Carlos Alberto Díaz.
Este mes de mayo y junio corresponde ocuparse desde este blog de la búsqueda, difusión, enseñanza, aprendizaje, discusión, evidencias, desde la búsqueda independiente de no tener apoyo económico de ninguna organización, sino de un grupo de entusiastas lectores, sanitaristas, médicos asistenciales, investigadores, economistas, administradores, dirigentes, eticistas, amplio, sin ideologismos, con inquietudes, de la gestión de las enfermedades crónicas.
La Organización Mundial de la Salud define la enfermedad crónica como aquella que tiene larga duración y progresión generalmente lenta, que a menudo comporta discapacidad o complicaciones y puede afectar a la autonomía y la calidad de vida de las personas. El peso en el conjunto de la morbimortalidad poblacional aumenta progresivamente, requiriendo esfuerzo e inversión, innovación y cambio en el modelo de atención por uno de cuidar-curar, dando lugar a la transición demográfica y epidemiológica. Una vez diagnosticadas, aunque en algunos casos se controlan, raramente se curan. Tienen importantes efectos adversos en la calidad de vida de los pacientes y sus familias, generando externalidades negativas al resto de la sociedad.
La denominada epidemia global de las enfermedades crónicas, motivada por la cronificación de ciertas patologías, el aumento de longevidad de las poblaciones y los cambios en los estilos de vida, está ocasionando un número creciente de personas que soportan una o más enfermedades, planteando retos que deben afrontar los sistemas sanitarios, modificando el modelo prestador, las redes y los microsistemas locales de salud.
La cronicidad induce a repensar el modelo de prestación de servicios y el rol del paciente. Además, la presencia creciente de la pluripatología y su mayor complejidad asociada a la cronicidad requiere respuestas asistenciales diferenciadas e integradas en la historia natural de la enfermedad. Esto impulsa el desarrollo de un nuevo modelo de atención hacia la integración de los niveles y la integralidad de la atención.
Los sistemas de salud del siglo XXI enfrentan desafíos como la sustentabilidad, desinversión, transformación, calidad de atención, accesibilidad y seguridad en las intervenciones sanitarias. Se debe diseñar un sistema orientado a enfermos crónicos, integrado y resolutivo desde los primeros niveles de atención y en el territorio, además de calidad y equidad en la alta especialización, con un esquema de contratación enfocado en los resultados en salud.
La cronicidad está relacionada con cambios demográficos de la población, vinculados con la edad, y se estima que las enfermedades crónicas serán la principal causa de discapacidad en 2020. Los costos de los pacientes con múltiples enfermedades crónicas son significativamente mayores comparados con los que tienen una o ninguna. Actualmente, dos tercios del gasto sanitario de algunos financiadores son motivados por pacientes con cinco o más enfermedades crónicas, incrementando el gasto sanitario y hospitalario.
Panorama Mundial de las Enfermedades No Transmisibles (ENT):
En 2012 ocurrieron aproximadamente 58 millones de muertes, de las cuales 38 millones fueron por ENT, y 16 millones antes de los 70 años, representando el 42% de muertes prematuras. Las defunciones por ENT pueden reducirse significativamente mediante políticas gubernamentales que restrinjan el consumo de tabaco, alcohol nocivo, dietas insalubres, sedentarismo, inactividad física, sobrepeso, y promuevan cobertura universal y equitativa. En Brasil, la tasa de mortalidad por ENT disminuye un 1,8% anual, en parte por la ampliación de la atención primaria en el Sistema Único de Salud (SUS). En países de ingresos medios y bajos, las muertes por ENT superan a las infecciosas, con casi tres cuartas partes del total de defunciones por ENT.
El envejecimiento de la población es un tema de gran relevancia social, captando la atención de economistas, políticos, médicos sanitaristas, científicos sociales y investigadores clínicos. El aumento en la esperanza de vida conlleva un incremento de enfermedades crónicas (con una edad media de 35 años al inicio del siglo XX y actualmente alrededor de 78 años: 74 para varones y 81 para mujeres).
Un grupo significativo de pacientes crónicos consume una gran cantidad de recursos de salud. El 10% de pacientes consume el 55% de días de hospitalización y un 5% puede consumir el 40% de estos días. Dentro de este grupo, se encuentran aquellos con múltiples problemas crónicos, cuyo aumento de enfermedades y polipatología ocasiona multimorbilidad y medicalización. El 15% de ellos, que padecen tres o más problemas de salud, representan el 30% de los días de hospitalización, y sus costos se multiplican por seis respecto a los pacientes con solo una enfermedad. Por lo tanto, existen pacientes con enfermedad crónica y otros con enfermedades crónicas complejas, las cuales no se curan pero pueden ser controladas para evitar complicaciones.
Los adultos jóvenes (15-59 años de edad) comparten con los adultos mayores (60 y más) el «privilegio» de morir y enfermar más de Enfermedades No transmisibles que de otras causas. Es cierto que la mayor proporción de casos y defunciones por ENT se concentra en adultos mayores; sin embargo, en el grupo de adultos jóvenes la probabilidad de morir por una causa no transmisible es mayor que la de fallecer por causas transmisibles y maternas combinadas, en todas y cada una de las regiones del mundo.[i]
Estas consideraciones conducen a señalar un gap estratégico, entre el modelo prestador actual, de atención de la enfermedad aguda, episódica, por otro modelo de atención del paciente crónico, de cuidado continuo. Es un desafío, evitar o diferir las complicaciones invalidantes de las enfermedades crónicas, que se pueden modificar con los estilos de vida, con el ajuste de tratamientos, con la corrección de factores de riesgo.[ii]
Actualmente, dos tercios del gasto sanitario de algunos financiadores son motivados por pacientes con cinco o más enfermedades crónicas, incrementando el gasto sanitario y hospitalario.
Falta de detección temprana de las ENT en el primer nivel de atención
Los resultados de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo aplicada a adultos han arrojado valores significativos de falta de acciones efectivas en la detección precoz del cáncer.
El cáncer de cuello uterino es una de las causas de muerte por cáncer más frecuente en las mujeres de la Argentina. Argentina introduce la vacuna anti HPV en octubre de 2011.[i]
Es conocido el efecto favorable que tiene en la reducción de la mortalidad por esta causa la detección precoz a partir de la realización del PAP cada 1 a 3 años en todas las mujeres mayores de 18 años (o 3 años de relaciones sexuales) hasta los 65 años. En la Argentina se observa que la mitad de las mujeres entre 18 y 65 años no se han realizado un PAP en los últimos dos años.
Lo mismo puede decirse del cáncer de mama y de la falta de realización de mamografías. La realización sistemática de mamografía en mujeres mayores de 40 años disminuye las muertes por cáncer en un 16%. En las mujeres de más de 50 años reduce la muerte entre un 20% y un 30%.
El cáncer de mama en la Argentina provoca unas 5.400 muertes anuales y es la principal causa de muerte por enfermedades malignas en la mujer con una tasa de 25 por cien mil, valor que supera el promedio mundial, que es de 14 por cien mil. Entre los factores de riesgo de cáncer de mama se mencionan la obesidad, consumo excesivo de alcohol13 e inactividad física.
Este gráfico muestra que el 65% de las muertes en Argentina están ocasionadas por enfermedades cardiovasculares, diabetes, cáncer – tumores, y enfermedades respiratorias crónicas
Prevalencia de factores de riesgo
También la ENFR mostró la alta prevalencia de factores biológicos de riesgo cardiovascular: la mitad de la población tiene exceso de peso, un tercio tiene hipertensión arterial, 28% colesterol elevado y 12% diabetes.
El sobrepeso y la obesidad, relacionados con la alimentación no saludable y el sedentarismo, aumentan su prevalencia en la Argentina.
El sobrepeso explica el 58% de la diabetes, 21% de la enfermedad coronaria y entre el 8 a 42% de diversos cánceres como endometrio, mama, próstata y colon. Además se asocia con mayor uso de recursos del sistema de salud y fuera de él (por ejemplo: ausentismo laboral).
La hipertensión arterial es uno de los principales motivos de consulta y tratamiento en la Argentina y causa el 17% de las muertes totales. Explica el 62% de la enfermedad cerebrovascular y el 49% de la enfermedad coronaria.
La presión arterial, aun dentro de niveles considerados normales, presenta una relación continua con los eventos cardiovasculares.
Las dificultades de accesibilidad al sistema de salud, sub-diagnóstico de presión arterial elevada, y aún en las personas identificadas la dificultad en el control de la presión arterial hacen más importante la implementación de intervenciones poblacionales para su prevención y control.
El colesterol es un importante factor de riesgo cardiovascular que explica el 59% de las enfermedades coronarias, el 18% de la enfermedad cerebrovascular y el 8% de todas las muertes.
La diabetes es responsable del 15% de los eventos coronarios y el 13% de los pacientes en diálisis crónica. Predice de manera importante la mortalidad prematura, que ocurre principalmente por enfermedad cardiovascular e insuficiencia renal.
De igual modo los principales factores de comportamiento determinantes de los anteriores: un tercio son fumadores, la mitad están expuestos habitualmente al humo de tabaco ambiental, poco menos de la mitad agregan sal en sus comidas y tienen bajo nivel de actividad física.
El tabaquismo es la primera causa de muerte evitable que produce más de 40.000 muertes anuales en la Argentina, 800.000 años de vida saludables perdidos y un costo de atención médica estimado en $6.900 millones anuales. A nivel mundial el tabaco causa el 12% de las enfermedades cardiovasculares, el 70% de cánceres de tráquea, bronquios y pulmón y el 38% de la enfermedad respiratoria crónica.
En cuanto a la alimentación, la ingesta inadecuada de frutas y verduras se estima que ocasiona el 19% de los cánceres del tubo digestivo, el 31% de enfermedades coronarias y el 11% de la enfermedad cerebrovascular.
El incremento del consumo reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares. El consumo de algunos tipos de grasas como los ácidos grasos “trans” y colesterol incrementan el riesgo de eventos cardiovasculares. Por otro lado, el aumento del consumo de grasas poliinsaturadas puede prevenirlos. La ingesta de sodio constituye uno de los principales determinantes del aumento de los valores de la presión arterial a nivel poblacional y relacionado a la edad. Existen diversos estudios que relacionan la ingesta de sodio con eventos cardiovasculares a nivel poblacional.
El consumo de alcohol es una de las principales causas de carga de enfermedad en la Argentina.
Las consecuencias del consumo pueden ser agudas: accidentes, violencia doméstica, crónicas, enfermedad hepática, enfermedad cardiovascular, cáncer y problemas psicosociales. En la Argentina se estima que el 37% de los accidentes de tránsito en hombres y el 47% de los homicidios y agresiones son atribuibles al alcohol.
Finalmente, la actividad física regular reduce la morbimortalidad en personas sanas disminuyendo la incidencia de enfermedad cardiovascular, diabetes, hipertensión, obesidad, depresión, osteoporosis y la incidencia de algunos cánceres como colon y mama. También mejora la evolución de algunas enfermedades, como enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y diabetes. La falta de actividad física adecuada se estima que causa entre el 10 y 16% de los casos de diferentes cánceres, diabetes, y cerca del 22% de la enfermedad cardiovascular.
Manejo integrado las enfermedades crónicas en el sistema de atención
Los modelos tradicionales de atención de la salud, conocidos como episódicos, se centran en el tratamiento de los eventos agudos, infecciosos o sintomáticos. Este modelo que está basado en la experiencia, se genera una expectativa asumida, que el tratamiento es seguido por la recuperación del paciente. Pero para los pacientes con enfermedades crónicas, este abordaje episódico es insuficiente para la recuperación y la mejora global de la calidad de vida.
También la atención preferente de los pacientes agudos esta Inducida por las formas de contratación o de pago, con una transferencia de riesgo desde la atención de la enfermedad a los prestadores, sin orientarse en el usuario, su necesidad, la demanda integral, que no solo es restablecerse de una complicación aguda, sino de no enfermarse o de rehabilitarse, no es satisfecha. El inconveniente que no existe contención de la sociedad y las familias, para dar mejor entorno saludable a los pacientes que padecen enfermedades crónicas.
Vivimos esta experiencia en forma cotidiana, que cuando se produce el alta del paciente del cuidado agudo, pasa a otro compartimiento del sistema que está en manos de otras personas, de otros intereses, que se presta exclusivamente por la solicitud del paciente o su familia, por lo tanto solo acceden al sistema de extensión de cobertura de las enfermedades crónicas menos del cinco por ciento de las personas que los padecen. Sienten discriminación con el sistema, lo fuerzan, son rechazados de las coberturas, se enfrentan con el sistema, desnaturalizándose la relación que deben tener con su cobertura, por el riesgo de su carga sanitaria.
El modelo episódico es necesario, ciertamente, sirvió y seguirá siendo útil, los hospitales del futuro serán grandes terapias intensivas, pero debe estar acompañado por un modelo integral de la atención de la enfermedad, para el seguimiento longitudinal de los casos que no se recuperan totalmente, que analice, actué y evite las causas de la enfermedad o los estados secuelares.
Modelo prestacional habitual.[v]
- Responsable por pacientes
- Énfasis en la enfermedad
- Mayor preocupación con las condiciones agudas
- Énfasis en el cuidado de eventos específicos
- Predominio del hospital
- Predominio de especialistas
- Práctica individual
- Servicios de urgencia como puerta de entrada principal al sistema
Que su desatención genera aumento de los gastos por individuo, aumento de las re-internaciones, mayor cantidad de estudios, tratamientos con medicamentos más costosos.
Los servicios de salud, habitualmente, funcionan con la metodología del radar, captan a las personas que concurren a consultar al efector de salud y se le presta un servicio que generalmente resuelve, en mayor o menor grado, su problema de salud. La mayoría de estos requerimientos se relacionan con las patologías agudas y la salud materno-infantil[vi].
El conocido sanitariamente como el modelo de atención de radar[vii], es en el que el paciente cuando demanda es tratado, pero sin actitud proactiva de la red, para mantener la continuidad de atención. En este modelo el paciente consulta cinco a diez veces al año, paciente aparece y es tratado, paciente sale y desaparece del radar y el resto del tiempo depende de su propio cuidado. Las personas con ECNT son atendidas de forma episódica, quedando habitualmente “fuera del alcance del radar” del sistema de salud, de manera que una vez que se van de la consulta son dadas de alta y desaparecen o no reciben ningún tipo de atención de forma proactiva ni preventiva. Tampoco se plantea ningún tipo de monitorización remota, ni apoyo para la gestión de su enfermedad. Suelen reaparecer en el radar ante la presencia de un problema agudo o por alguna complicación de su enfermedad crónica.[viii] [ix]
Además los contactos con el sistema suelen fragmentarse entre los distintos médicos, con mala comunicación e información, con heterogeneidad en las propuestas terapéuticas y los objetivos de tratamiento.
Por ello se impulsó el desarrollo de este trabajo sistemático de revisión, de este libro en particular, cuyo propósito teleológico es desarrollar conciencia sobre los jefes de servicio en los modelos de cuidados integrales, tanto en los pacientes, como en la utilización de recursos del sistema, como de secuencias recursivas complementarias, que se sinergicen, además generando externalidades positivas. Integrales en la patología y en la eficiencia en el uso de los recursos. Empezando por la efectividad y siguiendo por la asignación de los productos intermedios. Estos modelos de cuidados integrales e integrados, son diferentes para cada enfermedad y para cada nivel de evolución de la misma, porque no es lo mismo una diabetes con insulina y otro con insuficiencia renal crónica. La lógica impulsora es la misma, introducirse en la historia natural de la enfermedad, para corregir su evolución, los factores corregibles, disminuir la glucemia circulante, los niveles de colesterol, de tensión arterial, con ello minimizar los efectos de riesgo relativo de estos factores.
Este modelo episódico afecta fundamentalmente a la población con multipatología, que consume muchas camas hospitalarias y que es causante de las internaciones potencialmente evitables.
Las respuestas del modelo prestacional a los pacientes pluripatológicos de edad avanzada, son de tal dimensión y requerimientos que no pueden ser monopolizadas por ninguna especialidad y que requiere el aporte de la atención primaria de la salud y la medicina interna, especialmente. En este último caso, responsable de un modelo hospitalario polivalente, integrado y coordinado, que deberá contemplar los modelos tradicionales de atención, como los sistemas alternativos. Que serán la consulta de alta resolución, la tele asistencia, el hospital de día, las unidades de convalecencia.[x] [xi]
Debido al aumento de la edad de la población, cada vez hay más pacientes que sufren varias enfermedades crónicas simultáneamente. Estos pacientes requieren ingresos hospitalarios frecuentes por descompensaciones, con el consiguiente aumento de los costes sanitarios.[xii]
Este enfoque para el cuidado de los enfermos crónicos requiere que los miembros de los equipos de atención primaria y sus jefes, adquieran un nuevo conjunto de competencias, de habilidades que incluyen la capacidad de trabajo en equipo, el compartir la responsabilidades en el cuidado de los pacientes y participar de un sistema organizado para la mejora continua de los resultados. Existen actividades grupales que tienen contenidos comunes a todas las patologías y unos específicos orientados a cada una de ellas, manejo del glucómetro, inyecciones de insulina, los “puff” de los broncodilatadores, de los diuréticos para los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica congestiva y las combinaciones particulares de cada uno de los pacientes.[xiii]
Surge entonces un nuevo paradigma en la atención de los pacientes crónicos: el gerenciamiento de la enfermedad o disease management, cuyo objeto de interés es una población, con un enfoque de riesgo epidemiológico.
Se produce un nuevo paradigma de paciente, definido por una serie de características:[xiv] [xv]
| Nuevo paciente polipatológico y crónico. |
| Perfil de enfermo crónico con dos o más enfermedades concomitantes. |
| Persona más conocedora de su padecimiento, activa y deseosa de participar en las decisiones sobre su tratamiento. |
| Conoce su derecho a tener acceso a su historia clínica personal, incluso cuando se dispone de formato electrónico. |
| Acude a la consulta con amplio conocimiento de su enfermedad y dispuesto a interrogar al médico. |
| Utiliza Internet y teléfono activamente para gestionar sus problemas de salud. |
| Espera continuidad y seguridad en la atención que ha de recibir en cualquier dispositivo del sistema socio-sanitario. |
| El punto de partida sigue siendo un sistema sanitario organizado en torno a la «Medicina del problema agudo», con un modelo de atención reactivo y no proactivo, mientras la realidad muestra que el 80% de las consultas en Atención primaria (AP en adelante) tienen que ver con enfermedades crónicas, al tiempo que representan el 60% de ingresos en hospitales de la red. |
En términos organizativos, el reto de los próximos años será conseguir la migración del sistema de salud actual centrado en enfermos agudos a uno centrado en los pacientes agudos y crónicos.
Mejora la relación del usuario con el sistema, permite una interrelación mayor, venciendo la actitud pasiva actual, donde el usuario concurre a su sistema con una demanda sentida, pasando a asistirlo en todos los aspectos, mejorando el acceso al sistema, la relación paciente y equipo terapéutico. Con un carácter más intervencionista o regulado, como introduciéndose en la historia natural de la enfermedad.
Mitos para el abordaje de la gestión de la enfermedad crónica.
Mito 1: El crecimiento económico mejorará automáticamente todas las condiciones de salud.
Los sistemas sociales no tienden a la equidad. Sino a la concentración. El desarrollo puede mejorar la salud, pero el crecimiento económico también puede estimular el crecimiento de enfermedades acordes con el nuevo ‘estilo de vida’, tales como la diabetes, la obesidad, el sedentarismo y el stress. Lo importante es la distribución económica y la equidad. Latinoamérica es el continente más desigual a pesar del crecimiento económico
Mito 2: Debemos combatir en primer lugar al VIH/SIDA, la TBC y la malaria.
Se está en una transición demo-epidemiológica tardía e hibrida. Las enfermedades crónicas se están desarrollando paralelamente a las enfermedades infecciosas y muchas personas están muriendo por una combinación de ambas. Por lo tanto, los sistemas de cuidado de la salud necesitan hacer frente a ambos tipos de enfermedades al mismo tiempo, especialmente en la medida que las enfermedades infecciosas se pueden volver crónicas.
Mito 3: La elección de un estilo de vida dañino causa enfermedades crónicas, por lo que la responsabilidad es de cada individuo.
No se puede dejar solo en la conveniencia. El contexto social y cultural influye en las elecciones personales de los individuos. Así, los gobiernos, la industria y otros sectores juegan también un papel importante. Porque la gente en condiciones de pobreza no está en condiciones de elegir.
Mito 4: Las enfermedades crónicas son problemas de los ricos y de los viejos.
Un estatus socio-económico bajo aumenta la exposición a factores de riesgo y disminuye el acceso a una buena atención médica. En los países en desarrollo, los individuos en alto riesgo son mucho más jóvenes que en los países desarrollados.
Mito 5: El tratamiento de las enfermedades crónicas es demasiado caro para los países pobres y la seguridad social.
Las investigaciones indican que algunas estrategias, como la reducción de la ingesta de sal, se pueden conseguir por tan sólo unos cuantos centavos por persona por año. Cuidar a los jóvenes para que gocen de un mejor estado de salud cuando sean viejos en las prepagas y las obras sociales y después se pasan al PAMI. Los que son costosas son las complicaciones.
Requerimientos de un programa de enfermedad crónica:[xvi] [xvii] [xviii]
El programa de enfermedad crónica[1] en primer lugar requiere un sistema de información unificado sobre el paciente, que se tenga acceso en todo el sistema de salud para contar en cada lugar de atención con los datos. Estadificación periódica del paciente y evaluación del riesgo. Programas de educación para que fortalezcan el autocuidado. Control clínico periódico integral. Que la historia clínica esté disponible, que la receta esté validada sobre quien prescribe, la dosis, la periodicidad. Integrar los costos por paciente, para conocer el costo real de su carga de enfermedad. Concentrar proveedores. Determinar esquemas logísticos de provisión de medicamentos. Desarrollar guías clínicas acordadas de atención adaptadas a la evidencia científica. Integración de los integrantes del sistema. Tener proveedores médicos e institucionales que sean proveedores estratégicos. Aplicar modelos de cuidados progresivos.
Cuadro:
| EL DISEASE MANAGEMENT REQUIERE |
| SISTEMA DE INFORMACIÓN INTEGRADO CON INDICADORES DE GRAVEDAD Y EVOLUCIÓN.EDUCACIÓN HACIA PACIENTES Y EQUIPO DE SALUD. PARA MEJORAR el autocuidado. CONTROL CLINICO DEL PACIENTE. Determinar la periodicidad de una visión integradora. HISTORIA CLÍNICA DISPONIBLE. En todos los puntos de atención, si no hay historia electrónica, que el paciente tenga la propia, con todos los antecedentes y estudios. CONTROL DE LOS GASTOS. Determinar la carga de enfermedad y lo que requiere al sistema de salud ESTADIFICACIÓN. De la enfermedad una vez al año o cada dos años. Dependiendo de la patología y su respuesta al tratamiento. GESTIÓN DE LA UTILIZACIÓN DE LA TECNOLOGÍA DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA. Para no estudiar innecesariamente a los pacientes, sobre lo que hay evidencia científica, sobre cuantos controles de glucemia, y cuantos PSA. INTEGRACIÓN DE LAS FUERZAS DEL SISTEMA. Para estructurar un modelo integrado de atención. APOYO REAL DE LOS PRESTADORES. Los prestadores son socio-estratégicos, y en algunas intervenciones y patologías es conveniente centralizar. APLICACIÓN DE UNA ESTRATEGIA PROGRESIVA. Mediante la estratificación de riesgo de la Káiser Permanent. |
Existen programas que en corto tiempo demuestran éxito, con un alto impacto en sus intervenciones, como el caso de los asmáticos, disminuyendo la concurrencia a los servicios de emergencia, como en los programas de insuficiencia cardiaca congestiva para disminuir las internaciones, como los pacientes oncológicos para disminuir los decesos hospitalarios, disminuir los días de internación y mejorar el consumo de analgésicos.
Otros no actúan sobre los costos de corto plazo como estamos acostumbrados, o como se quiere.
Pero si mejoran los costos de largo plazo, como en los diabéticos, por lo tanto hay que implementarlos ahora, para no tener que consumir recursos dentro de cinco años, es un tiempo que no estamos acostumbrados.
Para pensar en reducción de costos hay otras herramientas más efectivas como el control en la prescripción de medicamentos, en las correcciones de desvíos de sobre utilización, en la gestión de la información para que se evite duplicaciones, en la cobertura excesiva en el menú prestacional, hacer bien dentro de lo que se tenga un financiamiento sustentable y tenga una utilidad demostrada.
Para reducir costos tenemos que actuar sobre los costos transaccionales y mejorar la relación de agencia de los profesionales de la salud del sistema, los médicos de cabecera.
Definición de Disease Management:[xix] [xx]
- Gerenciamiento de la enfermedad es el término en castellano empleado para explicar este nuevo paradigma de atención, es un sistema integrado y completo para atender y prestar servicios a pacientes con enfermedades crónicas, mediante un enfoque coordinado de atención. Basándose en principios rectores de la salud pública, en la necesidad de integración de los niveles de atención, como la disminución de las complicaciones, la evaluación de la costo – efectividad y el componente empresarial del ahorro de los costos tan importante en este momento.
- El Disease Management o Gestión de Enfermedades (GE), término acuñado en los Estados Unidos en 1993 por el grupo de consultores “Boston Consulting Group”, puede definirse como un proceso de optimización de la provisión de cuidados mediante la coordinación de recursos a lo largo de todo el sistema de salud, durante todo el ciclo de vida de la enfermedad, basado en la evidencia científica y orientado a mejorar la calidad y los resultados (clínicos, económicos, calidad de vida y satisfacción de usuarios y profesionales) al menor coste posible. Es, más que una técnica concreta, un proceso de transformación estratégica de la organización sanitaria y de la forma de prestar servicios y de obtener resultados.[xxi]
Es un modelo de prestación basado en la población y no en el episodio.
Es un proceso particular de atención de la enfermedad de un grupo de pacientes con igual patología crónica, que incluye la prevención de las complicaciones, el tratamiento y el seguimiento de la enfermedad en forma integrada en el individuo paciente y su relación con el sistema.
Usando recursos multidisciplinarios en un programa desarrollado, coordinado y evaluable, difundiendo guías para el tratamiento, normativas de las complicaciones, incorporaciones de medicina basada en la evidencia científica de terapéuticas y medidas diagnósticas.
Medición de las intervenciones clínicas, diagnósticas y terapéuticas en el mundo real, luego de que superaron la etapa de la investigación clínica.
Es la aplicación en la población de las investigaciones clínicas controladas, de las enfermedades crónicas, para el mejoramiento de la calidad de vida, agregándole la medición de la calidad y de la disminución de los costos en la atención.
La gestión de la enfermedad crónica empieza con la prevención, la promoción de la salud, la detección precoz de las mismas: diabetes, de la insuficiencia renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, de hipertensión arterial, de hipercolesterolemia, luego con la detección y el tratamiento precoz, el seguimiento, el autocuidado, si esto evoluciona, o no se detectó hasta una evolución más avanzada, se inicia el programa de gestión de la enfermedad, se disminuyen las barreras de accesibilidad al tratamiento, al seguimiento, los controles, introducirse en la historia natural de la enfermedad, y cuando se agregan otras patologías o se inicia el tratamiento del dolor crónico, en la gestión de casos, a cargo del case manager.
Por lo tanto son cuatro niveles de cuidados relacionados, prevención, autocuidado, gestión de enfermedad y gestión de casos. En cada uno de los niveles la gestión de pacientes es diferente, los mecanismos de acceso y quien efectuará su seguimiento, en la prevención es la educación sanitaria, los médicos generalistas, los médicos de demanda programada, en los niveles de detección de patología y autocuidado, se debe seguir por el especialista que lo atiende, en la gestión de la enfermedad se tienen dos variables el modelo de Carve in o Carve out, un equipo de salud o las empresas productoras de los medicamentos, finalmente los gestores de la enfermedad, los case manager. Estos pacientes pueden entrar en esta categoría si tienen además polipatologías, que son muchos pacientes hiperfrecuentadores.
El evento con mayor frecuencia se mide es los ingresos en el hospital no programadas, aunque muchos otros pueden ser empleados, tales como visitas de la sala de emergencias, el consumo de medicamentos y pérdida de la autonomía de los pacientes, la más importante es la internación no programada. Estratificación también puede realizarse sobre la base de la prevalencia diferente entre las diferentes poblaciones de factores de riesgo basados en estilos de vida poco saludables.
| Disease management |
| Modelo prestacional de integración de los niveles de atención, con una gestión clínica basada en la introducción dentro de la historia natural de la enfermedad, para evitar el deterioro del status de salud de la persona. |
| El eje es la coordinación de la atención, con una relación de agencia médica predominante, reconocida y elegida por el paciente. La coordinación implica promoción de estilos de vida mejores, educación para la salud, asistencia, estadificación, prevención primaria, secundaria, terciaria y rehabilitación. |
| Modelo de prestación basado en la población. |
| Medición de las intervenciones clínicas. |
| Pago por cobertura población capitado, o / y pago por desempeño, por objetivos, por reducción de complicaciones, por aumento de la adherencia. |
| Programa desarrollado, coordinado, nominalizado, georeferenciado y evaluable. |
| Se considera un sistema de atención integrado porque asocia los conceptos de los protocolos y normativas de atención, con red de prestadores, manejo del caso, educación de pacientes, educación de prestadores, estratificación de pacientes, sistemas de información y otras tecnologías electrónicas. Es completo porque al coordinar conceptos diversos genera resultados positivos en el área clínica, financiera, satisfacción y calidad de vida. |
Estratificación de riesgos:[xxii]
Se denomina estratificación a la clasificación de la población según su situación de salud, riesgo, complejidad o necesidades en grupos que requieran intervenciones o programas de actuación diferenciados. Esto se debe hacer por la relevancia clínica, la coherencia con nuevos escenarios asistenciales, estrategias de atención, conocimiento del perfil clínico de la población, planificación y evaluación, financiación, validación y mejora en el sistema de atención.
El ajuste de riesgos es el proceso por el que se trata de adecuar la financiación capitativa a las características predecibles (no aleatorias) de cada persona en sus efectos sobre el gasto sanitario. En este sentido, los Adjusted Clinical Groups (ACG) son un sistema de ajuste de riesgos (case-mix) que clasifica a las personas según las enfermedades que presentan durante un período de tiempo; y constituyen una de las posibles metodologías de ajuste del riesgo, junto con los Hierarchical Coexisting Conditions (HCC), los Clinical Risk Groups (CRG), los Diagnostic Cost Groups (DCG) o los Payment Amount for Capitated Systems (PACS), que se pueden utilizar para evaluar de una forma más precisa y equitativa, la financiación de los planes de salud de la administración (pago capitativo para grupos de proveedores), la eficiencia en la utilización de los servicios y la mejora de los resultados en salud. Estos sistemas de clasificación relacionan la carga de morbilidad, el consumo de recursos y los costes reales de la asistencia; pero presentan algunos inconvenientes:
· Existen dudas sobre la capacidad de adaptación de estos sistemas a la población;
· Han sido desarrollados mayoritariamente en USA, con modelos organizativos y modelos de políticas sanitarias distintas;
· Su finalidad no es la clasificación de las enfermedades crónicas (utiliza agudas, crónicas y recurrentes);
· No incorporan en su sistematización los conceptos o variables relacionadas con la complejidad, discapacidad y/o fragilidad;
· No incluyen determinados parámetros clínicos, escalas de valoración o criterios de severidad de la enfermedad, indispensables para estos pacientes;
· En general se desconocen los algoritmos específicos de codificación que agrupan a los pacientes en una categoría de isoconsumo de recursos;
· Son poco entendibles para los profesionales sanitarios y no son dinámicos en el tiempo; y
· No se pueden aplicar como ayuda a la decisión a tiempo real por los profesionales (gestión clínica y de casos diana), para que establezcan las diferentes estrategias de intervención por niveles.
La técnica de estratificación de riesgo surgió por razones de objetivación de necesidades de cada pacientes, orientación en el nivel de cuidado (autocuidado, gestión de la enfermedad y gestión de casos) priorización, eficiencia (sinónimo de calidad), mejorar la continuidad asistencial y los productos intermedios que requerían los pacientes. También como las empresas destinadas al cuidado de la salud HMO comenzaron a utilizarla para crear diferentes productos o las primas de acuerdo con el perfil de riesgo de sus clientes, evitando la introducción de modelos que rechazar a individuos en función de las condiciones anteriores. En los sistemas nacionales de salud, el riesgo de ajuste y permite la asignación diferencial de los servicios de salud y las actividades de la estratificación (preventivo, correctivo o compensatorias) y recursos, con el objetivo de evitar críticos del sistema de sobrecarga.
En definitiva, los modelos de estratificación de riesgo permiten la identificación y la gestión de las personas que requieren las acciones más intensivas, tales como los pacientes ancianos con múltiples condiciones complejas. En estos casos en particular, la estratificación procura evitar las hospitalizaciones no programadas,[xxiii] para optimizar la asignación de recursos, para promover la autogestión paciente[xxiv], para dar prioridad a la intensidad de las intervenciones en todos los ámbitos y puede usarse incluso para la selección de los participantes en los ensayos clínicos. [xxv] A pesar de que la aplicación cada vez más generalizada de los registros electrónicos de salud está facilitando la estratificación del riesgo, la disponibilidad de información precisa con bajas tasas de pérdida de datos es aún difícil de lograr en la mayoría de las configuraciones. En muchos casos, los recursos deben invertirse en la transformación de datos para fines analíticos. En otros, la clasificación de las enfermedades es una fuente importante y común de distorsión. Incompletos, por ejemplo, ha sido descrito en hasta un 30% de los pacientes que usan los códigos de la clasificación internacional de enfermedades.
Luego de la estratificación del riesgo sigue la planificación de las intervenciones, que debe estar personalizado para el usuario. Estas intervenciones pueden ser presenciales, telefónicas, con recordatorios por mail, a sus teléfonos, por correo, participación en talleres, intervención de sus familias, y colaborar con el tratamiento de otros pacientes, porque comentando sus buenas experiencias entusiasma a otros enfermos. La intervenciones también tienen una dimensión, individual, grupal o poblacional.
Estas intervenciones deben generar un resultado esperado, verificación de respuestas, compromiso y responsabilidad de los integrantes de la familia, si el paciente dice la verdad. Este enfoque hace confluir la vertiente asistencial, de salud y económica en una propuesta de valor único y alineado, una cadena de valor que gana años de vida con calidad, que ese es el fin último de la gestión de enfermedad. Combina planteos de microgestión, de relación de agencia, con mesogestión, organización de la atención, de las intervenciones.
La gestión de la enfermedad debe ser interpretada como una «cadena de valor» que se compone de una serie lineal de pasos que incluyen hitos operacionales en el desarrollo del conocimiento de la población, de la fisiopatogenia de la enfermedad, y la complejidad de la injuria isquemia, cada etapa se vincula con la evolución de la anterior, como un verdadero ciclo recursivo, el enfermo crónico, capacitado cuidado es productor de su propia salud. La cadena de valor es una herramienta de gestión estratégica, habida cuenta que permite obtener las ventajas competitivas, que facilitan el aprovechamiento de las oportunidades del entorno.[xxvi]
Como una adaptación del modelo de «cadena de valor» de Michael Porter, el flujo del proceso en Disease Management DM se mueve a lo largo de la siguiente ruta: accesibilidad adecuada, excelencia técnica, modelo de continuidad de atención, logística de insumos-medicamentos-pruebas, tecnología de datos e información, la generación de información y que esté disponible, el análisis, evaluación de cada uno, cada paciente es único, no un número n=1, recomendaciones consejos a proveedores y pacientes, plan de cuidados útiles para cada paciente y un programa evaluación/reevaluación. [xxvii] Las áreas de actividades básicas información, infraestructura de oferta de atención primaria, la información de la carga epidemiológica, con actividades primarias de una gestión de pacientes de alto nivel de accesibilidad, una oferta de calidad, en un modelo integral e integrado, de continuidad y longitudinalidad de la atención. Historia clínica electrónica. Logística justo a tiempo y de flujo tenso y seguimiento “post-venta”.
[1] Enfermedad crónica: Enfermedades que tienen una o más de las siguientes características: son permanentes, dejan incapacidad residual, son causadas por alteración patológica no reversible, requieren entrenamiento especial del paciente para rehabilitación, requieren un largo periodo de supervisión, observación o atención.
[i] Introducción de la vacuna para el papiloma humano. http://www.paho.org/arg/index.php?option=com_content&view=article&id=808%3Aargentina-introduce-vacuna-contra-virus-papiloma-humano&catid=332%3Aarg02epidemiologia-prevencin-y-control-de-enfermedades&Itemid=510
[ii] Ministerio de Salud Argentina. 3 Encuesta Nacional de Factores de Riesgo en Argentina. 2014. http://www.bvs.org.ar/pdf/enfr2014.pdf
[iii] Reducción del consumo de sal y exposición al humo del tabaco ajeno. http://www.msal.gob.ar/prensa/index.php?option=com_content&id=2232:encuesta-nacional-de-factores-de-riesgo-marca-reduccion-en-el-consumo-de-sal-y-en-exposicion-al-humo-de-tabaco-ajeno.2014.
[iv] Ministerio de Salud Argentina. 2 Encuesta de factores de riesgo en Argentina. 2011. http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000570cnt-2014-10_encuesta-nacional-factores-riesgo-2011_informe-final.pdf.
[v] Suarez J. 2008. WHO. Protección social en salud.
[vi] Ministerio de Salud Argentina. Manual de abordaje integral de personas con enfermedades crónicas. 2014. www.msal.gov.ar
[vii] Epping-Jordan JE Pruitt SD, Bengoa R, Wagner EH. Improving the quality of health care for chronic conditions. Quality and Safety in Health Care. 2004; 13(4):299-305.
[viii] Wagner EH, Davis C, Schaefer J, Von Korff M, Austin B. A survey of leading chronic disease management programs: are they consistent with the literature? Manag Care Q. 1999;7(3):56-66
[ix] Wagner E, Glasgow RE, Davis C, Bonomi AE, Provost L, McCulloch D, et al. Quality improvement in chronic illness care: a collaborative approach. Jt Comm J Qual Improv. 2001; 27(2):63-80.
[x]Servicio Andaluz de Salud. 2007. Atención a pacientes pluripatológicos. 2º Edición
[xi] Fernández Miera MF El paciente pluripatológico en el ámbito hospitalario. Gac San 2008. 22 137-141
[xii] Zambrana García JL. Velasco Malagón MJ. Díez García F. Cruz Caparrós G. Martín Escalante MD. Aldarraga Cansino MD. Características clínicas diferenciales de los enfermos pluripatológicos hospitalizados en servicios de Medicina interna. Rev Clin Esp 2005. 413-7
[xiii] Ollero Baturone M. Edad avanzada y enfermos pluripatológicos. Boletín de la Sociedad Española de Medicina Interna.2008. https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/publicaciones/boletin_11.pd
[xiv] Clar Gimeno, S; Marqués Espí, J A: «Integración de niveles asistenciales. Un nuevo modelo organizativo en la Comunidad Valenciana», Sedisa s. XXI, 2010, Nº 16. http://sedisasigloxxi.es/spip.php?article9
[xv] Nuño R. Buenas prácticas en gestión sanitaria: el caso Kaiser Permanente. Rev Adm Sanit.; 2007, 5:283-92.
[xvi] Epping-Jordan JE, Pruitt SD, Bengoa R, Wagner EH. Improving the quality of health care for chronic conditions. Quality & Safety in Health Care 2004 Aug; 13(4):299–305.
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[xix] Schrijvers G. Disease management: a proposal for a new definition. International Journal of Integrated Care [serial online] 2009 Mar 12; 9.
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[xxii] Sicrais Mainar A. Estratificación del riesgo poblacional en pacientes crónicos: de la estrategia a un modelo de atención. http://oigs.gencat.cat/uploads/c9590ece-cb06-4cfe-a5b9-4f9fa5baba4a/OIGS-1334_Annex1.pdf
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[xxv] Junta de Andalucía. Consejería de Salud. When people live with chronic disease.2004.
[xxvi] Fetterolf D, Sidorov J. Disease management program evaluation guide. Washington, DC: Disease Management Association of America (DMAA), 2004.
[xxvii] Fetterolf D. Paradise lost: return on investment in disease management. Health Watch; 2006.52:14–17.
[i] Murray CJL, López AD. The global burden of diseases. Boston: Harvard University Press, 1996
[ii] Elola Somoza J. 2010. Compromiso con un saludable futuro. Futuro del Sistema Sanitario Público del Principado de Asturias. https://www.google.com.ar/search?sourceid=navclient&hl=es&ie=UTF-8&rlz=1T4VSNF_esAR636AR637&q=Elola+J.+2010.+Compromiso+con+un+saludable+futuro.+Futuro+del+Sistema+Sanitario+P%c3%bablico+del+Principado+de+Asturias#
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