Introducción
La necesidad de cambiar de una atención médica orientada al volumen a una basada en el valor (VBHC) surgió en la década de 1990 [ 1 , 2 , 3 , 4 , 5 ]. Este cambio implica que los sistemas de atención médica se centran cada vez más en la calidad de la atención, en lugar del volumen. La necesidad de un cambio hacia un sistema de atención médica orientado al valor se aceleró cuando Porter y Teisberg introdujeron la atención médica basada en el valor (VBHC): una nueva estrategia para la prestación y medición de la atención médica [ 6 ]. La VBHC se centra en brindar valor a los pacientes, y el valor se define como los resultados de salud obtenidos por cada dólar gastado. El valor puede aumentar al reducir los costos de la atención médica, mejorar los resultados o ambos.
Desde su introducción por Porter y Teisberg en 2006 [ 6 ], la atención basada en la comunidad (VBHC) ha recibido una atención creciente, y las organizaciones de atención médica en varios países están cambiando sus estrategias hacia la VBHC. La VBHC fue operacionalizada por Porter y Teisberg en seis componentes que se asumieron como mutuamente reforzadores: organizar la atención en Unidades de Práctica Integrada (UPI), medir los resultados y los costos para cada paciente, pasar a pagos agrupados para los ciclos de atención, integrar la prestación de atención en diferentes instalaciones, expandir los servicios de excelencia a través de la geografía y construir una plataforma de tecnología de la información facilitadora. Sin embargo, Porter y Teisberg presentaron una guía mínima sobre qué estrategias deberían implementarse para la implementación de la VBHC y bajo qué circunstancias las estrategias eran las más adecuadas.
Existe ambigüedad tanto en la conceptualización como en la implementación de la VBHC [ 7 , 8 , 9 ], lo que dificulta compartir las mejores prácticas o realizar comparaciones entre organizaciones de atención médica. La conceptualización de la VBHC se refiere a cómo los autores la definen, mientras que la implementación se refiere a las actividades que se ejecutan en los hospitales bajo el paraguas de la VBHC.
Las estrategias de implementación se refieren a cómo se pone en práctica la implementación de VBHC e incluyen “enfoques o técnicas utilizadas para mejorar la adopción, implementación, mantenimiento y ampliación (o difusión) de una innovación” [ 10 ]. Se necesita una visión general de la conceptualización, implementación y estrategias de implementación utilizadas en el contexto de VBHC, pero no se encuentra disponible en la literatura actual.
Por lo tanto, nuestro objetivo es ofrecer una visión general de la conceptualización e implementación del VBHC, según lo introducido por Porter y Teisberg, y de las estrategias de implementación empleadas. Además, describimos los efectos de los componentes del VBHC implementados y las estrategias de implementación empleadas. Para ello, abordamos las siguientes preguntas de investigación:
- 1.¿Cómo se conceptualiza el VBHC en la literatura actual sobre VBHC?
- 2.¿Qué componentes del VBHC se están implementando o se propone implementar, y qué efectos de la implementación de estos componentes se informan?
- 3.¿Qué estrategias se utilizan o proponen para implementar VBHC y qué efectos de estas estrategias se describen?
Conceptualización de VBHC
Las Tablas Suplementarias S 2 y S 3 presentan una descripción general de los estudios incluidos. En catorce de los 40 artículos empíricos que describieron la implementación de VBHC, este se conceptualizó por completo [ 8 , 9 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 ] (es decir, incluyó un enfoque teórico combinado con una conceptualización del valor o los objetivos). En 15 artículos, el concepto de VBHC se definió únicamente en función de su valor o sus objetivos, sin definir el concepto de VBHC. Seis valor conceptualizado en VBHC [ 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 ], seis objetivos conceptualizados de VBHC [ 7 , 32 , 33 , 34 , 35 , 36 ] y tres valor y objetivos conceptualizados en VBHC [ 37 , 38 , 39 ]. Los artículos restantes ( N = 11) no incluyeron una conceptualización de VBHC [ 40 , 41 , 42 , 43 , 44 , 45 , 46 , 47 , 48 , 49 , 50 ].
En cuanto a los 22 artículos no empíricos, solo dos conceptualizaron completamente el concepto de VBHC [ 51 , 52 ]. En 6 artículos, el concepto de VBHC se definió únicamente por referencia a su valor o sus objetivos: tres artículos conceptualizaron solo el valor en VBHC [ 53 , 54 , 55 ] y tres artículos solo los objetivos de VBHC [ 56 , 57 , 58 ]. Los catorce artículos restantes no conceptualizaron ni el concepto de VBHC, valor ni objetivos [ 59 , 60 , 61 , 62 , 63 , 64 , 65 , 66 , 67 , 68 , 69 , 70 , 71 , 72 ].
Se implementaron componentes y efectos VBHC
La Tabla suplementaria S 2 muestra que en los estudios empíricos el componente VBHC implementado con mayor frecuencia fue «medir resultados y costos para cada paciente» ( N = 31) [ 9 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 20 , 21 , 22 , 23, 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 30 , 31 , 32 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 , 42 , 44 , 45 , 46 , 47 , 48 , 49 ]. En general, se utilizaron medidas de resultados informados por el paciente (PROM): las medidas de experiencia informadas por el proveedor se incluyeron solo una vez en el conjunto de mediciones de resultados [ 36 ]. El costeo basado en actividades impulsado por el tiempo (TDABC) se describió en seis estudios [ 27 , 28 , 30 , 31 , 40 , 46 ]. El segundo componente más implementado fue «organizar la atención en UIP» ( N = 12) [ 14 , 18 , 19 , 20 , 21 , 26 , 33 , 35 , 36 , 40 , 44 , 47 ]. A menudo, estos estudios describieron la implementación de las vías de atención. Cinco artículos describieron el componente «construcción de una plataforma de tecnología de la información habilitadora», por ejemplo, una aplicación interactiva para recopilar experiencias de los pacientes o un panel de control [ 16 , 17 , 22 , 29 , 36 ]. Dos estudios describieron la implementación de «pasar a pagos agrupados para ciclos de atención [ 34 , 50 ]». Por último, cuatro artículos describieron la «integración de la prestación de atención en instalaciones separadas» [ 7 , 25 , 42 , 43 ], a menudo en la forma de una Organización de Atención Responsable, una colaboración entre servicios de salud regionales o una hoja de ruta para reformar la prestación de atención de salud.
En la literatura no empírica, el componente mencionado con más frecuencia fue «medir los costos y los resultados para cada paciente» ( N = 16) [ 51 , 52 , 53 , 54 , 55 , 56 , 57 , 59 , 60 , 62 , 65 , 67 , 69 , 70 , 71 , 72 ]. El segundo más mencionado fue «pasar a pagos agrupados para el ciclo completo de atención» ( N = 7) [ 51 , 55 , 59 , 61 , 64 , 68 , 69 ]. Seis artículos describieron el componente «organizar la atención en UIP» [ 52 , 55 , 56 , 58 , 66 , 69 ]. Otros artículos ( N = 5) mencionaron la «integración de la prestación de atención en instalaciones separadas» [ 55 , 56 , 58 , 62 , 69 ]. Dos artículos describieron cómo «expandir servicios excelentes en toda la geografía» [ 55 , 69 ]. Por último, cinco artículos profundizaron en la implementación de servicios de salud electrónica para la participación del paciente, haciendo referencia al componente VBHC «construcción de una plataforma de tecnología de la información habilitadora» [ 55 , 57 , 60 , 69 , 72 ].
Solo 22 de los 40 estudios empíricos evaluaron los componentes implementados del VBHC. Dieciocho estudios midieron los efectos principalmente cuantitativamente [ 9 , 14 , 15 , 18 , 19 , 24 , 25 , 26 , 32 , 33 , 34 , 35 , 39 , 40 , 41 , 42 , 44 , 50 ] , dos cualitativamente [ 8 , 29 ] y dos estudios combinaron métodos de investigación cuantitativos con un enfoque cualitativo [ 17 , 36 ], utilizando un diseño de métodos mixtos. Los estudios que midieron los efectos de implementar «medir resultados y costos para cada paciente» ( N = 4) informaron una disminución en los costos de atención médica [ 32 ], así como un mayor número de pacientes que sintieron que el proveedor pasó suficiente tiempo con ellos [ 15 ]. Los estudios que midieron los efectos de implementar tanto «medir resultados y costos para cada paciente» como «organizar en UIP» ( N = 6) informaron: mayor satisfacción del paciente [ 40 ], menor duración de la estadía [ 40 , 44 ], mayor calidad de vida [ 18 ], menores costos [ 14 , 26 ] y menor utilización de la atención médica [ 35 ]. Los estudios ( N = 2) que midieron los efectos de «organizar en UIP» mostraron un aumento en los años de vida ajustados por calidad y el beneficio financiero para el proveedor [ 19 ]; y una disminución en las resonancias magnéticas preoperatorias [ 33 ]. La implementación de pagos agrupados ( N = 2) condujo a una disminución en los pacientes admitidos en centros de enfermería especializada [ 50 ], el gasto médico total [ 34 ] y la duración de la estadía [ 50 ]. Dos artículos midieron el efecto de «medir los costos y los resultados para cada paciente» en combinación con «integrar la prestación de atención en instalaciones separadas» y encontraron un aumento en la satisfacción del paciente [ 25 ] y un mayor número de visitas de atención primaria [ 42 ]. Un estudio evaluó la implementación de «medir los resultados y los costos para cada paciente» y «crear una plataforma de tecnología de la información habilitadora» e informó un aumento de las experiencias positivas con la implementación de PROM [ 36 ].
Los artículos restantes evaluaron el componente VBHC implementado cualitativamente ( N = 2), aplicando métodos como entrevistas semiestructuradas o grupos focales. Uno de los estudios cualitativos implementó la «construcción de un sistema de tecnología de la información facilitador» y descubrió que mejoró la coordinación y optimizó los niveles de atención [ 29 ]. Los análisis cualitativos en los dos estudios de métodos mixtos encontraron que los recursos dedicados, el cambio de cultura y la mejora del conocimiento y la concienciación sobre VBHC son cruciales para la implementación [ 36 ]. Además, los pacientes experimentaron una mejor comunicación médico-paciente después de la implementación de VBHC [ 17 ].
Estrategias de implementación de VBHC y sus efectos
Las estrategias de implementación se describieron en 19 de los artículos empíricos. Siete estudios se centraron en educar a empleados y pacientes [ 41 ], incluyendo sesiones de capacitación [ 7 , 17 , 37 , 41 , 50 ] o simposios [ 36 ] que explicaban los objetivos del componente VBHC y enseñaban cómo trabajar de acuerdo con los principios VBHC recientemente introducidos. Otra estrategia de implementación descrita con frecuencia ( N = 11)[ 18 , 20 , 21 , 23 , 24 , 32 , 36 , 37 , 38 , 46 , 47 ] fue la creación de equipos interprofesionales o multidisciplinarios, compuestos por empleados con diferentes antecedentes profesionales. Estos equipos de proyecto, también conocidos como grupos de trabajo [ 32 ], se reunían regularmente y eran responsables de la implementación de los componentes VBHC como ‘organizar la atención en UIP’ o ‘medir los resultados y los costos para cada paciente’. Otras estrategias descritas fueron: utilizar un piloto en la primera fase de implementación ( N = 5) ( 17 , 20 , 21 , 36 , 37 ), incluir consultores externos ( N = 2)[ 20 , 21 ], o crear un nuevo puesto: el de director médico, cuya tarea era impulsar el cambio hacia una mejor calidad y menores costos [ 47 ].
Los artículos no empíricos propusieron una variedad de estrategias para implementar VBHC, consulte la Tabla complementaria S 3. De manera similar a los artículos empíricos, la educación de los pacientes y los profesionales de la salud fue una estrategia de implementación propuesta con frecuencia ( N = 6)[ 53 , 56 , 60 , 63 , 66 , 68 ]. Además, la creación de grupos de trabajo multidisciplinarios que fueran responsables de la implementación de VBHC se propuso varias veces ( N = 5)[ 58 , 66 , 67 , 70 , 71 ]. Otra estrategia fue aumentar la conciencia de la implementación de VBHC mediante el uso de «campeones» ( N = 2), es decir, empleados que trabajan activamente en la promoción de VBHC [ 63 , 72 ]. La creación y mejora del liderazgo también se consideró esencial en la transformación a VBHC ( N = 1)[ 63 ]. Estos líderes deben demostrar un fuerte compromiso con la implementación y deben ser visibles para todos los proveedores de atención médica de primera línea.
Solo cinco estudios empíricos evaluaron las estrategias de implementación utilizadas para implementar los componentes de VBHC. Dos estudios cualitativos evaluaron las estrategias de implementación utilizadas para implementar «medir costos y resultados para cada paciente» y «organizar la atención en UIP», y encontraron que incluir representantes de los pacientes fue clave para aumentar la participación de los médicos [ 20 , 21 ]. Otros dos evaluaron las estrategias de implementación para «medir resultados y costos para cada paciente» [ 37 , 49 ]. Uno evaluó «la integración de la atención en instalaciones separadas» e informó que brindar educación a empleados y pacientes fue fundamental en la implementación de VBHC, la falta de concienciación y la falta de conocimiento ralentizan la implementación [ 7 ]. Otras estrategias de implementación que se propusieron para mejorar la implementación de este componente de VBHC en los mismos estudios fueron crear un liderazgo activo y dedicado, y establecer una asignación eficiente de recursos [ 21 ].
Discusión y conclusión
Hallazgos clave y contribución
Porter y Teisberg introdujeron el concepto de VBHC con el objetivo de aumentar el valor para el paciente, definido como la relación entre los resultados y los costos. Este artículo revisó la literatura académica sobre a) la conceptualización de VBHC en estudios empíricos y no empíricos sobre su implementación, b) la implementación de sus componentes y sus efectos, y c) las estrategias para implementar VBHC y sus efectos. El presente estudio arroja tres hallazgos principales, que se discuten a continuación.
En primer lugar, nuestra revisión identificó diferencias en la conceptualización de la VBHC y una alta variabilidad interpretativa. Algunos autores conceptualizaron el valor en la atención médica, sin considerar la VBHC como un concepto integral. Otros solo definieron los objetivos de la VBHC, es decir, aumentar el valor para el paciente y reducir los costos de atención médica. Estudios previos también revelaron que la VBHC a menudo se interpreta de manera diferente en los distintos hospitales y depende en gran medida de las decisiones locales [ 73 , 74 , 75 ].
Las diferencias en políticas y pagos entre países y dentro de ellos podrían contribuir a estas diversas conceptualizaciones, así como a las estrategias de implementación necesarias en relación con la atención basada en la comunidad (VBHC). En los sistemas de salud financiados con fondos públicos, por ejemplo, se hace mayor hincapié en estrategias que consideren la asignación equitativa de recursos limitados. Para acumular conocimiento, se requiere claridad conceptual para distinguirlo de otros conceptos aparentemente similares, así como para evaluar adecuadamente su validez de constructo [ 76 ].
En segundo lugar, este estudio encontró que los hospitales aparentemente no abordan la VBHC como una estrategia de gestión integral. Según la mayoría de los estudios, los hospitales implementan solo uno o dos componentes de la VBHC: «medir los resultados y los costos para cada paciente» y «organizar la atención en UIP», que se implementan con mayor frecuencia. Estos hallazgos, junto con el marcado aumento en el número de estudios en los últimos años, sugieren que la VBHC corre el riesgo de convertirse en una moda de gestión de la cual los hospitales eligen el componente que mejor se adapta a sus estrategias de gestión actuales. Esto conduce a una fragmentación de la VBHC y complica el estudio de la efectividad de la VBHC como estrategia. Por supuesto, esto también está asociado con la ambigüedad conceptual en el trabajo original de Porter y Teisberg [ 6 ] para empezar.
En tercer lugar, este estudio reveló que las estrategias de implementación rara vez se describían y se evaluaban aún menos. La educación es la estrategia mencionada con más frecuencia para implementar VBHC, tanto en la literatura empírica como en la no empírica, lo que coincide con investigaciones anteriores sobre estrategias de implementación en atención médica [ 77 ]. La atención limitada a las estrategias de implementación es desafortunada, ya que los estudios en gestión del cambio muestran inequívocamente que el proceso de cambio es un aspecto importante del cambio organizacional que explica su éxito o fracaso [ 78 ]. Esto nos lleva a concluir con un llamado a un enfoque interdisciplinario que integre los conocimientos de la atención médica y la comunidad de investigación en gestión más amplia, lo que amplía la argumentación en estudios anteriores que afirman que se necesita urgentemente un enfoque científico más amplio para VBHC [ 79 ].
Limitaciones
Las limitaciones del presente estudio se relacionan con los criterios de elegibilidad. En primer lugar, incluimos artículos que utilizaban explícitamente el término VBHC o Value-Based Care en el texto completo con una referencia explícita a Porter y Teisberg, ya que nuestro objetivo era hacer un inventario de los estudios que se basaban en su trabajo original. Por lo tanto, no se incluyeron estudios relevantes sobre conceptos relacionados, como el pago basado en el valor [ 80 ], el modelo per cápita [ 81 ] o la organización de atención responsable [ 82 , 83 ]. Además, en la fase de selección de título y resumen, encontramos que una gran cantidad de artículos utilizaban el término VBHC en sus palabras clave, título o resumen, mientras que el enfoque principal del estudio no era VBHC. Esto también subraya la observación anterior de que VBHC puede haberse convertido en un constructo paraguas con un alto nivel de variabilidad interpretativa [ 84 ].
En segundo lugar, incluimos únicamente artículos en inglés, lo que podría haber generado un sesgo por país. Por ejemplo, encontramos algunos estudios sobre VBHC en Läkartidningen, una revista médica sueca [ 85 , 86 , 87 ], que no incluimos porque estaban escritos en sueco.
Conclusiones
Este estudio demostró que la VBHC presenta una alta variabilidad interpretativa y se traduce de forma diferente en los entornos hospitalarios locales. Si bien la mayoría de los hospitales se apegan a las ideas de Porter y Teisberg e implementan mediciones de resultados, mediciones de costos de atención médica o UIP, la VBHC no se adopta como una estrategia integradora. Se necesita urgentemente una conceptualización común de la VBHC para lograr una comprensión compartida de su aplicación y distinguirla de otros conceptos más amplios. Además, esta revisión reveló que solo unos pocos estudios evalúan las estrategias de implementación. Estos hallazgos generalmente indican una falta de atención a los aspectos gerenciales de la implementación de la VBHC. Por lo tanto, la colaboración interdisciplinaria en futuras investigaciones sobre la efectividad de la implementación de la VBHC es fundamental.
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