de compras centralizadas. No hay claridad sobre la política respecto al mercado farmacéutico ni avances en la política de genéricos. Finalmente, se ha revelado la intención de reducir la cantidad de obras sociales nacionales, con la intención de disminuir el poder sindical y favoreciendo a las prepagas.

Ventajas y desventajas de la desregulación:

Que ventajas puede tener una mayor desregulación del sistema de salud:

Mayor competencia: la desregulación puede fomentar la competencia entre los proveedores de servicios de salud, lo que en teoría podría llevar a una mejora en la calidad de los servicios, y una competencia por precios.

Mayor satisfacción del usuario: la elección en los sistemas de salud es un factor de satisfacción, existe además una percepción en la ciudadanía que acceder a un prepago es tener una calidad de atención superior.

Innovación: al reducir las restricciones, las empresas de salud pueden tener más libertad para innovar en sistemas de gestión de pacientes y ofrecer tratamientos más novedosos y otras tecnologías.

Flexibilidad: los proveedores de salud pueden adaptarse más rápidamente a las necesidades cambiantes de los pacientes y la transición epidemiológica, tecnológica y de inteligencia artificial aplicada.

Desventajas:

Aumento mayor de los costos en salud. La desregulación puede llevar a un aumento en los costos de los servicios de salud, ya que los proveedores pueden fijar precios más altos de sus cuotas y los prepagos.  

Desigualdad en el acceso: sin regulación puede haber una mayor desigualdad en el acceso a los servicios de salud, beneficiando a quienes pueden pagar más y dejando desprotegidos a los más vulnerables.

La falta de regulación puede dificultar el desarrollo de programas de salud integrales y modelos longitudinales de atención, nominalizados y georreferenciados, o que afecta la atención de los pacientes con enfermedades crónicas y multimorbilidad.

Riesgo de calidad y seguridad de los pacientes: la falta de una política de calidad y seguridad de los pacientes puede resultar en una disminución de la calidad de los servicios, ya que no habría estándares que los proveedores deban cumplir.

Imposibilidad para desarrollar programas de salud de inmunizaciones y atención de las enfermedades poco frecuentes.

Perdida del sistema de solidaridad en el financiamiento.

Desarrollo:

1. Atención sanitaria y el plan económico: La atención sanitaria, la prestación pública y privada de salud, en el contexto de disminución de la inflación por la vía de la no emisión, del equilibrio fiscal y el superávit primario de las cuentas públicas, mediante la disminución del gasto del estado de un quince por ciento del PBI, genera un panorama que, en la salud a diferencia de otras actividades, impacta de lleno pues esta postergado en la agenda social y política gubernamental. Se combina en el sector público la disminución presupuestaria relacionada con el ajuste de las cuentas provinciales, el incremento de la carga sanitaria de la población, sus problemas de organización, articulación, funcionamiento en red y aumento de los costos. Las empresas prestadoras privadas que no puede cubrir sus costos en la atención están seriamente endeudadas desde hace más de dos décadas, con el agravante que salieron sin cobertura de la emergencia sanitaria promulgada en el 2002 con la pesada carga de un endeudamiento que no supera ninguna prueba contable de solvencia ácida.

Restricción presupuestaria, nacional y provincial, ajuste salarial por debajo de la inflación, empeoramiento de las condiciones de trabajo.

• Sistema fragmentado y sus consecuencias: La fragmentación está aumentando, la organización de las redes y los sistemas de acceso a la atención se dificulta para el control del gasto, agregando barreras burocráticas. También los turnos de especialistas se otorgan con plazos más largos, de más días. No figura en los postulados ninguna estrategia que busque generar un sistema integrado, integral de salud. Ninguna decisión por más que parezca de corto plazo se puede evitar que no impacte ante un futuro deseado. El deterioro generalizado de la cobertura asistencial y un sistema fragmentado que no responde a las demandas actuales son el panorama predominante. La segmentación, incrementa la falta de articulación entre los distintos subsistemas y dentro de ellos, como es el caso de los sistemas municipal, provincial y nacional, en otro andarivel las obras sociales desfinanciadas con déficit y los prepagos que siguen en su juego incrementando las cuotas por encima de la inflación y con ello el esfuerzo de las personas y las familias para afrontar el peso de la cuota.

La estructura organizativa y de gestión del PAMI, que abarca la atención primaria, la emergencia, los prestadores y la integración de una red con contratos específicos, impacta en una población que necesita atención adecuada y medicamentos frecuentemente. Estos pacientes buscan entre ocho y diez medicamentos en la farmacia, a la espera de autorización desde la central. Además, su sistema socio-sanitario enfrenta desafíos y no cumple completamente su función.

Las obras sociales provinciales presentan déficits operativos y necesitan ayuda estatal. No desregulan porque los empleados públicos provinciales son afiliados obligatorios y cautivos.

Las obras sociales de derechos especiales tampoco desregulan, no tienen escala, algunas están intervenidas y no pueden cubrir el PMO debido a sus ingresos y tamaño limitado. Con menos de cien mil beneficiarios, no consiguen un buen pool de riesgo.

Aquellos que poseen cobertura formal y nominalizada deben asumir mayores gastos de su bolsillo, mientras que quienes carecen de dicha cobertura enfrentan problemas de accesibilidad y una ausencia total de prestaciones. Esto se debe a que los hospitales están gestionados bajo modelos clínicos orientados a la atención episódica y aguda, en lugar de estrategias de gestión de enfermedades crónicas y multimorbilidad.

La baja tasa de inmunización en Argentina no se debe a la falta de vacunas, sino a la falta de acceso y programas activos que mejoren la accesibilidad.  

• Estado “presente”, estado “ausente”, ministerio “desregulador”: El Estado busca reducir sus estructuras para alinearse con el ajuste estatal, pero esto puede afectar su indispensable poder regulador. Resulta fundamental esa función porque tiene obligaciones indelegables conferidas por la constitución y las leyes, entre ellas, el desarrollo de políticas de estado exitosas y la provisión de información confiable para todos los agentes de salud. Un rol esencial del Estado es la protección de los derechos de todas las personas. Es crucial gestionar la transición de responsabilidades a otras jurisdicciones sin complicar la supervivencia de pacientes con trasplantes, cáncer y enfermedades raras o poco frecuentes[1] que requieren medicamentos costosos. Este proceso debería establecer plazos específicos para transferir responsabilidades o acordar políticas de cooperación para lograr un mayor poder de negociación y políticas de estado efectivas.

Intenciones Develadas por el Ministerio de salud:

“Desde el inicio de la actual gestión la Superintendencia de Servicios de Salud impulsó un proceso de reordenamiento con el objetivo de retomar su función principal: fiscalizar a los agentes del sistema de salud y finalizar con las intermediaciones de los llamados sellos de goma”.

Optimizar la seguridad social y el sistema prestador. La política de estabilidad económica ha llevado a la actual Secretaría de Trabajo a no homologar acuerdos de ajuste salarial por debajo de la inflación, generando dos efectos: menor recaudación de la seguridad social y un mayor esfuerzo de los beneficiarios para pagar el aumento de los copagos, co-seguros y aranceles diferenciales cobrados por los profesionales. Esto se hace para que las fusiones y cierres de obras sociales se lleven a cabo; diez obras sociales están en proceso de liquidación. El gobierno creó bajo la resolución 102/25 de la SSS el Comité de Evaluación y Seguimiento de Crisis y Liquidación de los Agentes del Seguro de Salud. Los criterios de criticidad son calculados en función de cuatro criterios:1. Aspectos prestacionales, jurídico-institucionales y de atención al beneficiario. 2.Indicadores económico financieras. 3. Capacidad de Repago. 4.Dependencia de subsidios financieros. Esto que significaba evaluación, apoyo en gestión y financiero, hoy se cambia por liquidación. Existen seis obras sociales intervenidas y se dio de baja definitiva a más de 110 empresas de medicina prepaga que no regularizaron sus informes prestacionales, contables y de padrones necesarios para operar conforme a la ley. Otra resolución, la 2155/4, establece que las empresas de medicina prepaga deben detallar, en lenguaje claro y comprensible, un desglose de los conceptos incluidos en las cuotas mensuales. Este requisito aún no se ha cumplido.

El decreto 355/24 modificó el subsidio de mitigación de asimetrías para eliminar distorsiones. Se terminó con la especulación de algunas obras sociales. El subsidio ahora está directamente en manos de los afiliados y es igual para todos los beneficiarios.

Uno de los factores que más influyen en los costos de las empresas es la nómina salarial. Al afectar estos salarios, se busca contener el aumento de los precios en salud. Los trabajadores de sanidad son uno de los grupos más afectados por el retraso salarial, lo que podría indicar desinterés de las empresas por sus colaboradores o dificultades económicas y financieras para incrementar los salarios, debido a la fijación de precios que no son aceptados por los financiadores.

La segunda intención develada. Falta de interés en la política de desarrollo, capacitación y reconocimiento de los profesionales y el personal de la salud. Este es un sector de servicios gran empleador formal en el mercado de trabajo, que se encuentra mal pago, con salarios por debajo de la línea de pobreza definida por el Instituto Nacional de Estadísticas.

Los honorarios profesionales no siguieron el aumento que tuvieron las cuotas de las prepagas con sus médicos, ni en valor ni en tiempo de pago.

Además, no hay fortalecimiento a la atención primaria de la salud se deben hacer esfuerzos financieros y organizativos de la misma (darles más tiempo e impulsar la historia clínica electrónica web compartida en todos los consultorios), para disminuir las barreras de accesibilidad, buscar una mejor y más calificada relación de agencia donde se resuelven más del 80% de los problemas de salud, modificar la situación de mayor cantidad de internaciones evitables.

La otra intención revelada por esta gestión en una transferencia mayor de responsabilidades a los sistemas de salud provinciales. Se materializa por el cierre de algunos programas nacionales que se van a sustituir por otros aún no definidos, y por un nuevo sistema de compras centralizadas que aún está en sus comienzos, y que apriorísticamente no incluiría en el beneficio de compra centralizada a las obras sociales o a la superintendencia.

La tercera intención es la pérdida de solidaridad que presenta el sistema de obras sociales, sin corregir los problemas del pasado ni modificar la situación de subsidio cruzado entre un trabajador formal y los aportantes del monotributo. Por ejemplo, una persona que cobra 1 millón aporta noventa mil, mientras que un monotributista aporta dieciséis mil setecientos treinta pesos. La recaudación media se calcula en cuarenta y seis mil pesos, y el monotributo tiene un monto único, sin proporcionalidad al ingreso. Las obras sociales que deben atender a monotributistas utilizan recursos de sus beneficiarios titulares directos para cubrir a pacientes que aportan por el sistema simplificado y que tienen una mayor carga de enfermedad. Además, las obras sociales que mantienen a sus afiliados después de que se jubilan sufren una quita por parte del PAMI, aparentemente para cubrir parte del déficit de la gestión actual. Esto lleva a que las obras sociales que atienden jubilados también deban utilizar recursos de los afiliados en actividad.

El pase de los ciudadanos con mayor salario a las prepagas está generando una disminución en la cápita media de la obra social correspondiente. Este fenómeno, conocido en la economía de la salud como descreme, tiene un impacto en la solidaridad del sistema, inclinándolo hacia una atención basada en la capacidad de pago del individuo.

Estos cinco factores, Inflación en salud, descreme, disminución de la recaudación, subvención a monotributistas y jubilados, lleva un debilitamiento provocado del sistema de seguridad social, de naturalista colectivista aborrecido por el gobierno, por otro individualista.

La cuarta intención es la transferencia de mayor responsabilidad de las gestiones provinciales, a sus sistemas de salud, lleva a un ajuste en el sector público, los empleados públicos reciben actualizaciones por debajo de la inflación esto impacta en la actividad económica y en la recaudación de la obra social provincial y las lleva a un déficit que generará daños colaterales por pérdida de oportunidad en sus comprovincianos, con mayor cantidad de muertes evitables. Esto fue impulsado con un discurso más que libertario populista “empezamos pidiéndoles a las provincias que sean protagonistas en la salud pública, así lo marca la constitución nacional”. En otras palabras, te tenes que hacer cargo de todo. Esto motivo, que las provincias que reciben por ser limítrofes pacientes del extranjero a cobrar aranceles que se atendían en sus hospitales sin documento argentino.

El Ministerio de Salud no mantiene el orden en las relaciones de producción de salud, utilización de recursos, ejercicio y formación profesional, parámetros de calidad institucional y prestación de servicios, comercialización de planes de salud y contratos claros. Además, tampoco promueve la competencia para controlar el aumento de precios de medicamentos e insumos, mejorar la transferencia tecnológica a las provincias y la distribución de recursos, y mantener un stock adecuado para situaciones epidémicas y pandémicas hipotéticas. La intervención regulatoria considera la salud como un bien público y meritorio, independientemente de si es proporcionada por el sector privado, asignándole un valor no comercial.

Las regulaciones tienen como objetivo sostener la seguridad, el acceso y la calidad en la atención sanitaria, sin restringir la libertad sino proporcionando un marco legal adecuado para que se ejerza esa libertad con poder ciudadano.

El Estado debe mantener un poder regulador suficiente para supervisar y fiscalizar la prestación de servicios de salud, cubrir áreas que los proveedores privados no abordan, autorizar medicamentos y nuevos tratamientos basándose en evaluaciones económicas, y monitorear indicadores de calidad en la prestación y las políticas sanitarias que deben cumplir los seguros de salud. La regulación debe ser principalmente de carácter social, estableciendo condiciones mínimas y herramientas para sancionar a quienes operen sin autorización en el mercado.

Desregular el mercado sin corregir fallas puede beneficiar al complejo industrial médico y a los oligopolios, afectando la sostenibilidad del sistema de salud con precios altos. La comercialización regional y la concentración del 70 % de la población en Buenos Aires, Córdoba y Santa Fe permiten aumentar los costos de insumos y materiales descartables.

Sistema normativo de rectoría: La autoridad provincial ahora es responsable de la atención de la salud y la educación, ignorando las desigualdades existentes. Las nuevas normas, introducidas mediante resoluciones y decretos, son contradictorias y débiles. No se considera que al final de estas decisiones están las personas marginadas y sin voz.

Estas resoluciones buscan fortalecer la libre elección de agentes de seguro de salud, beneficiando a las empresas de medicina prepaga y debilitando el poder sindical, que es una externalidad positiva para esta gestión. Sin embargo, este diagnóstico no ha prosperado como incentivo positivo de mercado, pues las empresas no han competido eficazmente con las obras sociales. Según el análisis en curso, los escasos traspasos se deben a que la complementación en prestaciones más complejas con las obras sociales resultaba beneficiosa para las empresas de medicina prepaga. Si se pretende beneficiar a las prepagas en términos de eficiencia económica eliminando el 1,5% que cobraban las obras sociales por derivarles pacientes, esta medida resulta parcial y limitada. Además, esta externalización reduce los costos de marketing debido a acuerdos corporativos que implicaban pagar un porcentaje mínimo de aportes y contribuciones. Al comprar un reaseguro por ese 1,5%, se obtenía un subsidio que con estas nuevas resoluciones se pierde. Con esta regulación, aumenta el costo para las prepagas y disminuyen sus ingresos ya que deben practicar retenciones sobre la recaudación al empezar a aportar el 15% del total y no solo del porcentaje de aportes y contribuciones de la nómina. Además, deben rendir cuentas detalladas de sus gastos e ingresos, así como del origen y provisión de fondos, lo cual puede afectar su programa de inversiones, gastos y ganancias. La obligación final de aportar el 15% de la recaudación al fondo de la superintendencia y, por otra parte, solventar los costos de alta complejidad con un mayor riesgo, impacta en su gestión financiera, especialmente en responsabilidades previas como trasplantes vía superintendencia.

Se plantea la posibilidad de establecer una sindicatura para supervisar los balances de la empresa de medicina prepaga. Esta medida genera incomodidad entre algunos actores, ya que consideran que no se alinea con los principios de un gobierno libertario, según argumentan oportunistamente.  

El resultado negativo en los traspasos llevó a modificar el decreto, con una resolución para hacer obligatorio que se inscribieran en el inciso i como agentes del seguro de salud en competencia. Las prepagas inicialmente no centraron sus estrategias en esto, y los beneficiarios tampoco hicieron un cambio masivo debido al riesgo de perder identidad en un sistema de salud privado, afrontar costos mayores y perder derechos adquiridos con la obra social.

El marco de implementación de las medidas se realizará mediante una resolución del gabinete de asesores, sin el refrendo del ministro de Salud, lo que plantea serios problemas de legalidad. Las asociaciones de defensa de los pacientes informan que en 2024 ocurrieron sesenta muertes. Estos cambios se están promoviendo a través de instrumentos frágiles con poco respaldo y en contradicción con la propia ideología liberal.

• Sistema de información para la toma de decisiones: La falta de datos incrementa la incertidumbre y el riesgo en un contexto volátil y complejo. Es crucial tener indicadores clave definidos y accesibles para que los gestores tomen decisiones informadas.

Estamos sacando conclusiones como sanitaristas sin tener datos de nuestro pasado reciente y sin saber dónde se quiere ir.

Es importante tener cuidado con el “anumerismo”, es decir, la falta de dominio de cierta lógica matemática y estadística. Conocer algo sobre las probabilidades puede ayudar a prever acciones y disminuir la incertidumbre.

La incertidumbre y el riesgo son parte del management sanitario, el cual se basa en datos, estadísticas y cálculo de probabilidades, estableciendo soluciones alternativas para cada escenario y respuestas adecuadas ante cambios en el contexto económico, político y sectorial. Este procedimiento debe basarse en buenos datos, que existen, pero no siempre se dan a conocer, además del marco de legalidad que debe guiar las acciones de los prestadores. El rol de los gerentes requiere decisiones basadas en datos de atención, utilización y calidad, así como habilidades de intuición, liderazgo, comunicación, negociación y formación de equipos de trabajo. La falta de información afecta la enseñanza seria de la gestión de postgrado en salud. La situación actual muestra una cierta opacidad en la conducción por parte de las autoridades, lo cual parece ser intencional para no anticipar la dirección del sistema de salud, promulgando una desregulación mediante decretos y resoluciones que pueden ser cuestionables en su legalidad frente a posibles reclamos.

La priorización que se debe realizar no solo es una cuestión técnica sino política.

• El crecimiento del costo en salud: El índice de precio al consumidor desde diciembre el 22 a diciembre de 24 fue de 620% mientras que el de salud fue de 690%. La inflación fue superior en el mercado de la salud, teniendo una brecha ocasionada por ocho grandes razones: el aumento del costo de medicamentos, de los insumos y material descartable, la medicina prepaga, la innovación tecnológica, el aumento en el número de prestaciones agregadas sin financiamiento, la judicialización, la sobreprestación y la epidemia de enfermedades crónicas. Estos incrementos tienen además diferencias regionales que se observan hace casi una década, con mayores incrementos en la Patagonia, Cuyo, y Noreste de la Argentina. La inflación en salud de la Argentina es superior a la de los países de la OCDE, que proyectan un crecimiento del gasto total en salud del 8,8% del 2018 a 11,2% para el 2040.

Los países cuentan con cuatro palancas políticas amplias no excluyentes entre sí para financiar sistemas de salud más resilientes como son: 1. Aumentar el gasto público y destinar parte de estos fondos a los fondos adicionales que requiera la salud. 2. Aumentar la asignación a la salud dentro de los presupuestos gubernamentales existentes. 3. Reevaluar los límites entre el gasto público, seguridad social y privado, y 4. encontrar mayores ganancias en eficiencia con relación a mejoras organizativas y sistemas integrados. Ninguna de estas palancas forma parte del interés de la política

• El ajuste afecta a los hospitales nacionales: Los hospitales nacionales están sufriendo un estrés financiero inusitado, ocasionado pérdida de capacidad prestacional y pauperización de los talentos humanos que tienen antigüedad con un régimen de dedicación extendida, esto viene generando una migración desordenada al sector privado, llevándose consigo el conocimiento acumulado en todos estos años, con tantos y tan buenos resultados con reconocimiento continental e internacional. Esto esta afectando el acceso a las personas sin cobertura a prestaciones de alta complejidad que históricamente desarrollaron estos hospitales, generando penosas listas de esperas ocultas.

Se produjo durante el ejercicio de 2024 una reducción de la ejecución presupuestaria que llevó a una reducción del 55% del presupuesto para los hospitales nacionales y el Instituto Nacional del Cáncer.

En otro hospital con financiamiento nacional el hospital del cruce, se produjo una readecuación de la estructura jerárquica del 33% y una redistribución del personal de acuerdo con la profesión y funciones que realizaban. se regularizaron las licitaciones por servicios de limpieza, lavandería, seguridad y vigilancia, mantenimiento y racionamiento alimentario, generando ahorros del 52% promedio sobre las órdenes de compra vigentes en diciembre de 2024. Sólo mediante la prórroga de estos servicios se logró un ahorro de más de $1.800 millones para los primeros 3 meses de 2025 y se estima que, en próximas licitaciones, se alcanzará una merma adicional de casi $1.440 millones. Pero el personal de enfermería cobra un salario inferior al fijado por el convenio de Sanidad. Quedando muy postergado el valor de hora de guardia. Se muestra como un logro el aumento de la facturación del hospital a los agentes del seguro de salud, de 1470 millones en 2022 a 7850 millones en 2024. La deuda de los financiadores hoy no puede cobrarse vía cuenta de recaudación como garantía, por decisión del propio gobierno.

En 2025, el presupuesto asignado al Hospital de Niños de Alta Complejidad Garrahan aumentará solo un 20% respecto al año anterior, lo cual será inferior a la inflación prevista. Esto exigirá un nuevo recorte presupuestario significativo. El Hospital Sommer recibirá un incremento del 14,6% y el Hospital de El Cruce un 16,4%. En la estructura de costos, la nómina salarial representa entre el 70 y el 80% del gasto total del hospital. Por lo tanto, el ajuste deberá aplicarse principalmente sobre los salarios. Esto podría llevar a que el personal con oportunidades en el sector privado opte por dejar el hospital, resultando en una disminución de la capacidad de respuesta de estas instituciones, las cuales son esenciales para un segmento importante de la población. Esta situación de ajuste también se replicará en los hospitales provinciales debido al recorte de los fondos coparticipados.

• Financiamiento insuficiente del sistema de cobertura de obras sociales: La recaudación del sistema de seguridad social resulta insuficiente para cubrir el costo del Programa Médico Obligatorio. Las obras sociales que cuentan con una significativa cantidad de afiliados y sistemas prestadores integrados, con un alto nivel de atención primaria, ambulatoria especializada, sanatorios con internación y alta complejidad, enfrentan serios déficits económicos que no podrán sostenerse a largo plazo. Es imprescindible asegurar fondos adicionales para cubrir los gastos y aumentar la transparencia en el uso de los recursos de las obras sociales. Esto incluye incrementos prometidos y no concretados, como la cuota del monotributo para la salud, el aporte del empleador de casas particulares y las transferencias del PAMI a las obras sociales. Estos desajustes afectan la solvencia y sostenibilidad del sistema.

Actualmente, la salud no puede financiarse exclusivamente mediante impuestos al trabajo, ya que los salarios y las jubilaciones han perdido poder adquisitivo. El porcentaje de corrección aplicado a los salarios formales ha sido absorbido por el ajuste de tarifas y el costo de los servicios. Cada incremento en los salarios aumenta en 0,09 los aportes, mientras que la inflación en el sector sanitario lo supera considerablemente. La evidencia demuestra que los impuestos laborales no han generado recursos adicionales netos para la salud, y bajo estas condiciones es improbable movilizar recursos internos satisfactoriamente.

El financiamiento basado en impuestos laborales tiende a redistribuir los recursos de los servicios de atención médica hacia los trabajadores formales con mayores ingresos. Esta situación se complica por el hecho de que aproximadamente el 50% del empleo no está registrado. Si esta cuestión pudiera corregirse mediante beneficios tangibles para el registro laboral, parte del déficit podría disminuir. No obstante, la evidencia indica que en países con alta informalidad laboral, los impuestos sobre el trabajo registrado distorsionan el mercado sin aumentar significativamente los ingresos fiscales.

La solución es compleja. Hay insuficiente financiamiento y la inflación en salud supera la recaudación de seguridad social. La carga sanitaria crece, disminuyendo la calidad de los servicios.

Las tarifas de la medicina prepaga no se redujeron, a pesar de haber sido solicitadas por el ejecutivo y de una denuncia presentada ante la justicia. Como respuesta, se realizó una devolución en cuotas cuyo fundamento no es del todo claro. Dichos fondos ya habían sido utilizados para evitar una acusación por cartelización y abuso de posición dominante, acusación que finalmente no prosperó en el ámbito judicial, dado que las demandas fueron rechazadas y los aumentos considerados justificados.

Los jubilados no están incluidos en las medidas de desregulación para derivar aportes del PAMI a una obra social o entidad de medicina prepaga. Hay ochenta y cinco obras sociales que permiten a los beneficiarios permanecer con su obra social de origen. Sin embargo, una gran parte de los aportes per cápita se destinan al PAMI, lo que puede resultar en una sobrecarga para las obras sociales que continúan brindando atención debido a una financiación insuficiente para cubrir los costos. Aquellos que puedan hacerlo, a veces con ayuda de sus hijos, mantienen un contrato privado con una prepaga además del PAMI.

Algunas acciones del ministerio buscan mejorar los sistemas de salud prepaga, que no están adaptados para atender a las cápitas medias o bajas del sistema de aportes y contribuciones, liberando el ajuste de las cuotas eliminando la fijación de las mismas previa autorización y aumento de las cuotas con la comunicación con 30 días de anticipación. Algunas buscarán un posicionamiento estratégico en el mercado, aprovechando la aspiración social argentina de que tener un prepago consolida su posición en la clase media. El cambio está motivado por una cuestión de imagen corporativa de servicios de mayor calidad que presentan las prepagas. No hay evidencias que indiquen que la prestación privada logre mejores indicadores que las obras sociales, ya que, salvo el plan de salud de un hospital comunitario, no tienen planes de salud. Algunas prepagas aplican ciertas iniciativas sobre hábitos saludables, como lo está realizando el principal sistema de salud prepago, que es una obra social de personal de dirección.

Se afirma que estas medidas buscan eliminar privilegios y mejorar la transparencia, pero la realidad es opuesta, ya que no se puede acceder a la información necesaria para verificar sus afirmaciones.

• Ausencia de política de calidad: La política de calidad implementada por el gobierno anterior y a inicios de la gestión actual estaba encaminada a establecerse como una política de estado. Contaba con una tecnocracia altamente calificada que promovía la acreditación de las instituciones prestadoras de salud mediante procesos de acompañamiento y rectoría gratuitos. Este esfuerzo buscaba mejorar los resultados asistenciales, garantizar la seguridad de los pacientes y ofrecer una atención centrada en la persona, respetando sus derechos. Se generaron documentos técnicos de alta calidad, guías, y se ofrecieron teleconferencias para acercar tanto a instituciones públicas como privadas a la rectoría ejercida por el Ministerio de Salud, impulsando significativamente a hospitales, sanatorios y centros de atención ambulatoria.

Sin embargo, la reducción de costos del estado y la implementación de estructuras magras desplazaron al grupo calificado de personas que lideraban este cambio, interrumpiendo temporalmente el programa. Debido a la falta de incentivos económicos y de reconocimiento, solo el 5% de las instituciones prestadoras poseen una acreditación vigente, lo cual incrementa el riesgo de eventos adversos relacionados con la atención recibida por los pacientes. Es conocido que el 10% de los pacientes sufren estos eventos, constituyendo una causa significativa de mortalidad según las estadísticas. Una atención sanitaria de calidad y segura debería ser promovida, aunque no parece una medida costo-efectiva puesto que dichos programas deberían ser financiados por las propias instituciones. Además, sería beneficioso contar con un registro de consulta pública de las instituciones acreditadas. Aunque desde la perspectiva actual esta función podría delegarse, es esencial haber liberalizado el proceso después de que una mayor cantidad de instituciones se hayan adherido a este camino, beneficiando así a todo el país al reducir la morbilidad adquirida y redistribuir esos recursos hacia otros aspectos de la atención de salud.

• Financiamiento de la discapacidad a través de la seguridad social: Una cuestión de apropiabilidad es quién debe financiar la cobertura de la discapacidad, especialmente de aspectos de la cobertura que no hacen a la atención de la salud como el transporte y la educación especial, que debieran ser soportados por el ministerio de capital humano, áreas de educación y transporte. Los beneficiarios deben recibir las prestaciones que indiquen los profesionales médicos que darán orientación para servicios y tratamientos específicos. Los beneficiarios deben acreditar su condición presentando el certificado de discapacidad emitido por autoridad competente. Las prestaciones que corresponden a la discapacidad acreditada se brindan al 100% por tratarse de una cobertura integral, que excede la establecida por el Programa Médico Obligatorio. Como son las prestaciones institucionales: Rehabilitación ambulatoria y en internación. Centros de estimulación temprana. Hospital de día. Centro de Día. Centro educativo terapéutico. Prestaciones Educativos. Hogar. Residencia. Pequeño Hogar. Prácticas: consultas médicas. Fisioterapia. Kinesiología. Terapia ocupacional. Psicología. Fonoaudiología. Psicopedagogía. Odontología y otros tipos de atención reconocida por autoridad competente. Apoyo a la integración escolar. Formación laboral y /o rehabilitación profesional. Transporte. Cobertura al 100% de apoyos técnicos. Prótesis y ortesis. Audífonos.

Retirando esta tensión financiera a la seguridad social para poder afrontar las prestaciones de piso que son el PMO. En los últimos cinco años observando las tasas de uso del programa de integración se ha observado el incremento del rubro discapacidad fundamentalmente por el número de prestaciones por beneficiario y año, más que por el aumento de precio, como lo citan los especialistas en PROSANITY se observó un 35% de aumento de las prestaciones, con la siguiente distribución: prestaciones 46%, Transporte 18%, Terapéutica 11%. Educativo 25%. Existe un reclamo no escuchado de las obras sociales porque el transporte de la discapacidad salga del presupuesto de la secretaria de transporte y el educativo del sector respectivo, o en su defecto con un aporte adicional del estado para financiar estos rubros que no pertenecen a prestaciones de salud, y debe financiarse con los fondos constituidos por salarios anticipados por los trabajadores para la atención de su salud. La mismas están dentro de las prestaciones básicas de la discapacidad.

1. PMO: El PMO fue creado por el decreto 492/95 incluye todas las prestaciones que las obras sociales deben cubrir de manera obligatoria, cualquiera sea el plan de salud. Esta obligación abarca a las prepagas. No así al sistema público de salud, ni tampoco a las obras sociales provinciales y de derechos especiales. No se encuentra definido, ni actualizado el programa de cobertura de la seguridad social, el PMO, sometiendo a los agentes de seguro de salud a una canasta de prestaciones que no está costeada y no se sabe que recaudar y como afrontar los gastos que esta cobertura exige. La superintendencia debiera proceder rápidamente a abordar este problema que se elude, por lo complejo, por lo evolucionado y acostumbrado que está los beneficiarios del sistema. Que podrían ver esta acción como una limitación en sus derechos, se debería informar bien y adecuadamente. Varios agentes de seguro de salud no están incluidos en la exigencia de tener que cumplirlo, como ocurre con las obras sociales provinciales y las de derechos especiales. El gobierno actual y las autoridades del área de salud y superintendencia piensan en la promulgación de una ley que luego sea ratificada por la corte suprema para poder contener los amparos que surjan y pasen por encima de la ley, además de la consideración taxativa que el PMO es el piso de las prestaciones, por lo tanto, tratamientos novedosos y costosos, de eficacia no totalmente comprobada, se termina judicializando a través de los amparos judiciales. Se anunció hace un mes que se prohibirán los tratamientos de cambio de género para menores de 18 años, que tampoco podrán rectificar el DNI y la limitación de tratamientos de hormonización, modificando artículos de la ley de identidad de género.
2. Cobertura de medicamentos: Se observa sectorialmente que el gasto en medicamentos para los financiadores creció desde el 2019 del 24,4% al 29,3 % y en el año 2024 se acerca al 40%, lo que pone este rubro como uno de los que hay que racionalizar y aplicar el choosing wisely y las guías terapéuticas aprobadas y las evidencias clínicas independientes y validadas.

Se están realizando modificaciones en la provisión y dispensación de medicamentos de alto costo, oncológicos e inmunosupresores por el Ministerio, en esa transición se están produciendo problemas en la cobertura de medicamentos y demora en las autorizaciones, interrumpiéndose inclusive tratamientos inmunosupresores para trasplantados en el traslado de las responsabilidades de la nación a la provincia, produciéndose problemas fatales en la continuidad indispensable de esta medicación produciéndose rechazos agudos imperdonables, para programas provinciales. Para acceder a medicamentos oncológicos que tienen repercusión en la sobrevida de los pacientes. Exigiendo que la oportunidad de las transformaciones se haga temporizada con la adaptación y toma de la posta por los ministerios provinciales.  

El incremento en el gasto de drogas oncológicas se está produciendo por dos razones: el aumento de la incidencia de casos, casi un 77% en los últimos tres años, y el costo más alto de los nuevos tratamientos que reemplazan a los anteriores. La oncología es una especialidad médica que lidera la innovación, lo que ha llevado a un gran número de laboratorios a invertir en investigación y desarrollo. En los últimos 20 años se han creado 237 nuevas moléculas, de las cuales 115 aparecieron en los últimos 5 años. Esto contribuye significativamente al aumento del costo en salud. Los laboratorios buscan la aprobación de nuevas drogas priorizando tratamientos que permitan una rápida inclusión de pacientes, para obtener autorización y comercialización temprana. Posteriormente, amplían su uso a otros tumores o aplicaciones inicialmente no incluidas debido a restricciones temporales, con el objetivo de recuperar la inversión realizada en la investigación.

1. Formación profesional: Residencias medicas: No se está teniendo en cuenta este recurso estratégico para el país.

La formación como médico especialista se obtiene a través de residencias médicas. Analizar su situación revela el futuro del sistema. En 2024, hubo 4890 médicos postulados, un 15% más que en 2023. Diez especialidades siguen siendo críticas: nueve por falta de postulantes y una por escasez de cupos.  

En pediatría, clínica médica, medicina familiar, terapia intensiva, emergencias y neonatología no se cubrieron ni la mitad de las vacantes. Anestesiología tuvo 433 aspirantes para 203 cargos, atraídos por incentivos económicos. Dermatología recibió 261 interesados para 35 cargos, debido a la menor carga de trabajo y el avance estético de la especialidad. Cirugía general tuvo 512 postulantes para 404 cupos; diagnóstico por imágenes, 318 para 172; otorrinolaringología, 162 para 42; y neurocirugía, 124 para 34.

La mitad de los postulantes son extranjeros que suelen regresar a sus países al finalizar la residencia.

En Argentina, hay una cantidad suficiente de médicos, pero pocas enfermeras. Los médicos están mal distribuidos y las enfermeras necesitan varios empleos para subsistir. Aunque se dice que Argentina tiene muchos médicos, también tiene un extenso territorio y un 90% de población urbana. Las provincias compiten entre sí modificando los salarios por guardia y sacrificando recursos, lo cual no es una estrategia efectiva.

Los jóvenes de esta generación que concluyen su residencia enfrentan la realidad de que, tras once años de estudio, solo pueden acceder a un puesto que no les permitirá independizarse económicamente a los treinta años, mientras que sus contemporáneos a esa edad ya han logrado una vida independiente y acceso al ocio.

La residencia es la formación más avanzada y sistemática disponible para los médicos. Es necesario acreditar esta etapa formativa, mejorar las condiciones laborales y salariales, así como ofrecer una proyección de carrera más atractiva. En particular, para fomentar la radicación en el sur, la Patagonia, y el noroeste, se deben proponer cambios en los modos de vida y ofrecer incentivos para aumentar la atracción hacia estas regiones.

Un porcentaje variable de los cupos de residencias médicas se cubre con profesionales extranjeros que vienen a obtener su título de especialista. Enriquecen y prestigian las escuelas de formación debido a que no deben pagar y reciben una paga para cubrir parte de sus gastos. Tras cumplir con los requisitos pedagógicos y años de cursada, regresan a sus países. Por lo tanto, al calcular los egresados del programa de residencias, se debe descontar a los extranjeros.

Por otra parte, se ha avanzado parcialmente en los requerimientos de enfermería. La profesionalización muestra un progreso alentador y representa para la sociedad una vía hacia el empleo registrado formal. Es necesario que las escuelas fortalezcan la vocación, preparen a las y los estudiantes para el mundo real y les enseñen habilidades blandas. Además, se deben implementar planes de formación continua para consolidar habilidades profesionales confiables.

Los cambios en la gestión no se producirán hasta que se modifique la relación entre los profesionales y el sistema, permitiendo que el trabajo forme parte integral de la vida plena de las personas a través de la vocación y el reencuentro con el propósito.

Para lograr una vida profesional plena y consolidada, es esencial fomentar el aprendizaje técnico y humanístico continuo. Este enfoque actúa como un hilo conductor para desarrollar una carrera sólida y permite consolidar posiciones en diferentes regiones del país, mejorando así el aspecto económico y promoviendo una vida más digna.

Conclusiones del documento

Este documento analiza el impacto del plan económico en la atención sanitaria, destacando la fragmentación del sistema de salud, tanto público como privado, y cómo las regulaciones favorecen a las prepagas mientras se transfiere la responsabilidad a las provincias en la atención de la salud. Se menciona la restricción de fondos a las obras sociales, la falta de apropiabilidad en la atención de la discapacidad y el control de la medicina prepaga.

El PAMI mantiene su estructura y enfrenta desafíos en la atención médica de los ancianos, manteniendo un contrato con la industria farmacéutica que es un incentivo a la medicalización. La disminución de las transferencias a las provincias afecta los presupuestos de salud de las mismas y los ajustes al gasto público redujeron el financiamiento de los hospitales nacionales en un 55%, diversos reajustes han deteriorado la capacidad de regulación en un mercado oportunista. La falta de datos transparentes dificulta cambios y la toma de decisiones en los sistemas prestadores y financiadores.

Se observan problemas de gestión del talento humano, con carencia de especialistas y pauperización de los trabajadores de salud. Con los programas de residencias médicas. El costo de la salud ha aumentado por encima de la inflación y se han desmantelado áreas de calidad prestacional y seguridad de los pacientes. No hay claridad en la política farmacéutica ni avances en la política de genéricos.

Finalmente, se menciona la intención de reducir la cantidad de obras sociales nacionales para disminuir el poder sindical, para concentrar a la población, que se dieron naturalmente en países como Alemania e Israel, sistemas de seguridad social en salud, en proceso natural y que favoreció mejor cobertura a los afiliados.  Esto no se debiera hacer para favoreciendo a las prepagas o disminuir el poder sindical, porque hay derechos que son superiores y que deben orientar las acciones por encima de la construcción de poder.

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[1] Enfermedades poco frecuentes: En Argentina, según lo establece la Ley 26689 (artículo 2º) se consideran Enfermedades Poco Frecuentes a aquellas cuya prevalencia poblacional es igual o inferior a una (1) en dos mil (2000) personas referidas a la situación epidemiológica nacional. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), existen más de 6000 condiciones clínicas de baja prevalencia, conocidas en el mundo como enfermedades poco frecuentes o raras.