Thomas Bodenheimer, Amireh Ghorob, Rachel Willard-Grace and Kevin Grumbach
The Annals of Family Medicine March 2014, 12 (2) 166-171; DOI: https://doi.org/10.1370/afm.1616
INTRODUCCIÓN
Lograr el triple objetivo de la reforma sanitaria —mejor salud, mejor experiencia del paciente y costos más asequibles— depende de una atención primaria de alto rendimiento. Para ello, se está impulsando un vigoroso movimiento para rediseñar las prácticas de atención primaria. Tanto los pacientes como los profesionales sanitarios se muestran inseguros sobre cómo se presenta este nuevo modelo de atención primaria. Las prácticas podrían beneficiarse de una hoja de ruta que les ayude a transitar de lo antiguo a lo nuevo. En este artículo, describimos un modelo conceptual que guía nuestro trabajo como facilitadores de la mejora de la práctica: los 10 pilares de una atención primaria de alto rendimiento. Este modelo representa la síntesis de nuestro pensamiento tras una década de observación y experiencia en el trabajo de mejora en atención primaria.
MÉTODOS
Nuestro desarrollo del marco de componentes básicos se basó en métodos de estudio de caso, utilizando información de diversas fuentes: visitas realizadas por los autores y colegas a 23 consultorios de prestigio, <sup>1 </sup> 2 nuestra experiencia como facilitadores de consultorios en más de 25 consultorios, y una revisión de modelos e investigaciones existentes sobre la mejora de la atención primaria. Los autores realizaron siete visitas; en el resto, revisaron los informes de las visitas para obtener descripciones de la implementación de los componentes básicos.
Se seleccionaron consultorios para las visitas por su reconocimiento como innovadores y su reputación de alto rendimiento en uno o más de los tres objetivos. Los 23 consultorios incluyeron 8 clínicas hospitalarias, 7 centros de sistemas integrados de prestación de servicios, 6 centros de salud con certificación federal y 2 consultorios privados independientes. Siete de los 23 consultorios contaban con 5 médicos o menos.<sup> 2</sup> La mayoría de los 25 consultorios en los que los autores han trabajado como facilitadores son centros de salud con certificación federal.
A partir de estos estudios de caso y experiencias de coaching, utilizamos un proceso iterativo para identificar los atributos comunes de la atención primaria de alto rendimiento. Al comparar y analizar las notas de campo, discernimos un conjunto de elementos (bloques de construcción) que se presentaban con regularidad en las prácticas que funcionaban bien. Cruzamos los conceptos emergentes de los bloques de construcción con temas articulados en otros marcos publicados para buscar elementos compartidos. Estos marcos incluían los Principios Conjuntos del Hogar Médico Centrado en el Paciente (PCMH), 3 diversos estándares de reconocimiento de hogares médicos, los Conceptos de Cambio para la Transformación de la Práctica, 4 el programa Care by Design de la Universidad de Utah, 5 e investigaciones publicadas sobre la transformación de la práctica. 6 , 7 También examinamos el modelo con las prácticas durante nuestro trabajo de campo y lo refinamos en respuesta a sus comentarios.
Nuestro desarrollo del modelo de bloques de construcción fue motivado por nuestro reconocimiento de algunas limitaciones importantes de los marcos existentes para comprender los atributos clave de la atención primaria de alto desempeño.
Los 4 pilares de la atención primaria de Starfield
En 1992, Barbara Starfield articuló los cuatro pilares de la práctica de atención primaria: atención de primer contacto, continuidad de la atención, atención integral y coordinación de la atención. 8 , 9 Estos pilares sentaron las bases de todas las elaboraciones futuras de los atributos clave de la atención primaria. En 2007, cuatro sociedades profesionales de atención primaria se unieron en torno a una visión para la atención primaria: los Principios Conjuntos del Hogar Médico Centrado en el Paciente. 3 Si bien los pilares de Starfield y los Principios Conjuntos describen las funciones esenciales de la atención primaria, no ofrecen una guía específica para su aplicación práctica.
Estándares de reconocimiento de centros médicos centrados en el paciente
La publicación de los Principios Conjuntos impulsó los esfuerzos para definir el PCMH con más detalle. Este esfuerzo se vio impulsado por la disposición de algunos pagadores a considerar pagos mejorados a las prácticas que cumplieran con ciertos requisitos. En 2008 (modificado en 2011), el Comité Nacional de Garantía de Calidad (NCQA) presentó un proceso de reconocimiento del PCMH con requisitos específicos.<sup> 10 </sup> La Comisión Conjunta y la URAC han desarrollado sus propios programas de reconocimiento. <sup>11</sup>
Las clínicas consideran que los estándares del PCMH son útiles para orientar sus esfuerzos de mejora; sin embargo, el proceso de reconocimiento del PCMH ha sido objeto de críticas. Las clínicas pueden recibir reconocimiento sin realizar cambios fundamentales. Algunos creen que los requisitos del NCQA son excesivamente prescriptivos, utilizando un enfoque de lista de verificación que podría no responder a las necesidades de las clínicas y los pacientes. <sup>12</sup> Un estudio de 30 centros de salud comunitarios de Los Ángeles no encontró ninguna asociación entre las puntuaciones del NCQA en los centros de salud comunitarios y la calidad de la atención de la diabetes.<sup> 13</sup> Las iniciativas que apoyan la transformación de las clínicas sugieren que el proceso es largo y complejo. <sup>6</sup>
Investigación sobre la transformación de la práctica
Los investigadores que estudian la mejora de la atención primaria han identificado varios facilitadores y barreras para el cambio.6 , 14 , 15 Sin embargo, estos hallazgos no se han codificado formalmente en un conjunto de capacidades básicas de atención primaria de alto rendimiento que puedan guiar el trabajo de autosuperación.
LOS 10 BLOQUES DE CONSTRUCCIÓN
Los 10 pilares de la atención primaria abarcan los 4 pilares de Starfield, elementos de los Principios Conjuntos y los estándares de reconocimiento de PCMH, así como otros componentes esenciales ( Figura 1 ). Si bien las prácticas que hemos estudiado y asesorado varían en el orden de implementación de los pilares, muchas han establecido primero los 4 pilares fundamentales: liderazgo comprometido, mejora basada en datos, participación en los equipos y atención en equipo, antes de alcanzar el éxito en los pilares superiores. Por ejemplo, las funciones esenciales de atención primaria de Starfield (acceso, continuidad, integralidad y coordinación) se ubican cerca de la cima de la jerarquía de pilares; los pilares de primer nivel suelen apoyar el logro de estas funciones.
Figura 1
Diez pilares de una atención primaria de alto rendimiento.
Bloque 1: Liderazgo comprometido: creación de una visión para toda la práctica con metas y objetivos concretos
Las clínicas de alto rendimiento cuentan con líderes plenamente comprometidos con el proceso de cambio. Incluso los líderes innatos aprenden la ciencia de cómo facilitar la transformación organizacional. Las clínicas de alto rendimiento cuentan con liderazgo en todos los niveles de la organización; asistentes médicos, recepcionistas, médicos clínicos y demás personal asumen la responsabilidad de cambiar la forma en que ellos y sus colegas realizan su trabajo. Algunas involucran a los pacientes en roles de liderazgo, recurriendo a ellos como expertos en la experiencia de la atención médica para identificar prioridades de mejora. Los líderes establecen metas y objetivos concretos y medibles, como por ejemplo, que el porcentaje de nuestros pacientes con diabetes con niveles de hemoglobina glucosilada (HbA 1c ) superiores al 9 % se reduzca del 20 % al 10 % para el 31 de diciembre de 2013.
Bloque 2: Mejora basada en datos mediante tecnología informática
El seguimiento del progreso hacia los objetivos requiere el segundo componente: sistemas de datos que registren métricas clínicas (p. ej., detección del cáncer y control de la diabetes), operativas (continuidad de la atención y acceso) y de la experiencia del paciente. Las mediciones de desempeño suelen detallarse para cada profesional clínico y equipo de atención, y se comparten periódicamente con todo el personal para impulsar y evaluar las mejoras. Los gráficos de datos pueden exhibirse en lugares destacados de las paredes de la consulta, y los datos de desempeño se discuten en reuniones de equipo.
Bloque 3: Constitución de un panel
El empalme implica vincular a cada paciente con un equipo de atención y un profesional de atención primaria. <sup>16</sup> Si bien el empalme requiere una monitorización constante, <sup>16</sup> muchas clínicas lo han considerado fundamental. El empalme es la base de la relación terapéutica esencial para una buena atención primaria. Para mejorar la continuidad (bloque 7) y establecer una colaboración entre el paciente y el equipo (bloque 5), es deseable que los pacientes y los equipos de atención se conozcan. El empalme interactúa estrechamente con la formación del equipo, ya que estos asumen la responsabilidad de su panel de pacientes.
El empalme permite a la clínica calcular el tamaño ajustado del panel, lo que determina si cada profesional sanitario y equipo logra un equilibrio razonable entre la demanda de atención de los pacientes y la capacidad para brindarla. 17 La demanda que excede la capacidad impide el acceso rápido a la atención (bloque 8). El empalme permite a las clínicas ajustar la carga de trabajo entre profesionales sanitarios y equipos.
Los paneles definidos proporcionan un denominador para las medidas de rendimiento (bloque 2). ¿Cómo sabe un profesional clínico el porcentaje de sus pacientes con diabetes con niveles de HbA₁₀ superiores al 9 %? Primero, necesita conocer el denominador: cuántos pacientes con diabetes hay en su panel. El empalme también es esencial para identificar la población de pacientes y estratificarla según la necesidad de manejo de la población (bloque 6).
Bloque 4: Atención en equipo
Las clínicas de alto rendimiento consideran a los equipos como una necesidad para la supervivencia de la atención primaria para adultos. Los profesionales sanitarios sin equipos que atiendan un panel de 2500 pacientes dedicarían 17,4 horas diarias a brindar la atención recomendada para casos agudos, crónicos y preventivos.<sup> 18 </sup> Sin embargo, el tamaño del panel aumentará inevitablemente a medida que empeore la escasez de profesionales sanitarios de atención primaria para adultos. <sup>19</sup> Muchas clínicas ejemplares han creado equipos con personal no clínico bien capacitado que amplían la capacidad de atención primaria.<sup> 1</sup> Formar equipos que amplían la capacidad se denomina «compartir la atención». <sup>20</sup>
Un problema con los equipos grandes es que los pacientes pueden no identificar a uno o dos miembros que los conozcan bien. Para solucionar este problema, las clínicas de alto rendimiento suelen organizar sus equipos en teamlets: una pareja estable de un médico y uno o más asistentes clínicos que trabajan juntos a diario y comparten la responsabilidad de la salud de su panel. 1 Algunas clínicas han aumentado la productividad o el tamaño del panel al tener dos o tres asistentes clínicos por cada médico. 1 , 21 , 22 A menudo, un equipo más grande —quizás un enfermero titulado, un trabajador social, un farmacéutico y un especialista en conducta— apoya a varios teamlets.
Algunas clínicas de alto rendimiento implementan la coubicación de personal clínico y no clínico en áreas de trabajo comunes (denominadas módulos), acuerdan reglas básicas que establecen una cultura de respeto, realizan reuniones diarias y redactan órdenes permanentes que empoderan al personal no clínico para compartir la atención. Las clínicas pueden aumentar el tamaño de su panel asignando un subpanel de pacientes con enfermedades crónicas sin complicaciones a enfermeras o farmacéuticos que manejan la enfermedad crónica mediante órdenes permanentes. 1 , 23 , 24
Bloque 5: La colaboración entre el paciente y el equipo
Una colaboración eficaz reconoce la experiencia que los pacientes aportan a la consulta médica, así como la base empírica y el criterio médico del profesional sanitario y el equipo. A los pacientes no se les dice qué hacer, sino que participan en la toma de decisiones compartida que respeta sus objetivos personales. Para los pacientes con enfermedades crónicas, el coaching de salud (véase el bloque 6) proporciona un marco para el apoyo a la autogestión. 25 , 26
Bloque 6: Gestión de la población
Las prácticas de alto rendimiento estratifican las necesidades de sus paneles de pacientes y diseñan los roles del equipo para satisfacerlas. Tres funciones basadas en la población brindan importantes oportunidades para compartir la atención: administración del panel, coaching de salud y administración de atención compleja. La administración del panel implica que un miembro del personal, generalmente un asistente médico o enfermero, revise periódicamente el registro de la práctica para identificar a los pacientes que deben recibir servicios de rutina (p. ej., mamografías, detección de cáncer colorrectal y análisis de laboratorio de HbA 1c o colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad). Como alternativa, el administrador del panel puede revisar la pantalla de mantenimiento de la salud en el historial médico electrónico antes de una reunión o visita médica para detectar deficiencias en la atención de estos servicios. 27 Las órdenes permanentes permiten a los administradores del panel abordar las deficiencias en la atención sin involucrar al médico. En algunas prácticas, la mayor parte de la atención rutinaria se completa antes de que el médico entre en la sala de examen, de modo que las visitas se puedan centrar en las inquietudes de los pacientes, los problemas que requieren el nivel de experiencia del médico, las opciones de tratamiento y los planes de atención compartida.
Para los pacientes con enfermedades crónicas, el coaching de salud implica evaluar el conocimiento y la motivación de los pacientes, brindar información y habilidades, e involucrar a los pacientes en planes de acción para cambiar el comportamiento que se sabe que mejoran los resultados. 25 , 28 Los pacientes con diabetes que trabajan con coaches de salud, ya sean asistentes médicos u otros pacientes con diabetes, pueden tener mejores resultados que los pacientes sin coaches de salud. 29 , 30 Cuando los asistentes médicos, enfermeras, educadores de salud o farmacéuticos actúan como coaches de salud, generalmente se les da tiempo protegido para asumir esta función que consume mucho tiempo.
La gestión de cuidados complejos ha surgido como una forma de abordar las necesidades de los pacientes con complejidad médica y psicosocial, así como de aquellos que utilizan con frecuencia servicios costosos. Se ha demostrado que los equipos dirigidos por enfermeras tituladas o trabajadores sociales mejoran la atención y reducen los costos para los pacientes que requieren una gestión de cuidados complejos. 31 La asesoría en salud y la gestión de cuidados complejos requieren un tiempo considerable, y las pequeñas clínicas pueden beneficiarse de la asistencia de organizaciones externas en estas funciones. 32 , 33
Bloque 7: Continuidad de la atención
La continuidad de la atención se asocia con una mejor atención preventiva y crónica, una mayor experiencia del paciente y del profesional sanitario, y menores costos. 34 Para lograr la continuidad se requiere la creación de un panel (bloque 3), que vincula a cada paciente con un profesional sanitario y un equipo. Las clínicas de alto rendimiento miden la continuidad de cada profesional sanitario y alcanzan objetivos de continuidad del 75 % al 85 %. Para alcanzar estos objetivos, el personal de recepción debe animar a los pacientes a consultar con el profesional sanitario al que están asignados. 1
Bloque 8: Acceso rápido a la atención
El acceso está estrechamente vinculado a la satisfacción del paciente y es un objetivo prioritario para muchas clínicas. Si bien la ciencia del acceso está bien desarrollada, 35 clínicas con frecuencia fracasan en sus esfuerzos por reducir la espera de los pacientes. 36 Nuestra experiencia nos indica que las clínicas tienen más éxito en mejorar el acceso de forma sostenible cuando primero miden y controlan el tamaño del equipo (bloque 3) y forman equipos que mejoran la capacidad (bloque 4). El acceso y la continuidad pueden estar en conflicto si los pacientes prefieren ver a cualquier profesional hoy que a su propio profesional la semana siguiente. Las clínicas de alto rendimiento permiten a los pacientes decidir qué tiene prioridad.
Bloque 9: Integralidad y coordinación asistencial
Uno de los cuatro pilares de Starfield es la integralidad: la capacidad de una práctica para proporcionar la mayoría de lo que los pacientes necesitan. Otro pilar, la coordinación de la atención, es la responsabilidad de la atención primaria de organizar los servicios que la atención primaria no puede proporcionar. 37 Cuando las necesidades de un paciente van más allá del nivel de integralidad de la práctica de atención primaria, se requiere la coordinación de la atención con los demás miembros del entorno médico, como hospitales, farmacias y especialistas. En los sistemas de alto rendimiento, los médicos se enteran automáticamente cuando sus pacientes han sido dados de alta del hospital, y las derivaciones a especialistas se utilizan al máximo de su capacidad porque los estudios de diagnóstico son asegurados con antelación por el médico de atención primaria. 38 Mejorar la coordinación de la atención requiere equipos porque los médicos ocupados carecen del tiempo necesario para coordinar la atención de cada paciente con cada institución de atención médica. Las prácticas de alto rendimiento a menudo incluyen un coordinador de atención o un coordinador de derivaciones cuya única responsabilidad es la coordinación de la atención.
Bloque 10: Plantilla del Futuro
La base de la construcción es la plantilla del futuro. 39 Pocas clínicas han logrado este objetivo final: una agenda diaria que no dependa de la visita presencial de 15 minutos con el médico, sino que ofrezca a los pacientes una variedad de visitas virtuales, encuentros telefónicos, citas grupales y visitas con otros miembros del equipo. Los médicos tendrían menos visitas presenciales y más largas, y tiempo reservado para visitas virtuales y telefónicas. Con un equipo capacitado para compartir la atención, los médicos podrían asumir un nuevo rol: líder clínico y mentor del equipo.
La implementación completa de este futuro modelo requiere una reforma de pagos que no recompense a la atención primaria simplemente por las visitas presenciales al médico. Algunas clínicas están recibiendo fondos de coordinación de atención no basada en visitas y pago por rendimiento, además del reembolso por servicio prestado, pagos que comienzan a apoyar nuevas modalidades de atención al paciente. Más transformador sería eliminar por completo los pagos por servicio prestado y pagar la atención primaria con una tarifa integral por paciente ajustada al riesgo, con ajustes por calidad y experiencia del paciente. Si las clínicas de atención primaria pueden reducir los costos innecesarios de urgencias y hospitalarios para sus pacientes, también podrían recibir una parte del ahorro. 40
DISCUSIÓN
Los 10 pilares proporcionan un modelo conceptual práctico que puede ayudar a las clínicas en su camino hacia la transformación hacia centros médicos de alto rendimiento centrados en el paciente. Este modelo se derivó de nuestras observaciones en centros de atención primaria de prestigio y de nuestra colaboración con otras clínicas en su proceso de transformación. Los pilares se centran en elementos de diseño que, en gran medida, dependen de la clínica o la organización de la misma. Es evidente que se necesitan reformas externas para respaldar estos pilares, principalmente un modelo de pago reformado.
Nuestro desarrollo de los bloques de construcción tiene importantes limitaciones metodológicas. Las prácticas privadas pequeñas e independientes están subrepresentadas en los estudios de caso y las prácticas que hemos asesorado. En 2008, el 47% de las prácticas incluían 5 o menos médicos, 41 aunque existe una tendencia acelerada hacia la consolidación. 42 , 43 El modelo de bloques de construcción necesita un mayor refinamiento para ser útil para las pequeñas prácticas privadas. Nutting et al., resumiendo sus estudios de pequeñas prácticas, concluyeron que hay «un conjunto de características encontradas en muchas pequeñas prácticas de atención primaria que son sustancialmente diferentes a las de los grandes sistemas integrados o centros de salud calificados a nivel federal». Sin embargo, estos investigadores también postularon varios atributos clave necesarios para que las pequeñas prácticas tengan éxito en modelos avanzados de atención primaria que se alineen con el modelo de bloques de construcción: «replantear la misión y las estrategias de la práctica [bloque 1]; abrazar la necesidad de un enfoque de equipo de atención significativo [bloque 4]; y adoptar un enfoque proactivo y basado en la población para la atención [bloque 6]». 14
No hemos comprobado empíricamente si el enfoque secuencial del trabajo de mejora, utilizando los bloques de construcción ordenados del 1 al 10, es superior a otras vías de implementación de bloques de construcción. Si bien nuestras observaciones y experiencias nos han llevado a sugerir cierta jerarquía en los bloques de construcción, donde algunos bloques facilitan otros, reconocemos que no existe una única forma correcta de avanzar en la mejora de la práctica.
Nuestro trabajo sobre el modelo de bloques de construcción aún no ha incluido investigación para evaluar sistemática y cuantitativamente si las prácticas que han implementado más plenamente los 10 bloques de construcción se desempeñan mejor en las medidas de triple objetivo que las prácticas que implementan menos bloques. Sin embargo, existe una base de evidencia existente para la mayoría de los bloques de construcción individuales, lo que demuestra una asociación favorable con los resultados. Por ejemplo, la investigación ha documentado los efectos beneficiosos de la continuidad de la atención, 34 un enfoque orientado a la población para la atención crónica, 44 el trabajo en equipo, 45 y la coordinación de la atención. 37 Los bloques de construcción fundamentales del liderazgo comprometido y la mejora basada en datos son preceptos bien establecidos de la mejora de la calidad. Algunas evaluaciones, que utilizan otros modelos y herramientas para evaluar las capacidades de PCMH, se superponen con muchos componentes de los bloques de construcción y han encontrado una asociación entre un mayor nivel de estos atributos y un mejor desempeño clínico. 46 , 47
Para facilitar y evaluar la mejora de las prácticas que asesoramos, hemos implementado una evaluación de componentes básicos ( Apéndice complementario ), adaptada de un instrumento desarrollado por el Centro MacColl para la Innovación en la Atención Médica. Si bien se requiere más investigación para validar rigurosamente este instrumento, lo hemos encontrado útil como herramienta de autoevaluación.
Los 10 pilares sintetizan el pensamiento innovador que inspira el movimiento nacional por una atención primaria de alto rendimiento. Si bien no constituyen una hoja de ruta universal, pueden ofrecer una visión general que facilita la transformación de las prácticas.
