Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad Isalud.
Este trabajo escrito para el blog pretende expresar un esquema integral de organización para la atención y el cuidado de estos pacientes complejos que constituyen el 5% del total de los pacientes atendidos, pero que implica en nuestra experiencia un 40% de los pacientes internados en la sala de cuidados moderados. Pero que en otros establecimientos supera el 50% de los internados en salas de medicina interna.
Los pacientes de edad avanzada, que tienen polipatologías, les tenemos que evitar o postergar su deterioro físico, cognitivo, debemos modificar en ellos la gestión de pacientes, es uno de los principales desafíos para los sistemas sanitarios del siglo XXI, debe modificarse el modelo asistencial para evitar internaciones, que sigan el tratamiento, que cumplan con los cambios en sus hábitos de vida, dotarlos de elementos que le permitan llevar adelante una vida social, que tengan pleno acceso a los medicamentos, que cuenten con una referencia en el equipo de salud, para ello entre muchas otras cosas debemos replantear que hacer con una obra social de jubilados y pensionados, puesto que todos los esfuerzos en llegar a una edad avanzada de la forma más saludable posible, su cobertura hasta los 65 años, que se jubila, haría un esfuerzo en prevención que «disfrutarían otros seguros de salud».
Para atender a estos pacientes tenemos que hacer acciones de asignarle no un gerontólogo, sino un complexólogo en equipo, que tengan acceso a la historia clínica, a la medicación, a los apoyos sociales, que permitan mejorar los cuidados y la prevención. Cuya remuneración esté vinculada con los resultados, con la mejora en los indicadores de su población a cargo. En este grupo de pacientes las decisiones ya no se toman en busca de la «cura» de la enfermedad sino en los objetivos de mejorar la calidad de vida, aliviar los síntomas, recuperar la capacidad física en la medida de lo posible y lograr la postergación de la discapacidad. Estos pacientes son lo más frecuente en la práctica clínica. Requerirá una atención centrada en el paciente. Las enfermedades individuales dominan la prestación de servicios, la investigación y la educación médica, pero las personas con multimorbilidad requieren y necesitan un enfoque distinto, con una coordinación e integración que naturalmente el sistema no posee.
Los pacientes de este grupo cada vez más numeroso, se beneficiarán con enfoques más personalizados. Es dable esperar que modelos específicamente diseñados y personalizados para mejorar la gestión de enfermedades múltiples ayudarán a frenar el crecimiento exponencial de demandas de atención y de los costos asociados que estas imponen. Transformando los sistemas sanitarios de reactivos y fragmentados, centrados en el cuidado especializado, en sistemas más dinámicos y coordinados de atención. Además de los problemas en múltiples áreas de salud, requiere resolver problemas sociales, psicológicos y cognitivos. Estos pacientes tienen una peor calidad de vida, una mayor utilización de los esquemas tradicionales de atención no preparados para cuidados integrales y longitudinales.
La prevención cuesta pero es eficaz y debe empezar lo más tempranamente posible, pero alguien que invierte en esto debe ser premiado. Estos aspectos también competen a la prevención toda, desde la primaria hasta la cuaternaria. Mejorar la accesibilidad. Enseñarle al paciente que lo mejor no es estar internado, sino en su casa, intensificar los cuidados domiciliarios, la adecuación de los hogares, la formación de cuidadores y enfermeros.
Los emergentólogos que integrarán este programa deben estar instruidos de cual es el objetivo de oro para estos pacientes, tienen que tener acceso a la historia clínica electrónica, para tener los datos y no repetir estudios innecesarios. tienen que tener pautas de alarma. saber como proceder con esos pacientes.
El programa debe evaluar las condiciones de la persona, en un estudio de ingreso que evalúe el estadio de la enfermedad, concilie medicación y expectativa del paciente. Esto inicialmente puede incrementar la demanda, y se debe elaborar un contrato equilibrado que no estimule la sobre prestación, ni que tampoco limite las pesquisas, Cuidando no medicalizar la vida a los pacientes.
Formar equipos de gestión clínica, que tengan internistas, enfermeros, kinesiólogos y psiquiatras y otros especialistas si necesitan, los pacientes. La conformación es opinable y debe ser liderada por el especialista case manager, que no podrá tener más de 250 pacientes a su cargo, dependiendo el requerimiento de visitas por semana en domicilio y en consultorio. llevando todos los datos en plataforma electrónica, para poder tener un cuidado continuo. Inclusive si los pacientes están alojados en establecimientos asilares. No importa que tengan un médico allí, porque la responsabilidad es de este equipo.
Existen muchas necesidades de atención insatisfechas en los pacientes, porque no consideran a los pacientes como un todo, en darles tiempo, en no hacer cambios salvo que las condiciones lo ameriten. El tiempo, la atención personalizada y la comunicación con los equipos de atención y los pacientes son elementos sustanciales para incluir en este programa de atención. Los especialistas deben reconvertirse en sus conocimientos y en la aplicación de las conductas, con experiencia en las respuestas de organismos ya afectados. Es importante que los pacientes pueden realizar una autoevaluación de lo que les pasa, pensando en el bien – estar .
Un programa como este requiere un sistema de decisiones basados en la evidencia y la información, tiene su foco en la población, en la prevención, pone el énfasis en la calidad del cuidado y los apoyos concurrentes en lo social, tener flexibilidad, escalabilidad y adaptabilidad. Se debe contar con un listado de procesos adecuados a las necesidades de los pacientes, pero siempre haciendo un uso racional. Que la disponibilidad no genere demanda inducida. Porque esto debe afectar la sostenibilidad de cualquier plan. Siempre recordar palabras de Upshur REG (2007) lo que es bueno para la enfermedad puede no ser bueno para el paciente.
La polipatología implica diferentes y variadas expresiones fenotípicas en los órganos blancos que construyen la multimorbilidad, que no es lo mismo que comorbilidad, La definición de comorbilidad fue propuesto inicialmente por Feinstein en 1970, que originalmente lo definía como una entidad adicional distinta, que existe o emerge en el curso clínico de un paciente con una enfermedad primaria. La comorbilidad se refiere a una condición crónica que ocurre además de otra condición crónica índice.
La multimorbilidad (también denominada múltiples afecciones a largo plazo, MLTC) es la combinación de la enfermedad crónica con al menos otra enfermedad o factor biopsicosocial o factor de riesgo asociado, es decir, como la coexistencia de dos o más enfermedades crónicas, en las que ninguna es inherentemente más central que las otras. La expresión de la multimorbilidad cambia con el tiempo y los tratamientos, cuando algunas correcciones afectan el sueño, el filtrado glomerular, la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, el ánimo, la iniciativa,
Esta distinción, entonces, no es solo una cuestión terminológica, ya que el lenguaje no solo describe el mundo, sino que también moldea nuestra experiencia de él.
Los estudios han demostrado que la multimorbilidad se asocia a mayores tasas de ingresos hospitalarios, esto genera no solo en el paciente sino con su familia, múltiples interacciones hospitalarias con prolongación de la internación y una tendencia a estar menos preocupados si el paciente esta internado que en su casa. El miedo a que ocurra «algo» con el paciente, genera preferencia porque el paciente este internado o asilado. Cada vez en mayor proporción.
Lo complejo de este planteo es definir la población objetivo y poder disponer de recursos de cuidado y sostén que a lo largo del año, sean beneficiosos para los pacientes, eficientes para el sistema de salud y atractivos contractualmente para encontrar el recurso humano necesario, que debe estar integrado, que lo más importante son la historia clínica electrónica, el medio social familiar y el team manager de casos (internista, enfermera, kinesiólogo y otros). La eficiencia para el sistema de salud esta en la reducción de internaciones por mejoras en el cuidado, y la disminución del gasto en servicios de asistencia. El beneficio para el usuario que puede estar más tiempo en su núcleo familiar, con su entorno, con los estímulos que lo hacen sentir vivos sus recuerdos.
La características de la población debe ser a través de índices ponderados. Porque la ponderación hace un buen comienzo para diseñar el cuidado y establecer la carga laboral promedio de médicos, enfermeras y kinesiólogos. El índice que más se utiliza es el índice de comorbilidad de Charlson. Que tiene diferentes versiones que se diferencian por el número de afecciones utilizadas.
Los resultados en la mejora del cuidado pueden medirse con indicadores vinculados a las tasas de utilización del sistema combinado con una ponderación del paciente y la familia por separado, para que se incorpore la percepción del paciente, como un indicador más de percepción, y observar como en algunos grupos que otros, el vínculo con el equipo es más estrecho. por situaciones vinculadas con la respuesta, la presencia, la empatía y los resultados en situaciones de stress porque abren un campo de tolerancia fundada en la experiencia positiva, porque se intercambian con los pacientes bienes de confianza.
Las mejoras logradas con estos modelos de cuidados solo se observan desde una visión holística e integrada, que la generación de valor este puesta con acento en la mejora de la calidad de vida, autonomía, independencia, sin dolor, con mejor vinculación con su entorno, con la recuperación de algunas iniciativas y pequeños desafíos. Si pensamos o pretendemos que bajen los costos, esto dependerá del momento que se instale la intervención plenamente en la historia natural de las enfermedades que aquejan la paciente. Puesto que siempre, el mayor gasto en salud ocurrirá en el último año de la vida de una persona. Lo que quiere señalar que el modelo de cuidado debe instalarse en función de las respuestas, las prioridades y asegurar buenas transiciones entre los niveles de cuidado. Existen interacciones complejas entre las distintas condiciones que padece el paciente que el impacto o lo que se quiere lograr es muy difícil de establecer desde un principio. Las propuestas deben ser realistas y no excesivamente optimistas, el individuo debe entender que las mejoras serán leves, probablemente progresivas, con la importancia de no requerir internaciones o estar en una institución. Los pacientes que recuperan movilidad, que son rodeados de afecto, que tienen un rapport adecuado con el equipo tratante tienen más posibilidades de éxito.
Existe un grupo de estos pacientes que son los multivasculares, que generan un desafío distinto, porque si bien la fisiopatología es compartida los impactos se expresan de forma distinta. No debiéramos considerar en este grupo los pacientes de forma habitual y deben ser abordados en forma multidisciplinaria, porque los tiempos apremian y las amputaciones están a la vista.
Este importante y creciente desafío para la atención médica, si no se aborda se convertirá en un problema de salud pública muy grave, por lo tanto, en la escala macro, se requiere un ambiente político positivo para dar contención y reconducción de los servicios de atención, para orientarlos hacia los requerimientos de los pacientes con afecciones crónicas, de conformación de equipos, colaboración intersectorial, integración de políticas, sostenibilidad financiera, desarrollo de recursos humanos con estas habilidades y un contexto en la emergencia, hospital y atención domiciliaria adecuado a la atención de estos pacientes. La mejora en la continuidad y la coordinación de la atención en los pacientes con multimorbilidad son un objetivo estratégico de los sistemas de salud actuales. Que implica tener una sistema de atención primaria de la salud muy sólido.
