La Huella de Carbono en Hospitales: Impacto y Soluciones

Este blog tiene una línea editorial concientizadora de la generación de partículas que afectan la troposfera, la capa de ozono, e inducen modificaciones aceleradas en el calentamiento global, con la afectación de la salud humana. Analizando como los hospitales pueden ser generadores del aumento de la huella de carbono. (La huella de carbono mide las emisiones de gases de efecto invernadero directas e indirectas resultantes de la actividad humana.) https://saludbydiaz.com/2023/09/04/en-los-hospitales-tambien-somos-responsables-de-la-huella-de-carbono/

La huella de carbono es la suma de las emisiones directas e indirectas de GEI secundarias a un proceso, un producto o una organización y se calcula en dióxido de carbono equivalente (CO ₂ e). Este concepto da nombre a los siete GEI establecidos por la Convención Marco de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático (Acuerdo de París,  2015 ): dióxido de carbono (CO ₂ ); metano (CH ₄ ); óxido nitroso (N ₂ O); hidrofluorocarbonos (HFC); perfluorocarbonos (PFC); hexafluoruro de azufre (SF ₆ ); y trifluoruro de nitrógeno (NF ₃ ). 

Informes recientes sugieren que las emisiones del sector de la salud son responsables de casi el 5% de las emisiones netas globales (HCHW 2019). Una estrategia clave para reducir las emisiones de atención médica es evitar el uso excesivo. La sostenibilidad de cualquier sistema sanitario depende del uso de los recursos para maximizar los beneficios y evitar el gasto innecesario que no agrega valor a los pacientes o al público. Entre otras cuestiones por ello los pacientes no se deben quedar internados innecesariamente en las unidades de cuidado intensivo, ni en otros ámbitos del hospital.

El cambio climático impone graves impactos en la sociedad y la economía. Resolver este problema puede requerir un rediseño importante de cómo se explotan los recursos disponibles en nuestro planeta, y estos cambios generan resistencia.

La evaluación del ciclo de vida (LCA) o análisis del ciclo de vida ACV, es un método científico que analiza la huella ambiental de productos y procesos, incluido el CO ₂ , la energía, el uso del agua y la contaminación (acuática, terrestre y atmosférica). La huella de carbono y otras huellas ambientales de toda la práctica sanitaria es una cuestión apremiante.

• Un estudio del Reino Unido encontró que el uso de electricidad para las máquinas y la iluminación de la UCI era de 15 kWh por paciente por día (similar al uso de energía en un hogar estándar de cuatro personas en un entorno de mayores recursos). 5
• Un ACV de 20 pacientes con shock séptico encontró que las emisiones de gases de efecto invernadero eran aproximadamente 90 kg y 180 kg de CO ₂ por paciente por día para las UCI de Australia y EE. UU. respectivamente (es decir, equivalente a utilizar 40 y 80 litros de gasolina utilizados/día). respectivamente). 4 La energía (electricidad y gas) para HVAC dominó el uso total de energía en la UCI (90% del total), con menores contribuciones de iluminación, máquinas para pacientes, equipos de cabecera y computadoras. Más del 75% de estas emisiones de gases de efecto invernadero provinieron de la energía de las UCI con las máquinas de la UCI, y el resto correspondió a la adquisición de consumibles y equipos, y a los residuos.
• Un estudio estadounidense utilizó un método híbrido del ciclo de vida para comparar la huella ambiental de una UCI con la de una sala general en un solo hospital. 1 Encontró que la huella de carbono asociada con el tratamiento de pacientes en la UCI era tres veces mayor que la de una sala general (138 kg CO ₂ e versus 45 kg CO ₂ e).

«Un hospital siempre generará residuos y desechos de impacto medioambiental diferente, dependerá del lugar concreto donde se ejerza la actividad: en las consultas, laboratorios, quirófanos, áreas de urgencia, salas de exploración… No se trata de reducir la actividad hospitalaria, sino de gestionar mejor sus costes», afirma Rodríguez Montes, que también fue jefe del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital La Paz de Madrid. Un hospital genera entre 2 y 3 kg de residuos por día y por cama, el 35% de esos residuos son generados un bloque quirúrgico que trabaje el 50% de su capacidad instalada. «La electrocirugía se aplica en el 85% de las intervenciones. Estudios internacionales han demostrado que la ablación de un gramo de tejido equivale al humo de seis cigarrillos y que un día de exposición en un quirófano equivale a fumar 27 cigarrillos», reconoce Rodríguez Montes. Los hidrofluorocarbonos (HFC) como el sevoflurano y el desflurano se han convertido en los anestésicos inhalatorios de elección en la mayoría de los países debido a su seguridad y propiedades farmacocinéticas. Sin embargo, «estos gases anestésicos son los responsables de una liberación equivalente a 3 millones de toneladas de CO2 afectando al calentamiento del planeta, ya que la emisión global de HFC aumentó un 128% entre 1990 y 2005, y se prevé que aumente un 336% para 2030», matiza este cirujano. Estos ejemplos que son ilustrativos de lo que estamos haciendo, pero no significa que se deban reducir las cirugías, sino de modificar algunas conductas en los quirófanos, con el reciclado, las técnicas quirúrgicas, el uso de gases anestésicos, circuitos y maquinas de anestesia, la disposición de los residuos no utilizados durante la cirugía que son desechados como patogénicos. Fomentar el uso de circuitos cerrados, evitar los circuitos abiertos en los equipos de anestesia (reducen la deshidratación y pérdida de calor); la reducción de las tasas de flujo de gas fresco en el uso de la anestesia, lo que aporta beneficios clínicos, ahorra costes y reduce la emisión de carbono, así como el uso de filtros de aire siempre que sea posible

Para evaluar la generación de CO2 se puede tener en cuenta: (i) superficie construida, (ii) número de camas, (iii) plantilla, (iv) gastos, (v) carga de pacientes, (vi) ingresos y (vii) combinación de casos de los grupos relacionados con el diagnóstico. Entiendo que debemos tomar varios de estos cálculos, algunos en la entrada y otros en la salida, además tenemos que generar conciencia sobre la importancia de no excederse y fundamentalmente cuando se construye el hospital tener en cuenta estos aspectos, en los diseños de las salas, de la iluminación, del equipamiento a comprar, del aire acondicionado, de los consumos, de los elementos a utilizar, y tener en cuenta los pacientes que se van a tratar. Muchos de estos aspectos nos enseñó la pandemia. Que tuvimos que aprender tasas de renovación de aire, concentración de monóxido en las salas, protecciones, filtros, temperaturas, baños, gotas del fulge, etc. bueno un concepto distinto, alejado de lo que se conoce profesionalmente, pero la importancia del hábitat es fundamental.

Se pueden tomar muchas acciones diferentes para disminuir la huella ambiental de los cuidados hospitalarios. Un médico individual debe considerar el equilibrio entre la intervención de mayor impacto y la adopción de una acción que esté factible bajo su control, que puede no ser la mayor huella de carbono. La clave para mejorar la huella ambiental pasa por evitar, reducir, reutilizar y reciclar sin comprometer la seguridad y la calidad de la atención, investigando simultáneamente las mejores prácticas y repensando cómo las UCI pueden ser más sostenibles. 6La infografía resume estos principios y cómo se pueden aplicar en los departamentos de cuidados intensivos. Este enfoque basado en sistemas está respaldado por los “principios de práctica clínica sostenible” del Centro de Atención Médica Sostenible del Reino Unido, que fomenta la sostenibilidad a través de la prevención, el empoderamiento del paciente y el autocuidado cuando sea posible, la prestación de servicios eficiente y alternativas bajas en carbono. Básicamente se debe reducir, reutilizar, reciclar, en todos los ámbitos del hospital.

Unidades de reporte en evaluaciones del ciclo de vida de hospitales: una revisión sistematizada de la literatura

Mattis Keil

Cita Mattis Keil 2025 Environ. Res.: Salud 3 022002DOI 10.1088/2752-5309/adb2b

Abstract

Esta revisión bibliográfica sistematizada tiene como objetivo evaluar las unidades de notificación utilizadas por los Analisis de Ciclo de Vida hospitalarios para comunicar su impacto ambiental a través del análisis del ciclo de vida (ACV). Dado que el sector sanitario prioriza cada vez más la sostenibilidad, es crucial comprender la elección de la unidad de notificación. Este análisis tiene como objetivo proporcionar recomendaciones para una comunicación eficaz del desempeño ambiental. Se realizó una búsqueda bibliográfica sistematizada de ACV y estudios de huella de carbono de organizaciones o sistemas sanitarios en las bases de datos PubMed y Web of Science. Las unidades identificadas se analizaron utilizando siete criterios, entre ellos la diferenciación entre flujos de entrada y salida, complejidades del tratamiento, cantidad de servicios prestados, calidad de los servicios prestados, longevidad de los servicios, adecuación a los límites del sistema y disponibilidad de datos.

Se identificaron siete flujos de notificación: (i) superficie construida, (ii) número de camas, (iii) plantilla, (iv) gastos, (v) carga de pacientes, (vi) ingresos y (vii) combinación de casos de los grupos relacionados con el diagnóstico.

Cada flujo tiene sus propias ventajas y desventajas; el mejor flujo de notificación para una evaluación depende de las metas y objetivos específicos y debe ser significativo para las partes interesadas.

Sin embargo, ninguno de los flujos de reporte mide la función real de las organizaciones de salud, es decir, el impacto en la salud de los pacientes.

Sin embargo, los datos sobre este flujo, como los años de vida ajustados por calidad, no están disponibles en una cantidad significativa. En conclusión, esta revisión de la literatura destaca la importancia de la selección de la unidad de reporte para comunicar el impacto ambiental de las organizaciones de salud a través del ACV.

El presente análisis identificó siete flujos de reporte, cada uno con sus propias ventajas y desventajas. Estos hallazgos son importantes para que los tomadores de decisiones contextualicen los datos dados y elijan el flujo de reporte más adecuado para su propia evaluación. Futuras investigaciones podrían evaluar el impacto cuantitativo de la decisión del flujo de reporte.

1. Introducción

La sostenibilidad ambiental ha adquirido una importancia cada vez mayor en el sector sanitario. En la 26.ª Conferencia de las Partes (COP26) celebrada en Glasgow en 2021, 56 países se comprometieron a implementar un sistema sanitario con bajas emisiones de carbono, y 21 de ellos se comprometieron a lograr un sistema sanitario con cero emisiones de carbono (OMS, 2024 ). En los años siguientes, este número aumentó a 77 países en 2024 (OMS, 2024 ). Para lograr un sector sanitario respetuoso con el clima, es fundamental considerar las emisiones de gases de efecto invernadero (GEI), conocidas como potencial de calentamiento global, también denominadas huella de carbono (FC), en la toma de decisiones sanitarias. Un posible enfoque podría ser incluir datos sobre emisiones en la toma de decisiones y la presentación de informes a nivel de la organización (Smith et al., 2022 ). La evidencia sobre el impacto organizacional en el cambio climático puede ayudar a los responsables de la toma de decisiones dentro de la organización a identificar puntos críticos y oportunidades significativas de mitigación, así como a comparar su organización con ejemplos de mejores prácticas. Además, los responsables políticos pueden utilizar los datos para apoyar mejor a las organizaciones sanitarias en sus esfuerzos por alcanzar un futuro con bajas o cero emisiones de carbono, o incluso más sostenible en general, mediante una distribución más eficaz de la financiación y las subvenciones. Este artículo se centra en los hospitales, ya que la evidencia indica que son las principales fuentes de emisiones del sector sanitario (Keil et al., 2024 ).

El análisis del ciclo de vida (ACV) es un método científico que proporciona los datos necesarios sobre el impacto ambiental. Su principal objetivo es utilizar la perspectiva del ciclo de vida para evaluar exhaustivamente el impacto ambiental de un producto u organización. El enfoque del ciclo de vida no solo incluye las emisiones directas de la organización en cuestión, sino también las emisiones derivadas de la generación de electricidad y de los procesos previos y posteriores, como la producción de bienes intermedios, el transporte y la eliminación (WBCSD y WRI, 2004 ). El enfoque del ACV para organizaciones se incluye en la norma ISO/TS 14072, que se basa en las normas más generales de ACV (Din En ISO 14040:2021-02 2021 , Din En ISO 14044:2021-02 2021 ).

Se pueden encontrar directrices adicionales para el ACV en las organizaciones en el Protocolo de Gases de Efecto Invernadero (WBCSD y WRI 2004 ) o la Guía sobre la Evaluación del Ciclo de Vida Organizacional (Iniciativa de Ciclo de Vida del PNUMA/SETAC 2015 ).

Sin embargo, comparar organizaciones según su FC total no es adecuado para obtener resultados significativos. Como los FC tienden a aumentar con el tamaño y el contexto de una organización, un FC comparativamente bajo podría reflejar simplemente una organización más pequeña en lugar de una mayor eficiencia. Alternativamente, la organización podría simplemente compararse por las proporciones de las fuentes de emisión en el FC total. Según el Protocolo de GEI, las emisiones se clasifican en alcances:

el Alcance 1 incluye las emisiones directas de las fuentes controladas por la organización,

el Alcance 2 abarca las emisiones de la electricidad comprada y el Alcance 3 incluye las emisiones indirectas de los procesos aguas arriba y aguas abajo, excluyendo la electricidad comprada (WBCSD y WRI 2004 ).

Analizar las emisiones por alcance puede ofrecer una comprensión más matizada de las diferencias entre hospitales. Sin embargo, centrarse únicamente en las proporciones de estos alcances dentro del FC total puede pasar por alto información crítica sobre la eficacia general de la organización. Para abordar estas brechas, se debería comparar el FC de los hospitales, basándose en una base más significativa.

A medida que el FC aumenta con el tamaño y el contexto de una organización, un FC comparativamente bajo podría indicar simplemente una organización más pequeña. Además, comparar los resultados totales del FC omitiría contexto e información importantes. El protocolo de GEI describe los alcances de las fuentes de emisión. El alcance 1 describe la emisión directa de las fuentes controladas por las organizaciones, las emisiones del alcance 2 son las emisiones de la electricidad comprada y las emisiones del alcance 3 son las emisiones indirectas de los procesos aguas arriba y aguas abajo (excepto la electricidad comprada). Comparar los resultados de los alcances de las fuentes de emisión puede ayudar a comprender mejor las diferencias entre hospitales. Sin embargo, comparar únicamente la participación de los tres alcances en el FC total también excluye información relevante sobre la efectividad total de la organización. Para subsanar los puntos ciegos, las organizaciones deben compararse con una base significativa. Para informar los resultados de un ACV organizacional comparativo, se debe elegir una unidad de informe con la que se normalizarán los resultados. En el mejor de los casos, esta unidad puede evitar sesgos al comparar productos u organizaciones. La norma ISO/TR 14072 denomina a esta unidad «unidad de informe».

Si bien la evidencia sobre las emisiones de GEI de la atención médica en general y de los hospitales en particular es cada vez mayor, la falta de debate sobre las unidades adecuadas resulta en una falta de estandarización. Esto dificulta la comparación y la comprensión de los resultados en la literatura. Además, la falta de justificación para seleccionar un comparador específico puede introducir sesgos no reportados en los resultados.

El objetivo de este trabajo es realizar una búsqueda sistemática en la literatura existente sobre posibles unidades de notificación en hospitales, así como describirlas y sistematizarlas. Posteriormente, se analizarán las ventajas y desventajas, así como los ámbitos de aplicación adecuados de las unidades de notificación identificadas.

El artículo está estructurado de la siguiente manera:

La Sección 2 describe el diseño del estudio, analiza las demandas de las unidades de informe en las organizaciones de atención médica y proporciona un marco de análisis para la discusión de posibles unidades de informe.

La sección 3 presenta posibles unidades de informe y las analiza utilizando el marco de la sección 2 .

La sección 4 sintetiza y analiza los resultados de la sección 3 , y formula recomendaciones para usos futuros. Además, se discuten las limitaciones y se presentan las implicaciones para los responsables de la toma de decisiones y las autoridades responsables, concluyendo con una perspectiva para futuras investigaciones.

2. Método

2.1. Diseño de búsqueda

En este estudio, se realizó una búsqueda y revisión sistemática. Esta búsqueda y revisión sistemática combina las ventajas de una revisión crítica y una búsqueda sistemática (Grant y Booth , 2009 ). Uno de los objetivos de esta búsqueda y revisión sistemática es proporcionar una visión general del conocimiento (es decir, qué unidades se utilizan) y recomendaciones para la práctica (es decir, qué unidades deberían utilizarse), lo que la hace idónea para el objetivo de este trabajo.

El 22 de enero de 2024 se realizó una búsqueda en las bases de datos Web of Science y PubMed utilizando el siguiente término de búsqueda:(‘unidad funcional’ O ‘evaluación del ciclo de vida’ O ‘huella de carbono’ O ‘flujo de referencia’ O ‘unidad de referencia’) Y (hospital O ‘organización de atención médica’)

La búsqueda se complementó con el rastreo de referencias dentro de los estudios que calificaron para la revisión de texto completo. Después de la búsqueda en la base de datos, todos los estudios se sometieron a una revisión de título-resumen y se excluyeron todos los estudios que (i) no estaban escritos en alemán o inglés, (ii) no incluían al menos una organización y/o (iii) no realizaron un ACV. Los estudios incluidos se sometieron a una revisión de texto completo. Los estudios fueron calificados para el análisis final si (i) estaban escritos en alemán o inglés, (ii) realizaron un ACV o CF y (iii) normalizaron los resultados de un hospital o del sistema de salud utilizando una unidad de informe. La revisión se realizó de forma independiente por MK y JG. Los conflictos se resolvieron con el consentimiento de las dos personas que realizaron la revisión.

No se evaluó la calidad de los estudios incluidos, ya que una evaluación de calidad proporciona información sobre la fiabilidad de los resultados. Sin embargo, dado que el objetivo era analizar una única opción metodológica (la elección de la unidad de informe), una evaluación de calidad no aportaría información significativa para la discusión de los resultados.

2.2. Estructura analítica

Para describir y analizar la unidad de reporte, se elaboró ​​una lista de características clave para la unidad de reporte de un hospital. Estas características se basan en un manual estándar de ACV organizacional (Iniciativa de Ciclo de Vida del PNUMA/SETAC, 2015 ), así como en comunicaciones personales con actores clave del ámbito científico, la administración hospitalaria y la consultoría empresarial. El objetivo de estas características es proporcionar una visión general de las unidades de reporte identificadas y ayudar a comprender sus fortalezas, debilidades y diferencias.

2.2.1. Unidad de reporte a lo largo de la ecuación de productividad

Los informes de las organizaciones se pueden estructurar a lo largo de la ecuación de productividad: productividad = producción/insumo (Schreyer 2012 )

La entrada resume los recursos que entran en el sistema para proporcionar servicios de salud, como el (área del) edificio o la cantidad de trabajo. Las entradas pueden verse como la capacidad de la organización para proporcionar servicios de salud. La salida resume todos los productos producidos o servicios proporcionados por la organización, y puede verse como los servicios de salud reales proporcionados. Sin embargo, para mayor claridad, la salida debe separarse en dos categorías: salida y resultado, output y outcome. Las salidas se refieren a los bienes y servicios «producidos», mientras que los resultados corresponden al propósito de esos bienes y servicios (Schreyer 2012 ). Aunque separados, los resultados y las salidas no son independientes, ya que las salidas son necesarias para lograr los resultados. Por ejemplo, el resultado de una cirugía cardíaca completada está vinculado al resultado de una vida más larga y/o una mejor calidad de vida.

2.2.2. Unidades de reporte según la función de las organizaciones

La Comisión Europea define cuatro dimensiones para evaluar las unidades de informe en los ACV organizacionales: «¿Qué?», ​​»¿Cuánto?», «¿Qué tan bien?» y «¿Cuánto tiempo?» (Comisión Europea 2013 , Iniciativa sobre el ciclo de vida del PNUMA/SETAC 2015 ). La pregunta «¿Qué?» describe la naturaleza de la cartera de productos, que en las organizaciones de atención médica consiste en los servicios de atención médica proporcionados, como cirugías, exámenes y consultas (Iniciativa sobre el ciclo de vida del PNUMA/SETAC 2015 ). La cartera de productos puede variar mucho entre organizaciones de atención médica individuales, y más aún dentro del sector. Por ejemplo, los hospitales regionales o locales pueden ofrecer una gama más pequeña de tratamientos con una menor intensidad de recursos, mientras que los hospitales universitarios ofrecen tratamientos más especializados y complejos que requieren una mayor cantidad de recursos por tratamiento. Por lo tanto, para dar cuenta de las diferencias en la cartera de productos, la unidad de informe debe evaluar la complejidad de los tratamientos ofrecidos y realizados y su uso de recursos.

La pregunta «¿Cuánto?» se refiere a la magnitud de la cartera de productos o al número de servicios prestados (Iniciativa de Ciclo de Vida del PNUMA/SETAC, 2015 ). Al igual que la pregunta sobre la naturaleza de la cartera, la cantidad de servicios de salud prestados puede variar entre organizaciones. Es importante tener en cuenta la cantidad de servicios prestados, ya que el impacto ambiental total de dos organizaciones de salud idénticas depende del número de tratamientos.

La pregunta «¿Qué tan bien?» da cuenta de la calidad de la atención brindada (Iniciativa de Ciclo de Vida del PNUMA/SETAC, 2015 ). Una atención de mayor calidad podría estar asociada con exámenes más intensivos y un mayor uso de recursos. Por lo tanto, las comparaciones deberían ajustarse a la calidad de la atención brindada o, como mínimo, comparar solo organizaciones con una calidad similar.

Finalmente, la pregunta «¿Cuánto tiempo?» describe la longevidad de los bienes producidos (PNUMA/SETAC Life Cycle Initiative 2015 ). En el sector sanitario, esta pregunta puede ser especialmente importante, ya que algunas intervenciones o tratamientos reducen el riesgo de cirugías recurrentes y tienen una mayor longevidad. Por ejemplo, los nuevos materiales podrían reducir la erosión de los implantes, así como el uso general de recursos y el número de cirugías. Sin embargo, medir la longevidad en organizaciones con una amplia cartera de productos puede ser un desafío (PNUMA/SETAC Life Cycle Initiative 2015 ), especialmente en el sector sanitario, donde las preocupaciones sobre la privacidad, la incertidumbre sobre la longevidad de los productos y el impacto del tratamiento en cada paciente son particularmente significativas.

2.2.3. Requisitos adicionales

En esta revisión, además de las estructuras de análisis de la ecuación de productividad y las cuatro dimensiones definidas por la Comisión Europea, se incluyen dos criterios adicionales para evaluar la cobertura y la usabilidad de la unidad de informe. Para mejorar la precisión en la captura de la función de la organización, la unidad de informe debe alinearse con los límites del sistema elegidos para el estudio. Los límites del sistema especifican qué procesos se incluyen y cuáles se excluyen del inventario. En el mejor de los casos, los límites del sistema se superponen completamente con la unidad de informe. Sin embargo, las desviaciones entre ambos podrían generar imprecisiones. Por ejemplo, si ciertos procesos, como la atención médica ambulatoria, se incluyen en los límites del sistema pero no en la unidad de informe, los hospitales con departamentos ambulatorios más grandes se encuentran en desventaja comparativa, ya que los impactos de esos procesos se agregan a los resultados sin consideración en la unidad de informe. Para los fines del análisis, se asume que todos los servicios de atención médica deben reportarse dentro del límite del sistema.

Por último, la usabilidad de la unidad de informe depende, en cierta medida, de la accesibilidad de los datos, y existe una tensión entre usabilidad y precisión: un flujo de fácil acceso puede no ser el más preciso, mientras que la unidad de informe más precisa no se puede utilizar si los datos correspondientes no están disponibles.

2.2.4. Lista de verificación final

Para describir las unidades de informe, se presenta en la tabla 1 una lista de verificación con el contenido mencionado anteriormente . La lista final incluye siete criterios:

Tabla 1.  Lista de verificación final para evaluar las unidades de reporte.

Criterios	Descripción
Entrada, salida o resultado	La entrada describe la capacidad de proporcionar atención sanitaria, la salida los bienes y servicios “producidos” y el resultado la función y el propósito de los bienes y servicios.
Incluye medidas de diferentes tratamientos (¿Qué?)	Diferentes tratamientos podrían estar relacionados con diferentes resultados y diferentes intensidades de recursos.
Incluye medidas de Cantidad (¿Cuanto?)	El número de tratamientos puede ayudar a explicar el tamaño de la organización, ya que más tratamientos están vinculados con más recursos utilizados.
Incluye medidas de calidad (¿Qué tan bien?)	Una atención sanitaria de mayor calidad podría estar vinculada a un uso diferente (y probablemente más amplio) de los recursos.
Longevidad (¿Cuánto tiempo?)	Diferentes tratamientos para el mismo procedimiento podrían tener implicaciones en la longevidad del producto y la necesidad de intervenciones adicionales.
Límite del sistema	Algunos servicios de atención sanitaria podrían estar excluidos en algunas unidades de informe, lo que genera un sesgo hacia las organizaciones con menos servicios excluidos.
Accesibilidad	Para que la unidad de informe sea utilizable, los datos deben ser accesibles.

3. Resultados: posibles unidades de informe

En las búsquedas en bases de datos se encontraron 704 estudios, de los cuales dieciséis se incluyeron en los análisis finales. Se añadió un estudio mediante seguimiento de referencias (figura 1 ). Las unidades de informe identificadas cumplieron los criterios de análisis en distintos grados. Sin embargo, ninguna evaluó la calidad ni la longevidad. Por consiguiente, estos dos criterios no se consideraron en la descripción de las unidades de informe. Los estudios identificados, su alcance y sus unidades de informe se muestran en la tabla 2. La evaluación de las unidades de informe identificadas, basada en la lista de verificación final, se muestra en la tabla 3 .

Tabla 2.  Estudios incluidos.

Estudiar	Título	Alcance	Unidad de informes
Weisz y otros ( 2020 )	Tendencias de las emisiones de carbono y opciones de sostenibilidad en la atención sanitaria austriaca	Sector hospitalario Sector sanitario	Camas de hospital disponibles
Pichler y otros ( 2019 )	Comparación internacional de la huella de carbono de la atención sanitaria	Sector sanitario	Gasto
Eckelman y otros ( 2018 )	Emisiones ambientales del ciclo de vida y daños a la salud del sistema de salud canadiense: un análisis económico-ambiental-epidemiológico	Sector sanitario	Gasto
Malik y otros ( 2018 )	La huella de carbono de la atención sanitaria australiana	Sector sanitario	Dólar gastado
Wu ( 2019 )	La huella de carbono del sistema de salud chino: un estudio de análisis de trayectoria estructural y de insumo-producto ambientalmente extendido	Sector sanitario	Gasto público
Jiménez-Lacarra et al ( 2022 )	Índices de Eficiencia Ambiental en el Sector Hospitalario Público: Una Propuesta	ACV organizacional de un hospital	DRG (HCU en España)
Keller y otros ( 2021 )	De las vendas a los edificios: Identificando los puntos críticos ambientales de los hospitales	ACV organizacional de un hospital	Miembros del personal FTE
Morooka y otros ( 2022 )	Influencia de la COVID-19 en la huella de carbono de 10 años del Hospital Universitario de Nagoya y el centro de investigación médica	ACV organizacional de un hospital	Ingreso hospitalario Cama ocupada
Keil ( 2023 )	Las emisiones de gases de efecto invernadero de un hospital alemán: un estudio de caso de un enfoque fácil de usar basado en datos financieros	ACV organizacional de un hospital	FTE EUR Ingresos DRG Caso Mix Punto Paciente día Cama disponible Metro cuadrado
Desmond y otros ( 2023 )	Recopilación de evidencia: estudio del inventario de carbono en salud y atención a personas mayores	ACV organizacional de un proveedor de atención médica y de atención a personas mayores	Día de cama ocupada
Stevanovic y otros ( 2019 )	Desarrollo de un enfoque para evaluar los impactos ambientales y los costos del ciclo de vida de los hospitales generales mediante el análisis de un caso belga	Construcción, uso y demolición de un edificio hospitalario, incluido el uso operativo de energía y agua.	Área en metros cuadrados
Ullah y otros ( 2023 )	Evaluación de la sostenibilidad del ciclo de vida de los edificios sanitarios: un marco de políticas	Construcción, uso de energía y agua y producción de residuos de hospitales	Cama (planificada) Metro cuadrado
Li y otros ( 2021 )	Evaluación comparativa del consumo energético en centros sanitarios: un estudio comparativo	Uso de energía en los hospitales	Superficie útil Número de camas disponibles Número total de pacientes
Kon y otros ( 2021 )	Evaluación del ciclo de vida de la mejora de la eficiencia energética de las paredes exteriores de un edificio hospitalario	Uso de energía de un hospital	Metro cuadrado
González et al ( 2018 )	Evaluación del consumo energético en hospitales alemanes: benchmarking en el sector público	Uso de energía en los hospitales	Metro cuadradoNúmero de trabajadoresNúmero de camas
Malabi Eberhardt y otros ( 2021 )	Potencial de la economía circular en el parque inmobiliario: mapeo de las emisiones de gases de efecto invernadero incorporadas de cuatro ejemplos daneses	Emisiones de GEI incorporadas en edificios hospitalarios	Área en metros cuadrados
Lu y otros ( 2019 )	Desarrollo de un marco de análisis de emisiones de carbono mediante modelado de información de construcción y evaluación del ciclo de vida para la construcción de proyectos hospitalarios	Construcción de un hospital	Área en metros cuadrados

Tabla 3.  Resumen de las unidades de informe encontradas en la búsqueda sistemática.

Unidad de Informes	Entrada, salida o resultado	Incluye medidas de diferentes tratamientos.	Incluye medidas de cantidad	Límite del sistema	Accesibilidad
Área	Aporte	No	No	Servicios ambulatorios parcialmente excluidos	Fácilmente accesible
Número de camas	Aporte	No	Limitado	Excluye servicios ambulatorios	Fácilmente accesible
Fuerza laboral	Aporte	Muy limitado	Limitado	Incluye todos los servicios	Accesible
Gasto	Aporte	Muy limitado	Limitado	Incluye todos los servicios	Accesible
Carga de pacientes	Producción	No	Sí	Puede incluir todos los servicios dependiendo de la unidad final.	Accesible
Ganancia	Producción	Limitado	Limitado	Incluye todos los servicios	Accesible
Mezcla de casos	Producción	Sí	Sí	Incluye todos los servicios	Sólo accesible en sistemas de salud con régimen DRG

3.1. Área

El área del piso (p. ej. medida en m ² ) se utiliza en siete estudios, todos los cuales no son estudios completamente organizacionales sino más bien ACV de edificios (Lu et al 2019 , Stevanovic et al 2019 , Malabi Eberhardt et al 2021 , Ullah et al 2023 ) o estudios para la modulación del uso de energía (Kon et al 2021 , Li et al 2021 ). Además, Keil ( 2023 ) utiliza el metro cuadrado como unidad de informe para la FC completa del hospital (Keil 2023 ). Esto está en consonancia con la evidencia de que el área del piso es la unidad de informe más comúnmente utilizada en los ACV de los edificios (De Simone Souza et al 2021 ). El área del piso a menudo es información de fácil acceso: puede obtenerse de los planos de planta, planos de construcción, contratos de alquiler o compra, o incluso medirse. Además, el área de los edificios rara vez cambia; por lo tanto, los datos permanecen consistentes en el tiempo, necesitan ser determinados una vez y actualizados cuando se hacen cambios en el edificio. El área del piso es una entrada en la organización, y, en un LCA de hospital completo, sigue el supuesto de que un área del piso más grande lleva a una capacidad más fuerte para proporcionar atención médica (es decir, un área del piso más grande podría llevar a más espacio para tratamientos). Los servicios para pacientes hospitalizados están completamente incluidos, mientras que los servicios para pacientes ambulatorios solo se incluyen cuando se realizan dentro de las habitaciones de la organización (por ejemplo, los servicios ambulatorios, como la atención en el hogar, están excluidos). Por lo tanto, el límite del sistema y la unidad de informe coinciden cuando todos los servicios se prestan dentro del edificio de la organización. No se puede hacer una diferenciación entre tratamientos, ya que un tratamiento difícil y complejo podría ocupar el mismo espacio que los tratamientos que requieren menos recursos o los mismos procedimientos se pueden realizar en diferentes tamaños de área (por ejemplo, un médico con una habitación más grande podría brindar la misma atención médica que un colega, pero es menos intensivo en recursos por m ² ).

3.2. Número de camas

Otra forma de medir la capacidad potencial para proporcionar atención médica es el número de camas. Esta unidad se utiliza en cinco estudios (González et al 2018 , Weisz et al 2020 , Li et al 2021 , Keil 2023 , Ullah et al 2023 ). El número de camas es un flujo de entrada y describe la capacidad de acomodar pacientes hospitalizados y brindarles servicios de atención médica. Los datos sobre el número de camas pueden ser accesibles, ya que representan información básica utilizada en la planificación hospitalaria. Sin embargo, estos datos solo pueden ser accesibles para las «camas del plan», es decir, el número máximo de camas de un hospital. Cuando se utiliza el número de camas, se excluyen los servicios ambulatorios, ya que solo los pacientes hospitalizados necesitan camas. Similar a la superficie del piso, no se puede hacer una diferenciación entre diferentes tratamientos con el número de camas o habitaciones como unidad de informe.

3.3. Fuerza laboral

La fuerza laboral como indicador de los servicios de salud proporcionados se utiliza en tres estudios (González et al., 2018 ; Keller et al. , 2021 ; Keil , 2023 ). La fuerza laboral es un insumo, similar al número de camas o la superficie. El supuesto detrás de la fuerza laboral como unidad de informe es que una fuerza laboral más grande puede proporcionar más atención médica. La unidad de informe puede diferenciar entre tratamientos y el nivel de intensidad de recursos entre ellos, pero solo de forma muy imprecisa. Una fuerza laboral más grande podría indicar tratamientos más severos y complejos, pero también podría estar inducida simplemente por procesos ineficaces, menor carga de trabajo por hora de trabajo o menor capital.

La cantidad de fuerza laboral se puede cuantificar de dos maneras diferentes: el número de personal empleado y las horas trabajadas. El número de empleados debería, similar al número de camas o la superficie, ser fácil de evaluar a través del sistema interno de nóminas y, en algunos sistemas de salud, es obligatorio informar el número de empleados anualmente. Sin embargo, el número de empleados no proporciona mucha información sobre el trabajo realizado. Dos empleados que trabajan medio tiempo contarían como dos empleados, pero solo trabajarían tantas horas como un empleado a tiempo completo. Por lo tanto, una unidad de informe ajustada serían las horas trabajadas, generalmente evaluadas como equivalentes a tiempo completo (ETC). Los ETC se refieren al número total de horas trabajadas en relación con el número típico de horas trabajadas en un empleo a tiempo completo. Por lo tanto, un miembro del personal que trabaja en un trabajo a tiempo completo proporciona 1 ETC, un miembro del personal que trabaja en un trabajo a medio tiempo proporciona 0,5 ETC. La evaluación de los ETC suele ser más complicada que la evaluación del número de empleados.

La fuerza laboral como unidades de informe incluye tanto la atención hospitalaria como la ambulatoria, pero la fuerza laboral en FTE excluye las actividades subcontratadas. Las tareas subcontratadas a menudo incluyen servicios de limpieza, catering, transporte de pacientes o servicios médicos como radiografías o MRT. Debido a que los empleados del contratista no están incluidos en la fuerza laboral de la organización, el impacto ambiental por FTE aumentaría cuando se subcontratan tareas, incluso si nada más ha cambiado. En términos generales, un aumento en las actividades subcontratadas conduce a una disminución en la concordancia entre los límites del sistema y el flujo de informes de la fuerza laboral. Este sesgo se puede prevenir considerando solo a aquellos empleados que trabajan en el campo médico (como enfermeras y médicos), cuyas funciones son más difíciles de subcontratar, y si las organizaciones comparadas tienen una tasa similar de actividades subcontratadas. Esto se utiliza en Keil ( 2023 ).

3.4. Gastos

La entrada en la organización de atención médica también se puede medir a través de los gastos. Esto se utiliza en cuatro estudios (Eckelman et al 2018 , Malik et al 2018 , Pichler et al 2019 , Wu 2019 ). Los cuatro estudios tienen el alcance general de los sistemas de atención médica. Los gastos indican cuánto insumo de bienes, capital y personal fluyó a la organización, en unidades monetarias, para el año contable. La información sobre los gastos debe estar fácilmente disponible en el sistema financiero de la organización. El gasto como unidad de informe puede dar cuenta de diferentes tratamientos (si se supone que los tratamientos que requieren más recursos son más caros) y el número de tratamientos (más tratamientos cuestan más dinero). Sin embargo, el gasto puede capturar los gastos de los bienes que se utilizan en un período de tiempo futuro, es decir, los productos farmacéuticos que se compran a granel y se utilizan durante más de un período de tiempo, o los bienes de capital, como la maquinaria, que se utilizan durante varios años. Para el último ejemplo, el uso de las depreciaciones puede ayudar a suavizar las inversiones de capital a lo largo de los años. Los gastos abarcan todos los procesos de la organización que requieren productos; sin embargo, también pueden incluir gastos no contemplados en los límites del sistema. Por ejemplo, un hospital podría tener una pequeña tienda con libros y periódicos para los pacientes, o la cantina podría estar abierta a las visitas; estos procesos podrían estar excluidos de los límites del sistema, pero incluirse en los gastos generales.

3.5. Carga de pacientes

El número de pacientes es un flujo de salida y refleja, por lo tanto, la cantidad real de atención médica proporcionada. Fue utilizado por (Li et al 2021 , Morooka et al 2022 , Desmond et al 2023 , Keil 2023 ). La información sobre el número de pacientes generalmente es accesible a través del sistema de información del hospital o, principalmente en el caso de entornos ambulatorios, desde el sistema de facturación (Ozcan 2009 ). Similar a la fuerza laboral, el número de pacientes puede evaluarse de dos maneras: en números totales y en períodos de tiempo. El número total de pacientes evalúa cuántas personas fueron tratadas en el período de tiempo, independientemente del tipo de tratamiento y la duración del mismo. La carga de pacientes puede ajustarse por el tiempo empleado en las organizaciones de atención médica con el flujo de días de paciente. Si bien el número total de pacientes cubre a todos los pacientes, la unidad de «día de paciente» puede sobreestimar y subestimar los servicios ambulatorios, dependiendo del procedimiento de contabilidad para pacientes ambulatorios. Además, puede ocurrir una sobreestimación si los servicios ambulatorios se contabilizan como un día de paciente. En este caso, un tratamiento o consulta breve cuenta como un día completo de hospitalización, incluyendo comida y alojamiento. Los servicios ambulatorios se subestiman o incluso se excluyen cuando las consultas externas no se contabilizan como días de hospitalización.

La carga de pacientes, como unidad de informe, puede explicar el nivel de actividad, ya que un mayor número de pacientes se correlaciona directamente con un mayor número de tratamientos. Sin embargo, la carga de pacientes solo puede explicar, de forma muy aproximada, los diferentes tratamientos, ya que no se proporciona información sobre el diagnóstico ni el tratamiento. La única manera de explicar las diferencias es asumir que cuanto más prolongada sea la estancia del paciente, más complejo y eficaz será el tratamiento.

3.6 Ingresos

De forma similar a como se utilizan los gastos para medir los insumos, el producto puede medirse en valores monetarios utilizando los ingresos generados durante el período. Esta unidad solo se utilizó en Keil ( 2023 ), un estudio que empleó diversas unidades de reporte. Sin embargo, se recomienda el uso de los ingresos como medida del producto para los ACV organizacionales, especialmente en la industria (UNEP/SETAC Life Cycle Initiative 2015 ), pero también podría ser aplicable a las organizaciones de atención médica, que están más orientadas a los servicios. Esta información es fácilmente accesible desde el sistema financiero de la organización. En algunos sistemas de atención médica, es obligatorio que los hospitales reporten los gastos e ingresos anuales.

Cuantificar la función de las organizaciones sanitarias en unidades monetarias puede ayudar a contabilizar el nivel de actividad (cuantos más pacientes se tratan, más recursos se utilizan y mayores ingresos se generan) y el nivel de gravedad (cuanto más complejo es el tratamiento, mayor es el pago de los pacientes o de su seguro médico). Además, los valores monetarios incluyen tanto los servicios hospitalarios como los ambulatorios. Sin embargo, al igual que los gastos, los ingresos pueden provenir de procesos fuera del sistema, como servicios de laboratorio, tiendas y comedores. Por lo tanto, para que sean significativos, solo deben contabilizarse los ingresos de los procesos dentro del sistema.

3.7. Combinación de casos

La case mix es un indicador que distingue entre diferentes diagnósticos y tratamientos y se utiliza en Jiménez-Lacarra et al ( 2022 ) y Keil ( 2023 ).

Para la case mix, todos los tratamientos y diagnósticos se agrupan con otros similares en grupos relacionados con el diagnóstico (DRG), y se ponderan según el esfuerzo requerido y la intensidad de los recursos.

La case mix se describe entonces mediante la suma agregada de los tratamientos ponderados realizados por la organización.

Por lo tanto, la case mix describe el resultado de una organización sanitaria en puntos de intensidad de coste. Un sistema de DRG funcional debe recopilar de forma rutinaria datos de los pacientes para clasificarlos en los DRG, que son clínicamente significativos y económicamente homogéneos, es decir, reflejan mejor el consumo de recursos (Kobel et al 2011 , Quentin et al 2011 ).

Los DRG definen el producto del hospital, es decir, el servicio sanitario (Quentin et al 2011 ), con especial interés en su esfuerzo financiero. Los GRD pueden utilizarse para el control de calidad (p. ej., en Suecia y Finlandia) o para la financiación (p. ej., en Alemania y Francia). En estos países, la casuística es fácilmente accesible sin necesidad de trabajo adicional. Sin embargo, en países sin un sistema de GRD, obtenerla sería muy laborioso y complejo, o incluso imposible, debido a la falta de datos y de su estructura.

Los GRD diferencian entre tratamientos según el uso de recursos y los costos, pero también pueden representar el nivel de actividad, ya que cada diagnóstico, es decir, cada paciente, contribuye a la casuística. Además, los GRD abarcan servicios tanto hospitalarios como ambulatorios.

4. Discusión

4.1. Discusión de los resultados

Se encontró una gama de posibles unidades de reporte en entornos de atención médica, cada una con ventajas y desventajas individuales. Los cuatro flujos basados ​​en datos de entrada (superficie, número de camas o habitaciones, personal y gasto) solo describen la capacidad para brindar atención médica. Esto hace que la comparación sea vulnerable a diversas incertidumbres y sesgos. En primer lugar, la capacidad para brindar atención médica no puede proporcionar información sobre la utilización. Un hospital grande puede tener mayor capacidad para brindar atención médica, pero si está ubicado en una zona con demanda insuficiente de estos servicios (es decir, con pocos pacientes), no puede aprovechar al máximo su potencial. En segundo lugar, diferentes organizaciones pueden utilizar su capacidad, medida en superficie, número de camas o habitaciones, o personal, con diferente eficiencia. Un hospital privado centrado en pacientes con buenos ingresos podría utilizar solo habitaciones individuales y ofrecer más espacio para cada paciente que un hospital público. Además, los empleados más motivados podrían ser más eficientes. La motivación y la calidad de la atención podrían explicarse únicamente comparando organizaciones con horas por paciente/día (HPPD) similares. Las HPPD indican cuántas horas se atiende a un paciente, en promedio, en un día. Sin embargo, incluso entonces, los indicadores de los empleados no pueden dar cuenta de la eficiencia total (Iniciativa de Ciclo de Vida del PNUMA/SETAC 2015).). Procesos más adecuados o la inversión de capital (p. ej., ayudas para elevación, aplicaciones digitales) podrían generar una mayor eficiencia, por ejemplo, en el caso de que un miembro del personal pueda brindar más atención médica en el mismo tiempo que otro miembro del personal en un hospital menos eficiente. En resumen, los flujos de entrada solo deben utilizarse si la utilización y la eficiencia de las organizaciones en cuestión son similares. De lo contrario, la unidad de informe podría estar sesgada hacia las organizaciones menos eficientes, ya que brindan un menor nivel de atención médica (y, por lo tanto, probablemente utilizan menos recursos) por unidad de entrada que sus contrapartes más eficientes. Sin embargo, la entrada construida en el hospital (p. ej., espacio) se correlaciona con las emisiones incorporadas de la construcción del hospital (que a menudo se descuida en el ACV organizacional) y el consumo de energía. Esto haría que una de estas unidades de informe fuera adecuada para estudios centrados en este ámbito. El valor monetario de las entradas se mide en gastos. Los gastos como medida podrían ser más precisos que los flujos de entrada mencionados, ya que pueden representar diferentes tratamientos, niveles de actividad y la sustitución entre la fuerza laboral y el capital. Sin embargo, los gastos como unidades de informe tienen sus propias limitaciones. En primer lugar, los gastos dependen de las negociaciones entre la organización y los minoristas. Cuando el minorista acepta un precio más bajo por un bien, la intensidad de recursos por unidad monetaria es mayor que antes, sin cambios reales en las emisiones. Sin embargo, algunos precios en el sector salud son fijos para evitar la explotación del poder de mercado y los monopolios. En segundo lugar, los gastos pueden incluir salarios, que no están vinculados a las emisiones. Esta limitación puede mitigarse utilizando únicamente los gastos en bienes. En tercer lugar, al medir los gastos de inversión, estos deben distribuirse a lo largo de varios años y la elección del modo de depreciación puede influir en la intensidad de recursos en el período evaluado.

Los flujos de salida (carga de pacientes, ingresos y combinación de casos de GRD) permiten describir la función sanitaria con mayor precisión, ya que miden la prestación real de servicios sanitarios. Sin embargo, aún existen algunas limitaciones y restricciones en el uso de las unidades de informe.

Al utilizar la carga de pacientes, es necesario decidir entre el número total de pacientes o la carga de pacientes medida en unidades de tiempo, es decir, días-paciente. Al elegir el número total de pacientes, no se puede diferenciar entre estancias más largas y más cortas; es decir, se desconoce la utilización de la capacidad y no se puede diferenciar entre el tratamiento y la duración de la atención. El cambio a días-paciente como medida del período de tiempo puede solucionar este problema. Sin embargo, el cambio podría excluir los servicios ambulatorios o sobrevalorar la carga de pacientes si el día-paciente de un paciente ambulatorio se establece en un solo día.

Dependiendo del sistema de salud y la función de los hospitales en él, esto excluiría una gran cantidad de servicios de salud prestados. En este caso y sin información sobre los servicios ambulatorios, se pueden ajustar los días-paciente. Los días-paciente ajustados utilizan los ingresos como indicadores indirectos del esfuerzo de la atención ambulatoria. Spetz et al. ( 2008 ) utilizan la siguiente ecuación para ajustar la atención ambulatoria:

Días de pacientes ajustados = días de internación + (días de internación * (ingresos de pacientes ambulatorios/ingresos de pacientes internados).

Los días-paciente ajustados podrían reducir el nivel de exclusión, ya que está limitado por el supuesto de que la carga de trabajo y la intensidad de los recursos de la atención médica se miden correctamente con los ingresos (Spetz et al., 2008 ). Por lo tanto, los días-paciente ajustados aún conllevan incertidumbre y no son útiles para las organizaciones que no pueden separar sus ingresos entre la atención hospitalaria y ambulatoria.

El uso de valores monetarios como unidad de informe puede dar cuenta tanto de la atención hospitalaria como de la ambulatoria y de diferentes tratamientos (con el supuesto de que los tratamientos más complejos son más costosos y proporcionan más ingresos que los menos complejos). Sin embargo, la usabilidad de los ingresos como unidad de informe depende de la financiación del respectivo sistema de salud. En términos generales, se puede hacer una distinción entre tres tipos de financiación: pago por servicio, presupuesto global y GRD (Geissler et al 2011 ). En los sistemas de pago por servicio, el coste del tratamiento se determina retrospectivamente y representa el coste real del tratamiento. En los sistemas de presupuesto global, se negocia prospectivamente un pago fijo para ciertos niveles de actividad. En el sistema DRG, cada tratamiento se asigna a un grupo con tratamientos similares y se paga en función de los costes medios. Solo en los sistemas de pago por servicio y DRG los ingresos son adecuados para ser utilizados como unidad de informe, ya que representan la producción del hospital.

Similar al gasto, el ingreso depende de negociaciones y parámetros no físicos (como el poder de mercado y la influencia) y el ingreso por el mismo servicio puede variar con el tiempo, dando lugar a diferentes intensidades de emisiones para el mismo producto (UNEP/SETAC Life Cycle Initiative 2015 ). Debido a que la casuística de los GRD no es vulnerable a los contratos individuales entre las organizaciones y sus proveedores, podría ser menos incierta que los ingresos. Sin embargo, esta unidad de reporte solo sería adecuada para organizaciones que ya están obligadas a evaluar sus actividades en GRD. Además, incluso en países con sistemas de GRD existentes, estos casi siempre se utilizan solo para hospitales. Por lo tanto, la casuística como unidad de reporte no puede utilizarse para organizaciones que no sean hospitales en sistemas de salud que ya ofrecen un sistema de GRD.

En última instancia, la mejor unidad de informe para usar en una organización de atención médica dependerá de las metas y objetivos específicos del estudio, así como de la disponibilidad de datos y recursos para realizar el análisis. También es importante elegir una unidad de informe que sea relevante y significativa para las partes interesadas involucradas en la evaluación, así como una que refleje con precisión el sistema que se está analizando. Si el objetivo de la evaluación es informar a un público más amplio o a los tomadores de decisiones externos al sujeto, se podrían utilizar flujos de informe más intuitivos, como el número de pacientes, los días de hospitalización o el número de camas. Si las partes interesadas están familiarizadas con el sistema de atención médica y las cifras clave de las organizaciones de atención médica, se pueden utilizar flujos más técnicos, como la combinación de casos del GRD, los ingresos o la fuerza laboral en FTE. Además, las características de las unidades de informe probablemente se priorizarán según la parte interesada. Si bien la administración hospitalaria podría priorizar la accesibilidad de los datos, así como las características que garantizan su consistencia temporal a lo largo del tiempo, y la medición de la cantidad y complejidad de la atención, los responsables políticos podrían estar más interesados ​​en la intercomparabilidad entre diferentes organizaciones, priorizando las características de los límites del sistema, la cantidad y complejidad de la atención médica y la cantidad real de atención prestada (resultados en lugar de insumos). Por lo tanto, en el proceso de selección, se deben identificar a las partes interesadas relevantes e incluir sus perspectivas individuales.

La elección del flujo de informes adecuado se ve afectada además por el objetivo de la evaluación. Cuando no se realiza ninguna comparación, la relevancia de la unidad de informe se reduce. Este es el caso, por ejemplo, cuando una organización desea analizar su perfil ambiental e identificar puntos críticos. Por lo tanto, el análisis se centrará en dos escenarios: la comparación de la misma organización en diferentes períodos de tiempo y la comparación entre organizaciones. Cuando la evaluación se centra en una organización individual a lo largo del tiempo, podemos asumir, al menos a corto plazo, que no se han producido cambios importantes en los tratamientos ni en los pacientes. Por lo tanto, la diferenciación entre los diferentes tratamientos no es tan relevante como en otras evaluaciones. En este caso, se puede optar por un flujo de informes de más fácil acceso y comunicación, como el número de pacientes. A lo largo de un período de tiempo mayor, la estructura de tratamientos y pacientes podría cambiar. Sin embargo, como el sistema de compensación también cambia con el paso de los años (p. ej., cambios en los sistemas DRG, negociaciones con planes de seguro médico o nuevas leyes), los costes monetarios podrían ser un flujo de informe preferible, ya que pueden dar cuenta de los cambios en los tratamientos con el paso de los años y no son tan vulnerables a los cambios como los ingresos o la casuística de DRG. Al comparar el impacto ambiental entre organizaciones sanitarias, su similitud es importante. Comparar hospitales similares es más sencillo. Además, como los datos de financiación incluyen el tamaño de la organización así como la diferenciación entre tratamientos, son capaces de representar la variación entre las organizaciones. Por lo tanto, los flujos de informe como la casuística de DRG o los ingresos podrían ser una opción adecuada en este caso. Sin embargo, en algunos casos, los datos de financiación podrían no estar disponibles o no ser precisos (como cuando la financiación o los ingresos no dependen directamente de los servicios sanitarios prestados). En este caso, los flujos de entrada como la plantilla o el coste pueden utilizarse para dar cuenta de las diferencias en el tratamiento y la intensidad de sus recursos.

Finalmente, algunos flujos de notificación podrían ser especialmente adecuados cuando se abordan fuentes de emisiones específicas. Por ejemplo, si se centra el consumo de energía para calefacción, el área del edificio o de la oficina podría ser el flujo de notificación más adecuado. Cuando la movilidad es de especial interés en la evaluación, el número de pacientes o la plantilla resultan útiles como flujo de notificación.

4.2. Implicaciones para otros centros de salud

Esta revisión se centra en los hospitales como el enfoque principal. Sin embargo, el avance completo de la sostenibilidad dentro de la atención médica requiere la inclusión de una gama más amplia de organizaciones, incluidos los médicos generales, los centros de atención y las residencias de ancianos. Si bien algunas métricas de informes son aplicables en estos entornos, otras pueden requerir adaptación y algunas pueden no ser transferibles en absoluto. Para las organizaciones no hospitalarias, las métricas de carga de pacientes se encuentran entre las más informativas y podrían medirse por días de cama ocupada (Desmond et al 2023 ) o el número promedio de pacientes bajo atención (Keil y Grün 2022 ) para los centros de atención, y por consultas para los médicos generales (Sawyer 2022 ). Métricas adicionales, como el área, el gasto en personal y los ingresos, pueden ser directamente aplicables, mientras que otras, como «número de camas», podrían adaptarse a «número de salas de tratamiento» para los médicos generales. Ciertas métricas específicas de los hospitales, como la combinación de casos DRG, pueden no ser viables para las organizaciones de atención médica no hospitalaria.

4.3. Implicaciones de las tendencias futuras de la atención sanitaria

La atención médica es un campo dinámico caracterizado por la innovación y el cambio. Se prevé que avances como la telemedicina, la atención digital o virtual y la atención domiciliaria adquieran mayor relevancia, lo que podría influir en la elección de las unidades de reporte. A medida que estas innovaciones trasladan la atención y las consultas médicas de los hospitales a entornos centrados en el paciente, ya sea digital o presencialmente, los criterios de delimitación del sistema cobrarán mayor importancia. Además, estas tendencias podrían reducir la necesidad de que los hospitales mantengan grandes reservas de insumos, a medida que se preste más atención fuera del ámbito hospitalario. En consecuencia, las características tanto de los insumos como de los resultados podrían volverse más críticas, y las métricas basadas en resultados adquirirán mayor relevancia.

4.4. Limitaciones

El método adoptado aquí y las preguntas de investigación tienen algunas limitaciones. Primero, la ausencia de una búsqueda dentro de la literatura gris y las barreras del idioma, podrían haber llevado a una visión general incompleta de las unidades de informe utilizadas en las organizaciones de atención médica. Sin embargo, esta revisión intenta cubrir los flujos más utilizados e importantes. Segundo, debido a la naturaleza de la revisión y la pregunta de investigación, no se evaluó el impacto cuantitativo de la elección entre las unidades de informe. Por lo tanto, solo se pueden describir las posibles incertidumbres y sesgos y no se puede cuantificar el efecto de las diferentes unidades de informe. Tercero, los sistemas de atención médica varían entre países. Por ejemplo, mientras que Alemania tiene un sistema descentralizado con un gran sector de médicos independientes y autónomos, el NHS británico está más centralizado, con clínicas y médicos empleados. Además, los diferentes sistemas exigen diferentes datos de las organizaciones. Por ejemplo, en Alemania y Finlandia, la combinación de casos de DRG debe informarse y cubre grandes partes, mientras que otros sistemas de atención médica no utilizan DRG, o los DRG utilizados solo cubren proporciones más pequeñas de los servicios hospitalarios (Tan et al 2014 ). Estas diferencias complican la descripción de la funcionalidad y el efecto de las diferentes unidades de informe, y no se pueden hacer afirmaciones generalizadas sobre el uso de las unidades de informe.

Es posible que falte información valiosa en la lista de características,

La mayoría de los estudios provienen de países industrializados, lo que puede limitar su aplicabilidad a las organizaciones sanitarias de países en desarrollo. Este sesgo de notificación podría implicar que no se incluyan métricas potencialmente relevantes para estos contextos. Sin embargo, dado que los sistemas sanitarios de los países desarrollados son los que más contribuyen a las emisiones globales de la atención sanitaria, la responsabilidad principal de la reducción de emisiones debería recaer en ellos.

No se realizó una evaluación formal de la calidad, ya que esta revisión se centró en evaluar un único enfoque metodológico en lugar de los resultados de estudios específicos. Además, no se identificó un marco establecido para evaluar la calidad de los ACV organizacionales. No obstante, incorporar una evaluación formal de la calidad de los estudios incluidos podría ofrecer a los lectores contexto adicional y perspectivas valiosas.

Las siete unidades de informe analizadas se refieren a los insumos de la organización o a los productos en forma de bienes «producidos» como servicios fuera de ella. Sin embargo, la función de las organizaciones sanitarias, que debería ser la base de la unidad de informe, es proporcionar una mejora en la salud como resultado, es decir, reducir la carga de enfermedad. Una medida común y genérica de la carga de enfermedad y el valor de las intervenciones médicas en las evaluaciones de la economía de la salud son los años de vida ajustados por calidad (AVAC). Los AVAC pueden evaluarse individualmente o como promedios. Sin embargo, los AVAC son demasiado complejos para la evaluación de todos los tratamientos, e incluso si se utilizan promedios, se necesita una gran cantidad de datos, que no existe a día de hoy. Por lo tanto, los AVAC podrían ser útiles para intervenciones individuales, pero, al menos por el momento, requieren una cantidad excesiva de datos para realizar comparaciones organizacionales.

4.5. Implicaciones para los responsables de la toma de decisiones y la formulación de políticas

La elección de la unidad de reporte tiene ciertas implicaciones y podría afectar el resultado de los ACV y la comparación entre organizaciones sanitarias. Por lo tanto, se debe tomar una decisión informada y justificada al elegir la unidad de reporte. Además, cuando los cambios dentro de la organización o las políticas se basen en el monitoreo de emisiones de GEI, se debe examinar la idoneidad de la unidad de reporte. Al reportar emisiones de GEI, la mejor solución sería reportar para varias unidades de reporte, y cuando las políticas se basen en el monitoreo de emisiones de GEI, se deben incluir varias unidades de reporte en la decisión.

Sin embargo, la medición precisa de las emisiones de GEI de los hospitales depende de varios factores, como la calidad y disponibilidad de los datos, las suposiciones realizadas para abordar las deficiencias de datos, los factores de emisión elegidos y los límites del sistema. Además de seleccionar una unidad de informe consistente para la comparación, es igual de importante, o incluso más, estandarizar la calidad de los datos utilizados en las mediciones de emisiones de GEI a nivel hospitalario.

La medición de las emisiones de GEI de los hospitales depende de varios factores, como la calidad de los datos disponibles, las suposiciones realizadas cuando faltan ciertos datos y los factores de emisión seleccionados. Además de elegir una unidad de informe común para la comparación, es igual de importante (o incluso más importante) estandarizar la calidad de los datos utilizados para medir las emisiones de GEI a nivel hospitalario.

4.6. Implicaciones para futuras investigaciones

El presente trabajo solo describe posibles unidades de informe y su idoneidad para diferentes escenarios y organizaciones. Por lo tanto, los estudios futuros deben tener cuidado al elegir su unidad de informe cuando informen los impactos ambientales de las organizaciones de atención médica. Además, el presente documento no describe los efectos cuantitativos de varias unidades de informe. Por lo tanto, la investigación futura podría investigar el impacto de la elección entre diferentes unidades de informe. El análisis de sensibilidad debe incluir dos escenarios: primero, el monitoreo de una organización durante varios períodos de tiempo; en este caso, es importante evaluar si la dirección de las intensidades de las emisiones (es decir, las intensidades crecientes o decrecientes) cambia con la elección de la unidad de informe, y si la elección de la unidad de informe afecta el tamaño de los cambios a lo largo del tiempo. Segundo, la comparación de varias organizaciones en un período de tiempo: aquí, se debe examinar si la unidad de informe tiene algún efecto en la clasificación de las organizaciones y sus emisiones comparativas (por ejemplo, en comparación con el «mejor caso», es decir, las organizaciones con las emisiones más bajas).

La lista de características relevantes para la unidad de informe de la organización debe basarse en un proceso amplio para identificar toda la información relevante necesaria para analizar la idoneidad de una unidad de informe.

5. Conclusión

En conclusión, esta revisión sistemática enfatiza la importancia crucial de seleccionar unidades de reporte apropiadas al evaluar el impacto ambiental de las organizaciones de atención médica mediante ACV.

El estudio identificó siete posibles flujos de reporte: superficie, número de camas, personal, gastos, carga de pacientes, ingresos y combinación de casos de GRD, cada uno con sus propias fortalezas y limitaciones.

La elección de la unidad de reporte influye significativamente en la precisión y comparabilidad de las evaluaciones ambientales, afectando los procesos de toma de decisiones tanto a nivel organizacional como de políticas. Dada la naturaleza diversa de los servicios de atención médica y los diversos objetivos de las evaluaciones ambientales, ninguna unidad de reporte resultó ser universalmente superior. En cambio, la selección debe adaptarse a los objetivos específicos de la evaluación y al contexto de la organización de atención médica, considerando la disponibilidad de datos y las partes interesadas involucradas. Las investigaciones futuras deben explorar el impacto cuantitativo de las diferentes unidades de reporte en los resultados del ACV para refinar estas recomendaciones y respaldar una toma de decisiones más informada en la búsqueda de una atención médica sostenible