La muerte materna es un tema vigente y actual que no se visibiliza, que se oculta, se dejaron de realizar los análisis de causa raíz, porque muestra las fallas del sistema de salud en cuanto el relato de parto «respetado», termino tan impropio, y encima existen organizaciones hospitalaria que obtienen un reconocimiento, es otro de los tantos relatos que los Ministros del kirchnerismo de algunas provincias. Hace unos años para legalizar el aborto muchos de sus defensores decían que era para disminuir las muertes maternas. Cuando se simplifican los análisis, se politizan los derechos, se incurren en discursos y acciones forzadas. El aborto debe encuadrarse desde un marco con ocho aspectos a considerar: límites de edad gestacional, requisitos de ecografía, consejería obligatoria y períodos de espera, limitaciones en la cobertura, por cantidad de procedimientos realizados en una misma persona y regulaciones específicas para los proveedores de servicios de aborto. Se debe entender que las muertes maternas son por errores en el sistema causas obstétricas directas e indirectas, muchos casos debieran ser never events. Cuando se quieren estudiar estos temas objetivamente los datos se encuentran fatalmente atrasados, cuando debieran ser datos duros y ya analizados hasta finales de 2024, solo tenemos hasta 2022.
La Mortalidad Materna es, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), “la defunción de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes al final del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo, debido a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales”.
“Las jurisdicciones provinciales en las que se estima, en 2022, las tasas de mortalidad materna más elevadas (por encima del promedio nacional) son: Santiago del Estero, Chaco, Corrientes, La Rioja, Formosa, Santa Cruz, Salta, Río Negro, Catamarca y Santa Fe”, señaló el documento de la UCA.
Global and regional causes of maternal deaths 2009–20: a WHO systematic analysis Cresswell, Jenny A et al.The Lancet Global Health, Volume 13, Issue 4, e626 – e634
La mortalidad materna no está en vías de cumplir la meta 3.1 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de lograr una tasa de mortalidad materna mundial inferior a 70 por 100 000 nacidos vivos para 2030. Se necesita evidencia actualizada sobre las causas de muerte para acelerar el progreso.
Métodos
Realizamos una revisión sistemática multiestratégica para identificar las causas de las muertes maternas ocurridas en 2009-20. Las fuentes de datos incluyeron datos de los sistemas de registro civil y estadísticas vitales de la Base de Datos de Mortalidad de la OMS, informes publicados por los Estados Miembros y artículos de revistas nacionales y subnacionales identificados a través de bases de datos bibliográficas. Utilizamos un modelo jerárquico bayesiano para estimar la distribución de las causas de muerte materna por regiones de los ODS y a nivel mundial. Dada la escasez de datos sobre suicidio materno y muertes maternas tardías ocurridas después de los 42 días posparto, se realizaron análisis adicionales para estimar la proporción de muertes maternas por suicidio y la razón entre muertes maternas y muertes maternas tardías (todas las causas).
Recomendaciones
A nivel mundial, la causa más común de muerte materna fue la hemorragia (27%; intervalo de incertidumbre del 80%: 22-32), seguida de las muertes obstétricas indirectas (23%; intervalo de incertidumbre del 80%: 22-30) y los trastornos hipertensivos (16%; intervalo de incertidumbre del 14-19). La proporción de muertes por hemorragia varió considerablemente según la región y fue más alta en África subsahariana, Asia occidental y África septentrional. La proporción de muertes maternas por trastornos hipertensivos fue más alta en América Latina y el Caribe. La mayoría de las muertes maternas por hemorragia y sepsis ocurrieron durante el período posparto. Solo 12 países registraron uno o más suicidios maternos; de esos países, la proporción de muertes por suicidio osciló entre menos del 1% y el 26% de las muertes maternas. En los países que informaron al menos una muerte materna tardía (es decir, muertes que ocurren más de 42 días pero menos de 1 año después de la interrupción del embarazo), la relación entre muertes maternas tardías y muertes maternas hasta 42 días osciló entre <0,01 y 0,07.
Interpretación
La hemorragia sigue siendo la principal causa de muerte, a pesar de la existencia de intervenciones clínicas eficaces, lo que pone de relieve la necesidad de mejorar el acceso a una atención sanitaria de calidad. El hecho de que la mayoría de las muertes se produzcan en el período posparto exige un compromiso renovado para mejorar la atención posparto, además de la atención intraparto. Las causas indirectas de muerte requieren enfoques del sistema de salud que integren la atención obstétrica y no obstétrica.
Fondos
USAID; Fondo de los Estados Unidos para UNICEF a través de la Fundación Bill y Melinda Gates; y el Programa Especial de Investigación, Desarrollo y Capacitación de Investigadores sobre Reproducción Humana (HRP) del PNUD, el UNFPA, el UNICEF, la OMS y el Banco Mundial.
Introducción
La OMS define la muerte materna como la “muerte de una mujer durante el embarazo o dentro de los 42 días posteriores a la interrupción del embarazo, independientemente de la duración y el lugar del embarazo, por cualquier causa relacionada con el embarazo o agravada por él o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales”. 1 El Grupo Interinstitucional de Estimación de la Mortalidad Materna (MMEIG) de las Naciones Unidas estimó que, a nivel mundial, en 2020 se produjeron aproximadamente 287 000 (intervalo de incertidumbre del 80 % [IU]: 273 000–343 000) muertes maternas. 2 A nivel mundial, en 2020, una niña de 15 años tenía una probabilidad de una en 210 de morir por una causa materna, casi la mitad del riesgo de muerte materna a lo largo de la vida en 2000, que era de una en 116. 2Los avances en la supervivencia materna logrados entre 2000 y 2015 se estancaron en los primeros cinco años de la era de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS). 2 En 2020, la tasa de mortalidad materna (TMM) mundial fue de 223 muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos; el progreso no está encaminado a cumplir la meta 3.1 de los ODS de una TMM mundial inferior a 70 por cada 100 000 nacidos vivos para 2030. 2 Las tendencias mundiales ocultan desigualdades sustanciales en la supervivencia materna, ya que el 95 % de las muertes maternas ocurren en países de ingresos bajos y medianos bajos (PIBM) o en entornos frágiles, y son prevenibles.
2 Comprender las causas de la mortalidad materna es crucial para diseñar enfoques del sistema de salud en todo el continuo de atención para poner fin a la mortalidad materna prevenible. 3Investigación en contexto
Evidencia antes de este estudioDos estimaciones previas de la OMS sobre las causas globales de mortalidad materna por regiones de los Objetivos de Desarrollo del Milenio se publicaron en 2006 y 2014. En 2006, la hemorragia fue la principal causa de muerte en África y Asia, los trastornos hipertensivos en América Latina y el Caribe, y otras causas directas en los países (entonces clasificados como) desarrollados. En 2014, la hemorragia fue la principal causa en todas las regiones de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, excepto en África subsahariana y las regiones desarrolladas, donde las causas indirectas fueron las más altas. En las últimas dos décadas se han producido transiciones generalizadas en la epidemiología, la utilización y cobertura de la atención obstétrica y los sistemas de salud. Combinamos datos de los sistemas de registro civil y estadísticas vitales, informes gubernamentales y fuentes de bases de datos bibliográficas de 129 países, incluidas 139 381 muertes maternas totales de 2009 a 2020, para actualizar las revisiones sistemáticas previas de la OMS.
Valor añadido de este estudioHasta donde sabemos, este artículo proporciona la primera actualización en una década de las causas globales de mortalidad materna. En consonancia con publicaciones anteriores, la hemorragia sigue siendo la principal causa de muertes maternas a nivel mundial, seguida de las causas indirectas. Los trastornos hipertensivos del embarazo fueron la principal causa de muerte materna en América Latina y el Caribe. Las muertes por hemorragia afectan desproporcionadamente a los países de ingresos bajos y medios (PIBM), lo que indica inequidades persistentes en el acceso y la calidad de la atención obstétrica de emergencia. La mayoría de las muertes por hemorragia y sepsis ocurren en el período posparto. Hasta donde sabemos, este artículo es el primero en informar sobre el suicidio. Solo 12 países informaron al menos un suicidio materno; la proporción media de muertes por suicidio varió sustancialmente entre las regiones de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (de <1% en África subsahariana a 26% en Australia y Nueva Zelanda).
Implicaciones de toda la evidencia disponibleSe necesitan medidas decisivas para abordar la mortalidad y la morbilidad por hemorragia en los países de ingresos bajos y medios. La Hoja de ruta de la OMS para combatir la hemorragia posparto 2023-2030 proporciona estrategias para la investigación, normas y estándares, implementación y promoción para acelerar el progreso en la hemorragia. La alta proporción de muertes que ocurren en el período posparto subraya la necesidad de un compromiso renovado para mejorar la atención posparto rutinaria temprana. En América Latina y el Caribe en particular, la considerable contribución de los trastornos hipertensivos enfatiza la necesidad de mejorar las intervenciones preventivas, además del diagnóstico temprano y la identificación de enfermedades graves. Finalmente, la contribución sustancial de las muertes maternas indirectas enfatiza la importancia de un enfoque de sistemas de salud para integrar a los proveedores de atención obstétrica y no obstétrica en todo el continuo de atención. Análisis previos de la OMS, publicados en 2006 y 2014, describieron la distribución de las causas de muerte materna. 4,5 Desde 2014, la distribución de las causas de muerte materna podría haber cambiado debido a las transiciones en los determinantes proximales y distales de la mortalidad materna, que influyen en la salud de las mujeres antes, durante y después del embarazo. 6 El fortalecimiento de los sistemas de salud ha generado mejoras sustanciales en la cobertura y el uso de la atención obstétrica, incluida la atención prenatal y los partos atendidos por personal sanitario cualificado. 7 Estas mejoras se han producido junto con transiciones generalizadas en la epidemiología. La mortalidad relacionada con el VIH/sida ha disminuido un 60 % desde su pico en 2004 y un 39 % desde 2010. 8 La carga de las enfermedades no transmisibles sigue siendo considerable. 9El objetivo de este análisis sistemático fue desarrollar estimaciones de las causas de muerte materna a nivel mundial y regional para el período de 2009 a 2020. Específicamente, estimamos la proporción de muertes maternas según siete grupos: aborto, embolia, hemorragia, trastornos hipertensivos, sepsis relacionada con el embarazo, otras causas directas y causas indirectas. Presentamos datos sobre suicidios maternos, cuando están disponibles, como objetivo secundario.
Métodos
Estrategia de búsqueda y criterios de selección
Para este análisis sistemático, recopilamos datos en dos etapas: la primera búsqueda abarcó el período 2009-2017 y la segunda, el período 2017-2020. En la primera búsqueda, los estudios fueron elegibles si el punto medio del período de referencia (es decir, el período en el que se registraron las muertes maternas) fue a partir de 2009, siempre que se dispusiera de datos no desagregados anteriores a 2009. En la segunda búsqueda, los datos anteriores a 2017 fueron elegibles si se publicaron después de la primera búsqueda y el punto medio del período de referencia fue a partir de 2017.Se incluyeron estudios nacionales y subnacionales representativos del nivel administrativo 1 del país y superiores. Se excluyeron los estudios de un solo centro. Los estudios fueron elegibles si reportaban un denominador utilizable (es decir, nacidos vivos, nacimientos totales, embarazos, partos, ingresos obstétricos, mujeres en edad reproductiva o muertes maternas totales). Se excluyeron los estudios que reportaban únicamente subpoblaciones (por ejemplo, partos por cesárea).Los datos se identificaron a través de tres vías principales: la base de datos de mortalidad de la OMS , informes publicados por los Estados miembros (es decir, la base de datos MMEIG) y artículos de revistas identificados a través de bases de datos bibliográficas.Se incluyeron los datos de los sistemas de registro civil y estadísticas vitales (SVRC) disponibles en la Base de Datos de Mortalidad de la OMS al 21 de febrero de 2024. Cuando un país contaba con datos del SVRC y datos nacionales de alta calidad procedentes de una investigación exhaustiva sobre la mortalidad materna, como una consulta confidencial, se prefirió utilizar estos últimos.La base de datos MMEIG contiene datos notificados por los Estados miembros que se utilizan para calcular las estimaciones de mortalidad materna de la MMEIG.2 Además, el 24 de julio de 2019 se realizó una búsqueda en los sitios web del Ministerio de Salud y la Oficina Nacional de Estadística de cada Estado miembro. Para las búsquedas bibliográficas, utilizamos términos de búsqueda adaptados de búsquedas anteriores de la OMS sobre causas de muerte materna ( apéndice pág. 6 ) desde el inicio de la base de datos hasta el 30 de abril de 2019.4,5Para la búsqueda 1, las búsquedas se separaron por escritura: la búsqueda 1A cubrió bases de datos en escritura latina (es decir, MEDLINE, Embase, Global Index Medicus, Web of Science y Popline); la búsqueda 1B cubrió bases de datos en escritura china (es decir, Wanfang y CNKI); la búsqueda 1C utilizó una base de datos en escritura rusa (eLIBRARY.RU). Se incluyeron las bases de datos para escrituras rusa y china, ya que estos son los idiomas predominantes para la publicación científica en algunas regiones del mundo. Para la búsqueda 1A, dos revisores examinaron la elegibilidad y un tercer revisor (GV, YS o JAC) adjudicó si surgieron conflictos. Debido a las limitaciones de capacidad, un solo revisor examinó las publicaciones en escritura china (SX) y rusa, quien discutió y consultó con un tercer revisor (GV para ruso, JAC para chino).En la búsqueda 2, solo se repitió la búsqueda 1A debido al bajo rendimiento de las búsquedas 1B y 1C. Se utilizó un modelo de clasificación de inteligencia artificial (Risklick Artificial Intelligence; Universidad de Berna, Berna, Suiza) que clasificó las citas según su relevancia para mejorar la eficiencia de la búsqueda ( apéndice p. 45 ).
10 Dos revisores (SMAA y UG) evaluaron la elegibilidad. Se realizó una prueba piloto de selección con doble revisor para las primeras 1000 fuentes, con un 99 % de coincidencia; posteriormente, las fuentes se sometieron a una selección con un solo revisor.
Extracción de datos y clasificación de muertes maternas
En los manuscritos en los que la causa de muerte materna se publicó en formato de texto libre, un obstetra asignó un código CIE-10 a la causa subyacente de muerte (HML; apéndice, págs. 46-50 ). 1 Se utilizó la definición de mortalidad materna de la CIE-10: «la muerte de una mujer durante el embarazo o dentro de los 42 días posteriores a la interrupción del embarazo, independientemente de la duración y el lugar del embarazo, por cualquier causa relacionada con el embarazo o agravada por él o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales». 1Agrupamos las causas maternas de muerte en las categorías descritas por Say y colegas: 5 aborto, embolia, hemorragia, trastornos hipertensivos, sepsis relacionada con el embarazo, otras causas directas y causas indirectas. Las causas indirectas incluyen trastornos hipertensivos preexistentes que complican el embarazo, el parto y el puerperio; diabetes en el embarazo, el parto y el puerperio; otras enfermedades infecciosas y parasitarias maternas que complican el embarazo, el parto y el puerperio; y otras enfermedades maternas clasificables en otra parte. Las muertes por hemorragia y sepsis se desglosan por tiempo (es decir, anteparto, intraparto o posparto). Otras muertes maternas directas se desglosan en complicaciones de la anestesia, parto obstruido, traumatismo obstétrico y otras. Los códigos CIE-10 en cada categoría están disponibles en el apéndice (págs. 46-50 ).En la sección de mortalidad materna de la CIE, las muertes por suicidio que ocurren temporalmente durante el embarazo, el parto y el puerperio se consideran muertes maternas directas<sup> 1</sup> , pero no se incluyen en las estimaciones de mortalidad materna del MMEIG debido a la considerable variación internacional en la disponibilidad de datos. Por consiguiente, las muertes por suicidio se reportan por separado.
Análisis estadístico
Estimamos las distribuciones de las causas de muerte materna mediante un modelo jerárquico bayesiano; se encuentran más detalles, incluyendo la evaluación y validación del modelo, en el apéndice (págs. 51-56 ). 11 El modelo estima la distribución de las causas de muerte por país-año de observación para cada una de las categorías descritas anteriormente. Las estimaciones por país-año se agregan posteriormente a la región de los ODS ( apéndice, págs. 57 y 58 ). Las estimaciones de mortalidad materna del MMEIG se utilizan para convertir las distribuciones de las causas de muerte en el número de muertes maternas por causa. 2Debido a la variabilidad sustancial de la epidemia de VIH/SIDA a nivel internacional, el modelo estima únicamente las muertes no relacionadas con VIH/SIDA. 2,12 Las estimaciones de muertes maternas indirectas relacionadas con el VIH/SIDA del modelo bayesiano de mortalidad materna MMEIG se incorporaron a las distribuciones finales presentadas. 2,12El modelo jerárquico bayesiano permite la estimación incluso con datos escasos. Las estimaciones de cada país se basan en los patrones de su región, y las regiones con información escasa, en los patrones de otras regiones. El modelo considera la correlación entre causas que suelen coexistir. El modelo asigna distintos grados de incertidumbre a los datos según la fuente: se asumió que los datos nacionales de alta calidad, procedentes de investigaciones exhaustivas, presentan la menor incertidumbre, mientras que los estudios subnacionales presentan la mayor. El modelo también considera la incertidumbre adicional en estudios donde solo se asignó una causa a un subconjunto de las muertes maternas. Utilizamos un algoritmo Monte Carlo de Cadenas de Markov para generar muestras de las distribuciones posteriores de todos los parámetros del modelo, incluyendo las distribuciones de las causas de muerte específicas por país y año. Esto se implementó en Stan mediante el paquete ‘cmdstanr’ del programa estadístico R. Las estimaciones puntuales de las proporciones se obtuvieron mediante las medianas posteriores de la proporción, y los IU del 80% se obtuvieron mediante los percentiles 10 y 90 de las distribuciones posteriores. No se estimaron los IU para los suicidios, ya que estos se derivan de datos observados y no se modelaron. Informamos sobre el número de países que informan sobre suicidio materno y la proporción promedio de muertes maternas por suicidio en los países que informan al menos una muerte de este tipo. Sin embargo, dado que los códigos CIE de suicidio en los datos del CRVS no informan sobre el estado de embarazo, los datos que informamos sobre suicidio materno provienen únicamente de informes especializados. En los países con datos disponibles, informamos la razón promedio entre muertes maternas tardías y muertes maternas hasta 42 días después de la finalización del embarazo. También informamos sobre las muertes maternas tardías, que ocurren después de 42 días pero antes de un año después de la finalización del embarazo
.Este estudio es un análisis secundario de datos disponibles públicamente y, por lo tanto, no se obtuvo aprobación ética.El protocolo se registró en PROSPERO (CRD42019121340) y la lista de verificación GATHER está disponible en el apéndice (pp 4,5 ).
Papel de la fuente de financiación
Los financiadores del estudio no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis de datos, la interpretación de datos o la redacción del informe.
Resultados
La búsqueda 1 identificó 74 272 citas; se examinó el texto completo de 5136 citas; y 15 citas fueron elegibles ( figura 1 ; apéndice págs. 36-38 ). La búsqueda 2 identificó 36 241 citas mediante la búsqueda en las bases de datos bibliográficas; se revisó el texto completo de 219 citas; y 18 fuentes fueron elegibles ( figura 1 ; apéndice pág. 44 ).
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Incluimos datos del CRVS de 110 países, que abarcan 908 años-país; informes gubernamentales de 28 países que abarcan 79 años-país; y datos procedentes de bases de datos bibliográficas de 20 países que abarcan 33 años-país ( figura 1 ). En total, incluimos datos de 129 países, utilizados para generar estimaciones para 185 países y 972 años-país. Los 56 países para los que no hay datos disponibles se enumeran en el apéndice (págs. 59-62 ). El número total de muertes maternas en el conjunto de datos de entrada final en 2009-20 fue de 139 381, lo que representa el 3,7 % de las 3 813 266 muertes maternas estimadas por el MMEIG durante este período a nivel mundial.
La Figura 2 presenta la distribución global de las causas de muerte materna por región de los ODS. A nivel mundial, la causa más común de muerte materna entre 2009 y 2020 fue la hemorragia (27 %, IU 22-32), seguida de las muertes obstétricas indirectas (23 %, 18-30) y los trastornos hipertensivos (16 %, 14-19). El aborto representó el 8 % de las muertes maternas (7-11), las infecciones relacionadas con el embarazo el 7 % (5-9); las embolias el 7 % (6-10); y otras causas directas el 10 % (8-13; apéndice, págs. 63 y 64 ).
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Hubo una variación regional sustancial en la proporción de muertes maternas por hemorragia. La hemorragia causó el 29% (IU 22-35) de las muertes maternas en Asia Occidental y África del Norte, y el 28% (22-36) de las muertes maternas en África Subsahariana. Sin embargo, en Australia y Nueva Zelanda, la hemorragia causó el 15% (13-18) de las muertes maternas, y en América del Norte y Europa, causó el 15% (13-16) de las muertes maternas. Dado que la proporción de muertes por hemorragia es generalmente mayor en regiones con una mayor carga absoluta de muertes maternas, la diferencia en el número de muertes es sustancial.Se estimó que la región de América Latina y el Caribe tenía aproximadamente el doble de proporción de muertes maternas por hipertensión (22 %, IU 21-23) que Australia y Nueva Zelanda (10 %, 8-12) y América del Norte y Europa (12 %, 11-13). La proporción de muertes por embolia fue mayor en Australia y Nueva Zelanda (20 %, 17-23) y menor en América Latina y el Caribe (5 %, 4-6).Las muertes maternas por complicaciones de la anestesia representaron aproximadamente el 1% (UI 0,8-1,9) de las muertes maternas a nivel mundial ( tabla 1 ). Se estimó que las muertes maternas por parto obstruido representaron alrededor del 2% (1,4-2,9) de las muertes maternas, y las muertes por traumatismo obstétrico distinto del parto obstruido representaron otro 2% (1,6-3,3).
| Complicaciones de la anestesia | Trabajo de parto obstruido | Trauma obstétrico | Otro | Todas las causas directas | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| norte | % (80% IU) | norte | % (80% IU) | norte | % (80% IU) | norte | % (80% IU) | norte | % (80% IU) | |
| Global | 45 694 | 1,2% (0,8–1,9) | 74 144 | 1,9% (1,4–2,9) | 86 546 | 2,2% (1,6–3,3) | 160 786 | 4,2% (3,1–5,6) | 379 002 | 9,8% (7,8–12,5) |
| Australia y Nueva Zelanda | 5 | 1,9% (0,9–3,5) | 5 | 2,1% (1,1–3,9) | 7 | 2,9% (1,3–5,2) | 14 | 5,5% (3,3–8,2) | 33 | 13,1% (10,6–15,9) |
| Asia central y Asia meridional | 11 052 | 1,4% (0,7–2,8) | 14 116 | 1,7% (0,8–3,6) | 12 091 | 1,5% (0,7–3,1) | 33 710 | 4,2% (2,3–7,1) | 76 707 | 9,4% (6,0–14,6) |
| Asia oriental y el sudeste asiático | 2149 | 0,8% (0,4–1,5) | 7104 | 2,6% (1,8–4,3) | 6380 | 2,4% (1,4–4,2) | 12 721 | 4,7% (3,2–7,2) | 29 856 | 11,1% (8,1–15,4) |
| América Latina y el Caribe | 955 | 1,0% (0,8–1,5) | 2736 | 2,8% (2,5–3,5) | 940 | 1,0% (0,8–1,4) | 5888 | 6,1% (5,4–7,1) | 10 735 | 11,1% (9,9–12,7) |
| América del Norte y Europa | 142 | 0,9% (0,6–1,3) | 163 | 1,0% (0,7–1,5) | 247 | 1,5% (1,1–2,1) | 1890 | 11,4% (10,2–12,7) | 2470 | 14,9% (13,4–16,6) |
| Oceanía * | 52 | 0,7% (0,2–2,0) | 131 | 1,8% (0,6–4,8) | 180 | 2,5% (0,9–5,9) | 299 | 4,1% (1,6–8,8) | 749 | 10,3% (5,2–18,6) |
| África subsahariana | 27 586 | 1,1% (0,7–2,0) | 44 484 | 1,8% (1,1–3,0) | 60 295 | 2,4% (1,6–3,8) | 95 813 | 3,8% (2,5–5,8) | 237 864 | 9,4% (6,9–13,1) |
| Asia occidental y el norte de África | 1458 | 1,2% (0,7–2,1) | 2173 | 1,8% (1,0–3,2) | 3025 | 2,5% (1,5–4,3) | 5912 | 4,8% (3,3–7,0) | 13 178 | 10,7% (7,9–14,8) |
Tabla 1Distribución de otras causas directas de muerte materna, por regiones de los Objetivos de Desarrollo SostenibleLos datos son recuentos estimados de causa de muerte y % con 80% IU. Las causas de muerte que conforman la categoría «Otras» se enumeran en el apéndice (págs. 49, 50) . Las discrepancias son consecuencia de cómo se generan las estimaciones en el modelo bayesiano. El resultado del modelo proporciona muestras de las estimaciones de interés (p. ej., el número de muertes por hemorragia anteparto), y la mediana de esas muestras se utiliza para derivar la estimación puntual. Por lo tanto, la mediana del número de muertes para cada subgrupo podría no sumarse a la mediana total de todas las causas directas. IU = intervalo de incertidumbre.*Incluidos Australia y Nueva Zelanda.
Solo 12 países informaron muertes por suicidio materno ( apéndice pág. 65 ). Dos países de Australia y Nueva Zelanda (proporción promedio de muertes por suicidio de todas las muertes maternas: 26%); dos países de Asia central y meridional (proporción promedio: 3%); un país de Asia oriental y sudoriental (21%); un país de América Latina y el Caribe (9%); tres países de América del Norte y Europa (6%); un país de África subsahariana (por debajo del 1%); y dos países de Asia occidental y norte de África (4%).
La Tabla 2 presenta el desglose de las muertes por hemorragia e infecciones relacionadas con el embarazo según el momento del final del embarazo. La mayoría de las muertes por hemorragia ocurrieron en el período posparto (hasta 42 días después del final del embarazo), y el resto se distribuyó de forma aproximadamente uniforme entre los períodos preparto e intraparto. A nivel mundial, la mayoría de las muertes por infecciones relacionadas con el embarazo ocurrieron en el posparto.
| Anteparto | Intraparto | Posparto | Total | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| norte | % (80% IU) | norte | % (80% IU) | norte | % (80% IU) | norte | % (80% IU) | |
| Hemorragia | ||||||||
| Global | 240 173 | 6·2 (4·7–8·8) | 192 538 | 5·0 (3·7–7·3) | 571 940 | 14·8 (11·6–18·6) | 1 028 470 | 26·7 (22·2–31·7) |
| Australia y Nueva Zelanda | 11 | 4·3 (3·0–6·0) | 8 | 3·4 (2·1–5·1) | 17 | 7·0 (5·0–9·3) | 37 | 14·9 (12·5–17·7) |
| Asia central y Asia meridional | 41 414 | 5·1 (2·9–8·8) | 38 851 | 4·8 (2·7–8·3) | 105 482 | 13·0 (8·0–19·3) | 194 770 | 24·0 (16·8–32·6) |
| Asia oriental y sudoriental | 13 529 | 5·0 (3·5–7·4) | 8753 | 3·2 (2·2–5·0) | 33 483 | 12·4 (9·4–16·5) | 57 296 | 21,3 (17,0–26,6) |
| América Latina y el Caribe | 4203 | 4·3 (4·0–4·9) | 2220 | 2·3 (2·0–2·7) | 9897 | 10·2 (9·5–11·1) | 16 435 | 17·0 (16·0–18·2) |
| América del Norte y Europa | 679 | 4·1 (3·6–4·9) | 551 | 3·3 (2·8–4·1) | 1136 | 6·9 (5·9–8·1) | 2394 | 14,5 (13,0–16,2) |
| Oceanía * | 315 | 4·3 (1·8–8·8) | 184 | 2·5 (1·0–5·5) | 708 | 9·7 (4·4–17·3) | 1287 | 17·6 (9·9–28·0) |
| África subsahariana | 167 286 | 6·6 (4·6–9·9) | 132 220 | 5·2 (3·6–8·2) | 394 825 | 15·6 (11·2–20·9) | 717 502 | 28·4 (22·2–35·5) |
| Asia occidental y el norte de África | 7860 | 6·4 (4·3–9·8) | 5537 | 4·5 (3·0–7·2) | 20 555 | 16·7 (12·3–21·9) | 35 075 | 28·5 (22·4–35·2) |
| Septicemia | ||||||||
| Global | 55 774 | 1·4 (1·0–2·3) | 24 223 | 0·6 (0·3–1·3) | 167 645 | 4·4 (3·3–6·0) | 252 972 | 6·6 (5·2–8·7) |
| Australia y Nueva Zelanda | 5 | 1·9 (1·0–3·1) | 1 | 0,5 (0,2–1,5) | 9 | 3·8 (2·5–5·3) | 16 | 6,5 (5,0–8,3) |
| Asia central y Asia meridional | 8990 | 1·1 (0·5–2·3) | 3561 | 0·4 (0·2–1·2) | 27 682 | 3·4 (2·0–5·5) | 42 348 | 5·2 (3·4–8·0) |
| Asia oriental y sudoriental | 2377 | 0·9 (0·5–1·7) | 1034 | 0·4 (0·2–0·9) | 8003 | 3·0 (2·0–4·5) | 11 939 | 4·4 (3·1–6·4) |
| América Latina y el Caribe | 1499 | 1·5 (1·4–1·9) | 376 | 0·4 (0·3–0·6) | 4599 | 4·8 (4·3–5·3) | 6535 | 6·8 (6·2–7·5) |
| América del Norte y Europa | 360 | 2·2 (1·8–2·6) | 81 | 0,5 (0,3–0,9) | 450 | 2·7 (2·3–3·2) | 901 | 5·4 (4·9–6·1) |
| Oceanía * | 75 | 1·0 (0·4–2·6) | 29 | 0·4 (0·1–1·3) | 244 | 3·3 (1·6–6·3) | 377 | 5·2 (2·9–9·1) |
| África subsahariana | 38 078 | 1·5 (0·9–2·7) | 16 977 | 0·7 (0·3–1·5) | 117 580 | 4·7 (3·2–7·1) | 178 272 | 7·1 (5·2–10·4) |
| Asia occidental y el norte de África | 1697 | 1·4 (0·8–2·5) | 714 | 0·6 (0·3–1·3) | 5209 | 4·2 (3·0–6·2) | 7914 | 6·4 (4·8–9·0) |
Tabla 2Análisis de subgrupos de muertes por hemorragia y sepsis por región del Objetivo de Desarrollo SostenibleLos datos son recuentos estimados de la causa de muerte y porcentaje con un 80% de IU. El número estimado de muertes para los subgrupos de hemorragia o sepsis podría no sumar el número total de muertes por hemorragia o sepsis. Las discrepancias son consecuencia de cómo se generan las estimaciones en el modelo bayesiano. El resultado del modelo proporciona muestras de las estimaciones de interés (p. ej., el número de muertes por hemorragia preparto), y la mediana de esas muestras se utiliza para derivar la estimación puntual. Por lo tanto, la mediana del número de muertes para cada subgrupo podría no sumar la mediana total de muertes por hemorragia o sepsis. IU = intervalo de incertidumbre.*Incluidos Australia y Nueva Zelanda
En total, 111 países informaron al menos una muerte materna tardía entre 42 días y 1 año después del parto. Todas las regiones de los ODS tenían al menos un país que informaba una o más muertes maternas tardías. Dentro de una región de los ODS, la razón promedio de muertes maternas tardías a muertes maternas varió de <0,01 a 0,07 ( tabla 3 ). Solo cuatro países realizaron una investigación confidencial que incluyó muertes maternas tardías (Francia, Marruecos, Reino Unido y EE. UU.); de estos países, Francia, el Reino Unido y EE. UU. tuvieron razones superiores a 0,1. El Reino Unido informa una razón superior a 1, lo que significa que hubo más muertes tardías que hasta los 42 días. Las causas comunes de muertes maternas tardías informadas fueron trastornos mentales, enfermedades del sistema nervioso, miocardiopatía en el puerperio, otras enfermedades del sistema circulatorio y neoplasia maligna.
| Número de países o territorios que aportan datos | Países o territorios que aportan datos | Relación media de muertes maternas tardías respecto de las muertes maternas hasta el día 42 | |
|---|---|---|---|
| Australia y Nueva Zelanda | 2 | Australia, Nueva Zelanda | 0·03 |
| Asia central y Asia meridional | 7 | Irán, Kazajstán, Kirguistán, Sri Lanka, Maldivas, Tayikistán, Uzbekistán | 0·01 |
| Asia oriental y sudoriental | 8 | Brunéi, Japón, Corea del Sur, Myanmar, Malasia, Filipinas, Singapur, Tailandia | 0·03 |
| América Latina y el Caribe | 30 | Argentina, Antigua y Barbuda, Bahamas, Belice, Brasil, Barbados, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, Granada, Guatemala, Guyana, Honduras, Jamaica, Santa Lucía, México, Nicaragua, Panamá, Perú, Puerto Rico, Paraguay, El Salvador, Surinam, Trinidad y Tobago, Uruguay, San Vicente y las Granadinas, Venezuela | 0·06 |
| América del Norte y Europa | 38 | Austria, Bélgica, Bulgaria, Bosnia y Herzegovina, Bielorrusia, Canadá, Suiza, República Checa, Alemania, Dinamarca, España, Estonia, Finlandia, Francia, Reino Unido, Grecia, Croacia, Hungría, Irlanda, Islandia, Italia, Lituania, Luxemburgo, Letonia, Moldavia, Macedonia del Norte, Malta, Montenegro, Países Bajos, Noruega, Polonia, Portugal, Rumanía, Serbia, Eslovaquia, Eslovenia, Suecia, EE. UU. | 0·05 |
| Oceanía excluyendo Australia y Nueva Zelanda | 2 | Fiyi, Islas Salomón | <0·01 |
| África subsahariana | 4 | Cabo Verde, Mauricio, Sudáfrica, Nigeria | 0·01 |
| Asia occidental y el norte de África | 20 | Emiratos Árabes Unidos, Armenia, Baréin, Chipre, Egipto, Georgia, Irak, Israel, Jordania, Kuwait, Líbano, Libia, Marruecos, Omán, Estado de Palestina, Qatar, Arabia Saudita, Siria, Túnez, Turquía | 0·07 |
Tabla 3Muertes maternas tardías por región de los Objetivos de Desarrollo Sostenible
Discusión
De manera similar a estimaciones previas de la OMS, la hemorragia obstétrica sigue siendo la principal causa de muerte materna a nivel mundial, afectando desproporcionadamente a las mujeres en países de ingresos bajos y medios. 4,5 La existencia de intervenciones clínicas efectivas significa que las muertes por hemorragia son en gran medida prevenibles. 13 Los trastornos hipertensivos siguen siendo la segunda causa directa de muerte obstétrica más común y fueron la principal causa de muerte materna en América Latina y el Caribe. El aumento en la proporción de mujeres que dan a luz en centros de salud no ha sido suficiente para reducir las muertes por hemorragia o trastornos hipertensivos del embarazo. 13,14 En el caso de los trastornos hipertensivos, el aumento en la cobertura de la atención prenatal posiblemente no se haya correspondido con la implementación adecuada de estrategias preventivas. 14 La persistente heterogeneidad regional en la contribución de estas dos principales causas directas de mortalidad obstétrica es indicativa de inequidades sustanciales en el acceso y la calidad de la atención obstétrica básica y de emergencia. 14Nuestros resultados indican que la mayoría de las muertes por hemorragia y sepsis ocurren en el período posparto. El momento en que ocurren estas muertes enfatiza la necesidad de un compromiso renovado para mejorar la atención posparto inmediata y temprana para la hemorragia, que generalmente ocurre poco después del parto, y la atención posparto después del alta hospitalaria para la prevención de muertes maternas por sepsis. 15,16 La atención posparto tiene sistemáticamente la cobertura más baja en comparación con la atención anteparto e intraparto. 7,17 La negligencia histórica del período posparto y las consecuencias a mediano y largo plazo del embarazo y el parto 15 también se evidencian en la escasez de datos sobre muertes maternas tardías, especialmente en los países de ingresos bajos y medios. 18,19 Los datos disponibles sugieren que la distribución de las causas de las muertes maternas tardías difiere de las muertes maternas antes de los 42 días, siendo las causas indirectas más prevalentes. Necesitamos urgentemente una mejor notificación de las muertes maternas tardías, en consonancia con la codificación CIE-11. Se recomienda aumentar la notificación de “muertes maternas integrales” —que incluyen todas las muertes hasta 1 año después del parto, introducidas en la CIE-11 20 — para mejorar la visibilidad de las muertes posteriores a los 42 días después del parto.No ha habido cambios sustanciales en la proporción de muertes maternas por causas indirectas desde los dos análisis anteriores de la OMS (20% en 2006 4 y 27% en 2014 5 ), que siguen siendo la segunda causa más importante de muerte materna. 15 A medida que avanza la transición de la mortalidad materna (de mortalidad materna alta a baja y de causas directas a indirectas), mejorar los resultados maternos es un doble desafío para los sistemas de salud: brindar atención obstétrica de emergencia de calidad y mejorar la coordinación con otras especialidades médicas. 6,15,21 Este desafío se abordará mejor mediante un enfoque de sistemas de salud en todo el continuo de atención, en lugar de intervenciones verticales centradas en los resultados obstétricos. 3Este artículo presenta las primeras estimaciones de la OMS sobre la causa de muerte materna por suicidio materno. A nivel mundial, solo 12 países informaron al menos una muerte materna por suicidio. La proporción de muertes maternas por suicidio varió según la región, desde menos del 1 % en África subsahariana hasta el 26 % en Australia y Nueva Zelanda. Los sólidos sistemas de investigación confidencial en el Reino Unido e Irlanda muestran que el suicidio materno es actualmente la tercera causa principal de muerte materna directa durante o dentro de los 42 días posteriores al embarazo y la principal causa de muerte materna directa tardía. 22La OMS considera el suicidio materno como una muerte materna directa, pero estas muertes no se incluyen actualmente en la tasa de mortalidad materna del MMEIG. Dentro de los datos del CRVS, no es posible determinar si una muerte por suicidio fue temporal al embarazo. Las muertes por suicidio generalmente están estigmatizadas; la clasificación errónea del suicidio materno como muerte no intencional debido a una lesión externa puede llevar a una subestimación de su prevalencia. 23 Se debe priorizar el registro y la notificación sistemáticos del suicidio materno, particularmente en entornos de baja mortalidad donde el suicidio materno es una causa dominante de muerte materna. Es probable que las intervenciones programáticas sean complejas y requieran derivaciones y comunicación oportunas y eficientes entre los diferentes niveles del sistema de salud y con el bienestar social en general; la obtención de datos sólidos es un paso esencial en esta cadena.Solo en unos pocos países la mortalidad materna está disminuyendo a un ritmo lo suficientemente rápido como para cumplir con la meta global 3.1 de los ODS. 2 Contar con datos precisos y completos es crucial para impulsar un mayor compromiso con la reducción de la mortalidad materna e informar las respuestas de los sistemas de salud. Existen dos problemas importantes en los datos sobre las causas de muerte materna: el grado de identificación de las muertes y la clasificación errónea de la causa de muerte. 24 Las muertes maternas indirectas y tardías, que a menudo ocurren fuera de la sala de partos y del momento del parto, son particularmente vulnerables a estos problemas. 25Mejorar la disponibilidad de datos requiere fortalecer los sistemas rutinarios de recopilación de datos y, cuando sea posible, triangular las fuentes de datos para identificar muertes incompletas y mal clasificadas. 24 En 2015, la OMS publicó el informe Estrategias para poner fin a la mortalidad materna prevenible, subrayando la necesidad de mejorar la medición y asegurar que se contabilicen todas las muertes maternas. 26 Este informe alienta a los países a desarrollar sistemas nacionales de CRVS, implementar certificados de defunción estandarizados y usar definiciones estandarizadas para la codificación de muertes consistentes con la CIE-11. 26 Mejorar la disponibilidad de datos sobre causas de muerte materna es particularmente crucial en África subsahariana, donde muchos países en nuestras estimaciones fueron completamente impulsados por modelos (es decir, no hay datos disponibles; apéndice págs. 59-62 ).Este artículo utilizó una metodología similar a las últimas estimaciones de la OMS realizadas por Say y colegas. 5 El cambio principal fue la flexibilización de los criterios de inclusión para permitir la inclusión en el conjunto de datos de entrada de estudios subnacionales de gran tamaño, representativos a nivel administrativo 1 o superior. También se eliminó el criterio de exclusión de los datos de los centros de salud con una tasa de natalidad institucional inferior al 50 %, ya que pocos países presentan actualmente una tasa de natalidad institucional tan baja, y las altas tasas de natalidad en centros no siempre se corresponden con una calidad adecuada de la atención o con redes de derivación. 14 A diferencia de las estimaciones anteriores, también incluimos estudios que informaron solo una causa de muerte, siempre que se informara un denominador adecuado, para facilitar la identificación de datos sobre la mortalidad relacionada con el aborto, que a menudo se publican con un enfoque monocausal.Con estos cambios, identificamos al menos una observación para 129 (70%) de los 185 países incluidos en el artículo. La cobertura geográfica de nuestras estimaciones también reitera la utilidad de los modelos jerárquicos bayesianos para la estimación de la mortalidad materna en contextos con escasez de datos, lo que permite suficiente flexibilidad para estimar la distribución de causas, incluso en contextos sin datos.Nuestro estudio también tiene limitaciones. Primero, este estudio utiliza las categorías amplias para la causa de muerte previamente informadas en las estimaciones globales4,5 para asegurar la comparabilidad con estimaciones previas de la OMS; sin embargo, estas categorías difieren de las categorías de causa de muerte de mortalidad materna de la CIE.1
Diferentes agrupaciones podrían adecuarse a diferentes propósitos de investigación o programáticos. Segundo, como este estudio se realizó en dos rondas (es decir, 2009-17 y 2017-20), se implementaron cambios metodológicos menores en la estrategia de búsqueda, lo que podría haber introducido cierta heterogeneidad con el tiempo. Tercero, las limitaciones de recursos limitaron nuestra capacidad para buscar sistemáticamente estudios con escritura china y rusa. Finalmente, como se señaló anteriormente, las estimaciones solo son tan sólidas como los datos de entrada, que están sujetos a incompletitud y clasificación errónea, o que no están disponibles en algunos países. La variación entre países en el reporte de muertes maternas dentro y fuera de los centros también introduce heterogeneidad y podría llevar a una subestimación de las causas prevalentes después del alta (por ejemplo, sepsis).Como se reconoce en la resolución de la Asamblea Mundial de la Salud de 2024, el estancamiento del progreso para reducir la mortalidad materna requiere una acción decisiva para recuperar el progreso perdido en la mejora de la supervivencia materna. 27 Dado que la hemorragia sigue siendo la principal causa de muerte materna a nivel mundial, la Hoja de Ruta de la OMS para la Hemorragia Posparto 2023-2030 proporciona prioridades clave para la investigación, las normas y estándares, la implementación y la promoción para abordar la hemorragia obstétrica. 13 Estas cuatro áreas estratégicas fueron identificadas por las partes interesadas clave para acelerar el progreso hacia la reducción de las muertes por hemorragia posparto. 13 El doble desafío de las causas obstétricas directas e indirectas resalta la necesidad de un enfoque de los sistemas de salud que integre a los proveedores obstétricos y no obstétricos en todo el continuo de atención. 15,21
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