Este artículo de opinión, nos pone alerta sobre el retiro de la ayuda de EE.UU. a los programas de salud mundial, que constituía como financiador externo aportante de un tercio del total de la ayuda. Entonces los gobiernos deben reemplazar esa financiación por una propia. La retirada repentina traerá trastornos con otros fondos sociales como la educación y la nutrición. Además las naciones europeas han incrementado su gasto militar por la defensa. Los países de ingreso bajos tienen además un alto servicio para el pago de intereses por la deuda externa de los mismos.
Kumanan Rasanathanun ∙ Maylene M Beltránc ∙ Alberta A Biritwum-Nyarkod ∙ Marcos S Blechere ∙ Marcos Dybulf ∙ Hajime Inoueg ∙ y cols.
Una era en la salud mundial, inaugurada en el año 2000 por la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas,1 ha pasado. En esta época se produjeron grandes aumentos del gasto interno en salud y en la asistencia oficial para el desarrollo de la salud.2 la creación de nuevas instituciones sanitarias mundiales, como el Fondo Mundial y Gavi, y los impresionantes avances en el control de la mortalidad infantil y las epidemias de enfermedades infecciosas.3
El repentino paso de esta era, desencadenado a principios de 2025 por las rápidas reducciones de la ayuda al desarrollo para la salud (por parte de Estados Unidos, Europa y otros grandes financiadores externos), ha exacerbado las presiones existentes sobre el gasto sanitario interno (que disminuyó entre 2021 y 2022 per cápita en todos los países por primera vez desde el año 20002) y condujo a dramáticos precipicios en la financiación de la salud.
Las limitaciones del financiamiento interno de la salud —el aumento de los costos del servicio de la deuda, el escaso crecimiento económico tras la pandemia de COVID-19 y la despriorización del gasto en salud con un mayor gasto militar— reducen la capacidad de los países para adaptarse a los cambios repentinos en el financiamiento externo, especialmente en los países de ingreso bajo, donde el gasto público en salud se ha estancado desde el año 2000.2 Con fuertes aumentos en los gastos del servicio de la deuda, más de 3.000 millones de personas viven ahora en países donde los gobiernos gastan más en el pago de la deuda que en salud o educación.4
El gasto interno es de suma importancia para la cobertura sanitaria, ya que la asistencia para el desarrollo destinada a la salud representa menos del 0,5% del gasto sanitario total a nivel mundial.2 Sin embargo, el apoyo externo ha desempeñado un papel crucial para programas, poblaciones y servicios específicos, en particular en los países de bajo ingreso y en las crisis humanitarias. La asistencia para el desarrollo destinada a la salud ya ha disminuido drásticamente, tras los grandes aumentos registrados durante la pandemia de COVID-19, e incluso antes,5 de US$84.000 millones en 2021 a US$65.000 millones en 2023.6 El pronóstico es ahora sombrío: solo Estados Unidos representó casi un tercio de la financiación sanitaria externa en 2023.
6La cuestión es si los países, que ya se han desviado de las metas de cobertura sanitaria universal de los Objetivos de Desarrollo Sostenible,7 pueden sortear estos precipicios de financiación de la salud para sostener los servicios de salud. La posibilidad de que se revierta el progreso logrado con tanto esfuerzo y el sufrimiento y la muerte a gran escala es una crisis grave.8 Para colmar estas brechas repentinas, los países pueden aspirar a aumentar los recursos internos y externos actuales, establecer y movilizar nuevas fuentes de financiamiento, aumentar la eficiencia, reasignar fondos, enfatizar la equidad en la prestación de servicios y adoptar innovaciones. La tarea es doble: abordar la crisis aguda y transformar los sistemas de salud para esta nueva era de la salud mundial. Ambas tareas tienen implicaciones en la forma en que los financiadores y socios externos brindan apoyo. Es necesario tomar medidas urgentes en relación con el financiamiento de transición, lo que incluye dar prioridad a un mayor financiamiento interno respaldado por préstamos en condiciones favorables y combinar donaciones con préstamos (en países que puedan respaldar un mayor endeudamiento). Sudáfrica ha propuesto otros 1.500 millones de dólares en el presupuesto nacional de salud durante los próximos años, en parte a través de aumentos de impuestos.9 Nigeria ha asignado 200 millones de dólares adicionales para la salud en el presupuesto del gobierno.10Los países también pueden establecer prioridades sanitarias específicas para colmar las carencias. En Tailandia, la financiación externa para la salud fue inferior al 0,4% en 2022.2 pero a principios de 2025 seguía apoyando programas para el VIH/SIDA y los refugiados en los campamentos fronterizos. El Gobierno de Tailandia está mitigando las graves consecuencias de la retirada de fondos y, a largo plazo, está tratando de reintegrar estos servicios en el sistema nacional de salud pública.11 Los países también deben abordar los abismos de financiamiento en sectores más allá de la salud, como la educación y la nutrición, que impulsan determinantes sociales clave.Los países de ingresos bajos tienen menos opciones para combatir las interrupciones generalizadas de los servicios, la pérdida de empleos y el debilitamiento de las cadenas de suministro y los sistemas de información sanitaria, en comparación con los países de ingresos altos y medianos. En Uganda, el Gobierno está ordenando la integración de los servicios de VIH/SIDA, tuberculosis, hepatitis B, hipertensión y diabetes en los servicios de rutina y racionalizando las funciones de los sistemas de salud para aumentar la eficiencia. Los asociados externos, incluidos los bancos de desarrollo, pueden ayudar revisando los canjes de deuda por salud (en los que los acreedores condonan la deuda nacional a cambio de una mayor inversión interna en salud12), asignando los fondos de asistencia externa restantes al presupuesto, y continuando con el apoyo técnico y el intercambio de conocimientos una vez que cese el apoyo financiero.13Los países pueden implementar reformas legales para facilitar la compra rápida de medicamentos dentro de los sistemas regulares de contratación pública, incluidos los mecanismos regionales, como el Fondo Rotatorio de la Organización Panamericana de la Salud.14 Los países también pueden identificar y apoyar a los promotores de las políticas para abogar por el aumento de las inversiones nacionales en servicios que antes eran financiados por fuentes externas.13 Las innovaciones en materia de financiación (por ejemplo, fiscalidad y seguros) y tecnológicas (por ejemplo, digitalización e inteligencia artificial) no son una panacea, pero pueden ayudar a movilizar recursos y mejorar la eficiencia y la equidad, si los gobiernos las gestionan sistemáticamente.
Los países pueden aprender unos de otros para los desafíos inmediatos y a largo plazo. Los asociados mundiales, como la OMS, pueden ayudar a documentar la forma en que los países están respondiendo a la crisis a corto plazo e identificar los imperativos a mediano plazo para la transformación de los sistemas de salud y el uso óptimo de la financiación externa continua, incluida la identificación de escenarios y opciones de política para aumentar los recursos internos y aumentar la eficiencia. Entre las esferas clave en las que los datos y las pruebas deben orientar la adopción de decisiones figuran el seguimiento de las corrientes financieras, la elaboración de datos sobre los costos de los programas, el establecimiento de criterios para el establecimiento de prioridades y la identificación de la duplicación y otras ineficiencias de los programas paralelos que pueden derivarse del apoyo externo.La escasa transparencia de los datos y la insuficiente información sobre qué fondos fluyen y qué servicios agravan la dificultad de movilizar recursos nacionales para responder a los cambios en la financiación externa. Es necesario mejorar la supervisión y la rendición de cuentas de la financiación tanto para los países como para los financiadores externos.15 A mediano plazo, es necesario reformar los actuales sistemas de datos y corrientes de información fragmentados para permitir la asignación de recursos internos y externos a nivel de todo el sistema a fin de satisfacer las necesidades de salud de la población de la manera más eficiente. Sudáfrica es un ejemplo de cómo se pueden vincular los datos financieros con los indicadores de ejecución para mejorar la rendición de cuentas financiera.16La nueva era de la salud mundial debe construirse rápidamente sin tratar simplemente de restaurar lo que fue. Ya era probable que la era anterior terminara en 2030: a pesar de las actuales reducciones sin precedentes, la asistencia para el desarrollo en materia de salud ya estaba disminuyendo en el período previo a 2030 y a la aprobación de los Objetivos de Desarrollo Sostenible. Los llamamientos en favor de un mayor liderazgo y control nacionales y regionales ya eran firmes, como se observa en el Programa de Lusaka.17
La revisión de la arquitectura de financiación de la salud mundial exige abordar las asimetrías de poder y las estructuras de incentivos desalineadas que han conducido a los actuales abismos financieros. Los países han avanzado en el programa de cobertura universal de salud en épocas anteriores de restricciones fiscales, y existe la posibilidad de un mayor apoyo Sur-Sur. Para minimizar el sufrimiento y la muerte en esta crisis, los países no tienen más remedio que ejercer más liderazgo y responsabilidad. Las instituciones mundiales de financiación de la salud y el desarrollo deben hacer frente a sus propios desafíos, adaptando sus modelos de financiación y funcionamiento, para apoyar firmemente a los países en ese sentido.
