Reexaminando la ley de atención inversa

Carlos Alberto Díaz.

Los sistema de salud no tienden naturalmente a la equidad. El mercado en la salud funciona mal, y no es porque haya poco «mercado» sino porque tiene todos los comportamientos oportunistas, que la negación no quiere ver, o la ve y no le interesa. El mercado de la salud es muy complejo y particular. Cuando se lo quiere simplificar es fútil. Eso es propio y exacerbado cuando dejamos que funcionen exclusivamente las leyes del mercado, por las cuales primero recibirán atención quienes la puedan pagar o tengan seguros con coberturas más costosas, que propongan contratos de honorarios con los profesionales y prestadores más altos. Lo que exacerba prestación por cantidad y no por resultado. Entonces la atención primaria continuará siendo primitiva y la humanización del parto, seguirá siendo a través de una cesárea. Toda consulta médica terminará en un medicamento. Todos los internados en los hospitales serán interesantes síndromes.

Por el desempeño en las prestaciones. La medicina basada en el valor sustentada por los principios de mejora los resultados y la salud poblacional, desde la calidad, la contención del aumento de los costos, la visión sistémica, y evitar el agotamiento de la fuerza laboral, (bienestar y seguridad en los trabajadores de salud). Don Berwick planteaba el triple objetivo, los que sostienen algunos más, no por trillar demás, sino porque si no evitamos las formas de agotamiento: físico, moral, y económico de la fuerza laboral no tendremos nunca una buena prestación. Los servicios de salud es el intercambio de bienes de confianza, a través de un contrato incompleto, celebrado en una relación de agencia entre el principal: paciente-usuario y el equipo de salud. Si esos agentes no pueden más con su vida, no podrán mejorar la atención. La atención centrada en la persona, seguirá siendo la atención centrada en la patología.

Estas épocas tan sustentadas en los «milagros» de la macroeconomía, de no gastar más de lo que se recauda, de no emitir para financiar el déficit, con disciplina fiscal, pero continuando con algunas fiestas en las provincias, esto ha sido olvidado rotundamente y los hospitales se debaten intentando sostenerse y los trabajadores con sueldos congelados invitados al pan ácimo o matzá de los sanitarios de a pie y sin voz.

La inequidad cada vez es mayor y más flagrante en Campos de la segmentación. Por ello, tome un concepto tradicional de la economía de la salud, de un economista como Tudor Hart, la ley de atención inversa, que con sus trabajos ilumina nuestros caminos, aunque ya nos haya dejado,

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Análisis de políticas para mejorar la medicina general en zonas desfavorecidas desde 1990

• La «ley de atención inversa» fue definida por primera vez por el médico de cabecera, sociólogo y escritor británico Julian Tudor Hart hace 50 años para describir cómo, perversamente, las personas que más necesitan atención sanitaria son las que tienen menos probabilidades de recibirla.  
• Las consultas de medicina general en las zonas más desfavorecidas de Inglaterra están relativamente subfinanciadas, cuentan con pocos médicos y tienen peores resultados en una serie de indicadores de calidad en comparación con las consultas en zonas más ricas.  
• Los gobiernos anteriores han empleado diversos enfoques para intentar que la atención primaria en Inglaterra sea más justa, incluyendo cambios en la financiación, los contratos, los edificios, la dotación de personal y otros aspectos de la atención primaria. En este informe, analizamos las políticas nacionales para reducir las desigualdades en la prestación de servicios de atención primaria en Inglaterra desde 1990 y la evidencia de su impacto.  
• El desarrollo de políticas no ha sido lineal. A finales de la década de 1990 y principios de la de 2000, los gobiernos laboristas introdujeron diversas políticas para intentar mejorar la medicina general en zonas desfavorecidas, como parte de una estrategia más amplia para reducir las desigualdades en salud. La evidencia sobre su efecto es limitada, pero es probable que estas políticas contribuyeran a una distribución más equitativa de los médicos de cabecera. En cambio, los esfuerzos para abordar la ley de atención inversa en la medicina general desde 2010 han sido más limitados.  
• En general, los esfuerzos políticos para reducir las desigualdades en la prestación de servicios de medicina general durante los últimos 30 años no han sido suficientes para superarlas.  
• La medicina general en Inglaterra se encuentra bajo una gran presión. El número de consultas médicas es ahora mayor que antes de la pandemia, pero el número de médicos de cabecera permanentes y plenamente cualificados ha disminuido desde 2015. Las políticas actuales sobre medicina general corren el riesgo de agravar las desigualdades existentes.  
• Los responsables políticos nacionales pueden hacer más para abordar estos problemas en la medicina general. Se debe establecer una revisión independiente de la asignación de fondos a la medicina general y aplicar sus recomendaciones. El gobierno también debería considerar una mayor coordinación y supervisión centralizada de la distribución de médicos de cabecera en Inglaterra, como parte de una nueva estrategia integral de personal para la medicina general.  
• Abordar la ley de atención inversa en la medicina general se alinea con la agenda de «nivelación» del gobierno y debe convertirse en un objetivo central de la política nacional.  

Este análisis analiza los intentos de abordar las desigualdades en la prestación de servicios de medicina general en Inglaterra durante los últimos 30 años. El informe examina las políticas de financiación, personal, instalaciones, contratos y contratación de servicios de medicina general. 

En la primera parte, resumimos el problema, describiendo la evidencia reciente sobre las diferencias en la prestación de servicios de medicina general entre las zonas más y menos desfavorecidas de Inglaterra. En la segunda, evaluamos los intentos previos de abordar el problema, revisando las políticas nacionales para reducir las desigualdades en la prestación de servicios de medicina general en Inglaterra. En la última parte, analizamos las implicaciones de nuestro análisis y formulamos recomendaciones políticas para abordar la ley de atención inversa en la medicina general. 

Ofrecemos varias recomendaciones para los responsables de las políticas nacionales, entre ellas: una nueva prueba de equidad para todas las políticas nuevas en medicina general; una revisión independiente de las asignaciones de fondos para la medicina general; y una estrategia de fuerza laboral a largo plazo para la medicina general que debería considerar una coordinación central más fuerte y una supervisión más estricta de la distribución de los médicos de cabecera.

Los pobres y los ancianos quedan siempre de lago por los sistemas de salud. Son los que más sufren la ley de atención inversa.

En casi todos los países de ingresos bajos y medios persiste una ley de atención inversa, según la cual las personas socialmente desfavorecidas reciben menos atención médica y de peor calidad a pesar de tener una mayor necesidad. Por el contrario, en los países de ingresos altos persiste una ley de atención desproporcionada, según la cual las personas socialmente desfavorecidas reciben más atención médica, pero de peor calidad y en cantidad insuficiente para satisfacer sus necesidades adicionales. Ambas leyes se deben no solo a barreras financieras y sistemas de seguro médico fragmentados, sino también a desigualdades sociales en la búsqueda de atención y la coinversión, así como a los costos y beneficios de la atención médica. Invertir en una cobertura sanitaria universal más integrada y una atención primaria más sólida, prestada en proporción a la necesidad, puede mejorar la salud de la población y reducir la desigualdad en salud. Sin embargo, a veces existen compensaciones entre los objetivos de las políticas sanitarias. Las tecnologías, políticas y recursos sanitarios deben someterse a un análisis distributivo de sus impactos en la equidad, para garantizar que se mantenga en la mira el objetivo de reducir las desigualdades en salud

Tudor Hart acuñó el término ley de atención inversa (ICL) ¹ en 1971 para describir la doble injusticia de que las personas socialmente desfavorecidas no solo tienden a ser más susceptibles a las enfermedades que las personas socialmente favorecidas sino que también reciben menos atención médica. ^2-5 También señaló que las desigualdades de clase social en la prestación de atención primaria en el Reino Unido se habían reducido sustancialmente, pero no eliminado, con la introducción del Servicio Nacional de Salud (NHS) universal financiado con impuestos en 1948. ^5-7 Desde entonces, el término ha sido ampliamente adoptado para describir las desigualdades sociales o disparidades en la atención médica de todo tipo, con debates similares en otros países, ⁸ y se han aplicado frases similares a fenómenos relacionados, incluida la «hipótesis de equidad inversa» (es decir, las nuevas intervenciones de salud son adoptadas antes por las poblaciones favorecidas, lo que aumenta inicialmente las desigualdades) ^9,10 y la «ley de riesgo inverso» (es decir, los riesgos para la salud varían inversamente con la riqueza y el poder). El artículo original ha sido citado por más de 3500 publicaciones académicas, en su mayoría por autores fuera del Reino Unido, y la tasa de citación anual continúa aumentando, con un crecimiento exponencial en la literatura académica general sobre las desigualdades en la atención de salud (véase el apéndice 1, págs. 3-12 ).Nuestro objetivo en esta Política de Salud es reexaminar la naturaleza, la magnitud y las causas de la desigualdad social en la prestación de servicios de salud desde una perspectiva global, a la luz de los avances científicos desde 1971. La heterogeneidad de los informes dificulta la comparación de la magnitud de la desigualdad en la atención médica entre estudios, y los estudios transnacionales aún tienden a centrarse en la desigualdad en la utilización de los servicios de salud, en lugar de en la calidad de la atención. Sin embargo, en esta Política de Salud, realizamos comparaciones transnacionales de la magnitud de la desigualdad en la utilización de los servicios de salud entre países de altos ingresos y, por separado, entre países de bajos y medianos ingresos; y resumimos el amplio conocimiento sobre las causas de la desigualdad en la atención médica proveniente de estudios específicos por país.Desde 1971, se ha avanzado poco a nivel mundial en la lucha contra el ICL. Un ICL completo —definido como una disminución del uso de la atención sanitaria con desventaja social— persiste en casi todos los países de ingresos bajos y medios. Un ICL desproporcionado —definido como un aumento del uso de la atención sanitaria con desventaja social, pero no en proporción a la necesidad— persiste incluso en países de ingresos medios-altos y altos con sistemas integrados de cobertura sanitaria universal. El ICL completo se debe, en gran medida, a las barreras financieras para la atención sanitaria en mercados sanitarios no regulados, y los países con peor gobernanza tienden a tener ICL más elevados. Estas barreras, y las desigualdades asociadas a ellas, se reducen en sistemas integrados de atención sanitaria universal. Sin embargo, persisten las desigualdades sociales en la calidad y los resultados de la atención sanitaria debido a las desigualdades sociales en la capacidad de buscar atención sanitaria (por ejemplo, tomándose tiempo libre del trabajo, navegando por sistemas complejos y evitando la discriminación), la capacidad de beneficiarse de la atención sanitaria (por ejemplo, invirtiendo tiempo y recursos en seguir regímenes de tratamiento) y los costos y riesgos de la atención sanitaria (por ejemplo, debido a la multimorbilidad y la escasez de personal médico).

La ICL reformulada

El ICL se formuló originalmente de la siguiente manera: «La disponibilidad de buena atención médica tiende a variar inversamente con la necesidad de la misma en la población atendida.

Este ICL opera con mayor intensidad donde la atención médica está más expuesta a las fuerzas del mercado, y menos donde dicha exposición es menor». ¹ Esta frase memorable, que hace un juego de palabras con las leyes del cuadrado inverso de las ciencias naturales, es un recurso de comunicación eficaz que capta la imaginación y resuena con las experiencias de las personas. Sin embargo, el ICL debe reformularse de forma más restringida, pero más precisa, para facilitar la investigación empírica de su magnitud y causas desde una perspectiva global. En primer lugar, el ICL se centra únicamente en las diferencias en la atención sanitaria y las necesidades relacionadas con la desventaja social (p. ej., privación de la zona, ingresos, clase social, etnia, género) y no en las diferencias no relacionadas con la desventaja social. El ICL predice una asociación negativa entre la desventaja social y el uso de la atención sanitaria entre personas con el mismo nivel de necesidad (inequidad horizontal relacionada con la desventaja social) y una relación positiva entre la desventaja social y la necesidad de atención sanitaria (inequidad vertical relacionada con la desventaja social). Sin embargo, entre personas con el mismo nivel de desventaja social, el ICL no predice necesariamente que quienes necesitan más atención sanitaria recibirán menos (es decir, inequidad vertical no relacionada con la desventaja social).En segundo lugar, distinguimos la desigualdad en la cantidad de recursos sanitarios (p. ej., personal, utilización, gasto per cápita) de la desigualdad en la calidad de la atención (p. ej., procesos clínicos y resultados ajustados al riesgo). Los recursos son los impulsores estructurales de la calidad, pero no ofrecen una visión completa. Sin embargo, si bien existen indicadores nacionales de desigualdad en la calidad, las comparaciones internacionales son escasas ^¹² debido a que estos indicadores suelen basarse en conjuntos de datos administrativos de salud específicos de cada país, que son difíciles de armonizar y no están ampliamente disponibles en países de ingresos bajos y medios^¹³En tercer lugar, definimos la LCI empíricamente sin incorporar el concepto de fuerzas del mercado ni ningún otro mecanismo causal. Esta definición facilita un enfoque científico imparcial para investigar los diferentes mecanismos causales y su funcionamiento en distintos entornos sociales, institucionales y regulatorios, incluyendo los mecanismos de mercado enfatizados por Tudor Hart ^1,6 (como las barreras financieras para los pacientes y las opciones laborales de los médicos), pero también los mecanismos que pueden surgir tanto en entornos de mercado como fuera de él (como un gobierno disfuncional, barreras no financieras y costos y beneficios desiguales de la atención médica).Finalmente, distinguimos entre formas completas e incompletas de la LCI. Una LCI completa se produce cuando la prestación de servicios de salud está inversamente relacionada con la desventaja social en términos absolutos (medida por el aporte de recursos per cápita). Por el contrario, una LCI incompleta se produce cuando la prestación de servicios de salud no está inversamente relacionada con la desventaja social en términos absolutos, sino en términos relativos, tras considerar las necesidades adicionales de las personas socialmente desfavorecidas. O, parafraseando a Tudor Hart,

«la disponibilidad de servicios de salud está desproporcionadamente relacionada con la necesidad de la misma en la población atendida». ¹ A esta forma incompleta la denominamos ley de atención desproporcionada (LCD).

El panel izquierdo de la figura 1 ilustra el ICL completo, en el que las poblaciones socialmente desfavorecidas reciben menos atención médica que las poblaciones socialmente favorecidas. El panel derecho ilustra el DCL, en el que la cantidad absoluta de atención médica ya no está inversamente relacionada con la desventaja social y podría tener una relación positiva. Sin embargo, la disponibilidad de atención médica sigue siendo menor en las poblaciones desfavorecidas cuando consideramos su necesidad adicional de atención médica.

Nuestro ICL reformulado viene entonces en dos versiones. La primera versión es el ICL (completo). Se refiere a: (1) desigualdad social en salud—es decir, las personas socialmente desfavorecidas tienden a tener peor salud que las personas socialmente menos desfavorecidas; y (2) desigualdad social completa en la cantidad de prestación de servicios de salud—es decir, las personas socialmente desfavorecidas tienden a recibir menos atención médica y de peor calidad. La segunda versión es el DCL. Se refiere a: (1) desigualdad social en salud—las personas socialmente desfavorecidas tienden a tener peor salud que las personas socialmente menos desfavorecidas; y (2) desigualdad social incompleta en la cantidad de prestación de servicios de salud—las personas socialmente desfavorecidas tienden a recibir más atención médica que las personas socialmente favorecidas, pero menos como proporción de la necesidad y de peor calidad. La existencia de desigualdad social en salud está bien establecida: ya existen numerosas revisiones internacionales de la extensa literatura interdisciplinaria sobre los determinantes sociales de la salud ^14-20 y los determinantes de la desventaja social en salud. ²¹ Por lo tanto, en esta Política de Salud, nos centramos en la desigualdad social en la prestación de servicios de salud. Por las razones expuestas previamente, nos centramos en la cantidad de servicios de salud en nuestras comparaciones internacionales, pero reconocemos que la calidad es fundamental para la prestación de servicios de salud y le prestamos especial atención en nuestro análisis de las causas. Empíricamente, es más fácil medir la disponibilidad que la necesidad. Medir la necesidad de atención médica es una tarea conceptualmente desafiante y que requiere una gran cantidad de datos, que requiere juicios de valor discutibles y datos detallados sobre el uso de recursos, la morbilidad y otras variables de necesidad. ²² Las variables de necesidad casi siempre son incompletas; por ejemplo, puede haber información disponible sobre diagnósticos clínicos, pero no sobre la gravedad, y puede no haber información disponible sobre otros determinantes de la necesidad, como el comportamiento de salud, las condiciones de vida, las redes de apoyo familiar, la distancia de viaje a los centros de atención médica y las condiciones del mercado laboral local. También existen problemas de sesgo en el informe de morbilidad según patrones sociales; por ejemplo, en países de ingresos bajos y medios a menudo hay un gradiente social inverso en la morbilidad informada debido a la grave subnotificación de la morbilidad en poblaciones socialmente desfavorecidas con poco acceso a la atención diagnóstica y bajas expectativas. También hay margen para el desacuerdo ético sobre cuánto recurso se necesita, dependiendo de hasta qué punto se considera relevante la escasez (por ejemplo, si la necesidad debe basarse en la eficacia o en la relación coste-eficacia) y si el enfoque está en los criterios de los expertos (necesidad normativa), las percepciones individuales (necesidad sentida) o el uso de los recursos en poblaciones comparables (necesidad comparativa) ^24,25Tal vez el juicio de valor más fundamental es si el enfoque debe estar en la necesidad de una atención sanitaria que cumpla con los más altos estándares internacionales actuales de calidad y efectividad (necesidad normativa) o en la necesidad de una atención sanitaria que sea costo-efectiva dadas las actuales limitaciones de los recursos sanitarios nacionales pero que pueda no estar a la altura de los estándares más elevados (necesidad comparativa). ^24,25 Los estudios empíricos casi siempre adoptan este último enfoque y estiman la necesidad comparativa sobre la base del uso promedio de recursos en la población general, como se ilustra en la figura 2 .

La Figura 3 ilustra los patrones sociales de la mala salud y la utilización de hospitales para pacientes hospitalizados en India e Inglaterra: casos polares con magnitudes inusualmente grandes (India) y pequeñas (Inglaterra) de desigualdad social en la prestación de servicios de salud. India exhibe un ICL, con una relación inversa entre la utilización de servicios de salud y la mala salud. ³⁰ En Inglaterra, sin embargo, la utilización de hospitales para pacientes hospitalizados y la mala salud están positivamente relacionadas (tanto para atención de emergencia como electiva) ³¹ y no hay ICL. La Figura 3 no nos dice si existe un DCL en Inglaterra para la atención hospitalaria, ya que la cantidad de necesidad no puede inferirse solo de los datos de esperanza de vida, pero hay evidencia de un DCL en Inglaterra utilizando otros indicadores, especialmente para atención preventiva, atención primaria, atención comunitaria y atención ambulatoria, pero también para la utilización, calidad y resultados ajustados al riesgo de servicios específicos de hospitalización electiva, como el reemplazo de articulaciones y procedimientos hospitalarios específicos para enfermedades cardiovasculares y cáncer. ^32–36 Este ejemplo también plantea otro desafío conceptual en la medición de la necesidad, ya que los altos niveles de utilización de la atención hospitalaria podrían reflejar en parte la mala calidad de la atención preventiva, primaria, comunitaria y ambulatoria. Por lo tanto, el nivel real de necesidad de atención hospitalaria podría ser mayor que el nivel ideal contrafactual de necesidad que se podría alcanzar si se mejorara la calidad de la atención ambulatoria. Como se analiza en esta Política de Salud, las magnitudes de los ICL y los DCL varían considerablemente entre los diferentes tipos de atención y tienden a ser mayores en los servicios preventivos que en los servicios de urgencias y atención aguda.

Comparaciones entre países de la desigualdad social en la prestación de servicios de salud

Las desigualdades sociales en la prestación de servicios de salud son omnipresentes y los estudios han documentado las ICL y las DCL utilizando diversas medidas de cantidad de atención médica (p. ej., médicos, utilización, gasto), calidad (p. ej., experiencias informadas por los pacientes, procesos clínicos, resultados ajustados al riesgo) y desventaja social (p. ej., ingresos, clase ocupacional, educación, etnicidad y género) en varios niveles de análisis, incluidos los análisis geográficos (p. ej., vecindario, ciudad, región), organizacionales (p. ej., medicina familiar, hospital, plan de seguro) y personales (p. ej., hogar, familia, individuo). ^9,32,37–40 También ha habido una investigación de primera línea útil sobre la experiencia del paciente y la experiencia médica en la tradición de Tudor Hart, que es especialmente útil para evaluar y comprender la desigualdad en la calidad de la atención dadas las limitaciones de las métricas cuantitativas. ^41–43Un ICL completo opera en casi todos los países de ingresos bajos y medios, que suelen tener una alta proporción del gasto privado o sistemas de financiación pública muy fragmentados, con grandes diferencias en la cobertura pública entre zonas urbanas y rurales y en relación con el empleo. Sin embargo, existen excepciones entre los países de ingresos medios-altos, como Cuba, que introdujo la cobertura sanitaria de pagador único en 1959, ^y países que comenzaron a introducir la cobertura sanitaria universal más recientemente, como Brasil (desde 1988) ^y Tailandia (desde 2002). En la mayoría de los casos ^, el ICL completo se mantiene cuando se limita la atención únicamente a la atención sanitaria financiada con fondos públicos. ^47–49

En cambio, un DCL opera en casi todos los países de altos ingresos, que suelen contar con sistemas integrados de cobertura universal —ya sea de pagador único o de múltiples pagadores muy regulados, con escasas diferencias entre los planes de seguro médico— y una pequeña participación del gasto privado (<30%). Una excepción parcial es Estados Unidos, que cuenta con un sistema muy fragmentado de subsidios públicos para la atención médica, basados ​​en la comprobación de recursos, la edad y los empleadores, y solo se acerca a la cobertura universal para las personas mayores de 65 años.^⁵⁰ Sin embargo, incluso en Estados Unidos, solo existe un ICL completo para las personas de 0 a 24 años, por lo que el gasto total en atención médica per cápita es mayor entre los ciudadanos de altos ingresos que entre los de bajos ingresos,^⁵¹ aunque el gasto para los grupos desfavorecidos está fuertemente sesgado hacia los servicios hospitalarios y de urgencias de agudos, y existe un DCL por ingresos y raza para todas las edades y para numerosos indicadores.^{^52-54}Los estudios específicos de cada país no pueden utilizarse para hacer comparaciones globales de amplio alcance sobre la magnitud de la desigualdad social en la prestación de servicios de salud entre países debido a la heterogeneidad en las definiciones de las variables y las métricas de la desigualdad, y la información incompleta de los datos subyacentes (es decir, desgloses detallados por grupo social, así como hallazgos ajustados y no ajustados) generalmente impide la reconstrucción de métricas de desigualdad comparables. ³²Sin embargo, es posible realizar algunas comparaciones internacionales de la desigualdad en la cantidad de atención entre países de ingresos bajos y medios y, por separado, entre países de ingresos altos. Las comparaciones internacionales entre países de ingresos bajos y medios se basan en datos de encuestas de hogares de los programas de la Encuesta Demográfica y de Salud y la Encuesta de Indicadores Múltiples por Conglomerados, que se limitan a los servicios de salud reproductiva, materna, neonatal e infantil, y utilizan un índice de activos patrimoniales de los hogares para medir la desventaja social. ^55–57 Utilizando un índice compuesto, estos datos revelan brechas entre el 10% más rico y el más pobre de la población, con un promedio de 11,7 puntos porcentuales entre los países de ingresos medios altos, 25,4 puntos porcentuales entre los países de ingresos medios bajos y 27,9 puntos porcentuales entre los países de ingresos bajos, con una variación considerable que va desde casi 0 (Tailandia) hasta poco más de 50 puntos porcentuales (Angola; véase el apéndice 1, págs. 13–19). 

Estos datos se centran en la utilización de los servicios básicos que necesita casi toda la población objetivo (p. ej., si los partos son atendidos por una partera cualificada), sin necesidad de ajustarlos por morbilidad y necesidad. Sin embargo, no proporcionan información sobre las desigualdades en la edad adulta ni entre los hombres. Para los países de altos ingresos, los datos de encuestas de hogares entre países sobre la utilización de la atención sanitaria y la morbilidad están disponibles para toda la población adulta. La información ha sido compilada por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) sobre la base de datos de encuestas nacionales de salud para 33 países de la UE y la OCDE entre 2014 y 2017.58 

Estas comparaciones revelan diferencias en las tasas de uso de la atención sanitaria en relación con la necesidad de alrededor del 0-20%. Por ejemplo, en todos los países, la probabilidad de visitar a un especialista en los últimos 12 meses fue en promedio 12 puntos porcentuales más alta en el grupo del quintil de ingresos más altos que en el grupo del quintil más bajo, después de ajustar por edad y morbilidad autoreportada, con un gradiente significativo en casi todos los países. Las brechas de desigualdad correspondientes para la aceptación de servicios preventivos como el cribado cervical, el cribado mamario y los controles dentales fueron incluso mayores, por ejemplo, alcanzaron los 17 puntos porcentuales en promedio para el cribado cervical con diferencias estadísticamente significativas en 32 de los 33 países. ^58–60 Sin embargo, la brecha promedio en la probabilidad de cualquier visita al médico general en los últimos 12 meses fue menor, en 5 puntos porcentuales, solo significativo para alrededor de la mitad de los países, y el número de visitas repetidas fue mayor en los grupos de ingresos más bajos que en los grupos de ingresos más altos. Una encuesta internacional del Commonwealth Fund encontró diferenciales de ingresos incluso mayores en las necesidades insatisfechas auto-reportadas de atención médica en 11 países de ingresos altos. ⁶¹ Por ejemplo, la proporción promedio auto-reportada de ciudadanos estadounidenses que informaron que habían omitido la atención necesaria debido al costo en el último año fue del 38% con un diferencial estadísticamente significativo del 23% entre los grupos de ingresos más ricos y más pobres, mientras que en el Reino Unido solo el 10% informó omitir la atención con solo un diferencial del 5% entre los grupos más ricos y más pobres. ⁶¹ Sin embargo, se necesita precaución al interpretar las clasificaciones a nivel de país dentro de las clasificaciones internacionales de desigualdad en la atención médica. Las estimaciones que difieren sólo en unos pocos puntos porcentuales están sujetas no sólo a la incertidumbre estadística sino también a posibles sesgos de respuesta en encuestas transculturales sobre cómo las personas de diferentes países y grupos sociales entienden y responden a las preguntas sobre la morbilidad y las necesidades no satisfechas.Existe desigualdad social en la atención médica entre países y dentro de ellos. 

La Figura 4 ilustra el ICL interpaíses; los países más pobres tienden a tener una mayor carga de enfermedad y a proporcionar menos médicos por cada 10 000 habitantes que los países más ricos (véase el apéndice 1, pág. 19, para una asociación igualmente sólida utilizando la mortalidad ajustada al riesgo como indicador de calidad).

Las causas de la desigualdad social en la prestación de servicios de salud

La tabla enumera las principales causas proximales de la desigualdad social en la prestación de servicios de salud dentro de los países. También existen causas distales de las causas —en particular, la mala gobernanza y las desigualdades en riqueza, poder, capital humano y las condiciones de vida humana— que frustran los esfuerzos para abordar las desigualdades sociales en la atención médica. Existe una clara correlación entre países entre la magnitud de la desigualdad en la atención médica en países de ingresos bajos y medios y la calidad de la gobernanza, medida por los Indicadores Mundiales de Gobernanza (véase el apéndice 1, pág. 15). ^63–65 Sin embargo, no existe una correlación simple entre la desigualdad de ingresos y la desigualdad en la atención médica (véase el apéndice 1, pág. 16) y países relativamente desiguales como el Reino Unido y Tailandia pueden alcanzar niveles relativamente bajos de desigualdad en la atención médica.

	Factores individuales	Factores geográficos	Factores institucionales
Desigualdad social en la capacidad de pago de la atención sanitaria	Las personas más ricas pueden pagar más por la atención médica y el seguro médico.	Las comunidades más ricas pueden atraer más inversión privada en instalaciones de atención médica	Los proveedores que atienden a pacientes más ricos pueden cobrar tarifas más altas y atraer donaciones más grandes.
Desigualdad social en la elegibilidad para el seguro de salud subsidiado	Las minorías étnicas, las personas sin hogar y otros grupos vulnerables podrían ser menos elegibles para recibir subsidios públicos.	Las zonas favorecidas tienen más posibilidades que los barrios marginales, las zonas rurales y los enclaves étnicos de atraer financiación pública y de donantes.	Las personas con ocupaciones de mayor estatus podrían ser elegibles para mejores planes de seguro con un subsidio público mayor
Desigualdad social en las barreras no financieras para la búsqueda de atención médica	Las personas favorecidas tienen mayor motivación y capacidad para buscar atención sanitaria y enfrentan menos discriminación implícita y explícita.	Las personas que viven en zonas favorecidas suelen tener tiempos de viaje más cortos hacia y desde instalaciones médicas de alta calidad.	Los proveedores que atienden a poblaciones favorecidas están en mejores condiciones de reducir los tiempos de espera y otras barreras no financieras.
Desigualdad social en las barreras a la coinversión en atención sanitaria *	Los pacientes favorecidos tienen mejor capital humano y social y capacidad para cumplir con el tratamiento y asegurar un entorno de recuperación saludable.	Los niveles más bajos de contaminación, delincuencia y hacinamiento disminuyen el costo de garantizar un entorno de recuperación saludable.	Los proveedores bien financiados pueden subsidiar la coinversión en lugar de trasladar los costos a los pacientes
Desigualdad social en los costos y beneficios de la atención médica	Las personas favorecidas tienen mayor capacidad para evitar la multimorbilidad y los problemas sociales que aumentan los costos y reducen los beneficios de la atención.	Las zonas favorecidas tienen mayor capacidad para atraer médicos, lo que aumenta los costes en las zonas desfavorecidas	Los proveedores y las especialidades que atienden a personas favorecidas pueden ofrecer mejores condiciones laborales y evitar el estigma.

Causas de la desigualdad social en la cantidad, calidad y resultados de la prestación de servicios de salud*El concepto de coinversión abarca diversas aportaciones a recursos no sanitarios que el paciente y sus cuidadores invierten para mejorar la eficacia de los recursos sanitarios. Conceptos relacionados incluyen la carga del tratamiento, los cuidados de larga duración y el autocuidado, pero la coinversión también incluye inversiones más amplias en condiciones de vida materiales y sociales que mejoran el cumplimiento del tratamiento y la recuperación.

La primera causa directa son las barreras financieras a la atención médica, especialmente a la financiada con fondos privados. Las barreras financieras se refieren a la relación entre la atención médica que recibe una persona y el precio que paga esa persona, su familia o su empleador, lo que los economistas denominan racionamiento de precios. La solidez de esta relación está relacionada con la participación privada total del gasto en salud, especialmente la parte que se paga directamente de los pacientes. Sin embargo, no existe una correlación perfecta, sobre todo en países de altos ingresos con sistemas de seguros muy regulados. Por ejemplo, en Suiza, casi el 65 % de la atención se financia con fondos privados, pero el racionamiento de precios es débil porque el seguro médico es obligatorio con controles de precio y calidad, subsidios sujetos a la comprobación de recursos y un mecanismo de ajuste de riesgos para compensar a las aseguradoras por cubrir a las personas con enfermedades preexistentes. ^66,67Cuando el racionamiento de precios es fuerte, las personas con mayor capacidad de pago tenderán a adquirir más atención médica en cualquier nivel de necesidad distinto de cero. En India, por ejemplo, el racionamiento de precios de la atención médica a través de pagos directos es un determinante importante de la desigualdad social en la atención médica. ⁶⁸ El efecto del racionamiento de precios en la desigualdad social en la atención médica depende de la desigualdad de ingresos en lugar de los niveles absolutos de pobreza, en cierta medida porque las tarifas de los proveedores (y de los servicios de salud) tienden a aumentar en línea con los niveles de ingresos de las personas más ricas. Por ejemplo, India redujo a la mitad su tasa de pobreza absoluta durante un período de rápido crecimiento económico en las décadas de 1990 y 2000, ⁶⁹ pero la desigualdad social en la utilización de la atención médica aumentó (véase el apéndice 1, pág. 28).

La Figura 5 muestra la asociación entre la desigualdad social en la prestación de servicios de salud en países de ingresos bajos y medios y la proporción del gasto privado en salud. La proporción del gasto privado solo explica el 11% de la variación en la desigualdad en salud —menos que la proporción explicada por la mala gobernanza—, lo que ilustra nuestra principal conclusión: existen muchas otras causas importantes de la desigualdad social en salud.

Una segunda causa importante es la fragmentación del seguro público de salud debido a la elegibilidad diferencial por etnia, casta, situación de la vivienda, geografía, situación ocupacional y otras dimensiones de desventaja social. Las comunidades socialmente favorecidas y los proveedores que las atienden a menudo tienen mayor poder económico y político que las comunidades socialmente desfavorecidas, lo que genera grandes desigualdades geográficas y a nivel de proveedor en la atención per cápita financiada con fondos públicos y financiados por donantes. ⁷² Este mecanismo es especialmente poderoso en muchos países de ingresos bajos y medios, donde la financiación pública y de donantes tiende a concentrarse en la atención hospitalaria en zonas urbanas en lugar de la atención primaria en zonas rurales. ⁷³ Esto ocurre, por ejemplo, en Mozambique ( figura 5 ), ​​donde la mayor parte del gasto en atención médica está financiado por donantes externos, ⁷⁴ y Nigeria ( figura 5 ), ​​que tiene una alta proporción de gasto privado. ^75–77 El NHS del Reino Unido redujo con éxito las desigualdades geográficas e institucionales en la financiación hospitalaria en la década de 1970 mediante la introducción de una fórmula de asignación geográfica de recursos, ^78,79 una innovación política que posteriormente se ha adoptado en otros lugares. ⁸⁰Una tercera causa importante son las barreras de acceso no financieras. El acceso a la atención médica a menudo requiere la capacidad de desenvolverse en sistemas de salud complejos. Los pacientes con ventajas sociales tienen mayor alfabetización en salud, mejor acceso digital, menos problemas lingüísticos y discapacidades, y un mejor apoyo social de familiares y amigos. Por ejemplo, las poblaciones indígenas a menudo enfrentan barreras culturales y lingüísticas para acceder a la atención en sociedades multiétnicas, lo que añade una dimensión adicional al estigma y la discriminación. ⁸¹ El acceso también requiere tomarse tiempo libre del trabajo y las responsabilidades familiares, lo que podría ser más fácil para las personas con ventajas sociales, ⁸² así como una comunicación y confianza efectivas entre el paciente y el profesional de la salud, lo que puede beneficiar a los pacientes con afiliaciones culturales similares a los profesionales de la salud. ⁸³ A su vez, las evaluaciones de los profesionales sobre la comprensión del paciente, las conductas de riesgo y la capacidad de autocuidado podrían verse influenciadas por la condición social, la etnia, la casta, la religión, el género y el estigma relacionado con la enfermedad, lo que lleva a una discriminación implícita o explícita que favorece a los grupos con mayores ventajas sociales y a una toma de decisiones más informada y eficaz. ^84–88El cuarto mecanismo es la capacidad desigual para coinvertir en atención médica que mejora la efectividad de la misma. Las personas socialmente favorecidas tienen mayor capacidad para cumplir con el tratamiento a largo plazo y los consejos sobre estilo de vida, facilitar la comunicación y la coordinación de la atención entre proveedores, y proveerse de un ambiente de recuperación saludable y servicios de rehabilitación como fisioterapia. ³² La transmisión intergeneracional de la desigualdad social a través del desarrollo infantil juega un papel importante en este mecanismo. ^89–93 El capital humano, el capital social y el capital cultural adquiridos durante la infancia tienen muchos beneficios más adelante en la vida, y uno de ellos es una mayor capacidad para coinvertir en atención médica. La desigualdad social en la necesidad y el costo de la coinversión también puede operar a niveles geográficos—por ejemplo, las personas desfavorecidas que viven en áreas contaminadas son particularmente susceptibles a las consecuencias de la contaminación, incluyendo los costos de afrontamiento y peores resultados de salud. ⁸² A nivel institucional, los proveedores bien financiados con mejores instalaciones y acceso a apoyo pueden transferir una menor proporción del costo efectivo de la atención a los pacientes. El quinto mecanismo es la desigualdad social en los costos y beneficios de la prestación de servicios de salud. La concentración de comorbilidad, problemas sociales y angustia psicológica en poblaciones más desfavorecidas aumenta el costo de brindar atención, ⁹⁴ lo que puede resultar en que la calidad se vea comprometida o que los costos se transfieran a los pacientes. ⁹⁵ Además, los estudiantes de medicina, quienes provienen desproporcionadamente de comunidades urbanas prósperas, ^96,97 tienden a regresar a la práctica en comunidades similares a aquellas de las que provienen, lo que deja a las comunidades rurales y desfavorecidas con dificultades para reclutar médicos. ^98-100 También puede ser difícil atraer proveedores a algunas áreas rurales y barrios marginales debido a la violencia (por ejemplo, pandillas y milicias) y la infraestructura deficiente. El personal clínico experimentado también se ve atraído del sector público al privado por salarios más altos y el acceso a mejor capacitación e instalaciones especializadas. ^100-104 Una mayor distancia de las infraestructuras del sistema de salud también reduce la disponibilidad de servicios y aumenta los costos de brindar atención médica a comunidades más distantes y desfavorecidas. ¹⁰⁵ Por último, los métodos de evaluación de la calidad y de reembolso a los proveedores de atención sanitaria, incluidos los planes de incentivos financieros y de reputación, a menudo ponen en desventaja a las instituciones que atienden a poblaciones socialmente desfavorecidas para las cuales es más difícil alcanzar los objetivos. ¹⁰⁶Las causas de la desigualdad social en la atención médica entre países se han estudiado con menos profundidad. Sin embargo, se sabe que las fuerzas del mercado laboral internacional siguen atrayendo a médicos bien capacitados a los países de altos ingresos y los alejan de los países de bajos y medianos ingresos,^¹⁰⁷ y que las regulaciones internacionales sobre propiedad intelectual, como el acuerdo sobre los ADPIC de la Organización Mundial del Comercio, restringen el acceso asequible a los medicamentos en estos países. 

Discusión

Un ICL completo continúa operando en casi todos los países de ingresos bajos y medios (es decir, el personal sanitario, la utilización y el gasto per cápita están inversamente relacionados con la desventaja social), aunque la magnitud varía considerablemente. Por el contrario, un ICL incompleto opera en todos los países de ingresos medios-altos y altos con sistemas integrados de cobertura sanitaria universal, aunque nuevamente la magnitud varía sustancialmente. En estos países, el gasto sanitario absoluto está positivamente asociado con la desventaja social, especialmente, pero no solo, en relación con la atención hospitalaria de emergencia. Sin embargo, la aportación de recursos como proporción de la necesidad todavía está inversamente relacionada con la desventaja social, al igual que la calidad de la atención (el llamado DCL).Las principales causas directas de una cobertura sanitaria universal (CSI) completa son las barreras de acceso financiero (pagos directos y primas de seguros) que vinculan la prestación de servicios de salud con la capacidad de pago, así como los mecanismos de financiación públicos y de donantes que vinculan la financiación al poder económico y político, en lugar de a la necesidad. Una CSI completa puede existir en países que afirman estar implementando la cobertura sanitaria universal, pero en realidad cuentan con sistemas de seguro médico fragmentados que varían enormemente según el plan y la región. ^¹⁰⁹ En estos entornos, las ampliaciones de la cobertura que excluyen a las comunidades pobres y rurales pueden, inicialmente, aumentar la desigualdad social en la atención sanitaria (la hipótesis de la equidad inversa).<sup> 

^10,110</sup>Sin embargo, existen otros mecanismos importantes que causan desigualdades sociales en la prestación de servicios de salud y generan DCL, incluso en países con sistemas integrados de cobertura universal de salud. Estos mecanismos incluyen desigualdades en la capacidad de acceder a servicios de salud, desigualdades en la capacidad de coinvertir en ellos y desigualdades en los costos y riesgos de la prestación de estos servicios. Incluso si el racionamiento de precios y las desigualdades geográficas en la financiación pública se eliminan prácticamente, persisten las desigualdades sociales en la atención médica. ⁵⁸ Estos factores adicionales también pueden dar lugar a desigualdades generadas por las intervenciones, ^10,111 mediante las cuales las intervenciones bien intencionadas y rentables aumentan las desigualdades en salud porque las personas socialmente favorecidas tienen mayor capacidad para buscarlas, coinvertir en ellas y beneficiarse de ellas. Este potencial de aumento involuntario de las desigualdades a veces también puede generar difíciles disyuntivas entre la eficiencia (mejora de la salud general) y la equidad (reducción de las desigualdades en salud). ^112,113 Por ejemplo, la atención sanitaria podría ser más rentable para las personas socialmente favorecidas que tienen más posibilidades de buscar y coinvertir en la atención, que tienen menos problemas sociales y factores de riesgo que aumentan los costos y empeoran los resultados, y que no viven en zonas desfavorecidas que tienen dificultades para reclutar ^médicos.6Para Tudor Hart, la introducción de una cobertura sanitaria universal integrada era solo el primer paso; era necesario fortalecerla para eliminar las desigualdades sociales restantes en la atención médica. Desde el análisis original de Tudor Hart, se han logrado avances limitados en la introducción de la cobertura sanitaria universal en países de ingresos bajos y medios, reduciendo la magnitud de sus ICL completas, ¹¹⁴ y, en algunos casos, como Brasil ⁴⁵ y Tailandia ⁴⁶ , eliminándola. Además, la tendencia global general ha sido hacia una mayor proporción del gasto público en atención médica, incluso en EE. UU., donde la proporción del gasto público ronda el 58 % (o el 85 % si se incluye el seguro privado obligatorio). En general, sin embargo, Tudor Hart se sentiría decepcionado por el insuficiente progreso global de los últimos 50 años en la lucha contra la ICL, tanto en su forma completa como incompleta. Pero quizá no le sorprenda: era plenamente consciente de que las grandes desigualdades estructurales en términos de riqueza y poder, así como la mala gobernanza, dificultan que las sociedades desarrollen y fortalezcan sistemas progresivos de financiación de la atención médica mediante los cuales los ricos y sanos subsidien a los pobres y enfermos. También enfatizó el rol político de los grandes y poderosos intereses empresariales del sector privado al presionar a los gobiernos, controlar a los reguladores y distorsionar la formulación de políticas nacionales e internacionales. Sin embargo, existe la esperanza de un progreso más rápido en las próximas décadas. A pesar de la disrupción en la atención médica mundial causada por la pandemia de COVID-19, ¹¹⁵ y el daño continuo al crecimiento económico y las finanzas públicas, las respuestas colectivas a gran escala podrían fomentar la solidaridad social y una mayor conciencia pública sobre las desigualdades en la salud y la atención médica.Tudor Hart se preocupó especialmente por reducir las desigualdades sociales en la atención primaria, ya que lograr dichas reducciones podría desempeñar un papel sustancial en la disminución de las desigualdades más amplias en salud desde una perspectiva poblacional, especialmente, pero no solo, en países sin atención primaria universal. ^116–118 Este enfoque también se alinea bien con una perspectiva económica de la salud, según la cual los recursos escasos deben priorizarse hacia servicios altamente costo-efectivos, como la atención primaria, la atención comunitaria, la atención preventiva y la cirugía básica, que brindan los mayores retornos a la salud de la población. ¹¹⁹ Sin embargo, fortalecer la atención primaria ¹²⁰ y mejorar la efectividad y la eficiencia de todos los servicios de salud son necesarios pero no suficientes para abordar las desigualdades en salud. También necesitamos mejor información sobre los efectos de la desigualdad en salud de las decisiones de atención médica. Obtener esta información requerirá una reestructuración de la infraestructura de investigación nacional e internacional para la recopilación de datos de salud y la investigación para abordar la equidad, así como la efectividad y la eficiencia. ¹²¹ Tudor Hart fue un defensor de la recopilación de datos y uno de los primeros en adoptar los sistemas de computación clínica, pero podría no haber anticipado el papel que la información desempeñaría en el siglo XXI en la perpetuación, en lugar de la reducción, de las desigualdades. Las estadísticas son los ojos del estado, pero el estado tiene una visión miope cuando se trata de los impactos de la desigualdad en la salud. La toma de decisiones públicas aún prioriza la efectividad y la eficiencia sobre la equidad, basándose en enfoques analíticos que miden promedios en lugar de distribuciones sociales. ¹²¹ Los problemas de desigualdad en la salud a veces se describen, ¹²² pero se proporciona poca inteligencia procesable sobre las soluciones: las tecnologías, los programas y las políticas de salud aún se evalúan rutinariamente sin ningún intento serio de cuantificar sus efectos de equidad en las desigualdades sociales en la salud y la atención médica. Con ^demasiada frecuencia, las evaluaciones de tecnologías sanitarias utilizan umbrales inflados de relación calidad-precio ^124,125 y no prestan atención a la distribución social de los costos de oportunidad, desviando la atención de la reducción de la desigualdad en la atención sanitaria.Los responsables de la toma de decisiones con recursos limitados en el camino hacia la cobertura sanitaria universal podrían enfrentarse a decisiones difíciles: cubrir a más personas, cubrir más servicios, reducir las tarifas de usuario y financiar programas para abordar las barreras no financieras al acceso, como la discriminación y la brecha digital. 1²⁶ Diferentes opciones tendrán distintos efectos en la eficacia, la eficiencia y la equidad. Dadas las limitaciones de recursos, también existen opciones sociales más amplias sobre cuánto gastar en atención sanitaria en comparación con otros programas sociales (educación, empleo, protección social, etc.) que podrían ser formas más rentables de mejorar la salud y reducir las desigualdades en salud. ¹²⁷Por lo tanto, el ICL tiene implicaciones de investigación radicales y transformadoras, tanto para los investigadores de servicios de salud —que deben prestar mayor atención a la equidad— como para los investigadores de equidad en salud —que deben prestar mayor atención a las compensaciones políticas—. Al integrar ambas perspectivas, las decisiones en materia de atención médica pueden fundamentarse en la evidencia sobre sus efectos en la equidad, así como en su eficacia y eficiencia. Actualmente, se dispone de métodos de análisis de costo-efectividad distributiva para convertir la equidad en un criterio de valoración medible de la evaluación de tecnologías y políticas sanitarias. ^128,129 Si los responsables de la toma de decisiones se toman en serio la lucha contra las desigualdades en salud, deberían empezar a utilizar estos métodos de forma rutinaria para evaluar el impacto de las tecnologías y políticas sanitarias en la equidad en salud.

El estigma y la ley inversa del cuidado : experiencias de cuidado para personas en situación de marginación

1. Introducción

La esperanza de vida de las personas que viven en comunidades desfavorecidas en Inglaterra ha comenzado a revertirse por primera vez en más de un siglo (Marmot et al. 2020 ; NHS England 2023b ; The King’s Fund 2024b ). Las poblaciones marginadas y minorizadas ahora pasan una mayor parte de su vida con mala salud (NHS England 2023b ; Marmot et al. 2020 ). Esto es injusto y prevenible. Las múltiples causas de este deterioro de la salud son complejas, pero los académicos reconocen que la disponibilidad de atención médica de buena calidad juega un papel fundamental en cuánto tiempo vivirá una persona y cuántos años podrá pasar con buena salud (Braithwaite et al.  2017 ; Darzi  2024 ; Dubbin, Chang y Shim  2013 ). A pesar de esto, hay evidencia sólida que destaca las inequidades sistémicas en el acceso a los servicios de salud y atención (NHS England 2023b ), que pueden tener consecuencias desastrosas para las personas que viven en áreas desfavorecidas y experimentan mala salud (Dixon-Woods et al.  2006 ). Para desentrañar este problema crítico más a fondo, exploramos la conexión entre el estigma y la Ley de Atención Inversa (ICL) de Tudor Hart (Tudor Hart  1971 ) para abordar la pregunta: ¿por qué los grupos que están marginados todavía están desatendidos por la provisión de atención médica de buena calidad en el Reino Unido? Al hacerlo, nuestro objetivo es explorar el papel del estigma en la perpetuación de las inequidades en salud en el apoyo y las experiencias dentro de los servicios de salud y atención para grupos marginados. Para lograr este objetivo, nos centramos en las personas que usan drogas (ilegales de clase A y B) y sus experiencias de marginación y estigma dentro y fuera de la atención médica y social.

Las poblaciones marginadas sufren una carencia crónica de atención médica de calidad que pueda satisfacer plenamente sus necesidades (Lowther-Payne et al.,  2023 ; Tudor Hart,  1971 ). Este problema persistente constituye la Ley de Atención Inversa (LCI), que, como lo describe Tudor Hart, establece que:

La disponibilidad de una buena atención médica tiende a variar inversamente con la necesidad de la misma en la población atendida. Esta ley de atención inversa opera con mayor intensidad donde la atención médica está más expuesta a las fuerzas del mercado, y menos donde dicha exposición es menor.

(Tudor Hart  1971 , 405)

Aunque el ICL se propuso hace más de 50 años, todavía se considera muy actual y tiene resonancia hoy en día (Darzi  2024 ). Se ha reunido mucha evidencia que respalda el argumento de Tudor Hart (Cooper  2010 ; Darzi  2024 ; Goodair y Reeves  2022 ; Marmot  2018 ; The Lancet  2021 ). Por ejemplo, The Health Foundation realizó un análisis de las políticas destinadas a mejorar la práctica general desde 1990 y descubrió que, incluso después de tener en cuenta las diferencias en las necesidades de atención médica, «las personas que enfrentan una mayor desventaja social también enfrentan un peor acceso, calidad y experiencia de algunos tipos de servicios del NHS» (The Health Foundation  2022 , 4). Esto se hizo eco de manera similar en el informe reciente de The King’s Fund que encontró que los servicios de atención médica no siempre llegaban a las personas en pobreza (Mallorie  2024 ). El número especial detallado de The Lancet también informó que “la inequidad en la prestación de servicios de atención médica es duradera y fundamental: un concepto intratable que se encuentra en el corazón de la ley de atención inversa” (The Lancet  2021 , 767).

Es importante comprender cómo el ICL está impactando a las personas marginadas. La evidencia muestra que quienes viven en las zonas más desfavorecidas experimentan las mayores desigualdades en la atención médica (NHS England 2023a ), y esto afecta particularmente al noreste de Inglaterra (Oficina de Estadísticas Nacionales  2021 ). Por ejemplo, la población del noreste de Inglaterra es de 2,67 millones de personas y más de medio millón (581.276) se identifican con una salud de regular a muy mala, y alrededor del 28,5 % están registradas como discapacitadas o con afecciones físicas o mentales a largo plazo que afectan sus actividades diarias (Oficina de Estadísticas Nacionales  2023b ). Las muertes relacionadas con las drogas también se encuentran en su nivel más alto registrado a nivel nacional desde que comenzaron los registros (5448 muertes en 2023, un 11 % más que en 2022), y el noreste continúa registrando el mayor número de muertes relacionadas con las drogas en 11 años (174,3 muertes por millón de personas) (Oficina de Estadísticas Nacionales,  2024 ). Si bien las personas que consumen drogas ilícitas no constituyen un grupo homogéneo y pueden variar en la escala socioeconómica, muchas de estas personas experimentan múltiples desventajas, comorbilidades complejas y profundas necesidades insatisfechas. Por lo tanto, exploramos cómo las personas que consumen drogas ilícitas podrían verse afectadas por el ICL.

El ICL tiene consecuencias para la desigualdad social y sanitaria, sobre todo porque se ha estimado que las desigualdades cuestan 106.200 millones de libras al Reino Unido (The Equality Trust  2023 ). El gasto total en atención sanitaria en el Reino Unido en 2021 fue de 280.700 millones de libras, lo que supone unas 4188 libras por persona (Office for National Statistics  2023a ). Merece la pena invertir en soluciones que aborden la inequidad sanitaria, no solo para mejorar los resultados sanitarios, sino porque esto también tiene un beneficio económico más amplio al reducir la presión y la demanda de servicios sobre los servicios sanitarios y de asistencia social. El estudio longitudinal de Ford‐Gilboe et al. ( n -395 participantes, entrevistas estructuradas, en 4 clínicas de atención primaria) examinó la utilidad de la atención sanitaria orientada a la equidad (EOHC) y descubrió que la EOHC es indicativa de mejores resultados de salud para los pacientes a lo largo del tiempo, con beneficios particulares para aquellos en condiciones marginadas (Ford‐Gilboe et al.  2018 ). Como tal, existe un beneficio económico y de justicia social al comprender la persistencia del ICL y la inequidad sanitaria arraigada en toda la atención médica (Darzi  2024 ).

El ICL nos ayuda a visibilizar los daños derivados de las desigualdades arraigadas en los sistemas de salud (The Lancet  2021 ). Tudor Hart señaló que las poblaciones de clase media a menudo recibían mejores servicios de atención médica. Tenían mayores expectativas y exigencias del personal sanitario, y podían desenvolverse mejor en sistemas de salud complejos en comparación con las poblaciones marginadas que, a pesar de presentar mayor necesidad y urgencia, a menudo experimentaban una atención de peor calidad por parte del personal, tiempos de espera más largos, menos derivaciones, tiempos de consulta más cortos y explicaciones incompletas de los diagnósticos (Tudor Hart  1971 ). Tudor Hart describió esto simplemente como: «los ricos reciben demasiado y los pobres muy poco, y lo mismo ocurre con la atención médica» (Tudor Hart  1971 , 411). Estas disparidades en la prestación de servicios de salud persisten hoy en día y profundizan las desigualdades en materia de salud, perpetuando el daño hacia las personas que se encuentran en el extremo más agudo del espectro de las desigualdades, con graves consecuencias para el «florecimiento humano» (Addison, Lhussier y Bambra  2023 ; Pemberton  2016 ).

Los formuladores de políticas han intentado abordar el ICL inyectando más capital financiero en ciertas áreas de alta privación para maximizar la disponibilidad de atención médica, dirigiéndose a las poblaciones marginadas (The Lancet  2021 ; NHS England 2023b ; The Health Foundation  2022 ). Actualmente, el tratamiento y los servicios de drogas varían entre cada región dependiendo de lo que encarguen las autoridades locales: se puede acceder a esto a través de médicos de cabecera y una derivación a un servicio de drogas específico, apoyo en línea, aplicaciones, líneas de ayuda, organizaciones benéficas y servicios de tratamiento privados (NHS  2024 ). La inversión en servicios de tratamiento de drogas también es evidente en la Estrategia de Drogas del Reino Unido (HM Government  2021 ). También ha habido un enfoque claro y concertado en la estrategia operativa y los sistemas integrados para reducir las desigualdades entre los grupos marginados mediante el establecimiento de objetivos de mejora en la continuidad de la atención, la aceptación de la vacuna, los controles de salud para enfermedades mentales graves, el diagnóstico y la gestión óptima de áreas clínicas clave. Esto se captura en Core20PLUS5 , una estrategia nacional del NHS England que pretende reducir las desigualdades en la atención médica mediante la praxis y el establecimiento de objetivos a nivel nacional y del sistema (NHS England 2023b ). Esta estrategia se centra en el 20% de las áreas más desfavorecidas y en las personas marginadas dentro de estos lugares (como minorías étnicas, personas con discapacidades de aprendizaje, condiciones de salud a largo plazo, personas con características protegidas definidas por la Ley de Igualdad de 2010 y personas que están socialmente excluidas). Estas poblaciones se segmentan aún más en términos de personas que entran en la categoría de «salud de inclusión»: «personas que experimentan falta de vivienda, dependencia de drogas y alcohol, migrantes vulnerables, comunidades gitanas, romaníes y viajeras, trabajadores sexuales, personas en contacto con el sistema de justicia, víctimas de esclavitud moderna» (NHS England 2023a ). Como tal, sostenemos que Core20Plus5 debe verse como un intento estratégico de abordar el ICL.

Al hacer que los servicios sean más disponibles y, de hecho, accesibles, este fundamento intenta abordar el impacto de las fuerzas del mercado en las áreas desfavorecidas identificadas en el ICL. Sin embargo, los grupos que están marginados tienden a involucrarse menos con los servicios de atención médica, experimentan una atención médica de peor calidad, tienen necesidades mayores y más complejas, y a menudo tienen gran dificultad para navegar por sistemas fragmentados y complejos (Dixon-Woods et al.  2006 ; Mallorie  2024 ; Seddon y Ribeiro  2007 ). La complejidad y la creciente fragmentación del NHS y la atención social y sanitaria del Reino Unido exacerban los desafíos en torno al intercambio de datos de los pacientes y «socava un enfoque de atención integral e integrada», y en este sentido, inadvertidamente diseñan daños sistémicos que interrumpen la continuidad de la atención, lo que afecta a las personas que ya están más marginadas (Chan, Wright y Majeed  2024 ). La resonancia del ICL hoy en día se destaca aún más por el hecho de que las personas podrían no acceder a la atención por temor a ser juzgadas, culpadas o avergonzadas por el personal de salud; como resultado, las personas de orígenes más desfavorecidos acceden a la atención médica en una etapa mucho más tardía que otros pacientes más ricos (The Health Foundation  2022 ; Mallorie  2024 ). Además de esto, aunque los servicios de atención médica pueden estar disponibles, no siempre es posible acceder a ellos debido a limitaciones financieras (por ejemplo, transporte, cuidado de niños y pérdida de ingresos), lo que significa que aquellos con mayor necesidad continúan estando en desventaja (Mallorie  2024 ). Aquellos que intentan interactuar con los servicios de atención médica a menudo no obtienen sus necesidades completamente satisfechas debido a la presión generalizada sobre el sector de la salud, en parte debido al aumento de la demanda, así como a comorbilidades más complejas en áreas desfavorecidas (Agenda Alliance  2023 ; The Health Foundation  2022 ).

La COVID-19 y la » crisis del coste de la vida » en el Reino Unido no han hecho más que exacerbar las presiones sobre los grupos desfavorecidos y los servicios de salud (Bambra, Lynch y Smith,  2021 ; Mallorie  , 2024 ). Seis de cada diez personas en las zonas más desfavorecidas padecen mala salud y acceso limitado a los servicios, y la mortalidad en las zonas con el menor índice de privación múltiple es casi el doble que en las más altas (Mallorie,  2024 ). Con base en esta evidencia, nuestro artículo explora si la disponibilidad de atención médica solo explica y aborda parcialmente el ICL. Aún se sabe poco sobre el papel de las dinámicas relacionales y estructurales de la atención médica, cómo se experimenta la atención y cómo el estigma se entrelaza con la accesibilidad y las desigualdades en la atención médica.

Tudor Hart se centró explícitamente en la disponibilidad de la atención sanitaria al esbozar el ICL, pero implícitamente (y a menudo pasado por alto) en su discusión fue el reconocimiento de que la calidad de la atención y las interacciones con el personal sanitario también afectaron el tipo de experiencia que recibieron los pacientes (Tudor Hart  1971 ). La calidad de la atención determina si un paciente se siente escuchado, comprendido y plenamente consciente de los próximos pasos con respecto al tratamiento. Tudor Hart critica a Seale (1961) por etiquetar ‘tiempo, conveniencia, libertad de elección y privacidad’, como los lujos de la atención sanitaria que atraen a las clases medias, argumentando en cambio que estos son elementos esenciales de la atención de calidad para todos (Seale 1961, citado en Tudor Hart  1971 , 40). Desde entonces, la importancia de los aspectos relacionales de la atención se ha estudiado en el trabajo de Roberts et al. que analiza cómo el rediseño de los servicios para que estén más centrados en la persona para quienes viven con enfermedades crónicas mejora los resultados de salud y la satisfacción del paciente (Roberts et al.  2019 ). Sin embargo, los servicios de salud y asistencia social aún deben priorizar estos aspectos relacionales de la atención, por lo que el ICL significa que las áreas desfavorecidas quedan excluidas, y como afirma Lord Darzi: «Hay mucho trabajo por hacer para que la calidad de la atención vuelva a ser el principio organizador del NHS» (Darzi  2024 , 66). Sin embargo, las poblaciones adineradas pueden aceptar o exigir estos llamados «lujos» como parte de su experiencia de una atención médica de buena calidad (Costa-Font y Zigante  2016 ), pero no se puede decir lo mismo de los pacientes menos favorecidos. Las poblaciones de clase media también han comprendido desde hace mucho tiempo el valor de su capital social y de conocimiento combinado y cómo movilizarlos en diferentes espacios y alrededor de ciertas personas (Bourdieu  1986 , 1990 ; Bourdieu y Wacquant  2013 ) (por ejemplo, en entornos educativos y de atención médica) para avanzar y satisfacer sus necesidades.

Tudor Hart escribe que la disposición a explicar, tomar más tiempo durante las consultas y tratar a una persona con cortesía pueden garantizarse si se paga, pero nos advierte que tengamos en cuenta que no poder pagar o exigir una experiencia de calidad no indica una ausencia de deseo entre las poblaciones desfavorecidas. Las puntuaciones de satisfacción del paciente del Reino Unido se utilizan como un indicador de la calidad de la experiencia de un paciente: la Health Foundation destaca que entre 2015 y 2021, las consultas de GP «que atienden a las áreas más desfavorecidas recibieron las puntuaciones generales de satisfacción del paciente más bajas, mientras que las consultas en las áreas más ricas recibieron las más altas» ( 2022 , 12). En este sentido, los pacientes pueden experimentar desigualdades en la atención médica a través de la discriminación, el estigma, la descortesía y los sistemas de atención médica que pueden ser perjudiciales para su salud y bienestar y su probabilidad de interactuar más con los servicios.

Nos centramos en el estigma porque está arraigado estructural y relacionalmente en los servicios de salud, impactando el acceso, la participación y la experiencia de una atención médica de buena calidad. Conceptualizamos el estigma como un verbo , es decir, el daño que las facciones más poderosas de la sociedad  infligen a individuos y comunidades (Addison, McGovern y McGovern , 2022 ). El estigma constituye muchos actos importantes y menores de violencia simbólica que son utilizados como armas por grupos poderosos y que dañan la salud y el bienestar de una persona (Addison y Lhussier,  2025 ; Addison, Lhussier y Bambra,  2023 ). El estigma opera a nivel micro y macro y puede llegar a ser percibido, anticipado y/o internalizado por un individuo (Hatzenbuehler,  2017 ; Addison y Lhussier  , 2025 ; Lochhead et al.,  2024 ; McGovern, Addison y McGovern  , 2024 ). La estigmatización y el daño asociado constituyen una «realidad invisible» que a menudo se pasa por alto como determinante social de la salud (Addison  2023 ; Addison, Lhussier y Bambra  2023 ; Bourdieu  1990 ). Los mecanismos del estigma a menudo se basan en intersecciones de identidad que se consideran de «estatus social» inferior por el esquema clasificatorio dominante prevaleciente, las llamadas prácticas desviadas y riesgosas, así como el lugar y el espacio (Wacquant  2008 ). La estigmatización es, con mayor frecuencia, una demarcación de un desequilibrio de poder que tiende a servir a los intereses y necesidades de un grupo más dominante al controlar y subyugar a los grupos menos poderosos (Tyler  2020 ). Los formuladores de políticas, los profesionales y el público pueden estigmatizar involuntariamente y desconocer el daño que esto puede causar (por ejemplo, fatiga por compasión y microagresiones) (Wing Sue y Sanierman  2020 ). Del mismo modo, los sistemas y las estructuras pueden ser estigmatizantes porque no funcionan de manera eficiente para ciertos grupos, margándolos así (Hatzenbuehler  2017 ) y, en consecuencia, profundizando necesidades insatisfechas.

En este artículo sugerimos que el estigma es un principio importante de la ley de atención inversa y ayuda a explicar las inequidades persistentes en la atención médica y las desigualdades en salud para los grupos marginados (es decir, las personas que usan drogas), que no pueden explicarse únicamente por la disponibilidad de servicios y las fuerzas del mercado.

3. Hallazgos

En esta sección, nos basamos en las experiencias de las personas que consumen drogas y sus interacciones con el personal sanitario y los sistemas de salud para explorar cómo el estigma puede arraigarse estructural y relacionalmente en la atención médica, impactando su acceso, interacción y experiencia de una atención médica de calidad. Para ello, nos centramos en los siguientes temas derivados de las experiencias de las personas que consumen drogas: (i) presión sobre los servicios de salud y atención, y largas listas de espera; (ii) sensibilidad a la fatiga por compasión del personal y su impacto en la interacción con el apoyo; (iii) sistemas complejos y difíciles de gestionar; y (iv) estigma y consumo de drogas.

3.1. Presión sobre los servicios de salud y atención y largas listas de espera

La presión, la alta demanda y las largas listas de espera contribuyen a los problemas de salud y a las necesidades insatisfechas. Esto afecta especialmente a las personas cuyas necesidades de salud y atención son generalmente más complejas y que se enfrentan a servicios con exceso de demanda, recursos insuficientes y, a menudo, centrados en problemas específicos. Los participantes en este estudio reconocieron que el personal de los servicios de tratamiento de drogas y atención médica estaba sometido a una alta carga de trabajo.

Conseguí una CPN [enfermera psiquiátrica comunitaria] bastante rápido cuando me mudé aquí, una mujer encantadora, cuando aparece, está muy ocupada, está realmente… están todos abrumados, tienen tantos casos en este momento que es increíble.

(Kev, 41 años)

La fragmentación de los servicios de salud en temas específicos para su tratamiento puede ser problemática para pacientes con necesidades complejas e interrelacionadas que el sistema no contempla (véase Chan, Wright y Majeed,  2024 ). Por ejemplo, Chelsea destaca los daños involuntarios del estigma que pueden surgir de sistemas con mucha carga y presión, y cómo esto puede afectar el tratamiento de la drogadicción, la autoestima y la recuperación.

…en cuanto dicen que me van a retener, incluso antes de decirles que estoy tomando metadona, obviamente, en cuanto dicen que me van a retener, empiezo, ¿verdad?, «¿Puedes llamar a X para que me dé mi dosis?». ¿Sabes a qué me refiero? «¿Para que me la puedas dar?». «Sí, sin problema». Luego les vuelvo a preguntar: «¿Has llamado para pedir el equipo?». «No, no, lo haremos nosotros». «¿Has llamado para pedir el equipo?». «No, lo siento, lo haremos nosotros». «Pero está cerrado, ¿puedes llamar a la farmacia?». «De acuerdo, lo haremos nosotros». Da todos tus datos a la farmacia. «¿Ya has llamado a la farmacia?». «Oh, no, no lo hemos hecho, lo haremos nosotros». Y sé que están ocupados, pero pasa cada vez que ingreso en el hospital. Nunca me dan mi metadona el primer día, nunca. Entonces salgo y consigo que alguien lleve mi equipo al hospital, y entonces vuelvo al punto de partida.

(Chelsea, 43 años)

La demanda de tratamiento farmacológico y atención médica ha regresado a los niveles prepandémicos y, en ciertos lugares, ha aumentado debido al doble impacto de la COVID-19 y la crisis del coste de la vida (Agenda Alliance,  2023 ; Mallorie  , 2024 ). Algunos participantes compartieron su enojo y frustración con los servicios de salud debido a la falta de continuidad en su atención. Por ejemplo, la asignación de un trabajador clave, que luego cambiara varias veces, tuvo un impacto negativo en Chelsea:

…te acostumbras a una trabajadora y luego te cambian a otra, lo cual no te ayuda. No te ayuda. Mi trabajadora sigue aquí, mi antigua trabajadora sigue aquí, ¿por qué no puedo verla? No lo entiendo. Ah, te cambian de trabajo porque quieren que quede mejor para sus registros, para poder… ¿me entiendes? Para conseguir financiación. Obviamente, la financiación es importante, lo sé. Pero creo que te pasan de un puesto a otro para que quede bien en las hojas de trabajo de alguien.

(Chelsea, 43 años)

Como resultado, Chelsea se desvinculó cada vez más de su atención médica y sintió que los cambios que experimentó eran una forma del servicio de manipular los datos de rendimiento para acceder a financiación. Andy compartió su descontento con el tiempo que pasaba en las largas listas de espera del NHS y el tratamiento con medicamentos. Comenta su experiencia al probar inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), un tipo de antidepresivo, pero sintió que estos no satisfacían sus necesidades de salud.

Bueno, a lo largo de los años lo he probado todo, con el NHS y demás. He pasado años en listas de espera y no he llegado a ninguna parte. Luego, como siempre me he automedicado, he probado un par de ISRS y cosas así, pero nunca han funcionado del todo o me han hecho sentir mucho peor. Luego he vuelto a la automedicación, porque eso ha funcionado.

(Andy, 29 años)

Algunos sentían que el personal buscaba resultados rápidos que se podían lograr recetando metadona. Haven comparte cómo querían abordar las causas de su consumo de drogas mediante terapias de conversación, que requieren más tiempo, pero sentían que el servicio no estaba diseñado de forma centrada en la persona. El tratamiento se administraba con medicación y el apoyo adicional estaba condicionado a la prescripción de metadona.

Cuando oyeron «heroína», inmediatamente me preguntaron: «¿Quieres metadona o Subutex?». Y yo les respondí: «Bueno, la verdad es que no quiero cambiar una droga por otra, llevo diez años con eso». Quiero resolver lo que me lleva a consumir drogas, y eso ni siquiera estaba en discusión. Para conseguir una cita, tuve que estar dispuesto a seguir una receta, y una vez que la tuve, no me ofrecieron mucho más y, siendo sincero, no parecían tener muchas esperanzas en mi tratamiento.

(Haven, 30 años)

A Haven no se le explicó completamente el motivo de esto, quien se quedó con la sensación de que sus opciones de tratamiento eran muy limitadas y estaban limitadas por el sistema de salud vigente. Asimismo, Samantha comparte su frustración con el personal y los servicios de tratamiento que, a veces, tienen expectativas poco realistas de recuperación para las personas que consumen drogas.

… ellos pensaron que yo podía simplemente dejar de consumir así, empezar a tomar metadona, tomar metadona durante algunas semanas y luego dejarla y volver a ser normal y no se puede hacer así, ellos no entendían nada de eso.

(Samantha, 36 años)

El simple tratamiento de la adicción física a la heroína con metadona no fue suficiente. Samantha da una idea de la presión y el ritmo estructurados en estos sistemas de salud centrados en objetivos y resultados. Esta presión sobre la carga de trabajo, la rotación de casos y la cultura del rendimiento tuvieron un efecto deshumanizante tanto en el personal, sobrecargado de casos, como en los participantes que intentaban acceder a la atención.

La participación en múltiples servicios también se consideró un factor que limitaba la autonomía del paciente y su capacidad de participar en el debate y la toma de decisiones sobre las vías de tratamiento.

…yendo de un servicio a otro y tratando de conseguir ayuda, sentía como si se estuvieran tomando decisiones sobre mí en lugar de involucrarme.

(Haven, 30 años)

Estos factores contradicen el argumento de Tudor Hart, según el cual las necesidades se satisfacen mediante interacciones de mayor calidad que incluyen escuchar y profundizar en el síntoma presente ( 1971 , p. 40). Las consultas más cortas, los tiempos de espera más largos, la mayor demanda de tratamiento, las vías de tratamiento con medicamentos y la falta de continuidad contribuyen a la estigmatización estructural hacia las personas ya de por sí desfavorecidas.

3.2. Sensibilidad a la fatiga por compasión

Algunos participantes compartieron cómo sus experiencias de atención médica se vieron afectadas negativamente por sus interacciones con personal que se mostraba fatigado y desconectado de su trabajo. Si bien las razones de la fatiga y el agotamiento del personal pueden atribuirse al aumento de la presión y la demanda, algunos participantes sintieron que esto redujo la compasión que el personal podía sentir hacia ellos y su capacidad de verlos como seres humanos. Esta deshumanización afectó su autoestima y la confianza en que su tratamiento funcionaría. Haven notó que su profesional de la salud no creía que sus esfuerzos por ajustar la dosis de metadona valieran la pena, y en cambio, el miembro del personal socavó cualquier posible beneficio al asumir que Haven complementaría su dosis con drogas ilegales.

Recuerdo que después de mi titulación, fui a mi primera cita de revisión con el médico. En ese momento, estaban viendo si estaba tomando la dosis correcta, si debía aumentarla o disminuirla, cosas así. Lo primero que me preguntaron al entrar en la habitación fue: «¿Cuánta heroína consumes además?». Ni siquiera me preguntaron si consumía además, ¿sabes? Simplemente asumían que cualquiera que toma metadona sigue consumiendo heroína, y eso me metió en la cabeza la idea de que no esperaban que mejorara. De hecho, llevaba unos diez días sin heroína y pensaba que lo estaba haciendo bastante bien. Enseguida pensé: «¿Para qué intentarlo?».

(Haven, 30 años)

Si bien es importante que el personal sanitario sea consciente y consciente de que los pacientes deben aumentar la dosis durante el proceso de titulación en caso de sobredosis, Haven percibió que este riesgo en particular no se les comunicó adecuadamente y se sintieron estigmatizados en esta interacción. No debe subestimarse la importancia de la sensibilidad, la compasión y la rehumanización en las interacciones sanitarias. Por ejemplo, Alan comparte cómo la baja autoestima puede verse agravada por interacciones estigmatizantes con personal fatigado que lidia con altas exigencias y presión.

Y cuando te sientes así de mal contigo mismo es un poco como… si la única persona con la que se supone que debes trabajar no cree en ti o se cansa de ti, entonces ¿qué posibilidades tienes realmente?

(Alan, 20 años)

Hannah también habla de su experiencia en las interacciones con la atención médica, considerándolas transaccionales y carentes de empatía. En este extracto, llaman la atención sobre sentirse invisibles, ignorados e incomprendidos, particularmente en relación con el impacto del trauma en sus vidas:

No sé si es simplemente por no entender en qué se han metido y por no ser empáticos, tal vez por no ser personas sociables, por no entender el trauma y el resto para ser honesto, y tal vez por no entender el panorama general de que esta medicación no va a salvar a todos y eso es todo, y es mucho trabajo reconstruir a las personas después de haber pasado por cosas.

(Hannah, 35 años)

El tratamiento y la atención pueden ser costosos y requerir mucho tiempo, especialmente cuando se abordan necesidades múltiples, complejas e insatisfechas. En su análisis, Hannah destaca la velocidad con la que pueden ocurrir las interacciones y cómo esto puede generar expectativas poco realistas de bienestar y recuperación. Para ella, hay poco esfuerzo por comprender o sanar las razones que llevaron al consumo de drogas en primer lugar; en cambio, se centran en tratar los síntomas y no la causa, lo que puede parecer transaccional e ineficaz.

3.3. Navegación por sistemas complejos

El estigma puede arraigarse en los sistemas y estructuras, dificultando que ciertas personas accedan a la ayuda que necesitan. Agenda Alliance muestra que las mujeres en libertad condicional faltaron a citas debido a la complejidad del sistema, malentendidos e instrucciones poco claras (Agenda Alliance,  2023 ). Por otra parte, King’s Fund destaca las complejidades de los sistemas y la administración del NHS (p. ej., reclamaciones de gastos de viaje, prescripción social) y cómo estos problemas perjudican a los pacientes más desfavorecidos (The King’s Fund,  2024a ). Haven muestra cómo el acceso puede depender del lugar de residencia, así como de otras barreras:

El acceso a servicios y recursos de apoyo es una lotería de códigos postales para muchas personas y luego surgen más barreras si no encajas en la estructura.

(Haven, 30 años)

Chang, Dubbin y Shim ( 2016 ) describen el capital cultural de salud (CHS) como un recurso que ayuda a las personas a desenvolverse en estos sistemas complejos, interactuar con profesionales de la salud y obtener los tratamientos que necesitan. Un CHS alto es beneficioso porque permite saber cómo solicitar y obtener tratamiento. Hannah comparte cómo se familiarizó con el sistema de tratamiento de drogas y supo aprovechar este conocimiento (es decir, el CHS) para acceder al apoyo que necesitaba.

Yo conocía el sistema y sabía cómo salirme con la mía […] obviamente, un diagnóstico dual, intentar conseguir un diagnóstico dual, así que tuve que mejorar un poco y mentir un poco para conseguir la medicación que necesitaba, y luego, una vez que conseguí esa medicación, empezamos a tener un pequeño despegue, entonces las cosas empezaron a mejorar bastante.

(Hannah, 35 años)

Hannah continúa diciendo que tuvo que ser persistente para acceder a este apoyo:

No soy vocal, pero soy vocal, en cierto modo… Me embarqué en una misión y toqué todas las puertas y se me abrieron bastantes porque no me rendí […] pero, a veces, todavía tengo dificultades.

(Hannah, 35 años)

Sin embargo, estos esfuerzos requieren un esfuerzo emocional para acceder a la atención médica y desenvolverse en los sistemas, lo cual ilustra cómo los sistemas y las estructuras pueden ser estigmatizantes, obstructivos y perjudiciales. Hannah continúa comentando que pudo contar con el apoyo de su madre para superar las barreras y compartir la carga cognitiva a pesar de su mala salud.

Tuve mucha suerte de que la gente me apoyara para conseguir cosas que pocos tienen. Como digo, tuve mucha suerte de tener a mi madre y a gente que me defendiera para asegurarme de conseguir ciertas cosas; si no, seguiría ahí fuera y consumiendo drogas, aún más.

(Hannah, 35 años)

Hannah señala cómo este capital social la ayudó a fortalecer sus esfuerzos para perseverar hasta obtener el apoyo que necesitaba. No todos tienen relaciones a las que recurrir para desenvolverse en estos sistemas. Alan reconoce que, si bien el tratamiento y la atención médica pueden estar disponibles, no son fácilmente accesibles para todos:

Siento que podría acceder a la misma atención que otra persona. La única diferencia sería que, si alguien fuera de clase baja, sus padres no podrían llevarlo a una cita médica tan fácilmente como a mí. Quizás yo tendría esa ventaja…

(Alan, 20 años)

3.4. Estigma y consumo de drogas

Las interacciones estigmatizadas pueden tener un impacto negativo en la interacción de los pacientes con un servicio de salud, así como en los resultados de su tratamiento a largo plazo. Los participantes experimentaron estigma relacional en sus interacciones con el personal, lo que afectó la calidad de su atención. Kev comparte cómo se sensibilizó a las interacciones negativas y estigmatizantes con el personal sanitario debido a su consumo de drogas, y cómo esto afectó su posibilidad de recibir tratamiento para las llagas en las piernas.

…la forma en que te tratan, quiero decir, durante muchos años no pude recibir un tratamiento adecuado para mis piernas porque simplemente te miraban y decían: «Solo eres un consumidor de heroína, pero es tu culpa».

(Kev, 41 años)

Haven describe sentirse criminalizada por el personal sanitario basándose en estereotipos sobre las personas que consumen drogas. Haven se sintió tratada con recelo al intentar tomar decisiones sobre sus opciones de tratamiento y la entrega de recetas.

…se siente como si estuvieran haciendo una suposición sobre la vida que llevo si he consumido drogas y durante un tiempo también me recetaron un medicamento restringido y básicamente me trataron como un criminal cuando llamaba para pedir mis recetas repetidas, eran muy sospechosos si pedía que me las enviaran por correo, porque estaba trabajando a tiempo completo.

(Haven, 30 años)

Haven continúa explicando con más detalle cómo experimentaron interacciones deficientes con los servicios de salud al intentar obtener una receta médica de reemplazo. Su identidad estigmatizada como consumidora de drogas hizo que el personal automáticamente adoptara estereotipos negativos y asumiera que Haven mentía, por lo que se le consideraba un paciente de mayor riesgo.

Una vez, mi receta se perdió en el correo y tuve que hablar con tres o cuatro personas diferentes para que me aprobaran una nueva. Me ven como un riesgo con la medicación y parece que aún se asume que soy deshonesta, lo cual es muy frustrante porque siempre fui honesta con ellos, incluso con mi adicción activa. Nunca le he mentido a un médico sobre mi consumo de drogas; siempre fui bastante directa y, repito, es ese estereotipo. Supongo que quizás sea el estigma, quizás ese sea un área donde el estigma juega un papel. Pero, repito, es el poder que hay detrás. No me importaría que todos los médicos pensaran que soy una mentirosa y que estoy llena de enfermedades si no tuvieran el poder de controlar mi acceso a la atención médica.

(Haven, 30 años)

Las implicaciones de esta estigmatización pueden tener consecuencias reales para el acceso a la atención médica. Estas personas pueden experimentar restricciones mucho mayores en cuanto a las opciones de tratamiento, así como interacciones degradantes debido a su condición de consumidoras de drogas, que no son equivalentes a las de la población general. Estos factores pueden ser perjudiciales para la salud y la recuperación, y pueden exacerbar las necesidades insatisfechas.

Puede requerir mucha valentía revelar por primera vez su consumo de drogas e intentar buscar ayuda. Este momento puede significar que una persona que consume drogas se encuentra en una situación de gran vulnerabilidad, y la respuesta de los profesionales sanitarios deja un impacto duradero en su participación en el tratamiento. Desafortunadamente, Karla comparte una interacción estigmatizante con su médico de cabecera, lo que significó que no solo le impidieron acceder al tratamiento, sino que también le pidieron que abandonara por completo la consulta del médico de cabecera de su familia.

Para entonces, ya tenía un hábito muy fuerte y fue entonces cuando empecé a inyectarme y fui al médico para dejarlo. En fin, el médico al que fui… fue la primera vez que realmente admití que tenía un problema, así que fui a ver a este médico… y me dijeron que me fuera a buscar otra consulta, un nuevo médico. Creo que toda mi familia está en ese médico…

(Karla, 49 años)

Esta interacción estigmatizante tuvo un efecto profundo y duradero en Karla. Esto también se refleja en el relato de Haven, donde hablan del efecto acumulativo de las malas experiencias con los servicios de salud, que tuvieron un impacto negativo en su confianza en el personal y en la creencia de que el tratamiento podía funcionar. Estas interacciones de mala calidad pueden tener graves consecuencias para la salud y los resultados del tratamiento, como demuestra Haven:

…los servicios que existen para ayudarte a solucionarlo, puede que hayas tenido problemas en el pasado. Tuve tantas malas experiencias en servicios de salud mental que la idea de confiar en profesionales para solucionar lo que me pasaba me resultaba bastante extraña, y cuando lo intenté, obviamente no llegué muy lejos con ellos…

(Haven, 30 años)

Haven continúa diciendo:

El estigma puede ser molesto, pero por sí solo no tiene mucho poder. Es cuando se le añade el poder de la vigilancia y se dice: «Las personas con este estigma no pueden tener esto». Ahí es cuando se convierte en un problema.

(Haven, 30 años)

Aunque para algunos participantes acceder al apoyo se consideró un desafío por varias razones, Chelsea no sintió que el acceso fuera el problema principal; más bien, comentó que las interacciones con su médico eran particularmente conflictivas y estigmatizantes:

No se trata de acceder al apoyo en sí, sino del apoyo que recibes. Es bastante fácil acceder al apoyo, pero el doctor de aquí —y no es solo mi opinión, es un imbécil—. […] No le gustan los heroinómanos. No sé por qué está en este trabajo. Se comporta de forma agresiva con todos los que lo visitan.

(Chelsea, 43 años)

Puede ser difícil para algunas personas navegar por los sistemas y estructuras de atención médica para acceder al tratamiento, pero para otros, el servicio recibido a menudo puede sentirse estigmatizado y de mala calidad. Chang, Dubbin y Shim ( 2016 ) muestran en su estudio de interacciones proveedor-paciente entre personas que usan drogas y personal de atención médica que los participantes tendían a tener un bajo CHC y recibían atención de peor calidad. La calidad de las interacciones tendía a aumentar si el paciente podía movilizar el CHC para presentar un desempeño construido de un paciente «ideal» y «merecedor». En el siguiente extracto, las interacciones entre Chelsea y su médico se deterioraron rápidamente y su frustración es palpable. Chelsea no puede movilizar suficiente CHC en este punto para fortalecer su posición en sus interacciones con su médico. A pesar de la evidencia y la defensa de su trabajador de apoyo, Chelsea no se siente escuchada y no puede satisfacer sus necesidades.

Por otra parte, ese gilipón del doctor dijo que, como mi muestra dio positivo en opiáceos, me estaba menospreciando. Pero mi asistente social le tomó una foto a mi receta y la puso en mi expediente para ver qué medicamento me habían recetado, pero dice que no debería haber tomado codeína, sabiendo que darían positivo en mi muestra. Le dije: «Puedes enviarla al laboratorio y ver si es solo codeína, no heroína». «No vamos a sacar el dinero para eso», dijo. Pero sabes que estoy tomando codeína por culpa del doctor, ¡tienes la receta delante! ¿Sabes a qué me refiero? Me saca de quicio, de verdad. Lo odio con locura.

(Chelsea, 43 años)

Estas interacciones de baja calidad implican que las personas pueden optar por desvincularse de los servicios de tratamiento que consideran estigmatizantes y no satisfacen sus necesidades. Esto puede tener un impacto profundamente negativo en la recuperación, además de agravar inadvertidamente las desigualdades en salud en esta población. En cambio, el valor positivo de ser visto, escuchado e incluido en la toma de decisiones queda claro en el relato de Hannah:

Empáticos, no condescendientes, simplemente trabajando contigo y no en tu contra. Sé que podemos ser muy trabajadores y todo eso, pero su naturaleza cariñosa y alguien que nos escuche, porque la mitad del tiempo nos ven como trabajadores, y lo entiendo, pero no estamos bien y nuestra salud mental se verá gravemente afectada. Y creo que es importante tener a alguien que crea en ti cuando tú no crees en ti mismo. Siempre me han dicho, incluso cuando no creía que lo lograría, «Lo lograrás, creo que lo tienes dentro». Y cuanto más lo escuchas, más piensas: «Bueno, quizá yo pueda hacerlo», y no mucha gente lo tiene.

(Hannah, 35 años)

Recibir un trato digno y respetuoso es fundamental en la experiencia de tratamiento y recuperación, y contribuye a fomentar un servicio de salud más equitativo. Las interacciones de calidad moldean la autoestima y la autoeficacia de una persona y pueden tener un impacto positivo en sus resultados de salud. Sin embargo, lograr tratamientos y servicios de salud de alta calidad y sin estigmatización es complejo. Max llama la atención sobre la ineficacia de los sistemas de salud que actualmente atienden las necesidades de las poblaciones marginadas:

Un enfoque más centrado en la persona, ¿sabes? No se trata de reinventar la rueda; se trata de llegar a la raíz del problema y priorizar las necesidades y requisitos de las personas hasta el momento inicial, sean cuales sean, considerando su adversidad en ese momento. Sé que es un concepto muy amplio, pero creo que todos podemos ver que los sistemas no funcionan […] realmente estamos tratando de llegar a la raíz del problema para ver cómo podemos crear un sistema mejor para todos, ¿sabes? No se trata solo del usuario final básico; también incluye a las familias, a los profesionales; es integral.

(Máximo, 45 años)

Como explica Max, un enfoque centrado en la persona y sin estigma es fundamental para promover una atención médica de alta calidad para las personas marginadas que consumen drogas. Abordar las necesidades insatisfechas y garantizar que todas las personas se sientan vistas, escuchadas y participadas en la toma de decisiones es esencial para un sistema de atención médica equitativo y de calidad. De igual manera, abordar la alta demanda de tratamiento, especialmente entre una población con múltiples necesidades complejas, debería ser una prioridad clave.

4. Discusión

Hemos abordado el estigma desde cuatro perspectivas para destacar los daños cotidianos que las personas que consumen drogas pueden experimentar al acceder a los servicios de salud. Los aspectos estructurales y relacionales del estigma, arraigados en la atención médica, reproducen desigualdades en el acceso y la experiencia de una atención médica de calidad, lo que a su vez repercute en las desigualdades en salud. Esto es injusto.

El ICL afirma que «la buena atención médica tiende a variar inversamente con la necesidad de esta en la población atendida» ( 1971 , 405). Ayuda a arrojar luz sobre los daños que surgen de las desigualdades que están arraigadas en los sistemas de atención médica (The Lancet  2021 ). Sabemos que las poblaciones que viven en condiciones marginadas están crónicamente desatendidas por una atención médica de buena calidad y no pueden acceder a servicios de salud que satisfagan plenamente sus necesidades urgentes y complejas (Lowther-Payne et al.  2023 ; Matsuzaka, Romanelli y Hudson  2021 ; Tudor Hart  1971 ). Aunque el ICL se centra principalmente en la disponibilidad de atención médica y la influencia de las fuerzas del mercado, buscamos ampliar la discusión para incluir un mayor escrutinio de las experiencias inversas de la atención médica de buena calidad . Nuestra intención ha sido profundizar en el significado de la atención en el ICL y cómo esta se vincula con los aspectos relacionales de la atención, mientras que gran parte de la investigación relacionada con el ICL hasta la fecha se ha centrado en los aspectos transaccionales. Sin embargo, la disponibilidad de atención médica de calidad solo explica parcialmente el ICL. Buscamos comprender cómo las dinámicas relacionales y estructurales de la atención médica y los sistemas pueden ser estigmatizantes, impactando negativamente la experiencia de una persona.

Los aspectos relacionales y prácticos de la atención médica son muy importantes para la percepción y la experiencia de una atención médica de buena calidad (Liberati et al.,  2022 ), pero a menudo estos elementos —como citas más largas, listas de espera más cortas, opciones de tratamiento, autonomía, toma de decisiones y la explicación completa de diagnósticos complejos— se niegan a las personas marginadas debido al estigma arraigado en los sistemas y estructuras. En nuestro estudio, esto significó que los participantes a menudo sintieron que no se les brindaba el tiempo y la atención necesarios para satisfacer y comprender plenamente sus complejas necesidades, lo que afectó su compromiso con el servicio. Las razones de esto, en términos más generales, se pueden atribuir a la alta demanda de ciertos servicios (p. ej., tratamiento farmacológico, salud mental), lo que ejerce presión sobre sistemas y personal ya sobrecargados, que luego experimentan fatiga por compasión y exceso de trabajo. Además, muchos de nuestros participantes demostraron hipervigilancia al interactuar con el personal y a menudo se sentían invisibles e ignorados si las citas se apresuraban. Algunos también informaron tener dudas sobre los próximos pasos con respecto a su ruta de tratamiento. Otros sentían que su única opción de tratamiento era la medicación, a pesar de expresar su deseo de probar tratamientos más intensivos, como terapias de conversación. Esto demuestra que la calidad de la atención puede determinar si un paciente se siente escuchado, comprendido y plenamente consciente de los próximos pasos del tratamiento.

Ilustramos cómo el estigma puede estar arraigado en sistemas y estructuras que dificultan que ciertas personas naveguen y accedan a la ayuda que necesitan. El estudio de Chang, Dubbin y Shim ( 2016 ) sobre las interacciones entre pacientes y proveedores reveló cómo algunos pacientes pudieron movilizar el capital cultural de salud (CHC) para asegurar la entrada y el acceso a los sistemas de atención médica y que sus necesidades de atención médica fueran satisfechas. El CHC también proporciona el «aceite» en las relaciones sociales con el personal, ayudando a un paciente a presentarse como merecedor de tratamiento. Un alto CHC es beneficioso porque constituye una forma de saber cómo solicitar y obtener tratamiento, y conocimiento de cómo funcionan los sistemas complejos. Algunas personas en nuestro propio estudio se vieron desfavorecidas por el CHC porque no se presentaron al personal de atención médica de una manera que se ajustara a la idea normativa de un «buen» paciente o «candidato». Esto significó que algunas interacciones fueron confrontativas y perjudiciales para los participantes que intentaban acceder al tratamiento farmacológico. Esta estigmatización, arraigada en las estructuras y servicios de atención médica, puede tener graves consecuencias para los resultados de salud, lo que significa que muchas personas se sienten poco escuchadas y desatendidas y pueden desvincularse de los servicios, lo que exacerba las necesidades de salud no satisfechas. Esto es fundamental para el ICL por el cual la atención médica de buena calidad varía inversamente a la necesidad (Tudor Hart  1971 ). Metzl y Hansen ofrecen una manera de abordar el estigma arraigado en las estructuras y servicios de atención médica al fomentar la práctica reflexiva y mejorar la capacitación clínica para que los profesionales fortalezcan su «competencia estructural», es decir, desarrollar una comprensión de los impactos de las estructuras sociales y económicas en los resultados de salud del paciente. Proponen que al fortalecer la competencia estructural de un profesional esto significa que las interacciones con los pacientes se vuelven más compasivas y centradas en la persona en lugar de estigmatizantes (Metzl y Hansen  2014 ).

Nuestro estudio muestra que el estigma relacional afectó las interacciones entre pacientes y proveedores e influyó en la forma en que los participantes interactuaban con los servicios. Los estereotipos negativos y la sospecha del personal hicieron que los participantes sintieran que sus opciones de tratamiento estaban restringidas y que sus interacciones se sintieran degradantes. El estigma es perjudicial para la salud y el bienestar porque es deshumanizante y perpetúa un desequilibrio de poder (Tyler  2020 ). También influye en si una persona se siente segura de revelar múltiples problemas coexistentes que podrían pasarse por alto o pasarse por alto si las interacciones con el personal sanitario se sienten estigmatizantes o apresuradas. Dicho esto, los participantes en nuestro estudio pudieron identificar la atención médica de buena calidad como una experiencia que ayuda a fomentar una interacción no estigmatizante, que incluyó empatía, compasión y paciencia.

La principal fortaleza de este estudio reside en la inclusión de voces que han sido marginadas y que, de otro modo, pasarían desapercibidas. Esto da prominencia a lo que hace posible una vida digna (Back, 2007 ). Se buscó una diversidad de características de edad y género, uso de drogas y patrones de consumo; sin embargo, la principal limitación de esta muestra es que se trata mayoritariamente de británicos blancos. Si bien esto es congruente con la composición poblacional del noreste de Inglaterra, los autores reconocen que los temas aquí tratados no reflejan necesariamente las experiencias de las comunidades minorizadas, por ejemplo, en función de la raza. Los autores fueron conscientes de que el tema podría ser muy sensible y emocionalmente estimulante para los participantes, por lo que se tomaron medidas para proporcionar orientación sobre el apoyo, y el investigador se esforzó por ser neutral y sin prejuicios en todo momento. Los autores son conscientes de que, si bien nuestro análisis de las experiencias inversas de atención se relaciona con las poblaciones marginadas que consumen drogas ilícitas, se necesita más investigación para comprender las superposiciones e intersecciones dentro y entre otros grupos marginados.

5. Conclusión

El estigma es un factor clave que contribuye a la experiencia inversa de una atención médica de buena calidad y requiere mayor atención por parte de los responsables políticos y los profesionales de la salud. El estigma afecta la calidad de la atención médica a la que las poblaciones marginadas tienen acceso y reciben, exacerbando las necesidades insatisfechas, que son perjudiciales, injustas y evitables. Hemos analizado cuatro temas clave que ilustran los daños del estigma y complementan la evidencia existente que sustenta la Ley de Atención Inversa de Tudor Hart, según la cual las experiencias de atención médica y servicios de buena calidad varían inversamente a las necesidades de la población atendida.

La Fundación de Salud afirma que abordar el estigma social debe ser una prioridad gubernamental explícita. Aprovechamos este impulso y argumentamos que el estigma debe considerarse un principio clave del estigma social, formando parte de la estrategia nacional de salud y asistencia social para reducir las desigualdades en salud entre los grupos marginados. No se deben subestimar los daños derivados del estigma, por lo que alentamos a los servicios de salud y asistencia social a priorizar e invertir en formación básica que concientice y comprenda las experiencias de atención inversa y combata el estigma subyacente. Además, alentamos a los responsables políticos y a los profesionales de la salud a aplicar los principios de planificación de la atención y el apoyo en todas las afecciones y experiencias, incluyendo la salud mental y física, y las adicciones. Esto ayudaría a abordar las experiencias inversas de una atención médica de calidad para las personas marginadas.