Autores : Sara Machado , Ph.D. Ilias Kyriopoulos , Ph.D. , E. John Orav , Ph.D. e Irene Papanicolas , Ph.D. Publicado 2 de abril de 2025
N Engl J Med 2025 ; 392 : 1310 – 1319 VOL. 392 NÚM. 13
Abstracto
Fondo
En medio de la creciente disparidad de riqueza, tenemos poca información sobre cómo se compara la salud entre los estadounidenses mayores con la de los europeos mayores en toda la distribución de la riqueza.
Métodos
Se realizó un estudio de cohorte longitudinal y retrospectivo con adultos de 50 a 85 años que participaron en el Estudio de Salud y Jubilación y la Encuesta de Salud, Envejecimiento y Jubilación en Europa entre 2010 y 2022.
Los cuartiles de riqueza se definieron según el grupo de edad y el país: el cuartil 1 incluía a los participantes más pobres y el cuartil 4, a los más ricos. Se estimaron las curvas de mortalidad y de Kaplan-Meier para cada cuartil de riqueza en Estados Unidos y 16 países de Europa septentrional, occidental, meridional y oriental. Utilizamos modelos de riesgos proporcionales de Cox que incluyeron ajustes para covariables basales (grupo de edad, sexo, estado civil [alguna vez casado o nunca casado], nivel educativo [cualquier educación universitaria o ninguna], residencia [rural o no rural], estado actual de tabaquismo [fumador o no fumador] y ausencia o presencia de una condición crónica previamente diagnosticada) para cuantificar la asociación entre el cuartil de riqueza y la mortalidad por todas las causas desde 2010 hasta 2022 (el resultado primario).
Resultados
Entre 73.838 adultos (edad media [±DE], 65 ± 9,8 años), un total de 13.802 (18,7 %) murieron durante una mediana de seguimiento de 10 años. En todos los participantes, una mayor riqueza se asoció con una menor mortalidad, con razones de riesgo ajustadas para la muerte (cuartil 2, 3 o 4 frente al cuartil 1) de 0,80 (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,76 a 0,83), 0,68 (IC del 95 %, 0,65 a 0,71) y 0,60 (IC del 95 %, 0,57 a 0,63), respectivamente. La brecha en la supervivencia entre los cuartiles de riqueza superior e inferior fue mayor en Estados Unidos que en Europa. La supervivencia entre los participantes en los cuartiles de riqueza superiores en Europa del norte y oeste y Europa del sur pareció ser mayor que entre los estadounidenses más ricos. La supervivencia en el cuartil más rico de Estados Unidos parecía ser similar a la del cuartil más pobre del norte y el oeste de Europa.
Conclusiones
En estudios de cohorte realizados en Estados Unidos y Europa, una mayor riqueza se asoció con una menor mortalidad, y la asociación entre riqueza y mortalidad pareció ser más pronunciada en Estados Unidos que en Europa.
En Estados Unidos, se ha producido una transferencia masiva de riqueza de la clase media a los ricos en los últimos 60 años, lo que ha incrementado la desigualdad de la riqueza. Otros países de altos ingresos han experimentado un crecimiento simultáneo de la desigualdad de la riqueza, pero este ha sido menos pronunciado que en Estados Unidos. La esperanza de vida en Estados Unidos también es menor que en otros países de altos ingresos y está disminuyendo.3Estos problemas son de gran preocupación, sobre todo porque el aumento de la mortalidad es más pronunciado entre las personas más pobres. <sup>2</sup>Por muchas razones, es importante examinar la riqueza (es decir, la totalidad de los activos y recursos que controla una persona) en relación con la salud, especialmente en el caso de los adultos mayores. En primer lugar, la distribución de la riqueza entre países es más desigual que la distribución del ingreso. 4-7 La desigualdad de ingresos puede abordarse mediante impuestos y otras medidas de redistribución social, mientras que la desigualdad de la riqueza tiende a persistir debido a las diferencias en los impuestos a las sucesiones y las tasas de ahorro. 4,8 En segundo lugar, para quienes están jubilados en la tercera edad y pueden tener ingresos escasos o nulos, la riqueza puede influir en los resultados de salud a través de la accesibilidad a la atención médica, 9 la atención formal a largo plazo e incluso la atención informal. 10-12
Comparar las disparidades en la relación entre la riqueza y la salud en Estados Unidos con las de los países europeos que tienen diferentes servicios de salud y atención a largo plazo y otros apoyos sociales puede resaltar el alcance de los desafíos de la desigualdad en Estados Unidos.
Dicha comparación puede arrojar luz sobre si la menor esperanza de vida en Estados Unidos es producto de la agregación de grandes variaciones en la mortalidad entre diferentes grupos socioeconómicos o un indicador de una mayor mortalidad en todos los grupos socioeconómicos. 13
En este estudio longitudinal, evaluamos la asociación entre la riqueza relativa y la mortalidad, con ajustes por características sociodemográficas y clínicas, en una cohorte de adultos mayores en Estados Unidos y Europa utilizando datos de 2010 a 2022 del Estudio de Salud y Jubilación (HRS) y la Encuesta de Salud, Envejecimiento y Jubilación en Europa (SHARE). Describimos la brecha en la mortalidad en la distribución de la riqueza en Estados Unidos y Europa y en las regiones del Censo de EE. UU.
Métodos
Fuentes de datos
Utilizamos la base de datos longitudinal RAND HRS, que proporciona datos de encuestas sobre salud, mortalidad, patrimonio y características sociodemográficas en adultos estadounidenses de 50 años o más. Los datos sobre nivel educativo y situación de residencia (rural o urbana) se obtuvieron de la HRS armonizada mediante la Plataforma de Envejecimiento Global ( https://g2aging.org ). Utilizamos datos de SHARE, diseñado a partir de la HRS, para facilitar los análisis comparativos entre Estados Unidos y Europa. Utilizamos datos de las distintas rondas de las encuestas HRS y SHARE, así como de las entrevistas de salida con los encuestados sustitutos de los participantes fallecidos, realizadas para obtener información sobre el seguimiento y el fallecimiento. Asimismo, utilizamos datos de SHARE armonizado para identificar covariables basales, como el estado de salud, el nivel de ingresos y las características sociodemográficas. Los detalles de la encuesta se incluyen en la Sección S1 del Apéndice Suplementario , disponible junto con el texto completo de este artículo en NEJM.org.
Población de estudio
Identificamos a los participantes entrevistados en las oleadas de la encuesta de 2010 (onda 10 de HRS y onda 4 de SHARE). Dada la heterogeneidad histórica y de los estados de bienestar en Europa 14-17 , los países de SHARE se dividieron en los tres grupos siguientes: Europa septentrional y occidental (Austria, Bélgica, Dinamarca, Francia, Alemania, Países Bajos, Suecia y Suiza), Europa meridional (Italia, Portugal y España) y Europa oriental (República Checa, Estonia, Hungría, Polonia y Eslovenia). Nuestro estudio incluyó a participantes de entre 50 y 85 años al inicio del estudio, y les hicimos un seguimiento hasta las oleadas más recientes (onda 15 de HRS [2020-2021] y onda 9 de SHARE [2021-2022]).
Variables clave
Nuestra principal medida de riqueza fueron los activos totales no relacionados con la vivienda. Nuestro resultado principal fue la mortalidad por todas las causas entre 2010 y 2022. Si no se disponía de la edad al fallecer, se calculó la diferencia de años entre el fallecimiento y el nacimiento. La mortalidad por todas las causas por cada 1000 personas-año se calculó según la encuesta, el país y la región del censo de EE. UU. (Noreste, Medio Oeste, Sur y Oeste).Controlamos las covariables basales (grupo de edad [50 a 59 años, 60 a 69 años, 70 a 79 años y 80 a 85 años], sexo, estado civil [si alguna vez se casó o nunca], nivel educativo [cualquier educación universitaria o ninguna], residencia [rural o no rural], estado actual de tabaquismo [fumador o no fumador] y ausencia o presencia de una condición crónica previamente diagnosticada [cáncer, enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular, diabetes o presión arterial alta]) para estimar la asociación independiente entre la riqueza y la mortalidad por todas las causas (Sección S6.1). También utilizamos el modelo para estimar los cocientes de riesgo ajustados sin estas covariables en los análisis de sensibilidad porque estas también podrían ser variables intermediarias a través de las cuales la riqueza influye en la salud.Para evaluar la asociación entre la distribución de la riqueza y la mortalidad, cada participante se clasificó en un cuartil de riqueza al inicio del estudio (el cuartil 1 incluía a los participantes más pobres y el cuartil 4 a los más ricos), medido en relación con su grupo de edad y país. En Estados Unidos, cada participante se clasificó en un cuartil de riqueza según su grupo de edad y región censal. Los detalles sobre la calidad de los datos y las métricas de riqueza se presentan en las Secciones S2 y S3, respectivamente.
Análisis estadístico
Calculamos las estimaciones de supervivencia de Kaplan-Meier para cada cuartil de riqueza y encuesta, y las comparamos mediante la prueba de log-rank. La duración de la supervivencia se midió como el tiempo transcurrido desde la edad inicial del participante hasta la edad al fallecer o en la última encuesta de seguimiento. Utilizamos un modelo de riesgos proporcionales de Cox para cuantificar la asociación entre el cuartil de riqueza y la mortalidad por todas las causas en las encuestas, y expresamos los resultados como razones de riesgo ajustadas e intervalos de confianza del 95% utilizando el cuartil de riqueza más bajo y Estados Unidos como comparadores para los tres cuartiles de riqueza superiores y las tres regiones europeas, respectivamente. Evaluamos el supuesto de riesgos proporcionales para todos los modelos mediante una prueba de los residuos de Schoenfeld, y nuestro modelo principal incluyó componentes variables en el tiempo para las covariables que no cumplieron con el supuesto de riesgos proporcionales. La amplitud de los intervalos de confianza no se ha ajustado por multiplicidad y no puede utilizarse en lugar de las pruebas de hipótesis para todos los resultados excepto el principal. Se realizó un análisis de Kaplan-Meier similar para las regiones del censo de EE. UU.Se realizaron varios análisis de sensibilidad para examinar la robustez de los hallazgos del estudio ante la eliminación de covariables; el uso de diferentes medidas de riqueza, diferentes enfermedades crónicas y diferentes grupos de edad; y el uso de ponderaciones calibradas al inicio. Los análisis estadísticos se realizaron con el software Stata, versión 18 (StataCorp).
Resultados
Población de estudio y características basales
Identificamos a 73.838 participantes de 17 países que tenían entre 50 y 85 años de edad al inicio del estudio (19.534 en Estados Unidos, 26.797 en Europa del norte y occidental, 8.654 en Europa del sur y 18.853 en Europa del este). La media (±DE) de edad de los participantes fue de 65 ± 9,8 años, y la mayoría eran mujeres y adultos que alguna vez se habían casado. El porcentaje de participantes con educación universitaria osciló entre el 8,3 % en el sur de Europa y el 26,3 % en Europa del norte y occidental. Pocos encuestados vivían en zonas rurales; en Europa, la residencia rural osciló entre el 25,5 % en el sur de Europa y el 37,5 % en Europa del norte y occidental, y dentro de las regiones del censo de EE. UU. en el HRS, osciló entre el 12,4 % en el noreste y el 39,8 % en el medio oeste ( Tabla 1 y Tabla S10). La duración media del seguimiento fue de 10 años en ambas encuestas. Tabla 1
La mediana de edad de los participantes al inicio del estudio fue de 64 años en todas las encuestas. El porcentaje de participantes de 50 a 59 años fue ligeramente superior en el HRS que en SHARE, y entre los grupos de edad en SHARE, el grupo de edad con el mayor porcentaje de participantes fue el de 60 a 69 años. En Estados Unidos, la mediana de edad de los participantes osciló entre 61 años en el oeste y 66 años en el medio oeste. En todos los grupos de edad en ambas encuestas, el porcentaje de participantes sin diagnóstico previo de una enfermedad crónica al inicio del estudio fue el más bajo en Estados Unidos (30,3 %) y el más alto en el norte y oeste de Europa (48,0 %); dentro de Estados Unidos, el porcentaje osciló entre el 27,3 % en el sur y el 36,3 % en el oeste.
Distribución de la riqueza
En el HRS, la riqueza media (en dólares estadounidenses reales en 2015) de los participantes fue de 36.200 $ (rango intercuartil, 2.000 a 235.000) y varió de 21.600 $ (rango intercuartil, 1.000 a 233.000) en el sur a 75.500 $ (rango intercuartil, 8.000 a 308.000) en el medio oeste. En los países SHARE, la riqueza media (en euros reales en 2015) varió de 800 € (rango intercuartil, 0 a 4.000) en Polonia a 157.400 € (rango intercuartil, 36.000 a 470.000) en Suiza ( Tabla 2 ). La riqueza inicial aumentó en todos los grupos de edad en Estados Unidos y disminuyó en todos los grupos de edad en Europa. En las encuestas, el porcentaje de mujeres, de participantes sin educación universitaria y de participantes que fumaban actualmente disminuyó con el aumento de la riqueza (Tabla S8).Tabla 2
Mortalidad por todas las causas
Durante una mediana de seguimiento de 10 años (HRS y SHARE combinados), 13.802 participantes (18,7 %) habían muerto por cualquier causa (4,80 por 1000 personas-año). La mortalidad osciló entre 2,9 por 1000 personas-año (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 2,8 a 3,0) en el norte y oeste de Europa hasta 6,5 por 1000 personas-año (IC del 95 %, 6,3 a 6,7) en Estados Unidos. Dentro de Estados Unidos, la mortalidad fue más baja en el oeste (5,0 por 1000 personas-año; IC del 95 %, 4,6 a 5,3) y más alta en el medio oeste (7,2 por 1000 personas-año; IC del 95 %, 6,8 a 7,6) ( Tabla 2 ).
Asociación entre la mortalidad y la riqueza
Las estimaciones de supervivencia de Kaplan-Meier según el cuartil de riqueza y la encuesta se presentan en la Figura 1 (p < 0,001 según la prueba de rangos logarítmicos para todas las comparaciones en todos los cuartiles). De forma uniforme en todas las encuestas, la supervivencia fue menor en el cuartil más pobre (cuartil 1) y mayor en el más rico (cuartil 4). No se observó ninguna diferencia en la supervivencia entre los participantes más ricos de Estados Unidos y los más pobres de Europa del norte y del oeste en cada año de seguimiento (Fig. S2a y Tabla S11a). Los participantes más pobres de Estados Unidos parecieron tener una supervivencia peor que todos los grupos de comparación, incluido el cuartil más pobre en las tres regiones europeas (Fig. S2b y Tabla S11b).Figura 1
En las regiones del censo de EE. UU. (Fig. S3), se observó una creciente brecha de supervivencia entre los participantes más pobres y los más ricos durante el período de estudio. Esta brecha fue mayor en el Medio Oeste y el Sur, y menor en el Oeste. En los análisis que incluyeron participantes tanto en el HRS como en SHARE, los cocientes de riesgo ajustados estimados mostraron que estar en los cuartiles más ricos (cuartiles 2, 3 y 4), en comparación con los más pobres (cuartil 1), se asoció con un menor riesgo de muerte, con cocientes de riesgo ajustados de 0,80 (IC del 95 %, 0,76 a 0,83) en el cuartil 2, 0,68 (IC del 95 %, 0,65 a 0,71) en el cuartil 3 y 0,60 (IC del 95 %, 0,57 a 0,63) en el cuartil 4 ( Figura 2 y Tabla S13). En los cuartiles de riqueza, comparamos a los participantes estadounidenses con los participantes europeos en tres puntos temporales (2 años, 5 años y 8 años) porque encontramos que los efectos varían con el tiempo. En particular, a los 2 años, el cociente de riesgos ajustado para muerte entre los participantes en el norte y oeste de Europa, en comparación con los participantes de EE. UU., fue de 0,60 (IC del 95 %, 0,54 a 0,65); a los 5 años, fue de 0,61 (IC del 95 %, 0,56 a 0,65); y a los 8 años, fue de 0,61 (IC del 95 %, 0,57 a 0,66). De manera similar, el cociente de riesgos ajustado para muerte entre los participantes en el sur de Europa, en comparación con los participantes de EE. UU., fue de 0,68 (IC del 95 %, 0,60 a 0,76) a los 2 años, 0,71 (IC del 95 %, 0,64 a 0,78) a los 5 años y 0,72 (IC del 95 %, 0,66 a 0,79) a los 8 años. Finalmente, el cociente de riesgo ajustado para muerte entre los participantes en Europa del Este, en comparación con los participantes de EE. UU., fue de 0,80 (IC del 95 %, 0,73 a 0,87) a los 2 años, 0,85 (IC del 95 %, 0,78 a 0,91) a los 5 años y 0,87 (IC del 95 %, 0,81 a 0,93) a los 8 años (Tabla S16). Estos resultados fueron robustos a los supuestos alternativos con respecto a la duración de la supervivencia de los participantes, que incluyeron tratar a aquellos con estado desconocido registrados como desaparecidos y asumir que aquellos cuya última entrevista fue realizada por un encuestado sustituto habían fallecido (Fig. S4 y Tabla S15). Obtuvimos resultados que fueron similares en magnitud y dirección al usar el modelo para estimar los cocientes de riesgo ajustados por separado para los participantes con y sin afecciones previamente diagnosticadas y al usar modelos en los que se excluyeron las siguientes covariables: nivel educativo (cualquiera vs. ninguna educación universitaria), residencia (rural vs. no rural) y afección crónica previamente diagnosticada (no vs. sí). Además, obtuvimos resultados similares al aplicar la riqueza total (en lugar del total de activos no relacionados con la vivienda) como métrica de riqueza en el modelo y al utilizar la salud autoevaluada en lugar del diagnóstico, y al utilizar ponderaciones calibradas al inicio (Tablas S19 a S23).Figura 2
Finalmente, utilizamos el modelo para estimar los cocientes de riesgo ajustados por separado según el grupo de edad al inicio (50 a 59 años, 60 a 69 años y 70 a 85 años) y encontramos que los cocientes de riesgo siempre disminuyeron a medida que aumentaba el cuartil de riqueza (Tabla S24). La asociación (es decir, los cocientes de riesgo ajustados) entre los cuartiles de riqueza y la mortalidad varió entre los grupos de edad, siendo la mortalidad más alta en todos los grupos de edad en los Estados Unidos que en los grupos de edad correspondientes en Europa del norte y occidental, Europa del sur y Europa del este. En Europa y los Estados Unidos, la diferencia en la mortalidad entre el cuartil más pobre y el más rico fue mayor entre los participantes de 50 a 59 años de edad, menor entre los de 60 a 69 años de edad y menor entre los de 70 a 85 años de edad.
Discusión
Este estudio de cohorte multinacional ha revelado diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas según el cuartil de riqueza de 2010 a 2022. Aunque todos los países mostraron una asociación entre la riqueza y la mortalidad, Estados Unidos tuvo la brecha más amplia en la mortalidad entre los cuartiles de riqueza inferior y superior. La mortalidad entre los estadounidenses más ricos pareció ser más alta que entre la mayoría de los europeos del norte y oeste y los europeos del sur más ricos y similar a la entre los europeos del norte y oeste más pobres y la mayoría de los europeos del este. Los estadounidenses más pobres parecieron tener la supervivencia más baja entre todos los grupos de riqueza en la muestra del estudio. Las diferencias regionales de EE. UU. en la mortalidad fueron mínimas, excepto por el hallazgo de una mortalidad más baja entre los participantes más ricos en los estados del oeste que entre los participantes más ricos en las otras regiones del censo de EE. UU. La riqueza puede influir en la salud al afectar el acceso a la educación, las oportunidades laborales, la atención médica y las redes sociales, todos los cuales son predictores importantes de la salud. 18-23 Las diferencias culturales, económicas y políticas pueden influir en el grado en que la riqueza influye en estos factores. Por ejemplo, observamos que el porcentaje de participantes en los tres cuartiles inferiores que habían alcanzado una educación universitaria era mayor en Europa del norte y occidental que en Estados Unidos. Hubo más desigualdad entre los participantes en Estados Unidos y los participantes en las regiones europeas en varias características; en Estados Unidos más que en Europa, las personas ricas tenían más probabilidades que las personas que no son ricas de haberse casado alguna vez y menos probabilidades de ser fumadores actuales o de vivir en áreas rurales. Estos hallazgos pueden indicar que las relaciones entre la riqueza y la educación, los comportamientos saludables y las redes sociales son más pronunciadas en Estados Unidos que en Europa. Al examinar las distribuciones de la riqueza, observamos una mayor riqueza absoluta en Estados Unidos y el norte y oeste de Europa que en el sur y este de Europa ( Tabla 2 ), un hallazgo que probablemente refleja influencias económicas y políticas en la acumulación de riqueza. Aunque la riqueza absoluta puede afectar los resultados de salud, nos centramos en la riqueza relativa dentro de los países y encontramos una relación entre la posición de riqueza relativa de los participantes y la mortalidad. La importancia de la posición de riqueza relativa de una persona en la sociedad también se ha demostrado para otros indicadores de posición social, como los ingresos. 24 También encontramos evidencia que sugiere un «efecto de supervivencia» más fuerte en Estados Unidos, donde los menos ricos mueren desproporcionadamente más jóvenes que los menos ricos en Europa. Este hallazgo está en consonancia con los informes de aumento de la mortalidad entre personas de 25 a 65 años de edad en los Estados Unidos 25,26 y se refleja en nuestros datos que muestran que la riqueza media es mayor en el grupo de edad de 60 a 69 años que en el grupo de edad de 50 a 59 años en los Estados Unidos, lo que no siempre es el caso en Europa (y cuando lo es, la magnitud del aumento es menor).Se sabe que la esperanza de vida en Estados Unidos es inferior a la de muchos países de altos ingresos, y los estudios han sugerido que esto se debe a una mayor mortalidad en la mediana edad, en particular entre las personas más pobres. 25–28,32 Se cree comúnmente que los estadounidenses socialmente favorecidos tienen resultados de salud similares a, o mejores que, los de otros países de altos ingresos 29-31 y que la supervivencia después de los 75 años es mejor en Estados Unidos que en países similares. 28 Una idea clave que se puede extraer de nuestros resultados está relacionada con la comparación de grupos de riqueza similares entre países. En nuestro estudio, los estadounidenses más pobres parecieron tener una peor supervivencia que todos los demás grupos de comparación, incluso los más pobres de Europa. También pareció que la mortalidad entre las personas más ricas de Estados Unidos puede ser mayor que entre las personas más ricas del norte y oeste de Europa y del sur de Europa, y no hay evidencia de una diferencia entre los estadounidenses más ricos y los europeos del norte y oeste más pobres. Si bien las estructuras sociales más débiles y el acceso limitado a la atención médica pueden explicar la mayor brecha en la relación entre mortalidad y riqueza en Estados Unidos que en Europa, y la mayor mortalidad entre los estadounidenses más pobres que entre los europeos más pobres, es menos probable que expliquen la menor supervivencia entre los estadounidenses ricos que entre los europeos ricos. Otros factores sistemáticos pueden influir en la longevidad en los distintos estratos sociales, como la dieta, el entorno, las actitudes conductuales, culturales y sociales, y las oportunidades de movilidad social. 2,28,32,33 Los más pobres son los más vulnerables a estos factores sistémicos, pero estos factores son amplios y probablemente afectan a toda la sociedad. Un estudio comparativo adicional que examine cómo difieren estos factores entre cohortes de riqueza transnacionales puede ayudar a identificar si este es el caso. 34
Nuestro estudio presenta limitaciones. En primer lugar, si bien comparó la brecha de mortalidad entre países, no permite inferir causalmente cómo la riqueza influye en la salud. No obstante, nuestros hallazgos destacan factores que podrían estar asociados con la brecha de mortalidad presente en Estados Unidos y Europa. Nuestro análisis, ajustado por características individuales, sugiere que la riqueza se asocia de forma independiente con la mortalidad, y que la desventaja relacionada con la salud en Estados Unidos no se explicó por las diferencias poblacionales. Por el contrario, las diferencias regionales en Estados Unidos se ven atenuadas por las características individuales, aunque la riqueza relativa sigue estando asociada con la mortalidad. En segundo lugar, nuestro análisis se limitó a los participantes de un subconjunto de países europeos en la cuarta ronda de SHARE, lo que restringe la generalización a toda Europa. En tercer lugar, nos vimos limitados por la deserción de la encuesta, aunque el análisis de supervivencia tuvo en cuenta la censura no informativa, y los datos de mortalidad se complementaron con información de las entrevistas de salida. En cuarto lugar, los datos de la encuesta disponibles nos permitieron controlar únicamente un conjunto de características individuales. Por ejemplo, las disparidades raciales y étnicas en la riqueza 35 y los resultados de salud 25,36 en EE. UU ., que reflejan un legado de esclavitud y racismo sistémico, no pudieron compararse con las de Europa debido a la falta de datos sobre razas y grupos étnicos. Finalmente, aunque consideramos ciertas afecciones diagnosticadas, no pudimos distinguir entre la presencia de una enfermedad y la presencia de un diagnóstico; sin embargo, los resultados se mantuvieron consistentes al controlar la salud evaluada por los participantes. Nuestro trabajo hace varias contribuciones. Primero, aportamos información sobre la mortalidad alta y creciente en los Estados Unidos 26,27,37 al explorar la mortalidad comparativa entre adultos mayores en grupos sociales similares. Encontramos que la desventaja comparativa relacionada con la salud en los Estados Unidos también está presente en grupos de mayor edad e incluso entre los estadounidenses más ricos. Segundo, ampliamos la literatura sobre disparidades socioeconómicas en salud al agregar una perspectiva comparativa que se centra en la riqueza en lugar de los ingresos en los Estados Unidos 36–45,38–41,10 y al usar datos más recientes de la literatura previa. 42,44–49 A diferencia de los estudios que muestran una supervivencia similar entre las personas en los grupos de ingresos más altos en los Estados Unidos y Europa, 31,50 encontramos que aquellos en los cuartiles de riqueza más altos de los Estados Unidos tuvieron una supervivencia más corta que muchos de sus contrapartes europeas. Una posible explicación es la diferencia en los ingresos a lo largo de la distribución de la riqueza, con Estados Unidos teniendo una mayor concentración de personas de altos ingresos en el cuartil de riqueza superior que Europa.
Este hallazgo sugiere que el uso del ingreso como medida del estatus socioeconómico puede subestimar su efecto sobre la salud, 11,12 y el grado de esta subestimación varía según los países. Descubrimos que la riqueza estaba asociada con la mortalidad en Estados Unidos y Europa, y que la diferencia de mortalidad entre los cuartiles superior e inferior de riqueza parecía ser mayor en Estados Unidos que en Europa. La mortalidad en Estados Unidos era mayor que en Europa, incluso con niveles de riqueza más altos.
