Joachim P. Sturmberg 1, 2, ✉ , Saadi Taher 3
Sturmberg JP, Taher S. What We Mean By ‘Values in Healthcare’: The Importance of Reaching a Consensus. Cureus. 2025 Feb 15;17(2):e79034. doi: 10.7759/cureus.79034. PMID: 40099055; PMCID: PMC11912069.
Abstract
El concepto de «valores» en la atención médica es objeto de amplio debate, sin una definición universal a pesar de su papel central en la reforma del sistema de salud. Este documento no busca definir el valor de forma estricta, sino estimular un debate generador entre las partes interesadas. Utilizando un marco de pensamiento sistémico, exploramos cuatro perspectivas clave: la naturaleza subjetiva y valórica del «valor», la influencia de los intereses financieros, el papel de los valores personales en la configuración de la atención y el potencial de un marco de valores compartido y centrado en el ser humano. Al destacar las diversas y a menudo contradictorias interpretaciones del valor, fomentamos un diálogo inclusivo para guiar el desarrollo de sistemas de salud equitativos, centrados en el paciente y sostenibles, que beneficien a las partes interesadas individuales y a la sociedad en su conjunto.
Palabras clave: ciencia de la complejidad, pensamiento complejo, ética y profesionalismo, financiación de la atención sanitaria, política y economía de la salud, política del sistema de salud, rediseño del sistema de salud, filosofía de la medicina, medicina basada en valores, valores.
Editorial
Valores en la atención sanitaria: la importancia de alcanzar un consenso
Los valores en la atención médica han resurgido como la nueva palabra de moda entre quienes participan en la reforma del sistema de salud. Sin embargo, el concepto de valor en la atención médica no es nuevo. En 1908, William Mayo lo expresó así: «El único interés a considerar es el mejor interés del paciente, y para que los enfermos se beneficien del avance del conocimiento, es necesaria la unión de fuerzas» [ 1 ]. Sugirió que el valor de la atención médica surge de una comprensión compartida y del esfuerzo colaborativo de todos los involucrados en la prestación de la atención.
El término «atención médica basada en el valor» carece de una definición universalmente aceptada, y no existe consenso sobre el verdadero significado de «valor» en salud [ 2 , 3 ]. En este ensayo, buscamos fomentar el diálogo entre todos los actores del sistema de salud para considerar el concepto de «valor» desde cuatro perspectivas distintas. En primer lugar, destacamos las complejidades inherentes al término «valor», ya que está en sí mismo «problemáticamente cargado de valor» con juicios subjetivos y sesgos. Esto permite que las partes interesadas lo exploten para promover sus intereses económicos en detrimento de los esfuerzos colaborativos para impulsar el sistema de salud en su conjunto y lograr resultados que satisfagan las necesidades de sus pacientes. A continuación, exploramos cómo la perspectiva del interés económico ha moldeado el debate sobre la «atención médica basada en el valor» (principalmente en EE. UU.). Examinamos los complejos factores subyacentes y analizamos sus amplias implicaciones para la organización y la prestación de la atención médica. La sección final ilustra cómo la adopción de un marco de valor compartido centrado en el ser humano puede generar resultados de atención de alta calidad centrados en el paciente, así como prácticas empresariales sostenibles.
Nuestro ensayo tiene tres objetivos: uno, elaborar la naturaleza sistémica del sistema de salud; dos, destacar las interdependencias entre las apreciaciones de las partes interesadas que dan forma a los diversos marcos de «valores en la atención médica/sistemas de atención médica» y, por último, enfatizar que un sistema de salud perfectamente integrado se basa en una comprensión común del propósito basado en valores compartidos.
Parte 1: Un discurso filosófico
Los múltiples significados de «valor»
La noción de «valor» se cuestiona con razón, ya que existen numerosas definiciones diferentes que se agrupan en torno a dos grandes marcos: los negocios y el humanismo (Tabla 1 ). En los negocios y la economía, «valor» se refiere a la eficiencia, invariablemente relacionada con los conceptos de rentabilidad de la inversión y beneficios. La perspectiva humanista puede dividirse en un ámbito ético de reflexión personal —en particular, atributos intrínsecos de autonomía, autenticidad, benevolencia, respeto y resiliencia— y un ámbito social de eficacia colaborativa —centrado en la colaboración, el compromiso, la equidad, la resiliencia, el respeto y la sostenibilidad [ 4-9 ] .
Tabla 1. Valores asociados a un marco empresarial y de valores humanísticos.
| Dominios | Valores asociados |
| Valores en el marco empresarial (enfoque en la eficiencia) | |
| Negocio | Retorno de la inversión (ROI) |
| Ganancia | |
| Ciencias económicas | Productos |
| Servicios | |
| Clientes | |
| Empleadores | |
| Mercados | |
| Valores en el marco humanístico | |
| Dominio ético | |
| Apreciación personal | Valores intrínsecos (autonomía, autenticidad, benevolencia, resiliencia, respeto) |
| Responsabilidad | |
| Equidad | |
| Sabiduría | |
| Eficacia | Grupos sociales y societarios (colaboración, compromiso, equidad, resiliencia, respeto, sostenibilidad) |
| Cultura y significado | |
| Religión | |
Marcos mentales
Los marcos mentales definen nuestras diversas visiones del mundo, las cuales, a su vez, determinan nuestras preferencias de valores, como el enfoque en el dinero, el poder y el control, la atención plena o las responsabilidades sociales [ 10 ]. Definen los límites dentro de los cuales pensamos predominantemente sobre un problema, lo que afecta nuestra forma de abordarlo y visualizar soluciones. Deben ser coherentes con el marco para evitar la disonancia cognitiva y, por consiguiente, la incomodidad o la angustia [ 10 ].
De igual importancia es la distinción entre «atención sanitaria» y «asistencia sanitaria» (aunque a menudo se usan como sinónimos). La atención sanitaria se refiere a las actividades implicadas en la atención de las quejas y necesidades de los pacientes, mientras que la atención sanitaria (en el sentido de sistema sanitario) se refiere a los diversos ámbitos estructurales (políticas, infraestructura física, profesionales sanitarios) necesarios para atender a las personas y las poblaciones [ 11 ].
Si bien estos marcos reflejan las prerrogativas específicas de cada actor, el sistema de salud en su conjunto abarca todas estas perspectivas. Para que el sistema funcione de forma perfectamente integrada —un requisito previo para lograr los resultados de salud deseados por los pacientes—, requiere una propuesta de valor mutuamente acordada que garantice su funcionamiento eficaz, eficiente y equitativo en beneficio de la sociedad en su conjunto [ 12 , 13 ].
Nuestra suposición
La atención sanitaria produce un beneficio de «bien común» para la sociedad, cuyo valor supera la suma de las recompensas individuales, tanto financieras como personales. Fundamentalmente, basándose en principios básicos, los valores inherentes a la atención sanitaria están interconectados y, por lo tanto, son inseparables; es decir, son, por definición, sistémicos, y no son ni buenos ni malos, ni correctos ni incorrectos.
Cómo lograr un beneficio común para la sociedad sigue siendo una incógnita. No tenemos preferencia por cómo se organiza la atención sanitaria, ya sea en estructuras privadas, sin ánimo de lucro o públicas, siempre que las modalidades elegidas logren el objetivo de bien común deseado.
Una comprensión sistémica del ‘sistema de salud’
Capra destacó una distinción fundamental en los enfoques de resolución de problemas, contrastando un marco reductivo con uno sistémico. El enfoque reductivo o autoafirmativo implica un pensamiento racional, analítico, lineal y reduccionista, que enfatiza la expansión, la competencia, la dominación y los valores cuantitativos. Por el contrario, el enfoque sistémico o integrativo implica un pensamiento intuitivo, sintetizado, no lineal y holístico, centrado en la conservación, la cooperación, la colaboración y los valores cualitativos [ 14 ]. Para evitar confusiones conceptuales, primero aclararemos brevemente las definiciones de sistemas en la «ciencia de sistemas» y sus características clave (puede encontrarse una discusión más detallada aquí [ 13 ]).
Las características definitorias de un sistema
Un sistema se define como un todo que no puede dividirse en partes independientes. En un sistema, las partes están interconectadas y son interdependientes, lo que a su vez significa que el comportamiento de cada parte depende del comportamiento de las demás; ninguna parte tiene un comportamiento independiente. Dado que las partes están interconectadas y son interdependientes, existen múltiples vías que explican la dinámica emergente del sistema [ 15 ].
Además, todo sistema siempre forma parte de un suprasistema mayor, a la vez que está compuesto por varios subsistemas. El funcionamiento de un sistema exige que cada parte, independientemente de su propósito específico, alinee su comportamiento para respaldar al sistema en su conjunto.
La característica más importante de un sistema es que las propiedades del todo no se presentan en sus partes. Comprender una parte del sistema (mediante los enfoques reduccionistas tradicionales) no proporciona información sobre cómo funciona el sistema como un todo ni cómo funciona en su contexto particular. Finalmente, los sistemas cuyo comportamiento se ve alterado por sus dinámicas interdependientes presentan comportamientos emergentes, y se denominan sistemas complejos adaptativos (SCA) [ 13 ].
Visualizando un sistema adaptativo complejo
La naturaleza y la dinámica de un CAS son mucho más fáciles de apreciar visualmente, por ejemplo, a través de la metáfora de un vórtice (Figura 1 ). Esta metáfora ilustra las propiedades clave de un sistema: para que surja un vórtice, requiere un punto focal (= propósito), tiene una estructura flexible (= la interconexión entre sus componentes) que se mantiene mediante sus flujos de información ascendentes y descendentes (= la interdependencia de las respuestas en función de lo que hacen otros componentes). Estos atributos hacen que un vórtice sea inherentemente robusto a las perturbaciones. Mientras el sistema mantenga su punto focal (= se adhiera a su propósito), se reestabilizará después de una perturbación, volviendo a un estado cercano a su original [ 13 ].
Las organizaciones son sistemas estratificados funcionales construidos socialmente
El sistema de salud, como todos los demás sistemas que implican la participación humana, es un sistema organizacional construido socialmente [ 16 ]. Según Morin, la organización [como proceso] “une elementos en relaciones que así se convierten en componentes de un todo… con cualidades desconocidas para estos componentes fuera de la estructura”, por lo tanto, la “conexión” de las partes que constituyen una organización [como estructura] da lugar a su complejidad [ 17 ]. La fuerza impulsora de la organización [el proceso] surge de lograr un propósito deseado: en este caso, mejorar la salud de las personas. Esto requiere una forma colaborativa de trabajar juntos en todas sus escalas organizacionales y permanecer enfocado en lo que se necesita lograr. Dicho de otra manera, la organización tiene que funcionar sin problemas como un todo dentro y entre sus capas organizacionales para realizar su propósito [ 13 ].
La compleja naturaleza adaptativa de una organización emerge a medida que evoluciona. Las organizaciones suelen comenzar como un proyecto unipersonal, donde una sola persona inicia una empresa y pronto requiere ayuda. Inicialmente, los nuevos miembros comprenden claramente el propósito de la organización y colaboran con facilidad para alcanzar sus objetivos. A medida que la organización crece, inevitablemente debe crear unidades funcionales para gestionar dominios específicos, lo que resulta en una estratificación funcional de la organización. Estas capas funcionales, por alguna forma de necesidad, suelen definir sus propios propósitos, lo que les hace perder de vista el propósito general de la organización. Esto, a su vez, conduce a un desajuste en los flujos de información y a la aparición de comportamientos disfuncionales: quienes realizan el trabajo de primera línea ya no tienen la comprensión inequívoca necesaria de «cómo hacer qué» [ 12 ].
Todos los sistemas organizacionales están perfectamente diseñados para obtener los resultados que obtienen
Puede parecer un cliché; sin embargo, las ciencias de sistemas nos han demostrado cómo la estructura (interconexión) y la función (interdependencias) de un sistema logran los resultados para los que están diseñadas. Otro factor crucial para el funcionamiento del sistema es el contexto: el logro de los resultados deseados variará necesariamente en función de las limitaciones del entorno [ 18 , 19 ].
Fundamentalmente, el fracaso organizacional se deriva de la falta de apreciación y utilización de la interdependencia y las vías variables entre las partes de una organización, lo que resulta en dinámicas disfuncionales. Estas disfunciones surgen con frecuencia de esfuerzos de mejora centrados en mejorar una parte sin considerar debidamente sus efectos en el resto del sistema [ 16 ].
Parte 2: Valores y sistema de salud
En la literatura, el «aumento del valor» suele equipararse con la mejora de la calidad. Sin embargo, argumentamos que esto es un malentendido, ya que los valores de cada uno determinan el tipo de calidad que se busca alcanzar. Estas diferencias son evidentes en los debates sobre valores entre las perspectivas de Berwick y Porter.
El ‘movimiento del valor’
Ya en 1992, Berwick articuló que el valor de la atención médica proviene de una organización sistémica de la atención [ 20 ]. Enfatizó que comprender el propósito de la atención médica es primordial: sin un propósito, no hay sistema. Berwick ve claramente que el propósito de la atención médica es preservar, restaurar y mejorar la salud de nuestros pacientes [ 21 ]. Una perspectiva sistémica implica que la atención médica se extiende más allá de los estrechos límites de la atención médica para incluir una amplia gama de servicios externos, que abarcan desde la educación preescolar hasta la asistencia social y el entorno laboral. Berwick coloca las necesidades del paciente en el centro de la atención y enfatiza el rol del liderazgo en la atención médica como facilitador de la prestación de servicios que abarca todas las necesidades de atención [ 20 ].
Lograr un rediseño del sistema de salud (estadounidense) basado en valores es un desafío, que surge fundamentalmente de la comprensión del valor empresarial y de las ganancias, arraigada en su cultura. Berwick promueve diversas estrategias que podrían transformar los valores que definen el propósito de un sistema de salud rediseñado. Esto requiere un liderazgo transformador que, entre otras cosas, permita la creación de una voz comunitaria que articule las necesidades de atención médica tal como se experimentan, amplíe nuestro conocimiento para que coincida con nuestro propósito, inicie un proceso de planificación de la atención médica basado en la comunidad, alinee la financiación con el propósito del sistema e impulse un aumento de la inversión en formación en todos los ámbitos [ 20 ].
Porter define el valor como el logro de «resultados que importan a los pacientes» en relación con los costos. Para lograr esto, propone seis pasos: organizarse en torno a la condición médica de los pacientes en lugar de la especialidad médica de los médicos, medir los costos y los resultados para cada paciente, desarrollar precios agrupados para el ciclo de atención completo, integrar la atención en instalaciones separadas, expandir el alcance geográfico y construir una plataforma de TI habilitadora [ 22 ]. Estos cambios, sin duda, son parte de la consecución de valor; sin embargo, implican tanto cambios de actitudes individuales como cambios estructurales en los estilos de trabajo y la infraestructura del lugar de trabajo. Aunque necesarios para mejorar el «componente instrumental de la atención», de ninguna manera son una garantía para lograr los «resultados que importan a los pacientes»; eso requiere definir a priori qué «le importa a este paciente» bajo mi cuidado [ 23 ].
Porter define además el valor del paciente como el resultado de la experiencia del ciclo de atención, como el estado de salud alcanzado; el tiempo, las complicaciones y el sufrimiento que conlleva la atención; y la sostenibilidad de los beneficios obtenidos; y sugiere medir el valor en términos del estado funcional alcanzado [ 24 ]. Si bien el estado de salud funcional puede medirse de forma estandarizada, esto no equivale en absoluto a los «resultados que importan a este paciente». Los resultados que importan son muy sensibles al contexto, y lo que en una situación puede ser un mal resultado puede ser excelente en otra.
El movimiento del valor ha creado una fórmula -en nuestra opinión bastante simplista- para determinar el valor:
La fórmula parece clara, pero asume que sus variables pueden definirse y medirse con fiabilidad y, por lo tanto, tratarse como independientes del valor y del contexto. Sin embargo, como destacó el economista de la salud Reinhardt, la calidad (o los resultados en la atención médica) suele tener múltiples dimensiones y, por lo tanto, no puede reducirse a una sola variable. Un problema aún más fundamental es la relación entre el coste y el valor; como señaló Reinhardt, «el valor de una cosa no tiene nada que ver con el coste de su producción» [ 25 , 26 ].
Organizaciones como la OCDE abordan la atención médica desde una perspectiva de valores económicos, centrándose en preguntas como cuánto cuesta brindar atención y quién debería asumir esos costos. El pensamiento de contención de costos conduce a soluciones burocráticas como la gestión del rendimiento institucional, los sistemas de pago grupal relacionados con el diagnóstico y el análisis de costo-efectividad de los servicios [ 27 ] que se interponen en el camino de «entregar lo que importa». Además, la teoría económica considera la asignación de recursos no solo como un gasto/costo sino también como una inversión, una noción firmemente apoyada por los principales pensadores médicos y económicos [ 28 , 29 ]. Estas inversiones conducen a beneficios sociales más amplios [ 30 , 31 ] y, por lo tanto, benefician la productividad general y el bienestar de las comunidades/países, un punto que se pierde en la estrecha narrativa económica-céntrica de costo-beneficio. Cada vez hay más evidencia que sugiere que el enfoque excesivo en valores económicos «estrechos» puede conducir a una calidad de atención reducida y peores resultados para los pacientes [ 32 , 33 ].
El Panel de Expertos de la Comisión Europea sobre Maneras Eficaces de Invertir en Salud ha adoptado un enfoque muy diferente para definir el valor en la atención médica, basado en el principio de solidaridad. Consideran el valor como un valor en sí mismo y como un principio estructurante para la prestación y organización de la atención médica. Su definición más amplia enmarca la «atención médica basada en el valor (AVB) como un concepto integral construido sobre cuatro pilares de valor: atención apropiada para lograr los objetivos personales de los pacientes (valor personal), logro de los mejores resultados posibles con los recursos disponibles (valor técnico), distribución equitativa de recursos entre todos los grupos de pacientes (valor asignativo) y contribución de la atención médica a la participación social y la conectividad (valor social)» [ 2 ]. Estas perspectivas se alinean estrechamente con las expresadas por el informe de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina sobre ‘Cruzando el abismo de la calidad global: mejorando la atención médica en todo el mundo’ [ 34 ].
Valor del sistema de salud
Los sistemas organizacionales surgen de un propósito bien definido y bien comprendido. Para funcionar como un sistema perfectamente integrado, requieren un conjunto de valores compartidos o valores fundamentales. El propósito y los valores están estrechamente vinculados y, por lo tanto, deben, a priori, ser considerados y acordados por todos sus miembros [ 13 ].
Para una organización, los valores fundamentales son fundamentales. Permanecen inalterados en un entorno cambiante y constituyen la base para la resolución de problemas y conflictos emergentes. Las soluciones a un problema que sean mejores que una curita deben estar tan alineadas con el propósito del sistema como los valores fundamentales. Solo así mejorarán el funcionamiento de todos, es decir, la organización en su conjunto [ 16 ].
Llegando a los valores fundamentales
Definir los valores fundamentales no es nada sencillo. Como han señalado Collins y Porras [ 35 ], estos tienen una dimensión tanto personal como grupal. Debemos reconocer que, como individuos, tenemos un conjunto de valores que enmarcan nuestra visión del mundo y, por lo tanto, determinan cómo nos comportamos en la vida y el trabajo [ 10 ].
Para que una organización se convierta en una entidad duradera, Collins y Porras sugieren que la organización en su conjunto contemple tres preguntas para definir sus valores fundamentales:
En primer lugar, ¿seguirán siendo válidos dentro de cien años?, en segundo lugar, ¿los conservaría incluso si obstaculizaran la ventaja competitiva?, y en tercer lugar, ¿cuáles son los valores que incorporaría a una organización independientemente de su industria específica?
Valores fundamentales en un sistema de salud de múltiples partes interesadas
El sistema de salud es un sistema multisectorial, donde cada parte contribuye al conjunto de forma única. Sin embargo, cada parte interesada, al ser un sistema en sí misma, también tiene una perspectiva innata sobre lo que considera su propósito y, por lo tanto, lo que valora.
Para lograr un sistema de salud adaptativo complejo y funcional, todas las partes interesadas deben concordar en última instancia el propósito y los valores del sistema, o como afirmó Deming [ 36 ]: Sin un objetivo, no hay sistema. Esto requiere un liderazgo visionario que facilite este proceso con un compromiso firme de recordar a las partes interesadas los efectos interdependientes de sus perspectivas. Si bien es importante reconocer que las perspectivas empresariales, económicas, sociales y éticas coexisten dentro del sistema de salud, es igualmente importante enfatizar que solo una perspectiva común configura las prioridades del sistema de salud, como el acceso a la atención médica, los flujos de ingresos y las ganancias, los entornos de atención, la prestación de servicios de salud, la salud de la población, la asignación de recursos, y la equidad y la justicia.
La Figura 2 ilustra la estratificación funcional del sistema de salud dentro del marco del vórtice. Transmite claramente a todos los actores que son solo subsistemas del sistema de salud en su conjunto y que deben adaptar su propio propósito y valores para alinearse con el propósito general y los valores fundamentales del sistema de salud.
El efecto de los valores en el sistema de salud
Dado que las organizaciones son, en sentido estricto, sistemas adaptativos complejos [ 16 , 37 , 38 ], no podemos determinar a priori cuáles de los múltiples dominios, o qué factor específico, configuran un sistema de salud. Sin embargo, al analizar un sistema de salud de forma retrospectiva —comenzando por los resultados que produce— podemos revelar interdependencias clave y sus consecuencias, y así identificar los atributos de valor subyacentes de un sistema (Figura 3 ).
Identificamos cuatro orientaciones del sistema de salud. Es importante destacar que los atributos subyacentes de cada orientación se presentan en un continuo y no deben considerarse inadvertidamente privilegiados o deterministas. Sin embargo, es evidente que el grado de orientación influye en las interacciones con otros atributos, y que estas interacciones, en última instancia, conducen a los logros del sistema. Los discursos contemporáneos se centran en el financiamiento y la estabilidad financiera del sistema de salud; por lo tanto, utilizamos esto como punto de partida para nuestro análisis.
Sistemas de pago y atributos profesionales
Los distintos sistemas de pago se alinean con atributos profesionales particulares, especialmente en términos de cómo los profesionales afrontan la incertidumbre, su enfoque clínico y la importancia que le dan a la remuneración.
(a) Los modelos de pago por servicio (F4S), por ejemplo, tienden a atraer a profesionales que prefieren un enfoque más específico en disciplinas específicas. Este enfoque minimiza la incertidumbre y, a menudo, garantiza mayores ingresos [ 42-45 ] .
(b) Pagos basados en resultados y práctica generalista: Por el contrario, los modelos de pago basados en resultados son más adecuados para profesionales que se sienten cómodos gestionando las incertidumbres inherentes a la práctica no diferenciada, como los generalistas. Estos profesionales suelen priorizar la remuneración y los resultados más amplios centrados en el paciente [ 43 , 46 ].
(c) Complejidad y carga cognitiva: Un factor que a menudo se pasa por alto es la relación entre las características profesionales y la complejidad del trabajo clínico. Los especialistas, con su práctica centrada en la enfermedad, enfrentan una carga cognitiva significativamente menor en comparación con los médicos generalistas, quienes gestionan una gama más amplia de presentaciones patológicas y brindan atención integral a la persona [ 46-48 ] .
(d) Impacto en el síndrome de burnout: Esta diferencia en la carga de trabajo cognitivo puede tener profundas implicaciones para el bienestar profesional. La mayor complejidad asociada a la práctica generalista aumenta el riesgo de burnout profesional, un desafío que requiere atención sistémica [ 47 , 49 ].
Orientación del sistema de salud y enfoque financiero
Los sistemas de salud suelen orientarse por sus modelos financieros, que incluyen el pago por servicio (F4S), la capitación o pago a través de grupos relacionados con el diagnóstico (GRD), el pago por rendimiento (P4P) y los pagos basados en resultados. Cada uno de estos modelos determina cómo se organiza, se presta y se evalúa la atención [ 44 ].
Consecuencias de los modelos financieros
La adopción de cualquiera de estos sistemas de pago tiene consecuencias tanto intencionadas como imprevistas. Por ejemplo, si bien el pago por servicio incentiva el volumen de servicios, puede conducir a una atención fragmentada. De igual manera, los pagos basados en resultados fomentan una atención integral, pero pueden imponer cargas cognitivas y administrativas adicionales a los profesionales sanitarios [ 43 ].
(a) Perspectivas organizacionales: El propósito, los objetivos, los valores y las reglas simples (u operativas) determinan el comportamiento y los resultados de un sistema. Cada uno de estos sistemas de pago cuenta con la preferencia de grupos de interés y lo impulsa, ya sean profesionales, aseguradoras/burócratas o pacientes [ 44 ].
(b) Finalidad de los sistemas de pago por servicio: El modelo F4S se centra principalmente en identificar enfermedades y tratar preferentemente aquellas que pueden curarse. Este enfoque incentiva el volumen de atención, pero puede pasar por alto los aspectos más generales de la atención al paciente.
(c) Capitación y contención de costos: En comparación, la capitación y los sistemas de pago por ingresos (DRG), junto con los sistemas de pago P4P, priorizan la contención de costos. Estos modelos suelen priorizar el tratamiento de pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de la atención o la adhesión a esquemas de gestión predefinidos, lo que puede limitar la flexibilidad en la prestación de la atención.
(d) Modelos orientados a resultados: Los sistemas de pago orientados a resultados adoptan un enfoque diferente, al enfatizar la importancia de comprender las enfermedades de los pacientes. Estos sistemas fomentan la colaboración para lograr resultados de calidad de vida definidos por la persona, alineando la atención con sus necesidades y valores individuales.
(e) Valores subyacentes a los sistemas de pago: Por lo tanto, los valores subyacentes a la orientación F4S, capitación/DRG y P4P difieren notablemente. El primero se compone principalmente de valores empresariales/económicos y atrae preferentemente a profesionales cuyos valores personales se alinean firmemente con la autonomía, la excelencia y la competitividad, mientras que el segundo se centra principalmente en profesionales del ámbito ético y social y atrae preferentemente a profesionales cuyos valores personales se alinean firmemente con el altruismo, la equidad y la justicia.
Las diferencias clave entre los modelos de pago y sus impactos se resumen en la Tabla 2 .
Tabla 2. Comparaciones de métodos de pago.
FFS – Pago por Servicio; DRGs – Grupos Relacionados con el Diagnóstico; P4P – Pago por Desempeño. (Recopilado por los autores a partir de diversas fuentes [ 50-53 ] )
| Modelo de pago | Estructura de pago | Incentivos | Ventajas | Contras |
| Por favor | Por servicio | Cantidad | Acceso, elección | Sobreutilización, altos costos |
| Capitación | Fijo por paciente | Eficiencia | Control de costes, simplicidad | Riesgo de subutilización |
| DRG | Fijo por diagnóstico | Eficiencia | Control de costes, eficiencia hospitalaria | Variabilidad de la complejidad |
| P4P | Basado en el rendimiento | Calidad | Mejora de la calidad | Complejidad, riesgo de juego |
| Basado en resultados | Basado en resultados | Calidad y eficiencia | Centrarse en los resultados y la eficiencia | Desafíos de la medición |
Perspectivas filosóficas
El enfoque en la enfermedad o la dolencia personal tiene raíces antiguas, que se remontan a las escuelas griegas de Cnido (centrado en la enfermedad) y Cos (centrado en la dolencia). Las perspectivas modernas relacionan el enfoque en la enfermedad con las nociones filosóficas del individualismo y el libertarismo, mientras que el enfoque en la enfermedad personal se alinea con las nociones humanitarias de equidad social (Virchow), comprensión del paciente (Osler) y humildad (Cochrane). Cada perspectiva se sustenta en un conjunto único de valores.
Parte 3: Marcos mentales, valores e impactos del sistema
Los sistemas organizacionales se diseñan, y su diseño se basa, más a menudo de manera sutil que abierta, en la mentalidad del diseñador [ 10 ], que a su vez configura la orientación del propósito del sistema. Como la mentalidad está estrechamente vinculada a un conjunto particular de valores [ 10 ], puede ser difícil determinar si los valores definen la orientación del sistema o si la orientación del sistema determina sus valores; en última instancia, es un argumento circular. Independientemente de la secuencia, ambos son interdependientes y configuran la dinámica del sistema, lo que a su vez permite el surgimiento de sus patrones de resultados (integrados). Estos patrones incluyen el propósito del sistema, el acceso y la equidad al sistema de salud, la organización del sistema de salud, el enfoque de la prestación de cuidados, las trayectorias de los cuidadores, los resultados de salud individuales y poblacionales, la selección de nuevos graduados, la docencia, la investigación, etc.
Implicaciones de un marco de valor empresarial
El marco empresarial se basa en los principios del libre mercado, el individualismo y la elección. Funciona con mayor eficacia cuando se dirige a un segmento de mercado bien definido, lo que fomenta naturalmente una mentalidad de «segmentación del mercado». Sin embargo, este enfoque a menudo se produce a expensas de una atención integral a la persona, favoreciendo en cambio enfoques especializados y centrados en una sola enfermedad. La gestión de enfermedades individuales se alinea mejor con estrategias empresariales estructuradas centradas en la eficiencia y el control, lo que lleva a la adopción generalizada de directrices y protocolos [ 54 ]. Como corolario, tiende a evitar la interacción con las necesidades de los pacientes para abordar las complejidades e incertidumbres que estos enfrentan inherentemente a sus afecciones [ 47 ].
El razonamiento dentro de este marco está moldeado -y limitado- por evidencia fáctica derivada principalmente de ensayos controlados aleatorios, que se consideran el «estándar de oro» de la creación de conocimiento [ 55 , 56 ]. Esta perspectiva ha influido indebidamente en la educación médica, enfatizando el conocimiento específico de la enfermedad y la práctica clínica que prioriza las investigaciones, la farmacoterapia y los procedimientos técnicos [ 57-60 ]. Además, el marco empresarial necesita una estructura de gestión organizacional anclada en los principios de «comando y control», lo que refuerza aún más su enfoque estructurado e impulsado por la eficiencia.
Implicaciones de un marco de valores humanísticos
El marco humanista ‘valora’ una orientación integral de la persona que tiene como objetivo comprender la enfermedad del paciente e identificar todas sus necesidades de atención en los dominios somático, social, emocional y cognitivo [ 34 , 61 , 62 ]. Abraza múltiples metodologías de investigación para obtener conocimientos contextuales sobre las experiencias y la trayectoria de la enfermedad de la persona [ 63 ]. La enseñanza médica enfatiza que las interdependencias son la razón de la heterogeneidad en las presentaciones de los pacientes, las opciones de tratamiento y los resultados de salud [ 58 , 60 , 64 ]. Un marco de valores humanistas da forma a un estilo de consulta que prioriza la escucha y la comprensión, y los enfoques de tratamiento centrados en la toma de decisiones compartida para lograr los mejores resultados posibles de calidad de vida del paciente [ 47 , 65 , 66 ]. El liderazgo organizacional acepta la necesidad de un lugar de trabajo flexible y enfoques de entrega, y la necesidad de empoderar y apoyar a sus miembros para adaptarse a la luz de las necesidades y circunstancias cambiantes [ 67 ].
Las implicaciones de un conjunto de propósitos y valores en el funcionamiento del sistema
La Figura 4 visualiza cómo las mentalidades empresarial y humanista configuran los factores impulsores y, por consiguiente, la organización y la dinámica del sistema de salud. La perspectiva empresarial, centrada en los procesos, la gestión organizacional y las relaciones organizacionales, contrasta marcadamente con la perspectiva humanista, centrada en la consulta, la integración de la atención y las relaciones continuas. Comprender estas dos mentalidades y sus valores inherentes es fundamental para lograr el entendimiento común necesario para definir las posibles vías hacia un sistema de salud eficaz, eficiente y equitativo basado en valores compartidos.
Para aclarar, ningún marco debe considerarse correcto o incorrecto, ni mejor ni peor. Más bien, es importante comprender que cada marco conlleva consecuencias sistémicas que requieren deliberación antes de acordar e implementar un cambio específico.
Parte 4: Lograr una mejora duradera basada en el valor
Hasta el momento, el discurso ha resaltado las diferentes dimensiones —altamente interconectadas e interdependientes— que contribuyen a un «sistema de salud basado en valores». Los atributos subyacentes, así como sus implicaciones en la configuración de un sistema de salud, no deben considerarse dicotómicos; existen en un continuo y reflejan adecuadamente la necesaria diversidad de perspectivas para alcanzar el objetivo común.
Los valores son fundamentales, ya que determinan qué es importante y cómo se materializa [ 3 , 12 , 13 ]. También hemos aludido a la intrincada red que configura nuestros valores y cómo se integran en las orientaciones y resultados del sistema de salud. Por último, hemos indicado cómo los valores son la base de la que surge un sistema coherente.
Reconstruyendo un sistema de salud basado en valores: un enfoque sistémico
La clave para lograr un sistema de salud basado en valores es la adopción del pensamiento sistémico, especialmente la comprensión de que en un sistema adaptativo complejo, todo está conectado con todo lo demás y los cambios en una parte cambian todas las demás.
Esto, en particular, significa que debemos valorar la naturaleza contextual de un sistema de salud. Muchos problemas de salud surgen, como ya enfatizó Virchow [ 39 ], del entorno social y ecológico de nuestros pacientes. Lo que desconocía en aquel momento era cómo la experiencia de injusticias, discriminación por edad, género y cultura, abuso físico o emocional, la promoción de estilos de vida poco saludables y la exposición a condiciones ambientales destructivas o tóxicas activan las vías biológicas que conducen a la morbilidad y mortalidad prematuras [ 68-71 ] .
El rediseño de un sistema de salud basado en valores debe comenzar por comprender la compleja naturaleza adaptativa de las diversas dimensiones del sistema, sobre todo la salud misma, la organización de los servicios de salud, la orientación del sistema de salud y el liderazgo. Dicho de otro modo, el pensamiento sistémico debe adoptarse como condición indispensable para lograr el valor, es decir, una atención sanitaria segura, eficaz, centrada en la persona, accesible, oportuna, asequible, eficiente y equitativa [ 13 , 34 ].
La comprensión sistémica de la salud
La definición de salud de la OMS ha sido criticada por ser excesivamente idealista y no tener en cuenta su naturaleza dinámica, especialmente los roles de la adaptabilidad, la resiliencia y la capacidad de autogestión. Desde una perspectiva de sistemas y complejidad, la salud se entiende mejor como un estado adaptativo complejo que surge de las experiencias físicas, sociales, emocionales y cognitivas de cada persona; es decir, la salud surge de la dinámica dentro de un marco somato-psico-sociosemiótico (SPSS) [ 61 , 62 ]. Un ejemplo contundente de este concepto proviene de un paciente que preguntó: «Doctor, sé que me estoy muriendo, pero dígame por qué me siento tan saludable». Esto resalta la distinción crucial de que el estado de salud de una persona no se corresponde necesariamente con la presencia o ausencia de enfermedad o dolencia.
Organización de Servicios de Salud
La gestión de una organización de servicios de salud se rige por sus propuestas de valor, así como por sus imperativos financieros. Ambos están estrechamente vinculados y, por lo tanto, determinan sus decisiones de liderazgo y gestión. Existen diferencias sistémicas significativas entre los servicios de salud gestionados con fines comerciales o de bien común [ 32 , 72 , 73 ]. Creemos firmemente que los servicios de salud son, ante todo, una empresa de bien común y, por lo tanto, su estructura, recursos y medidas de resultados deben diseñarse considerando sus interdependencias resultantes.
Se debe recordar a quienes rediseñan los sistemas de salud que nadie elige convertirse en paciente, ni puede predecir si lo será ni cuándo. «Paciente» significa «persona vulnerable» y, por principio, nadie, y en particular ningún profesional de la salud, debería verse tentado ni obligado a explotar a las personas vulnerables [ 74 ]. Esto, obviamente, tiene implicaciones en cómo consideramos y abordamos las necesidades y capacidades interdependientes de los más desfavorecidos de nuestra comunidad, quienes invariablemente no pueden «comprar atención» dentro del marco de un sistema de salud comercial [ 34 ].
Orientación del Sistema de Salud
La orientación del sistema de salud tiene un impacto significativo en la dinámica de la prestación de atención. Un enfoque primario se centra principalmente en la persona, mientras que un enfoque especializado se centra generalmente (o por defecto) en la enfermedad. Cabe destacar que las principales diferencias entre ambas orientaciones se relacionan con una mayor adherencia al protocolo de los procesos de atención sin afectar los resultados específicos de la enfermedad. La atención primaria logra estos mismos resultados específicos de la enfermedad a pesar de tener que gestionar una mayor complejidad [ 47 ], a la vez que logra mejores experiencias generales para los pacientes y mejores resultados de salud, con un coste significativamente menor [ 49 , 75 ].
Liderazgo
El liderazgo del sistema de salud debe adoptar un marco de gobernanza y rendición de cuentas sistémico informado por los sistemas y la complejidad [ 34 , 76 ]. Los líderes unen a las personas y mantienen su enfoque en el propósito compartido del sistema (es decir, la organización) y sus valores fundamentales [ 67 ]. Esto implica que los líderes proporcionen y adapten, con base en una retroalimentación abierta y fluida, la información y los recursos necesarios que limitan las actividades y los comportamientos dentro y entre los niveles organizacionales del sistema. Solo entonces el sistema en su conjunto puede lograr los resultados acordes con su propósito [ 13 , 77 ]. El liderazgo sistémico es un acto de equilibrio constante; cómo adjudicar mejor las demandas competitivas que inevitablemente surgen de intereses de partes interesadas muy diferentes [ 78 , 79 ].
Cómo hacerlo: Cuatro ejemplos basados en el valor
Mayo Clinic y el Sistema de Salud NUKA ofrecen ejemplos convincentes que ilustran la exitosa traducción de un marco de valores y pensamiento sistémico complejo y adaptativo a la gestión operativa de una organización de atención médica (Mayo Clinic) y la transformación de un servicio de salud altamente disfuncional a uno de alto funcionamiento (NUKA). El pensamiento sistémico sustenta la creación de novo de un sistema de atención primaria (The Eastern Deanery AIDS Relief Program (EDARP)), y es el impulsor de un sistema de salud orientado a la comunidad (Costa Rica). Estos ejemplos de escalas geográficas y organizacionales muy diferentes comparten un compromiso fundamental con la noción de valor como «lo que más le importa al paciente» [ 80 ] (Tab 3 ).
Cuadro 3. Enfoques basados en valores para la prestación de atención médica y el diseño de sistemas de salud.
| Estudios de caso | Objetivo |
| Clínica Mayo [ 42 ] | PROPÓSITO: Inspirar esperanza y promover la salud a través de la práctica clínica integrada, la educación y la investigación. |
| VALORES | |
| · Nuestro principal valor institucional: Las necesidades del paciente son lo primero. | |
| · Nuestros valores fundamentales: respeto, integridad, compasión, sanación, trabajo en equipo, innovación, excelencia y administración. | |
| · Nuestra cultura basada en valores. | |
| EDARP [ 43 , 44 ] | PROPÓSITO: Brindar servicios de atención médica asequibles y de calidad centrados en el paciente, de una manera cristiana, con competencia y excelencia. |
| VALORES | |
| 1. Compasión | |
| 2. Profesionalismo | |
| 3. Enfoque en el paciente | |
| 4. Calidad | |
| 5. Integridad | |
| 6. Liderazgo y desarrollo | |
| 7. Trabajo en equipo | |
| 8. Diversidad | |
| PROPÓSITO: Una Comunidad Nativa que goza de bienestar físico, mental, emocional y espiritual. | |
| METAS Y OBJETIVOS CORPORATIVOS (=valores) | |
| NUKA [ 45 ] | Responsabilidad compartida |
| Lograr la excelencia en la satisfacción del cliente-propietario. | |
| Aumentar la conciencia de la comunidad sobre los servicios y programas de SCF. | |
| Aumentar el nivel de propiedad de los clientes propietarios. | |
| Compromiso con la calidad | |
| Mejorar los entornos de trabajo y los sistemas de desarrollo de los empleados con énfasis en los empleados nativos de Alaska. | |
| Mejorar continuamente los sistemas y procesos. | |
| Aumentar el número de empleados nativos de Alaska en todas las categorías laborales. | |
| Mejore la seguridad de los clientes-propietarios y empleados en todos los entornos. | |
| Bienestar familiar | |
| Reducir la tasa de violencia doméstica, abuso y negligencia infantil. | |
| Reducir la tasa y mejorar el tratamiento del cáncer. | |
| Reducir la incidencia del suicidio. | |
| Reducir la tasa de obesidad. | |
| Reducir la tasa de abuso de sustancias. | |
| Reducir la tasa y mejorar el manejo de la diabetes. | |
| Mejorar la salud bucal. | |
| Reducir la tasa y mejorar el manejo de las enfermedades cardiovasculares. | |
| Mejorar la salud general del cliente-propietario. | |
| Excelencia operativa | |
| · Mejorar la gestión de los gastos. | |
| · Mejorar la utilización de las tecnologías de la información y de los sistemas y servicios de soporte de datos. | |
| · Mejorar los sistemas SCF para la generación y cobro de ingresos de terceros. | |
| Ministerio de Salud de Costa Rica [ 46 ] | FINALIDAD: Garantizar la protección y el mejoramiento de la salud física, mental y social de la población, mediante el ejercicio del liderazgo en salud. |
| VALORES INSTITUCIONALES | |
| Liderazgo | |
| Mejorar la capacidad de motivar e influir en los actores sociales y la población, logrando consenso, credibilidad y confianza para alcanzar los objetivos y metas de salud. | |
| Transparencia | |
| Garantizar que la información sobre todos los procesos y decisiones institucionales sea pública y esté disponible y accesible para los actores sociales y la población. | |
| Proactividad | |
| Iniciativa para anticiparse a los acontecimientos en pos de los objetivos institucionales. | |
| Eficiencia | |
| Capacidad de conseguir los resultados deseados con los mínimos recursos posibles. | |
| Excelencia | |
| Ser mejores cada día, llegar más lejos, con el mejor rendimiento y con miras a alcanzar el máximo nivel de desempeño y productividad. | |
| Orientación al servicio | |
| Identificar las necesidades de los usuarios, brindar un servicio óptimo y dar una respuesta oportuna y de calidad. |
En resumen, los hermanos Mayo construyeron su organización basándose en sus valores fundamentales —«las necesidades del paciente son lo primero»— y en un enfoque organizativo que consiste en un proceso de atención perfectamente optimizado para maximizar la eficacia y la eficiencia en la prestación de la atención. Inevitablemente, este principio de «las necesidades del paciente son lo primero» impulsó cambios en los acuerdos comerciales de la organización, lo que dio lugar a la creación de la Fundación Mayo, que destina sus beneficios a «mejorar la capacidad de las clínicas para satisfacer mejor las necesidades de sus pacientes» [ 81 ].
El Programa de Alivio del SIDA del Decanato Oriental (EDARP), que opera en los asentamientos informales de Nairobi, ha sido impulsado por el compromiso de abordar las necesidades de los pacientes. Inicialmente enfocado en «Atender a las personas que mueren de VIH/SIDA», evolucionó rápidamente a medida que tanto los pacientes como los proveedores identificaron requisitos adicionales. Estos incluyeron el co-tratamiento para la tuberculosis, la prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH y el apoyo educativo y social para niños abandonados o huérfanos. Al adherirse a sus valores fundamentales, EDARP fomentó la colaboración continua con agencias gubernamentales y organizaciones no gubernamentales (ONG) locales, lo que finalmente permitió el surgimiento de un sistema de atención primaria de salud informado por las necesidades de la comunidad en una de las áreas más desatendidas de Kenia [ 82 , 83 ].
El Sistema de Salud NUKA, propiedad de la comunidad indígena local a la que sirve y operado por ella, también se basa en valores fundamentales definidos por la propia comunidad. La comunidad priorizó «Una comunidad nativa que disfruta de bienestar físico, mental, emocional y espiritual». A través de la consulta comunitaria, surgieron tres expectativas clave: tener una relación compartida con su proveedor de atención primaria, ser tratado con cortesía, respeto y comprensión cultural, y tener acceso a la atención cuando sea necesario. La dirección considera que su rol es adaptar rápidamente los servicios de la organización con base en la retroalimentación de los pacientes y la comunidad, lo que ha resultado en una alta satisfacción, una mejora notable en la atención médica preventiva, una reducción en las hospitalizaciones, las necesidades de atención urgente y de emergencia, y la tasa de derivaciones a servicios de atención secundaria y terciaria [ 84 ].
En 1941, el gobierno de Costa Rica decidió diseñar un sistema de salud de pagador único bajo la premisa de “[garantizar] la protección y mejora de la salud física, mental y social de la población, mediante el ejercicio del liderazgo en salud”. Para lograr esta visión, el sistema tuvo que adaptarse continuamente. En la década de 1990, se transformó en un sistema de salud sólido, liderado por la atención primaria y fundado en cinco pilares: la integración de la salud pública con la atención primaria, el despliegue de equipos multidisciplinarios integrados en las comunidades, la composición geográfica, la medición y mejora de la calidad en todos los niveles, y la integración de tecnologías digitales en todo el sistema. Estas reformas mejoraron significativamente el acceso a la atención, mejoraron la calidad de los servicios y produjeron mejores resultados en salud [ 85 ].
Iniciar un discurso de valores para todo el sistema
Lograr un sistema de salud basado en valores es un desafío en un entorno donde los valores son controvertidos [ 86 ]. Sin embargo, como sugirieron Larsson et al. [ 86 ], la sostenibilidad y la calidad del sistema de salud dependen de que todos los actores involucrados participen en un diálogo abierto para establecer una comprensión compartida del sistema que pretenden crear. Este diálogo podría orientarse mejor considerando la idea de Peter Drucker de que «hacer las cosas bien» (una gestión perfecta centrada en la enfermedad) no equivale a «hacer lo correcto» (abordar las prioridades y capacidades del paciente para gestionar los problemas de salud y vida en su contexto) [ 87 ]. De igual manera, la sabiduría de William Osler nos impulsa a preguntarnos: «¿Es más importante saber qué tipo de enfermedad tiene un paciente (enfoque en la enfermedad) o qué tipo de paciente tiene una enfermedad (enfoque en la persona/enfermedad)?» [ 40 ].
Desde nuestra perspectiva, el valor de la atención médica se entiende mejor en términos de lograr los resultados adecuados, es decir, «lo que le importa a este paciente» [ 23 ]. Centrar el sistema de salud en las necesidades del paciente como su valor fundamental puede lograr un sistema de atención duradero, eficaz, eficiente y equitativo, lo que se traduce en mejores resultados para los pacientes. Este principio se ejemplifica en instituciones como la Clínica Mayo y, a gran escala, en el sistema de salud costarricense [ 85 ].
Para hacer realidad esta visión, debemos cultivar un liderazgo que comprenda las complejidades de este desafío. La verdadera creación de valor en la atención médica requiere una transición del liderazgo jerárquico [ 88 ] a un liderazgo complejo, adaptativo o generativo, un modelo que reconoce la necesidad de variabilidad en los diseños de sistemas según las limitaciones impuestas por el contexto local [ 34 , 67 , 89 , 90 ].
Conclusiones
Este artículo aplica el pensamiento sistémico para explorar los diversos y a menudo contrastantes valores que configuran la atención médica, desde la eficiencia empresarial hasta la atención centrada en el paciente. Lograr resultados de salud relevantes para los pacientes, el objetivo final de la atención médica, requiere una comprensión compartida del valor que equilibre las preferencias de valor, condicionadas por las prerrogativas empresariales de eficiencia y rentabilidad, con las prerrogativas humanísticas de recibir una atención eficaz centrada en el paciente. Este artículo busca promover un discurso amplio y comunitario que impulse el desarrollo de sistemas de salud adaptados a las necesidades locales. Estudios de caso de la Clínica Mayo y del sistema de salud costarricense ilustran cómo el compromiso con valores compartidos puede impulsar una prestación de atención médica eficaz, eficiente y equitativa.
Sin embargo, no existe una única fórmula o plan universal para construir un sistema de salud basado en valores, ni una única solución definitiva. El éxito depende del pensamiento sistémico como marco intelectual que facilita el liderazgo sistémico, garantizando que todos los actores involucrados se mantengan enfocados en el propósito del sistema de salud: brindar resultados que realmente importen a los pacientes. Este proceso es inherentemente contextual, dinámico y emergente, y requiere un cambio fundamental de perspectiva: considerar la atención médica no como un gasto, sino como una inversión a largo plazo. Establecer y mantener un sistema de salud basado en valores es un proceso continuo dentro de una organización en constante aprendizaje, que requiere adaptación, colaboración y perfeccionamiento continuos.
