Decisiones del NICE y las Consecuencias en la Salud de la Población

Los sistemas de salud se enfrentan a difíciles disyuntivas al financiar nuevos medicamentos. En Inglaterra, las recomendaciones de financiación del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) para nuevos medicamentos podrían generar beneficios para la salud, pero inevitablemente resultan en pérdidas de salud, ya que los fondos no pueden destinarse a tratamientos y servicios alternativos.

Nuestro objetivo fue evaluar el impacto en la salud poblacional de las recomendaciones del NICE para nuevos medicamentos durante el período 2000-20.

Métodos

Para este análisis retrospectivo, identificamos las evaluaciones tecnológicas de nuevos fármacos en Inglaterra, publicadas en la base de datos pública de evaluaciones del NICE entre 2000 y 2020. Excluimos los productos con evaluaciones finalizadas, no recomendados o retirados del mercado posteriormente, así como las evaluaciones en programas centrados en dispositivos médicos, diagnósticos o procedimientos intervencionistas. Incluimos fármacos que se sometieron a la evaluación del NICE en los 5 años siguientes a su aprobación regulatoria inicial. Recopilamos datos sobre el nombre del fármaco, la indicación evaluada y las características específicas tanto del fármaco como de su evaluación. Observamos la relación calidad-precio ofrecida por los nuevos fármacos, expresada como la razón coste-efectividad incremental (RCEI), y los datos sobre los beneficios para la salud, expresados ​​como años de vida ajustados por calidad (AVAC). Estimamos el número de pacientes que recibieron nuevos medicamentos recomendados por NICE utilizando datos propios sobre el volumen total de nuevos medicamentos vendidos en Inglaterra entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2020. Calculamos el efecto neto en la salud de cada evaluación utilizando la diferencia entre las ganancias incrementales de AVAC derivadas de la implementación del nuevo medicamento en el Servicio Nacional de Salud (NHS) y los AVAC estimados que hipotéticamente podrían obtenerse reasignando los mismos fondos a otros servicios o tratamientos del NHS. Obtuvimos los AVAC no utilizados dividiendo el coste incremental del nuevo medicamento entre el coste de oportunidad sanitaria del gasto del NHS.

Recomendaciones

NICE evaluó 332 fármacos únicos entre 2000 y 2020; 276 (83%) recibieron recomendaciones positivas. De estos 276, 207 (75%) recibieron una evaluación de NICE dentro de los 5 años posteriores a su aprobación regulatoria. Incluimos 183 (88%) de 207 fármacos en este análisis, tras excluir los que no cumplían los criterios de elegibilidad. La mediana de ganancia de AVAC en las 339 evaluaciones fue de 0,49 (RIC: 0,15-1,13), equivalente a medio año adicional de plena salud. La mediana del ICER para la recomendación de nuevos fármacos aumentó de 21 545 £ (RIC: 14 175-26 173 £) por AVAC ganado en 14 evaluaciones publicadas entre 2000 y 2004 a 28 555 £ (RIC: 19 556-33 712 £) en 165 evaluaciones publicadas entre 2015 y 2020 (p = 0,014). La mediana del ICER varió según el área terapéutica, desde 6478 £ (RIC: 3526-12 912 £) en 12 evaluaciones de fármacos antiinfecciosos hasta 30 000 £ (RIC: 22 395-45 870 £) en 144 evaluaciones de fármacos oncológicos (p < 0,0001). Los nuevos fármacos generaron aproximadamente 3,75 millones de AVAC adicionales en 19,82 millones de pacientes que recibieron los nuevos fármacos recomendados por el NICE. El uso de nuevos fármacos supuso un coste adicional estimado para el NHS de 75.100 millones de libras esterlinas.

Si los recursos asignados a nuevos fármacos se hubieran invertido en los servicios existentes del NHS, se podrían haber generado aproximadamente 5,00 millones de AVAC adicionales durante el período 2000-2020.

En general, el impacto acumulado en la salud poblacional de los fármacos recomendados por el NICE fue negativo, con una pérdida neta de aproximadamente 1,25 millones de AVAC.

Interpretación

Durante el período 2000-2020, la cobertura del NHS de nuevos medicamentos desplazó más la salud de la población de la que generó. Nuestros resultados resaltan las compensaciones inherentes entre las personas que se benefician directamente de los nuevos medicamentos y quienes renuncian a la salud debido a la reasignación de recursos hacia ellos.

Introducción

Pocas decisiones en el ámbito sanitario generan tanta controversia como las relativas a la financiación, o la falta de ella, de nuevos medicamentos. Los nuevos fármacos suelen contar con una escasa base de evidencia que respalde su uso tras la aprobación regulatoria a nivel mundial. ^1,2 A pesar de la incertidumbre en la base de evidencia, los nuevos medicamentos suelen tener precios más altos que las opciones existentes en los sistemas sanitarios. ³ Esta combinación de efectividad clínica incierta y precios más altos ha generado históricamente una variación sustancial a nivel regional y global en las decisiones de financiación y el acceso de los pacientes a nuevos medicamentos. ^4,5

Evidencia antes de este estudio

Investigaciones previas han caracterizado la evidencia clínica que respalda la aprobación regulatoria y la evaluación de tecnologías sanitarias de nuevos fármacos en Europa y EE. UU., destacando deficiencias en la solidez de la evidencia que sustenta las decisiones de aprobación y financiación, y han demostrado que los precios de los nuevos fármacos son elevados y están en aumento a nivel mundial, lo que plantea dudas sobre su coste-efectividad. Se realizó una búsqueda en MEDLINE desde el inicio de la base de datos hasta el 25 de septiembre de 2024, sin restricciones de idioma, utilizando diversas combinaciones de los términos de búsqueda «drugs», «medicines», «pharmacotherapy», «net health benefit», «opportunity cost» y «population health» para identificar estudios que evalúen los efectos netos de los nuevos fármacos en la salud a nivel mundial. Si bien algunos estudios observacionales indicaron que los nuevos fármacos han contribuido al aumento de la esperanza de vida a nivel poblacional durante las últimas cuatro décadas, ninguna investigación ha examinado el impacto general de los nuevos fármacos en la salud de la población, considerando tanto los beneficios para la salud como la salud perdida al asignar recursos finitos a los nuevos fármacos y desviarlos de las prioridades de atención médica alternativas.

Valor añadido de este estudio

Estimamos el número de pacientes que recibieron nuevos medicamentos recomendados por el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) en Inglaterra durante el período 2000-2020, documentando el impacto sanitario y económico de los nuevos medicamentos a nivel poblacional en diversas áreas terapéuticas. También estimamos los efectos en la salud de los servicios que no pudieron financiarse debido a la asignación de recursos a nuevos medicamentos. Estimamos que los nuevos medicamentos desplazan más salud de la que generan a nivel poblacional. Hasta donde sabemos, esta es la primera evaluación del impacto general de los nuevos medicamentos en la salud poblacional.

Implicaciones de toda la evidencia disponible

Nuestro hallazgo enfatiza las compensaciones y la priorización implícita de las personas que se beneficiarán directamente de los nuevos medicamentos en detrimento de las que no. Una consideración política importante es si el umbral del NICE debería ajustarse mejor a la estimación de los costos de oportunidad en salud del gasto del Servicio Nacional de Salud del Departamento de Salud y Asistencia Social. Presentar las recomendaciones del NICE en relación con el umbral de costos de oportunidad en salud reflejaría las compensaciones en las decisiones de financiación. Las investigaciones futuras deberían explorar la implementación de las recomendaciones de financiación del NICE por parte de los responsables de la toma de decisiones.El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE), establecido originalmente como el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica en 1999, se propuso explícitamente abordar esta prescripción post-código en Inglaterra.^⁶ Una de las principales responsabilidades del NICE es proporcionar recomendaciones de financiación para el Servicio Nacional de Salud (NHS) en Inglaterra. El NICE basa sus recomendaciones en una evaluación de los beneficios para la población y la optimización de recursos.^⁷ Un principio fundamental que guía la labor del NICE es considerar el coste de oportunidad de recomendar una intervención en lugar de otra, así como la contabilización de los beneficios no percibidos al invertir recursos finitos. ^⁷La relación calidad-precio de los nuevos fármacos recomendados por el NICE tiene consecuencias para la salud de la población. Con un presupuesto limitado, la decisión de financiar un nuevo fármaco para un grupo de pacientes podría significar renunciar a la financiación de intervenciones y servicios que beneficiarían a otros. ⁸ 

El NICE aconseja a sus comités que consideren que los nuevos fármacos ofrecen una buena relación calidad-precio y, por lo tanto, son adecuados para su financiación dentro del NHS, si cuestan menos de 20 000–30 000 libras esterlinas por año adicional de salud plena obtenida, medido como años de vida ajustados por calidad (AVAC). ⁹ Históricamente, no ha habido ninguna base empírica para el umbral de financiación del NICE. ¹⁰ Los análisis que examinan la relación entre el gasto del NHS y los resultados en materia de salud han sugerido que el NHS gasta aproximadamente 15 000 libras esterlinas para generar un año adicional de salud plena con los servicios existentes, cifra que utiliza el Departamento de Salud y Asistencia Social del Reino Unido. ^11,12 Por lo tanto, gastar más de esta cantidad podría perjudicar la salud de la población, ya que podría desplazar más salud de la que genera. Es esencial comprender los efectos netos que las decisiones de financiación del NICE tienen sobre la salud de la población, teniendo en cuenta tanto la relación calidad-precio de los nuevos medicamentos como las consecuencias de la desinversión en otras áreas.Nuestro objetivo fue evaluar el impacto en la salud poblacional de las recomendaciones del NICE sobre nuevos medicamentos durante el período 2000-20. Nuestro objetivo fue caracterizar los beneficios adicionales para la salud y la relación calidad-precio que ofrecen los nuevos medicamentos mediante la revisión sistemática de informes de evaluación disponibles públicamente. Posteriormente, nuestro objetivo fue cuantificar los efectos netos en la salud por paciente en diferentes áreas terapéuticas y estimar sus efectos netos en la salud poblacional considerando el número de pacientes que recibieron los medicamentos recomendados por el NICE.

Métodos

Fuentes de datos

Para este análisis retrospectivo, buscamos e identificamos manualmente evaluaciones tecnológicas de nuevos fármacos en Inglaterra, publicadas a partir del año 2000, en la base de datos pública de evaluaciones del NICE.^¹³ Para tener en cuenta la creciente frecuencia de información censurada en los documentos del NICE, incluimos las evaluaciones publicadas hasta 2020. ^{^14,15} Excluimos los productos con evaluaciones finalizadas, no recomendados o retirados del mercado posteriormente. No se incluyeron las evaluaciones del programa de Tecnologías Altamente Especializadas del NICE ni de otros programas centrados en dispositivos médicos, diagnósticos o procedimientos intervencionistas.Se incluyeron medicamentos que se sometieron a la evaluación del NICE en los 5 años siguientes a su aprobación regulatoria inicial. Por lo tanto, se distinguió entre medicamentos nuevos, a menudo asociados con precios más altos y evidencia menos exhaustiva, ^2,3 y aquellos con mayor duración en el mercado ( apéndice p. 3 ).Para identificar todas las indicaciones aprobadas de nuevos fármacos, revisamos el Formulario Nacional Británico y mapeamos las indicaciones correspondientes evaluadas por NICE. ^¹⁶ Incluimos todas las indicaciones de fármacos evaluadas posteriormente por NICE, siempre que la evaluación inicial de cualquier indicación se produjera dentro de los primeros 5 años tras la aprobación de la agencia reguladora. Para las indicaciones con evaluaciones actualizadas, consideramos el año de la primera evaluación positiva. Nuestro conjunto de datos final incluyó una evaluación tecnológica por cada indicación evaluada por NICE con una recomendación de financiación positiva.

Extracción de datos

Recopilamos datos sobre el nombre del fármaco, la indicación evaluada y las características específicas tanto del fármaco como de su evaluación. Establecimos si la indicación del fármaco contaba con una designación de medicamento huérfano (es decir, una designación para el tratamiento de enfermedades raras) otorgada por la Agencia Europea de Medicamentos en el momento de la evaluación de NICE,^¹⁷ si el comité de evaluación tecnológica de NICE concluyó que el fármaco era innovador, ^¹⁸ y si la evaluación cumplía con los criterios de fin de vida de NICE, vigentes desde 2009 y que se mantuvieron vigentes durante nuestro análisis. ^¹⁹ El proceso de extracción de datos fue realizado de forma independiente por dos investigadores, uno de los cuales fue PM. Se alcanzó un consenso mediante debate, y un tercer investigador (HN) verificó todos los datos extraídos. Notamos la relación calidad-precio que ofrecen los nuevos fármacos, expresada como la razón coste-efectividad incremental (RCEI; panel ), ^20,21 que se calcula dividiendo la diferencia en los costes totales (es decir, el coste incremental) por la diferencia en los beneficios para la salud (es decir, los beneficios incrementales para la salud). Este proceso proporciona una razón que muestra el coste extra por unidad adicional de salud. NICE utiliza los AVAC como medida del beneficio para la salud; un AVAC representa 1 año de salud completa.22 El uso de los AVAC facilita la comparación de los RICE en las distintas áreas terapéuticas y con los usos alternativos de los recursos del sistema de salud. Los AVAC, los costes y los RICE se estiman normalmente para la vida de un paciente. Como la evidencia de los ensayos clínicos utilizada para respaldar la aprobación de nuevos fármacos proporciona un periodo de seguimiento mucho más corto, NICE generalmente considera los resultados a lo largo de la vida estimados con modelos analíticos de decisión que combinan evidencia de una variedad de fuentes, como ensayos clínicos aleatorizados, estudios observacionales y estudios de uso de recursos. Los comparadores en los análisis de coste-efectividad del NICE representan el estándar de atención del NHS. ⁹

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Panel

Términos clave

Relación coste-efectividad incremental

Medida resumida que representa el coste adicional necesario para lograr una unidad adicional de resultado en salud con un nuevo tratamiento, en comparación con una alternativa. Se calcula dividiendo la diferencia en los costes totales (es decir, el coste incremental) entre la diferencia en los beneficios para la salud (es decir, los beneficios incrementales para la salud). Una relación coste-efectividad incremental baja indica una mejor relación calidad-precio que una relación coste-efectividad incremental alta.

Efecto neto sobre la salud

Medida resumida que cuantifica el impacto de un nuevo tratamiento, considerando tanto sus beneficios para la salud como los beneficios que se pierden en otros ámbitos debido a la asignación de recursos al nuevo tratamiento. Un efecto neto negativo en la salud indica que los beneficios del nuevo tratamiento no compensan suficientemente las pérdidas de salud derivadas de la desviación de recursos de servicios de salud alternativos.

Costo de oportunidad

Beneficios de salud que se pierden debido a la implementación de un nuevo tratamiento. En un sistema de salud con un presupuesto fijo, el aumento de los costos necesarios para financiar un nuevo tratamiento podría desplazar otros servicios de salud que ya se prestan o que podrían prestarse si hubiera fondos disponibles. En estos casos, el costo de oportunidad se refiere a los beneficios de salud que se pierden debido al desplazamiento de las actividades existentes para financiar el nuevo tratamiento.

Años de vida ajustados por calidad

Medida de resultados de salud que combina los efectos de las mejoras en la cantidad y calidad de vida asociadas a un tratamiento. A la salud plena se le asigna un valor de 1 y a la muerte, un valor de 0. Un año con una calidad de vida considerada la mitad de la de una persona en plena salud equivaldría a 0,5 años de vida ajustados por calidad .Extrajimos el ICER preferido del comité de evaluación tecnológica del NICE del documento de evaluación final. Si el ICER preferido del comité no estaba disponible, realizamos una revisión jerárquica considerando diapositivas públicas del comité que resumían los datos disponibles, los informes del grupo de revisión de la evidencia y las presentaciones de los fabricantes ( apéndice p. 3 ).A continuación, extrajimos los AVAC incrementales y los costes correspondientes a los ICER extraídos de la documentación de NICE siguiendo el mismo enfoque jerárquico. Cuando no se disponía de AVAC incrementales coincidentes en la documentación de NICE, comprobamos sistemáticamente la información correspondiente de otras fuentes ( apéndice pág. 3 ). Calculamos retroactivamente los costes incrementales faltantes utilizando AVAC incrementales imputados y los ICER extraídos. Cuando los fabricantes ofrecieron reducciones de precios confidenciales durante el proceso de evaluación de NICE, los ICER finales reflejaron estas reducciones y se tuvieron en cuenta en los costes incrementales utilizados en nuestro análisis. Los costes y los ICER reflejaban los precios reales en términos nominales en el momento de la evaluación, con el descuento ya aplicado. Por lo tanto, no aplicamos descuentos adicionales, ya que nuestro objetivo era evaluar la razonabilidad de las decisiones en el momento en que se tomaron.

Estimación del número de pacientes

Dado que el NHS no recopila de forma centralizada información sobre el uso de medicamentos con receta en centros de atención primaria y secundaria, ^²³ obtuvimos datos propios sobre el volumen total de nuevos medicamentos vendidos en Inglaterra entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2020 del Sistema Multinacional Integrado de Análisis de Datos IQVIA (MIDAS). MIDAS registra datos sobre el volumen de productos de marca y genéricos dispensados ​​tanto en farmacias minoristas como hospitalarias. Las fuentes de datos son fabricantes, mayoristas y farmacias hospitalarias y minoristas. MIDAS no se limita a las ventas del NHS, ya que captura el pequeño número de recetas privadas dispensadas por farmacéuticos comunitarios y utilizadas para pacientes tratados de forma privada en salas del NHS (pero no en hospitales privados). Este conjunto de datos es la fuente más completa de datos sobre el volumen de ventas farmacéuticas en Inglaterra y se utiliza para evaluar el uso de medicamentos por parte del Gobierno del Reino Unido.^{^24-26}Los datos de ventas estaban disponibles en unidades estándar, una medida de volumen definida por IQVIA para representar la dosis mínima común de un producto. Para calcular el total de días de tratamiento por paciente, dividimos las unidades estándar de cada fármaco entre las dosis diarias definidas (DDD). Las DDD representaban la dosis media diaria de mantenimiento estimada para un fármaco utilizado en su indicación aprobada. La DDD es un método desarrollado por la OMS para estandarizar medicamentos de dosis variables. ^²⁷ Si la OMS no disponía de los factores de DDD, utilizamos los calculados por IQVIA para monitorizar el uso global de nuevos medicamentos. ^²⁸Para estimar el número de pacientes que reciben los nuevos fármacos en sus indicaciones evaluadas, dividimos el total de días de tratamiento por paciente entre la duración media del tratamiento. La información sobre la duración del tratamiento se obtuvo de documentos de NICE y búsquedas bibliográficas específicas ( apéndice p 4 ). Utilizamos IQVIA MIDAS Disease para obtener información sobre la proporción relativa de uso en diferentes indicaciones. Este conjunto de datos estima el uso a nivel de indicación basándose en encuestas transversales repetidas de prescriptores en países europeos. Asignamos el total de días de tratamiento por paciente en función de la proporción de uso dentro de cada indicación. Luego, dividimos el total de días de tratamiento por paciente entre su duración de tratamiento correspondiente ( apéndice p 4 ).

Análisis estadístico

Resumimos las ganancias incrementales de AVAC y los RCEI a nivel de evaluación utilizando datos de mediana (RIC) a lo largo del tiempo, por área terapéutica y por características del fármaco y la evaluación (es decir, criterios de huérfano, innovación y fin de vida). Comparamos las medianas mediante una prueba no paramétrica de k muestras en Stata versión 18.Luego calculamos el efecto neto en la salud por paciente para cada evaluación. ²⁹ El efecto neto en la salud representa la diferencia entre las ganancias incrementales de AVAC por la implementación del nuevo medicamento dentro del NHS y los AVAC estimados que podrían obtenerse hipotéticamente reasignando los mismos fondos a otros servicios o tratamientos del NHS. Obtuvimos los AVAC perdidos dividiendo el costo incremental del nuevo medicamento por el costo de oportunidad para la salud del gasto del NHS. Usamos £15 000 por AVAC ganado como la estimación del costo de oportunidad para la salud, en consonancia con las evaluaciones de impacto del Departamento de Salud y Asistencia Social del Reino Unido y la evidencia empírica sobre la productividad del gasto del NHS. ^{11,12,30–32} Este proceso implica que por cada £15 000 asignadas al gasto en nuevos medicamentos, los pacientes pierden 1 AVAC en otras partes del sistema de salud. Un efecto neto positivo sobre la salud indica que la recomendación de evaluación mejora los resultados de salud, mientras que un efecto neto negativo sobre la salud sugiere que los beneficios para la salud del nuevo medicamento no compensan adecuadamente las pérdidas de salud resultantes de la reasignación de la financiación de la atención sanitaria para dar cabida al nuevo medicamento. ²⁹A continuación, estimamos el número total de AVAC ganados con cada fármaco a nivel poblacional multiplicando el número de pacientes por los AVAC incrementales. De igual forma, calculamos el gasto adicional total en cada fármaco multiplicando el número de pacientes por los costos incrementales. Para estimar el número total de AVAC que podrían haberse ganado si se hubieran asignado los mismos costos a otras fuentes, dividimos el costo adicional total de los nuevos medicamentos entre la estimación del costo de oportunidad para la salud del Departamento de Salud y Asistencia Social (es decir, £15 000 por AVAC). Finalmente, estimamos el impacto en la salud poblacional de los nuevos medicamentos recomendados por el NICE comparando el total de AVAC ganados con el total de AVAC que podrían haberse ganado durante el período 2000-20.Realizamos múltiples análisis de sensibilidad ( apéndice pág. 6 ). En primer lugar, restringimos nuestro análisis a los datos de 2010 a 2020 para centrarnos en el impacto en la salud poblacional de los fármacos evaluados más recientemente. En segundo lugar, evaluamos el impacto de que más o menos pacientes recibieran los nuevos fármacos modificando la duración media del tratamiento. En tercer lugar, consideramos el impacto de la reducción de los costes incrementales de los fármacos con alternativas genéricas o biosimilares. En cuarto lugar, analizamos cómo los umbrales de coste de oportunidad de las alternativas afectan a los efectos netos en la salud. En quinto lugar, para los fármacos con múltiples indicaciones, asumimos que todo el uso se produjo en la indicación con el RCEI más bajo o más alto. Todos los análisis se realizaron en Stata versión 18.

Resultados

El NICE evaluó 332 fármacos únicos entre 2000 y 2020; 276 (83%) recibieron recomendaciones positivas. De estos 276, 207 (75%) recibieron una evaluación del NICE dentro de los 5 años posteriores a su aprobación regulatoria. Incluimos 183 (88%) de 207 fármacos en este análisis, tras excluir los que no cumplían los criterios de elegibilidad ( apéndice, pág. 9 ).Los 183 fármacos incluidos contaban con aprobaciones regulatorias para su uso en 385 indicaciones. 287 (75%) de las 385 indicaciones recibieron recomendaciones positivas en 339 evaluaciones independientes del NICE realizadas entre 2000 y 2020 y se incluyeron en nuestro análisis ( apéndice pág. 9 ). La oncología comprendió 154 (45%) de las 339 evaluaciones, seguida de 71 (21%) evaluaciones para inmunología y 27 (8%) evaluaciones para el sistema vascular. 191 (56%) de las 339 evaluaciones se publicaron entre 2015 y 2020. Durante el periodo 2000-20, 35 (19%) de los 183 nuevos fármacos recomendados por el NICE contaban con alternativas genéricas o biosimilares.La mediana de ganancia de AVAC en las 339 evaluaciones fue de 0,49 (RIC: 0,15-1,13), equivalente a medio año adicional de salud plena ( figura 1A ). La mediana de ganancia de AVAC fue de 0,35 (RIC: 0,17-0,78) en 16 evaluaciones publicadas entre 2000 y 2004, y de 0,59 (RIC: 0,17-1,30) en 191 evaluaciones publicadas entre 2015 y 2020 (p = 0,046). Hubo una variación significativa entre las áreas terapéuticas, que van desde 0,07 (0,02–0,22) AVAC adicionales obtenidos para las 27 evaluaciones de medicamentos del sistema vascular hasta 0,74 (0,32–2,53) para las 16 evaluaciones de medicamentos antiinfecciosos (p<0,0001; figura 1B ).

Figura 1 Beneficios incrementales para la salud de los nuevos medicamentos recomendados por NICE en Inglaterra durante el período 2000-20

Figura 2 Relación calidad-precio de los nuevos medicamentos recomendados por NICE en Inglaterra durante el período 2000-20

Al considerar la pérdida prevista de AVAC en otras áreas del NHS debido al aumento del coste de los nuevos medicamentos, 233 (69 %) de las 339 evaluaciones resultaron en efectos netos negativos para la salud. La mediana del efecto neto para la salud por paciente fue de -0,06 (RIC: -0,49 a 0,04) para las evaluaciones publicadas entre 2000 y 2004; -0,15 (RIC: -0,40 a 0,01) para las evaluaciones publicadas entre 2005 y 2009; -0,07 (RIC: -0,49 a 0,06) para las evaluaciones publicadas entre 2010 y 2014; y -0,30 (RIC: -1,19 a 0,01) para las evaluaciones publicadas entre 2015 y 2020 (p = 0,080; figura 3A ). El efecto neto medio sobre la salud por paciente varió según el área terapéutica, desde –0,52 (RIC –1,52 a –0,18) para las evaluaciones en oncología hasta 0,97 (RIC –0,15 a 1,99) para las evaluaciones en antiinfecciosos (p<0,0001; figura 3B ).

Figura 3 Efectos netos sobre la salud de los nuevos medicamentos recomendados por NICE en Inglaterra durante el período 2000-20

Durante el período 2000-20, estimamos que 19,82 millones de pacientes recibieron nuevos medicamentos recomendados por el NICE. El número estimado de pacientes que recibieron estos medicamentos varió según el área terapéutica, desde 0,17 millones para antiinfecciosos hasta 7,53 millones para tratamientos vasculares.El uso de nuevos fármacos generó un coste adicional estimado para el NHS de 75.100 millones de libras. Las áreas terapéuticas que más contribuyeron a estos costes adicionales fueron la inmunología (25.700 millones de libras), la oncología (22.700 millones de libras) y el sistema vascular (16.000 millones de libras; figura 4A ).

Los nuevos fármacos generaron un estimado de 3,75 millones de AVAC adicionales ( figura 4B ). De estos, un estimado de 1,10 millones de AVAC adicionales fueron atribuibles a los nuevos fármacos utilizados en inmunología, 0,97 millones de AVAC adicionales fueron atribuibles a los utilizados para el sistema vascular y 0,64 millones de AVAC adicionales fueron atribuibles a los utilizados en oncología. Si los recursos asignados a los nuevos fármacos se hubieran gastado en los servicios existentes en el NHS, se estima que se podrían haber generado 5,00 millones de AVAC adicionales durante 2000-20 ( figura 4C ). Se perdieron 1,71 millones de AVAC en inmunología, 1,51 millones de AVAC en oncología y 1,07 millones de AVAC en el sistema vascular.El efecto neto sobre la salud del uso de nuevos fármacos recomendados por NICE en el NHS fue positivo para los antiinfecciosos, los tratamientos oftalmológicos y los fármacos que categorizamos como otros (es decir, respiratorios, gastrointestinales, endocrinos, ortopédicos, urológicos, dermatológicos y de salud mental), lo que en conjunto resultó en aproximadamente 0,36 millones de AVAC adicionales a nivel poblacional ( figura 4D ). Sin embargo, las áreas terapéuticas restantes tuvieron un efecto neto sobre la salud negativo, y el uso de fármacos oncológicos representó una pérdida de 0,87 millones de AVAC a nivel poblacional.El efecto neto en la salud de los nuevos fármacos se volvió progresivamente más negativo con el tiempo ( figura 5A ), impulsado principalmente por el impacto neto de un uso más amplio de fármacos oncológicos e inmunológicos ( figura 5B ). En general, el impacto acumulado en la salud poblacional de los fármacos recomendados por NICE fue negativo durante 2000-20, lo que resultó en una pérdida neta de aproximadamente 1,25 millones de AVAC. Los costos incrementales habrían tenido que reducirse en una mediana del 42% (RIC 13-53) en el momento de la evaluación de NICE para asegurar que los nuevos fármacos contribuyeran positivamente a la salud poblacional durante 2000-20.

En los análisis de sensibilidad, los únicos escenarios que produjeron un impacto positivo en la salud fueron aquellos en los que asumimos que todo el uso de cada fármaco se dio en la indicación más rentable, con el ICER más bajo, y en los que consideramos £30 000 como una medida alternativa del costo de oportunidad ( figura 6 ).

Discusión

Cuantificamos el impacto en la salud poblacional de los nuevos medicamentos recomendados por el NICE durante el período 2000-20. Los nuevos medicamentos generaron el equivalente a 3,75 millones de años adicionales de salud plena. Sin embargo, la reasignación del gasto adicional en estos nuevos medicamentos a otros tratamientos y servicios del NHS podría haber generado el equivalente a 5,00 millones de años adicionales de salud plena. Si bien los nuevos medicamentos podrían haber beneficiado a los pacientes que los recibieron, su acceso tuvo un costo considerable para otros, que podrían haber perdido posibles beneficios para la salud debido a la desinversión o la inversión insuficiente en otras formas de atención para financiar estos nuevos medicamentos recomendados.El NICE recomienda cada vez más medicamentos con RCEI que superan su umbral habitual de coste-efectividad. ^³³ Mediante la ponderación explícita de los AVAC y otros mecanismos, el NICE prioriza a los pacientes con mayores necesidades no satisfechas y que podrían beneficiarse de nuevos medicamentos, valorando sus beneficios para la salud más que los de los pacientes cuyas necesidades pueden satisfacerse en otras áreas del NHS. ^{^34,35} Sin embargo, las encuestas nacionales y los estudios cualitativos no han encontrado apoyo social para dicha priorización. ^{^36-38} Además, este enfoque no considera que los costes de oportunidad de los medicamentos para pacientes con necesidades no satisfechas sustanciales podrían afectar a otros con necesidades similares en el NHS, lo que socava la justificación moral de las recomendaciones de financiación.^³⁹Nuestro análisis constituye una importante contribución a la literatura. No solo documentamos las ganancias incrementales de AVAC y las RCEI a lo largo del tiempo, ampliando así estudios previos, ^40-43, sino que también utilizamos datos sobre el volumen de prescripción para evaluar, por primera vez, según nuestro conocimiento, los impactos a nivel poblacional. A diferencia de estudios previos que sugieren que los nuevos fármacos se asocian con mejoras sustanciales en la salud poblacional a nivel mundial, ^44-47 contribuyendo a más de un tercio del aumento de la esperanza de vida en las últimas cuatro décadas, ⁴⁸ ​​observamos que el uso de nuevos fármacos recomendados por el NHS en Inglaterra tuvo un impacto negativo general en la salud de la población. Nuestros resultados difieren porque estudios previos cuantificaron únicamente los beneficios de los fármacos, ignorando sus posibles costos de oportunidad para la salud. Consideramos los beneficios para la salud que podrían derivarse de usos alternativos del gasto farmacéutico, lo que nos permitió calcular los efectos netos en la salud. Las investigaciones futuras deberían explorar la implementación de las recomendaciones de financiación del NICE y documentar las compensaciones que experimentan los responsables de la toma de decisiones. Nuestra estimación de los beneficios sanitarios no percibidos asociados con la financiación de nuevos fármacos se basa en la estimación del coste de oportunidad sanitaria del gasto del NHS realizada por el Departamento de Salud y Asistencia Social del Reino Unido.^³⁰ Esta es la mejor estimación actual del impacto sanitario previsto de la reducción del gasto sanitario disponible en el NHS.^{^11,12} Los fármacos recomendados por el NICE generan costes adicionales y reducen directamente los recursos disponibles para el resto del NHS. Por lo tanto, podemos utilizar esta cifra para estimar el impacto previsto en los resultados sanitarios debido al desplazamiento de otros servicios del NHS. Numerosas publicaciones han demostrado la solidez de la estimación de 15.000 libras esterlinas por AVAC.^{^49-52} Por el contrario, el umbral establecido por el NICE (es decir, entre 20.000 y 30.000 libras esterlinas por AVAC) carece de fundamento empírico.^⁵³El acuerdo de 2024 entre el Gobierno del Reino Unido y la industria farmacéutica ha comprometido al NICE a mantener su umbral de coste-efectividad hasta 2029. Una consideración política importante es si el umbral del NICE debería ajustarse mejor a la estimación del Departamento de Salud y Asistencia Social sobre el coste de oportunidad para la salud del gasto del NHS.^⁵⁴ De esta manera, se garantizaría que el NHS no pague más por los beneficios de los nuevos medicamentos que por los beneficios de los tratamientos y servicios existentes. Sin embargo, existe una oposición considerable por parte de la industria, ya que reducir el umbral resultaría en una reducción de precios y, por lo tanto, de beneficios. El NHS debería encontrar un equilibrio entre la promoción de la innovación farmacéutica y la garantía de la capacidad del sistema para ofrecer todas las formas de atención con una buena relación calidad-precio. Si bien un umbral único podría no ser la mejor estrategia para equilibrar los objetivos de salud poblacional e innovación, un nivel de precios adecuado probablemente sería equivalente o inferior al valor correspondiente a un umbral de 15.000 libras esterlinas por AVAC para la mayoría de los productos.^⁵⁵La discrepancia entre el umbral de coste-efectividad del NICE y el umbral de coste de oportunidad del sistema de salud pone de relieve la incoherencia del enfoque del NICE: su compromiso manifiesto con el principio del coste de oportunidad y los beneficios para la población a pesar de utilizar un umbral que no refleja con precisión el coste de oportunidad del NHS. ³⁹ Esta discrepancia podría poner en peligro la legitimidad del NICE a la hora de apoyar el objetivo del NHS de maximizar las ganancias en materia de salud con recursos escasos. ^56–58 El concepto de coste de oportunidad sigue siendo difícil de implementar en la práctica y a menudo se pasa por alto en los procesos de toma de decisiones. ^59–63 Actualmente, el NICE no reconoce las consecuencias para la salud de la población de las recomendaciones que superan el umbral del coste de oportunidad del sistema de salud. La presentación de las recomendaciones del comité en relación con el umbral del coste de oportunidad para la salud (es decir, 15 000 £ por AVAC) transmitiría la compensación entre los individuos que se benefician directamente y otros usuarios del NHS que podrían perder prioridad a medida que las intervenciones y los servicios del NHS existentes se desplazan para dar cabida a nuevos fármacos. ⁶⁴ Por ejemplo, NICE recomendó trastuzumab para el tratamiento de personas con cáncer gástrico metastásico en 2010, y el comité consideró que un ICER de 43 206 £ por AVAC ganado era coste-efectivo. Expresar este resultado como 2,88 AVAC perdidos por AVAC ganado dilucidaría mejor la importancia relativa asignada a los pacientes que se benefician del tratamiento en comparación con otros que se espera que renuncien a la salud. ⁶⁴ A nivel de población, el uso de trastuzumab en personas con cáncer gástrico provocó una pérdida estimada de 4000 AVAC durante el periodo 2010-20. Sin embargo, presentar recomendaciones de esta manera puede resultar un desafío para los responsables de las políticas debido a los compromisos históricos y actuales con el umbral de £20 000–30 000 por AVAC. Una perspectiva predominante en la política farmacéutica sugiere que el impacto negativo en la salud de los altos precios durante el período de protección de las patentes podría ser una compensación aceptable si las reducciones de precios posteriores a la expiración de la patente mitigaran cualquier efecto negativo en la salud de la población. ⁶⁵ Sin embargo, la evidencia relacionada con la disponibilidad, el uso y los precios de los genéricos y biosimilares sugiere que esta mitigación a menudo es insuficiente. ⁶⁶ Durante el período 2000-20, solo 35 (19%) de los 183 nuevos medicamentos recomendados por NICE tenían alternativas genéricas o biosimilares. Contabilizar las reducciones de costos después de la entrada de genéricos o biosimilares no cambió significativamente el impacto en la salud de la población. En general, los costos incrementales habrían tenido que reducirse en una mediana del 42% (RIC 13-53) en el momento de la evaluación de NICE para garantizar que los nuevos medicamentos contribuyeran positivamente a la salud de la población durante el período 2000-20.Nuestros hallazgos reflejan las características del NHS inglés, que opera con un presupuesto limitado y fuertes restricciones de recursos. ⁶⁷ Los indicadores de desempeño más importantes del NHS ya no se cumplen. ⁶⁸ En este entorno, pagar precios altos por nuevos medicamentos puede afectar negativamente la salud de la población, potencialmente más que en sistemas con mayor flexibilidad presupuestaria. Sin embargo, otros sistemas de salud enfrentan desafíos similares. ⁶⁹ A medida que surgen nuevas innovaciones con precios más altos, el costo de oportunidad se volverá aún más importante si el objetivo es mejorar la salud de muchos, no de los pocos que se beneficiarán del nuevo medicamento. Incluso en entornos donde se puede disponer de fondos adicionales para pagar nuevos medicamentos, estos recursos podrían potencialmente generar mayores beneficios para la salud si se asignan a otros tratamientos y servicios. ⁷⁰ En consecuencia, el concepto de costo de oportunidad, y nuestra metodología, es relevante para otros sistemas de salud con presupuestos más altos y más flexibles. Nuestro análisis tuvo limitaciones. En primer lugar, la fiabilidad de los datos extraídos con respecto a los beneficios adicionales para la salud y la relación calidad-precio de los nuevos fármacos se vio afectada por las redacciones, que se han vuelto frecuentes en los últimos 10 años. ^14,15 NICE rechazó nuestra solicitud de libertad de información para los AVAC incrementales redactados para un subconjunto de evaluaciones. En consecuencia, utilizamos un enfoque jerárquico sistemático para imputar la información faltante de otras fuentes. A menos que se reviertan las prácticas de redacciones, no se podrán realizar análisis similares en el futuro, lo que socava la rendición de cuentas de las decisiones de NICE. En segundo lugar, excluimos un pequeño número de nuevos fármacos que se incorporaron posteriormente a las directrices clínicas y para los cuales ya no se disponía de evaluaciones tecnológicas. Estos fármacos podrían haber sido especialmente rentables y su exclusión podría haber llevado a una subestimación del impacto positivo de los nuevos fármacos recomendados por NICE en la salud de la población. En tercer lugar, debido a las limitaciones en la disponibilidad de datos, desarrollamos un enfoque novedoso para estimar el número de pacientes utilizando los volúmenes de ventas y la duración del tratamiento a nivel de indicación. En cuarto lugar, nuestra estimación del número de pacientes no consideró el desperdicio de fármacos, que podría afectar especialmente a los fármacos infundidos dosificados por peso o superficie corporal. ⁷¹ Dado que compartir viales es común en el Reino Unido, ⁷² no lo consideramos un factor importante. En quinto lugar, nuestro análisis tampoco tuvo en cuenta los reembolsos de las compañías farmacéuticas al Gobierno del Reino Unido. Sin embargo, dada la tasa de pago relativamente baja durante este período, es poco probable que los reembolsos influyan sustancialmente en nuestros resultados. ⁷³El posible impacto negativo de los nuevos fármacos en la salud de la población podría ser mayor de lo que sugieren nuestros hallazgos.

En primer lugar, cuando los comités del NICE no prefirieron una única estimación, optamos por el ICER más bajo, asumiendo así que los nuevos fármacos ofrecían una mejor relación calidad-precio de la que podrían ofrecer en realidad. En segundo lugar, nuestros análisis podrían haber sobreestimado los beneficios para la salud de los nuevos fármacos. Los AVAC incrementales en los documentos del NICE se basan en suposiciones sobre el rendimiento futuro de los nuevos fármacos, que a menudo tienen poca evidencia en el momento de la evaluación. ⁷⁴ Por ejemplo, la mayoría de los fármacos contra el cáncer no tienen evidencia de sus beneficios en la supervivencia cuando se someten a la evaluación del NICE. ^75,76 Sin embargo, los modelos de coste-efectividad del NICE con frecuencia asumen ganancias clínicas a largo plazo sobre la base de criterios de valoración sustitutos. ^77,78 La mayoría de los nuevos fármacos contra el cáncer no generan evidencia sobre los beneficios en la supervivencia durante el período posterior a la comercialización. ^79,80 En tercer lugar, no contabilizamos los 1.300 millones de libras esterlinas gastados en el Fondo de Medicamentos contra el Cáncer entre 2011 y 2016.81 

De manera similar, algunos medicamentos de alto costo, como lumacaftor e ivacaftor para la fibrosis quística, se excluyeron de nuestra muestra porque no fueron recomendados por NICE pero, no obstante, se han puesto a disposición en el NHS y han contribuido sustancialmente al aumento del gasto en medicamentos del NHS en los últimos 5 años. También excluimos los medicamentos considerados bajo el programa de Tecnologías Altamente Especializadas de NICE, que establece un umbral de costo-efectividad mucho más alto para recomendar medicamentos que tratan enfermedades muy raras que su umbral de 20 000–30 000 libras esterlinas por AVAC.En conclusión, nuestro análisis de las evaluaciones del NICE durante el período 2000-2020 indica que el NICE no cumple plenamente sus objetivos declarados de basar sus recomendaciones en una evaluación de los beneficios para la población. ⁷ Los beneficios derivados de los nuevos medicamentos recomendados por el NICE se vieron superados por los beneficios potenciales que podrían haberse generado mediante usos alternativos de los recursos asignados a estos nuevos medicamentos. Durante el período 2000-2020, el impacto en la salud poblacional de los nuevos medicamentos recomendados por el NICE se deterioró. Es necesario modificar el marco de evaluación del NICE para garantizar que las compensaciones inherentes en materia de salud que realiza el NICE —y la priorización implícita de algunas poblaciones de pacientes sobre otras— se ajusten a las opiniones y preferencias de la sociedad.